Αιμοκάθαρση για οξεία δηλητηρίαση

Η αιμοκάθαρση είναι μια μέθοδος απομάκρυνσης τοξικών ουσιών (ηλεκτρολυτών και μη ηλεκτρολυτών) από κολλοειδή διαλύματα και διαλύματα ουσιών υψηλού μοριακού βάρους, με βάση τις ιδιότητες ορισμένων μεμβρανών να περνούν μόρια και ιόντα, αλλά να συγκρατούν κολλοειδή σωματίδια και μακρομόρια. Από φυσικής άποψης, η αιμοκάθαρση είναι ελεύθερη διάχυση σε συνδυασμό με διήθηση μιας ουσίας μέσω μιας ημιπερατής μεμβράνης.

Οι μεμβράνες που χρησιμοποιούνται για την αιμοκάθαρση μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριους τύπους: τεχνητές (σελοφάν, κουπροφάν, κ.λπ.) και φυσικές (περιτόναιο, σπειραματική βασική μεμβράνη, υπεζωκότα, κ.λπ.). Το μέγεθος των πόρων της μεμβράνης (5-10 nm) επιτρέπει μόνο σε ελεύθερα μόρια που δεν είναι συνδεδεμένα με πρωτεΐνες και έχουν κατάλληλο μέγεθος για το μέγεθος των πόρων της μεμβράνης να διεισδύσουν μέσα από αυτούς. Μόνο η συγκέντρωση του μη συνδεδεμένου με πρωτεΐνες μέρους της τοξικής ουσίας είναι η αρχική για την ποσοτική αξιολόγηση της πιθανής επίδρασης οποιασδήποτε αιμοκάθαρσης, καθώς χαρακτηρίζει την ικανότητα της χημικής ουσίας να διέρχεται από τεχνητές ή φυσικές μεμβράνες ή την «αιμοκάθαρσή» της. Αποφασιστικής σημασίας για την αιμοκάθαρση μιας χημικής ουσίας είναι τα χαρακτηριστικά των φυσικοχημικών και τοξικολογικών ιδιοτήτων της, η επίδραση των οποίων στην αποτελεσματικότητα της αιμοκάθαρσης διατυπώνεται ως εξής:

• Η τοξική ουσία πρέπει να έχει σχετικά χαμηλό μοριακό βάρος (το μέγεθος του μορίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 8 nm) για να διαχέεται ελεύθερα μέσω της ημιπερατής μεμβράνης.
• Πρέπει να είναι διαλυτό στο νερό και να υπάρχει στο πλάσμα σε ελεύθερη, μη συνδεδεμένη με πρωτεΐνες κατάσταση, διαφορετικά αυτός ο δεσμός πρέπει να είναι εύκολα αναστρέψιμος, δηλαδή, όταν η συγκέντρωση της ελεύθερης τοξικής ουσίας μειώνεται κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, πρέπει να αναπληρώνεται συνεχώς με την απελευθέρωσή της από τον πρωτεϊνικό δεσμό της.
• Η τοξική ουσία πρέπει να κυκλοφορεί στο αίμα για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, επαρκές για να συνδεθεί η συσκευή του «τεχνητού νεφρού» και να διέλθει αρκετά αιμοσφαιρία καρκινικών αγγείων (BCC) μέσω του αιμοκαθαρτήρα, δηλαδή τουλάχιστον 6-8 ώρες.
• Πρέπει να υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας στο αίμα και των κλινικών εκδηλώσεων της δηλητηρίασης, η οποία καθορίζει τις ενδείξεις για αιμοκάθαρση και τη διάρκειά της.

Μέχρι σήμερα, παρά τον μεγάλο αριθμό τύπων συσκευών «τεχνητού νεφρού», η αρχή λειτουργίας τους δεν έχει αλλάξει και συνίσταται στη δημιουργία ροών αίματος και διαλύματος αιμοκάθαρσης και στις δύο πλευρές μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης - η βάση για τη λειτουργία των συσκευών αιμοκάθαρσης - συσκευών ανταλλαγής μάζας.

