Εστίαση - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες

Τα αίτια της ανάπτυξης της κύησης εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, είναι πολύπλοκα και δεν έχουν μελετηθεί πλήρως. Παρά τις πολυάριθμες μελέτες, δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση σχετικά με τα αίτια της κύησης σε όλο τον κόσμο. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ασθένεια σχετίζεται άμεσα με την εγκυμοσύνη, καθώς η διακοπή της τελευταίας πριν από την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών προάγει πάντα την ανάρρωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Παθογένεση

Πολλοί παράγοντες εμπλέκονται στη γένεση της κύησης, αλλά ο μηχανισμός ενεργοποίησης αυτής της ασθένειας είναι ακόμη άγνωστος.

Η κύηση είναι μια ασθένεια που σχετίζεται με την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου και έχει αποδειχθεί ότι τα θεμέλια της νόσου τίθενται στα πρώτα στάδια της κύησης.

Λόγω ανοσολογικών και γενετικών χαρακτηριστικών, οι έγκυες γυναίκες κατά τη στιγμή της εμφύτευσης βιώνουν αναστολή της μετανάστευσης των τροφοβλαστών και απουσία μετασχηματισμού του μυϊκού στρώματος στις σπειροειδείς αρτηρίες, οι οποίες διατηρούν τη μορφολογία των μη εγκύων γυναικών, γεγονός που τις προδιαθέτει για σπασμούς, μειωμένη ροή αίματος μεταξύ των λαχνών και υποξία.

Η υποξία που αναπτύσσεται στους ιστούς του μητροπλακουντιακού συμπλέγματος προκαλεί βλάβη στο ενδοθήλιο με παραβίαση των θρομβοανθεκτικών και αγγειοδραστικών ιδιοτήτων του, την απελευθέρωση μεσολαβητών (ενδοθηλίνη, σεροτονίνη, θρομβοξάνη), οι οποίοι παίζουν βασικό ρόλο στη ρύθμιση της αιμόστασης και του αγγειακού τόνου. Ένας από τους λόγους που μπορούν να προκαλέσουν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία μπορεί να είναι η ανεπαρκής απελευθέρωση του ενδοθηλιακού παράγοντα χαλάρωσης, που ταυτοποιείται με το μονοξείδιο του αζώτου, τον πιο ισχυρό διαστολέα που συντίθεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, το επίπεδο του οποίου μειώνεται απότομα κατά την κύηση. Παράλληλα με αυτές τις αλλαγές, υπάρχει παραβίαση της σύνθεσης και της ανισορροπίας των προστανοειδών μητρικής και εμβρυϊκής προέλευσης (προσταγλανδίνες των κατηγοριών Ε και F, προστακυκλίνη, θρομβοξάνη κ.λπ.), οι οποίες εξασφαλίζουν μια δυναμική ισορροπία στο σύστημα ομοιόστασης και επίσης προκαλούν τις απαραίτητες αλλαγές στο σώμα της γυναίκας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η ανεπαρκής παραγωγή προστακυκλίνης και προσταγλανδίνης Ε ή η υπερπαραγωγή προσταγλανδίνης F και θρομβοξάνης οδηγεί σε γενικευμένο αγγειακό σπασμό και αύξηση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης (TPVR), μείωση της καρδιακής παροχής, μείωση της ροής του αίματος και της σπειραματικής διήθησης των νεφρών και διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στον πλακούντα.

Οι θρομβοφιλικές διαταραχές εμφανίζονται λόγω της παρουσίας γενετικών αλλαγών σε διάφορους παράγοντες πήξης του αίματος στις γυναίκες: αντίσταση στην πρωτεΐνη C, συγγενής ανεπάρκεια πρωτεΐνης S και αντιθρομβίνης, καθώς και άλλες γενετικές διαταραχές στο σύστημα πήξης του αίματος.

Επιπλέον, ένας από τους κύριους παθογενετικούς κρίκους στην ανάπτυξη της κύησης είναι η εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων σε ζωτικά όργανα και η βλάβη τους. Στο 93% των εγκύων γυναικών που έχουν υποφέρει από κύηση, ακόμη και ελλείψει παθομορφολογικών αλλαγών στα νεφρά, βρέθηκαν εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών των κατηγοριών G, M και A.