Το υγρό διάλυσης παρασκευάζεται με τέτοιο τρόπο ώστε τα οσμωτικά, ηλεκτρολυτικά χαρακτηριστικά και το pH του να αντιστοιχούν ουσιαστικά στο επίπεδο αυτών των δεικτών στο αίμα. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης θερμαίνεται στους 38-38,5 °C, στην περίπτωση αυτή η χρήση του δεν οδηγεί σε διαταραχές της ομοιόστασης. Η αλλαγή στις τυπικές παραμέτρους του υγρού διάλυσης πραγματοποιείται σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις. Η μεταφορά της τοξικής ουσίας από το αίμα στο υγρό διάλυσης συμβαίνει λόγω της διαφοράς (κλίσης) των συγκεντρώσεών της και στις δύο πλευρές της μεμβράνης, η οποία απαιτεί μεγάλο όγκο υγρού διάλυσης, ο οποίος απομακρύνεται συνεχώς μετά τη διέλευσή του από τον αεροθάλαμο.

Η αιμοκάθαρση θεωρείται μια εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδος αποτοξίνωσης σε περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης με πολλά φάρμακα και χλωριωμένους υδρογονάνθρακες (διχλωροαιθάνιο, τετραχλωράνθρακας), ενώσεις βαρέων μετάλλων και αρσενικού, υποκατάστατα αλκοόλης (μεθανόλη και αιθυλενογλυκόλη), τα οποία, λόγω των φυσικοχημικών τους ιδιοτήτων, έχουν επαρκή ικανότητα αιμοκάθαρσης.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι κατά τη θεραπεία με αιμοκάθαρση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί δυναμικά η σχέση μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων δηλητηρίασης και της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας στο αίμα, η οποία είναι πιο αισθητή όταν εκτίθεται σε ψυχοτρόπες ουσίες και μπορεί να αλλάξει ως εξής:

• Η θετική δυναμική των κλινικών δεδομένων κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης συνοδεύεται από σημαντική μείωση της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας στο αίμα, γεγονός που υποδηλώνει μια ευνοϊκή πορεία της νόσου, η οποία συνήθως παρατηρείται με την έγκαιρη χρήση της HD την πρώτη ημέρα της θεραπείας.
• Η θετική κλινική δυναμική δεν συνοδεύεται από παράλληλη μείωση της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας στο αίμα. Η βελτίωση των κλινικών δεδομένων σε αυτή την ομάδα ασθενών μπορεί να εξηγηθεί από την ευνοϊκή επίδραση στη μεταφορά οξυγόνου που δημιουργείται από τη συσκευή «τεχνητού νεφρού», η οποία επιβεβαιώνεται από τις αντίστοιχες μελέτες της σύνθεσης αερίων του αίματος. Κάποια επιδείνωση της κλινικής κατάστασης και παράλληλη μικρή αύξηση της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας παρατηρούνται σε ορισμένους ασθενείς αυτής της ομάδας 1-5 ώρες μετά την αιμοκάθαρση. Αυτό οφείλεται προφανώς στη συνεχιζόμενη είσοδό της από το γαστρεντερικό σωλήνα ή στην εξίσωση της συγκέντρωσής της στο αίμα με τη συγκέντρωση σε άλλους ιστούς του σώματος.
• Μια αισθητή μείωση της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας στο αίμα δεν συνοδεύεται από θετική κλινική δυναμική. Εμφανίζεται με την ανάπτυξη πολυοργανικής ανεπάρκειας.

Οι τροποποιήσεις διήθησης της αιμοκάθαρσης στο τοξικογενές στάδιο χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις, κατά κανόνα, καθυστερημένης εισαγωγής ασθενών, όταν, μαζί με την απομάκρυνση τοξικών ουσιών από το αίμα, υπάρχει ανάγκη διόρθωσης αλλαγών στις παραμέτρους ομοιόστασης που προκύπτουν ως αποτέλεσμα μακροχρόνιων υποξικών και μεταβολικών διαταραχών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τεχνική αιμοκάθαρσης για οξεία δηλητηρίαση