Οι κύριοι κρίκοι στην παθογένεση της κύησης:

• γενικευμένος αγγειόσπασμος.
• υποογκαιμία;
• παραβίαση των ρεολογικών και πήξης του αίματος.
• ενδοτοξαιμία;
• υποαιμάτωση ιστών;
• διαταραχή των δομικών και λειτουργικών ιδιοτήτων των κυτταρικών μεμβρανών με αλλαγές στην κυτταρική δραστηριότητα·
• ισχαιμικές και νεκρωτικές αλλαγές στους ιστούς ζωτικών οργάνων με εξασθένηση της λειτουργίας τους.

Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων της κύησης (οίδημα, πρωτεϊνουρία, υπέρταση), που περιγράφηκε το 1913 από τον Γερμανό μαιευτήρα Zangemeister, προκαλείται από έναν αριθμό παθογενετικών παραγόντων που σχετίζονται στενά μεταξύ τους.

1. Ο γενικευμένος αγγειακός σπασμός (κυρίως στον αρτηριακό κυκλοφορικό σύνδεσμο) οδηγεί σε αυξημένη ενδοαγγειακή πίεση, στάση αίματος στα τριχοειδή αγγεία και αυξημένη διαπερατότητα των μικρών αγγείων. Ως αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών, αυξάνεται η OPSS, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης και κυκλοφορικών διαταραχών σε ζωτικά όργανα. Ο βαθμός αύξησης της OPSS εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα της κύησης.
2. Ο μακροχρόνιος αγγειακός σπασμός οδηγεί σε μυοκαρδιακή δυσλειτουργία, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας. Η ηχοκαρδιογραφική εξέταση των κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων σε έγκυες γυναίκες με κύηση αποκάλυψε τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: καθώς αυξάνεται η σοβαρότητα της κύησης, υπάρχει μια αξιόπιστη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου και των καρδιακών δεικτών. Οι υποκινητικοί και ευκινητικοί τύποι κεντρικής μητρικής αιμοδυναμικής ανιχνεύονται συχνότερα στην κύηση. Ταυτόχρονα, υπάρχει μια άμεσα ανάλογη σχέση μεταξύ του τύπου κεντρικής μητρικής αιμοδυναμικής και της σοβαρότητας της κύησης. Έτσι, με τον υπερκινητικό τύπο κεντρικής μητρικής αιμοδυναμικής, ήπια κύηση ανιχνεύθηκε στο 85,3% των περιπτώσεων και σοβαρή κύηση δεν ανιχνεύθηκε σε καμία. Ταυτόχρονα, με τον υποκινητικό τύπο κεντρικής αιμοδυναμικής, ήπια κύηση ανιχνεύθηκε μόνο στο 21,2% των περιπτώσεων.
3. Οι αιμοδυναμικές διαταραχές στα νεφρικά αγγεία οδηγούν σε ισχαιμία του νεφρικού φλοιού. Η σοβαρότητα των νεφρικών και ενδονεφρικών διαταραχών της ροής του αίματος εξαρτάται άμεσα από τον τύπο της κεντρικής μητρικής αιμοδυναμικής και τη σοβαρότητα της κύησης. Με ήπιο βαθμό κύησης, οι νεφρικές και ενδονεφρικές διαταραχές της ροής του αίματος ανιχνεύονται μόνο στο 30%, με μέσο βαθμό - στο 60% και με σοβαρό βαθμό - στο 92%. Κλινικά, οι διαταραχές της νεφρικής κυκλοφορίας του αίματος εκδηλώνονται με την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας, μείωσης της σπειραματικής διήθησης και μείωσης της διούρησης, πρωτεϊνουρίας, κατακράτησης νερού και νατρίου. Ο σπασμός των νεφρικών αγγείων και η νεφρική ισχαιμία παρέχουν υπερβολική απελευθέρωση ρενίνης και αγγειοτενσίνης, η οποία συμβάλλει σε ακόμη μεγαλύτερο αγγειοσπασμό και αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
4. Ο εγκεφαλικός αγγειακός σπασμός προκαλεί μείωση της εγκεφαλικής ροής αίματος, η οποία επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα της μελέτης Doppler της ροής αίματος στο σύστημα καρωτιδικών αρτηριών. Ωστόσο, οι εγκεφαλικές αιμοδυναμικές διαταραχές δεν εξαρτώνται από τον αρχικό τύπο κεντρικής μητρικής αιμοδυναμικής. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, έντονες διαταραχές της ροής αίματος στο σύστημα καρωτιδικών και υπερτροχιλιακών αρτηριών παρατηρούνται μόνο στην κύηση με ταχεία αύξηση των κλινικών συμπτωμάτων. Αυτές οι αλλαγές δημιουργούν συνθήκες για την ανάπτυξη οιδήματος του εγκεφάλου και των μεμβρανών του, το οποίο κλινικά εκδηλώνεται με εγκεφαλικά συμπτώματα και, σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, με την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων (εκλαμψία).
5. Ο σπασμός των μητριαίων και σπειροειδών αρτηριών οδηγεί σε διαταραχή της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας, η οποία με τη σειρά της προκαλεί διαταραχή της εμβρυϊκής και εμβρυο-πλακουντιακής ροής αίματος. Η διαταραχή της μητροπλακουντιακής-εμβρυϊκής αιμοδυναμικής οδηγεί σε χρόνια υποξία και IUGR. Η σοβαρότητα των μητροπλακουντιακών-εμβρυϊκών αιμοδυναμικών διαταραχών εξαρτάται επίσης άμεσα από τον τύπο της CMG και συσχετίζεται σαφώς με τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της κύησης. Η ανάλυση των παρατηρήσεων με αμφοτερόπλευρη διαταραχή της ροής του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες αξίζει ιδιαίτερης προσοχής. Με αυτόν τον τύπο αιμοδυναμικών διαταραχών, μέτριες μορφές κύησης ανιχνεύθηκαν στο 30% των παρατηρήσεων και σοβαρές μορφές στο 70%. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι διαταραχές της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας και της ενδοπλακουντιακής κυκλοφορίας ανιχνεύονται με εξέταση Doppler ήδη στην αρχή του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης.
6. Κατά την ανάλυση της δυναμικής των αλλαγών στην OPSS και τους δείκτες αγγειακής αντίστασης στις καρωτιδικές, νεφρικές, μητρικές, σπειροειδείς αρτηρίες, την ομφαλική αρτηρία και τους τελικούς κλάδους της, διαπιστώθηκε ότι σε απλή εγκυμοσύνη, η μέγιστη μείωση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης παρατηρείται στις μητρικές και σπειροειδείς αρτηρίες, την ομφαλική αρτηρία και τους τελικούς κλάδους της. Αυτές οι αλλαγές είναι αντισταθμιστικές και προσαρμοστικές στη φύση τους και αποσκοπούν στη δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου. Ταυτόχρονα, στην κύηση, η OPSS αυξάνεται στο μεγαλύτερο βαθμό και η μικρότερη αύξηση της αγγειακής αντίστασης παρατηρήθηκε στη σύνδεση μητροπλακουντιακού-εμβρυϊκού κυκλοφορικού συστήματος. Τα δεδομένα που λάβαμε μπορούν να θεωρηθούν ως απόδειξη ότι στην κύηση, παρά τη μείωση των ογκομετρικών δεικτών της κεντρικής αιμοδυναμικής και του συστηματικού αγγειακού σπασμού, σχηματίζονται αντισταθμιστικοί-προσαρμοστικοί μηχανισμοί, που στοχεύουν κυρίως στην κανονική λειτουργία του συστήματος μητέρας-πλακούντα-εμβρύου, και μόνο όταν εξαντληθούν αναπτύσσεται η εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια και η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου.
7. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, έντονες αλλαγές στα αγγεία συμβάλλουν στην εναπόθεση ινώδους στον αυλό τους, στη συσσωμάτωση ερυθροκυττάρων και θρομβοκυττάρων. Σε αυτή την περίπτωση, η αιμάτωση ζωτικών οργάνων επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο και σχηματίζεται σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης.
8. Οι κυκλοφορικές διαταραχές προκαλούν μείωση της αποτοξινωτικής δράσης και της πρωτεϊνογενετικής λειτουργίας του ήπατος. Η υπο- και δυσπρωτεϊναιμία που αναπτύσσεται σε αυτή την περίπτωση οδηγεί σε μείωση της οσμωτικής και ογκοτικής πίεσης, η οποία με τη σειρά της συμβάλλει στην εμφάνιση υποογκαιμίας, αιμοσυγκέντρωσης και κατακράτησης νερού και νατρίου στον διάμεσο χώρο.
9. Ο ερεθισμός των αγγειοϋποδοχέων οδηγεί στον σχηματισμό υποογκαιμίας. Η τελευταία είναι η αιτία μιας παθολογικής αντίδρασης του κεντρικού νευρικού συστήματος και του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, αυξάνοντας την παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης, 17-οξυκορτικοστεροειδών, αλδοστερόνης, η οποία συμβάλλει επίσης στην κατακράτηση νατρίου και νερού στο σώμα.