Εξοπλισμός	Μηχανή τεχνητού νεφρού
Συσκευή μεταφοράς μάζας	Αιμοκάθαρση
Σύστημα αυτοκινητοδρόμων	Ειδικό προϊόν μιας χρήσης
Αγγειακή πρόσβαση	Καθετηριασμός της κύριας φλέβας με καθετήρα διπλού αυλού χρησιμοποιώντας την υποκλείδια φλέβα - ακολουθούμενη από ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων
Προκαταρκτική προετοιμασία
Αιμοαραίωση	12-15 ml υγρού ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς μέχρι ο αιματοκρίτης να μειωθεί κατά 35-40% και η κεντρική φλεβική πίεση να φτάσει περίπου τα 80-120 mm Hg.
Ηπαρινοποίηση	500-1000 IU/h ηπαρίνης νατρίου ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς. Σε περίπτωση κινδύνου αιμορραγίας - δοσομετρική ηπαρινοποίηση με μείωση 1,5-2 φορές της δόσης ηπαρίνης νατρίου με συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση στάγδην σε ισότονα διαλύματα γλυκόζης ή ηλεκτρολυτών ή περιφερειακή ηπαρινοποίηση με απενεργοποίηση ηπαρίνης νατρίου με θειική προταμίνη στην έξοδο του αιμοκάθαρσης.
Ρυθμός αιμάτωσης	150-200 ml/min (εντός της διπλάσιας κάθαρσης της τοξικής ουσίας) με σταδιακή αύξηση του ρυθμού έγχυσης στο απαιτούμενο επίπεδο σε διάστημα 10-15 λεπτών
Όγκος αιμάτωσης	Από 36 έως 100 l ανά συνεδρία αιμοκάθαρσης (5-15 BCC)
Ενδείξεις χρήσης	Κλινική δηλητηρίαση με δηλητήρια που μπορούν να διαλυθούν με αιμοκάθαρση, φάρμακα, χλωριωμένους υδρογονάνθρακες, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, βαρέα μέταλλα, αρσενικό. Εργαστηριακή παρουσία κρίσιμων συγκεντρώσεων δηλητηρίων που μπορούν να διαλυθούν με αιμοκάθαρση στο αίμα, έντονη κλινική εικόνα δηλητηρίασης με δηλητήρια που κυκλοφορούν στο αίμα για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Αντενδείξεις	Υπόταση ανθεκτική στη θεραπεία και τη χορήγηση αγγειοσυσπαστικών. Γαστρεντερική και σπλαχνική αιμορραγία.
Προτεινόμενες λειτουργίες	Η διάρκεια μίας συνεδρίας αιμοκάθαρσης είναι τουλάχιστον 6-8 ώρες. Σε περίπτωση δηλητηρίασης από βαρβιτουρικά, μπορεί να αυξηθεί (έως 12-14 ώρες) με βάση εργαστηριακά δεδομένα ή θετική νευρολογική δυναμική πριν από την εμφάνιση επιφανειακής λήθαργης. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης με ενώσεις βαρέων μετάλλων και αρσενικό, η αιμοκάθαρση συνεχίζεται για 10-12 ώρες για πλήρη καθαρισμό του αίματος. Η κατανάλωση ονιθειόλης σε περίπτωση μέτριας σοβαρής δηλητηρίασης με ενώσεις βαρέων μετάλλων και αρσενικό είναι 20-30 ml/ώρα, σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης - 30-40 ml/ώρα διαλύματος 5%, αιθανόλης σε περίπτωση δηλητηρίασης από αιθυλενογλυκόλη και μεθανόλη - 2-3 ml διαλύματος 96% ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς (σε δεκαπλάσια αραίωση σε διάλυμα γλυκόζης 5 ή 10%). Σε περίπτωση δηλητηρίασης με φυλλικές οργανικές ουσίες, οι δόσεις των αντιδότων (ατροπίνη, αντιδραστήρες χολινεστεράσης) αυξάνονται κατά 2-3 φορές. Εάν είναι δυνατός ο εργαστηριακός έλεγχος, το αντίδοτο χορηγείται έτσι ώστε η περιεκτικότητά του στο αίμα να υπερβαίνει το επίπεδο δηλητηρίου σε αυτό. Εάν η συγκέντρωση της τοξικής ουσίας στο αίμα αυξηθεί ή η κλινική εικόνα δηλητηρίασης επιμένει μετά το τέλος της αιμοκάθαρσης, οι συνεδρίες της επαναλαμβάνονται. Σε περίπτωση δηλητηρίασης με FOI, ο αριθμός των αιμοκάθαρσης φτάνει τις 4-10 - μέχρι να καθαριστεί το αίμα από τοξικούς μεταβολίτες και να ξεκινήσει η σταθερή αποκατάσταση της AChE. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης, η μέθοδος επιλογής είναι η παρατεταμένη αιμοκάθαρση (αρκετές ημέρες - την εβδομάδα)