Ως αποτέλεσμα μιας ολοκληρωμένης μελέτης της κεντρικής αιμοδυναμικής και της νεφρικής, εγκεφαλικής, μητροπλακουντιακής-εμβρυϊκής και ενδοπλακουντιακής ροής αίματος, καθώς και μιας ανάλυσης των αποτελεσμάτων της εγκυμοσύνης και του τοκετού, εντοπίστηκαν 4 παθογενετικές παραλλαγές της συστηματικής μητρικής αιμοδυναμικής στην κύηση:

1. Υπερκινητικός τύπος CMG ανεξάρτητα από τις τιμές της OPSS και ευκινητικός τύπος CMG με φυσιολογικές αριθμητικές τιμές της OPSS. Με αυτόν τον τύπο, καταγράφονται μέτριες διαταραχές της εγκεφαλικής, νεφρικής, μητροπλακουντιακής και ενδοπλακουντιακής κυκλοφορίας του αίματος.
2. Ευκινητικός τύπος CMG με αυξημένες τιμές OPSS (πάνω από 1500) και υποκινητικός τύπος CMG με φυσιολογικές τιμές OPSS. Με αυτόν τον τύπο, καταγράφονται διαταραχές της ροής του αίματος κυρίως βαθμού Ι και II στο σύστημα των νεφρικών αρτηριών, της μητροπλακουντιακής-εμβρυϊκής και ενδοπλακουντιακής ροής αίματος.
3. Υποκινητικός τύπος CMG με αυξημένο OPSS. Με αυτόν τον τύπο, ανιχνεύονται σοβαρές διαταραχές της νεφρικής, μητροπλακουντιακής-εμβρυϊκής και ενδοπλακουντιακής ροής αίματος στο 100% των παρατηρήσεων.
4. Σοβαρές διαταραχές της εγκεφαλικής αιμοδυναμικής (αύξηση του PI στις εσωτερικές καρωτιδικές αρτηρίες πάνω από 2,0 και - ή ανάδρομη ροή αίματος στις υπεραποκλειστικές αρτηρίες). Αυτός ο τύπος χαρακτηρίζεται από μορφές κύησης με ταχεία έναρξη και αύξηση της κλινικής εικόνας (εντός 2-3 ημερών) και ανάπτυξη προεκλαμψίας, και η μέγιστη περίοδος από την καταγραφή παθολογικών τιμών ροής αίματος στις εσωτερικές καρωτιδικές αρτηρίες έως την ανάπτυξη κλινικής εικόνας προεκλαμψίας δεν υπερβαίνει τις 48 ώρες.

Έντυπα

(010-016) Οίδημα, πρωτεϊνουρία και υπερτασικές διαταραχές κατά την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό

• 010 Προϋπάρχουσα υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό
  • 010.0 Προϋπάρχουσα ιδιοπαθής υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό
  • 010.1 Προϋπάρχουσα περιαγγειακή υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τη λοχεία
  • 010.2 Προϋπάρχουσα νεφρική υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τη λοχεία
  • 010.3 Προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή και νεφρική υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό
  • 010.4 Προϋπάρχουσα δευτεροπαθής υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τη λοχεία
  • O10.9 Προϋπάρχουσα υπέρταση που επιπλέκει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τη λοχεία, μη καθορισμένη
• 011 Προϋπάρχουσα υπέρταση με συνοδό πρωτεϊνουρία
• 012.2. Οίδημα που προκαλείται από την εγκυμοσύνη με πρωτεϊνουρία
• 013 Υπέρταση που προκαλείται από εγκυμοσύνη χωρίς σημαντική πρωτεϊνουρία
• 014.0 Προεκλαμψία (νεφροπάθεια) μέτριας σοβαρότητας
  • 014.1 Σοβαρή προεκλαμψία
  • 014.9 Προεκλαμψία (νεφροπάθεια), μη καθορισμένη
• 015 Εκλαμψία
  • Περιλαμβάνει: σπασμούς λόγω παθήσεων που ταξινομούνται στις κατηγορίες 010–014 και 016
  • 015.0 Εκλαμψία κατά την εγκυμοσύνη
  • 015.1 Εκλαμψία κατά τον τοκετό
  • 015.2 Εκλαμψία κατά την περίοδο μετά τον τοκετό
  • 015.3 Εκλαμψία, μη καθορισμένη χρονικά
• 016 Μητρική υπέρταση, μη καθορισμένη. Παροδική υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η κύστη ονομάζεται ασθένεια θεωριών, καθώς διάφοροι παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί για να την εξηγήσουν. Υπάρχουν αρκετές συμπληρωματικές θεωρίες για την κύστη, συμπεριλαμβανομένων των νευρογενών, νεφρικών, πλακουντιακών, ανοσολογικών και γενετικών. Επί του παρόντος, ο ρόλος της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας στη γένεση της κύστης θεωρείται ο πιο σημαντικός. Η δυσπροσαρμογή της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων λειτουργεί ως έναυσμα για την ενδοαγγειακή υπερπηξία των αιμοπεταλίων, η οποία είναι εγγενής σε όλες τις μορφές κύστης.

Κάθε μεμονωμένη θεωρία δεν μπορεί να εξηγήσει την ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων, αλλά πολλά στοιχεία αντικειμενικά καταγεγραμμένων αποκλίσεων επιβεβαιώνονται στην παθογένεση των αλλαγών που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της κύησης.

Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη της κύησης, η κορυφαία θέση ανήκει στην εξωγενή παθολογία (64%). Οι πιο σημαντικοί είναι:

• υπέρταση εκτός εγκυμοσύνης (25%);
• νεφρική παθολογία (το 80% των πρωτότοκων με κύηση πάσχουν από νεφρική νόσο, η οποία επιβεβαιώνεται με βιοψία νεφρού).
• αγγειακές παθήσεις (50%), συμπεριλαμβανομένου 10% με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.
• ενδοκρινική παθολογία (διαβήτης - 22%, δυσλιπιδαιμία - 17%, παχυσαρκία - 17%).
• αυτοάνοσα νοσήματα (67%).

Άλλοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κύησης περιλαμβάνουν:

• η ηλικία των εγκύων γυναικών είναι κάτω των 17 ετών και άνω των 30 ετών·
• συχνές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
• πολλαπλή εγκυμοσύνη;
• γενετικός παράγοντας (αυξημένη συχνότητα της μεταλλαγμένης μορφής της μεθυλενοτετραϋδροφυλλικής αναγωγάσης, υποκατάσταση 677 C–T)·
• επαγγελματικοί κίνδυνοι·
• δυσμενείς κοινωνικές και διαβιωτικές συνθήκες·
• η παρουσία κύησης, περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της προηγούμενης εγκυμοσύνης.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]