Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) - Συμπτώματα

Όταν εξετάζουμε την κλινική εικόνα της ΓΟΠΝ, θα πρέπει να θυμόμαστε την ακραία μεταβλητότητά της. Ο DO Castell θεωρεί μεταφορικά αυτή την ασθένεια ως ένα είδος «παγόβουνου». Η πλειοψηφία (70-80%) των ασθενών έχουν ήπια και σποραδικά εμφανιζόμενα συμπτώματα, για τα οποία δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια, αυτοθεραπεύονται με μη συνταγογραφούμενα φάρμακα (συνήθως αντιόξινα) και χρησιμοποιούν ευρέως τις συμβουλές φίλων («τηλεφωνική παλινδρόμηση»). Αυτό είναι το υποβρύχιο μέρος του «παγόβουνου». Το μεσαίο, πάνω από το νερό μέρος, αποτελείται από ασθενείς με οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση με πιο έντονα ή σταθερά συμπτώματα, αλλά χωρίς επιπλοκές, οι οποίοι χρειάζονται τακτική θεραπεία - «εξωτερική παλινδρόμηση» (20-25%). Η κορυφή του «παγόβουνου» είναι μια μικρή ομάδα ασθενών (2-5%) που έχουν αναπτύξει επιπλοκές (πεπτικά έλκη, αιμορραγία, στενώσεις) - «νοσοκομειακή παλινδρόμηση».

Η ένταση των κλινικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ εξαρτάται από τη συγκέντρωση υδροχλωρικού οξέος στο παλινδρόμημα, τη συχνότητα και τη διάρκεια της επαφής του με τον οισοφαγικό βλεννογόνο, καθώς και την παρουσία οισοφαγικής υπερευαισθησίας.

Τα συμπτώματα που εμφανίζονται με τη ΓΟΠΝ μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: οισοφαγικά και εξωοισοφαγικά συμπτώματα.

Τα συμπτώματα του οισοφάγου περιλαμβάνουν:

• καούρα;
• ρέψιμο;
• παλινδρόμηση;
• δυσφαγία;
• οινοφαγία (αίσθημα πόνου όταν η τροφή διέρχεται από τον οισοφάγο, η οποία συνήθως εμφανίζεται με σοβαρή βλάβη στον οισοφαγικό βλεννογόνο).
• πόνος στο επιγάστριο και τον οισοφάγο.
• λόξυγκας;
• κάνω εμετό;
• μια αίσθηση ενός όγκου πίσω από το στέρνο.

Τα εξωοισοφαγικά συμπτώματα συνήθως αναπτύσσονται είτε ως αποτέλεσμα άμεσης εξωοισοφαγικής δράσης είτε ως αποτέλεσμα έναρξης οισοφαγοβρογχικών, οισοφαγοκαρδιακών αντανακλαστικών.

Περιλαμβάνουν:

• πνευμονικό σύνδρομο;
• ωτορινολαρυγγολογικό σύνδρομο;
• οδοντικό σύνδρομο;
• αναιμικό σύνδρομο;
• καρδιακό σύνδρομο.

Η ποικιλία των συμπτωμάτων και των συνδρόμων οδηγεί στην πράξη σε πολυάριθμα διαγνωστικά λάθη, όταν η ΓΟΠΝ συγχέεται με στηθάγχη, πνευμονία, αναιμία. Η κλινική εικόνα αυτής της χρόνιας νόσου είναι πολυμορφική, με πολλές «μάσκες». Ο Harrington ονόμασε την κλινική εικόνα μιας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος «μια μεταμφίεση της άνω κοιλίας». Αυτός ο μεταφορικός ορισμός μπορεί επίσης να εφαρμοστεί στις κλινικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ.

Μεταξύ των κύριων συμπτωμάτων, η κεντρική θέση καταλαμβάνεται από την καούρα - ένα αίσθημα οπισθοστερνικής καύσης, που εξαπλώνεται προς τα πάνω από την ξιφοειδή απόφυση.

Η καούρα στη ΓΟΠΝ έχει ορισμένα χαρακτηριστικά: μπορεί να είναι σχεδόν σταθερή κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά το παθογνωμονικό σύμπτωμα για τη ΓΟΠΝ είναι η σαφής εξάρτησή της από τη θέση του σώματος και εμφανίζεται είτε όταν σκύβετε είτε τη νύχτα σε ύπτια θέση. Η καούρα μπορεί να προκληθεί από την κατανάλωση ορισμένων τροφών (ζεστά φρεσκοψημένα αρτοσκευάσματα, γλυκά, ξινά, πικάντικα πιάτα), την υπερκατανάλωση τροφής ή μπορεί να εμφανιστεί μετά το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ. Είναι θεμελιώδους σημασίας να διακρίνουμε την καούρα από την αίσθηση θερμότητας πίσω από το στέρνο στη στεφανιαία ανεπάρκεια. Η σταδιακή εξαφάνιση της καούρας και η εμφάνιση δυσφαγίας, που υποδηλώνουν την ανάπτυξη πεπτικής στένωσης ως αποτέλεσμα οισοφαγίτιδας με παλινδρόμηση ή καρκίνου του οισοφάγου, είναι προγνωστικά δυσμενείς. Η αίσθηση αυξημένης ποσότητας υγρού στο στόμα εμφανίζεται ταυτόχρονα με την καούρα και οφείλεται στο οισοφαγοειδο-σιελογενές αντανακλαστικό.

Το ρέψιμο και η παλινδρόμηση είναι ακούσιες απότομες εκτοξεύσεις αέρα ή μείγματος αέρα και γαστρικού περιεχομένου από τον οισοφάγο ή το στομάχι στο στόμα. Το ρέψιμο μπορεί να είναι ξινό όταν γίνεται εμετός οξέος και πικρό, και προκαλείται από παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου. Το ρέψιμο είναι ρέψιμο τροφής και αέρα. Αυτά τα συμπτώματα έχουν έναν κοινό μηχανισμό ανάπτυξης - ανεπάρκεια του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Η δυσφαγία είναι μια διαταραχή της διέλευσης της τροφής μέσω του οισοφάγου. Αιτίες δυσφαγίας σε ασθενείς με ΓΟΠΝ είναι η οισοφαγική δυσκινητικότητα και η μηχανική απόφραξη (με στένωση του οισοφάγου). Στην οισοφαγίτιδα, η δυσφαγία εμφανίζεται συχνότερα κατά την κατανάλωση οποιασδήποτε τροφής. Πόνος στο επιγάστριο και τον οισοφάγο παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ΓΟΠΝ, μπορεί να σχετίζεται ή όχι με την πρόσληψη τροφής, εμφανίζεται συχνότερα κατά τη διάρκεια των γευμάτων, ο πόνος συνήθως σχετίζεται με την κατάποση και περιστασιακά ο πόνος μπορεί να αντανακλά στην κορυφή της καρδιάς. Ο λόξυγγας είναι συχνά ένα έντονο σύμπτωμα της νόσου, που προκαλείται από τη διέγερση του φρενικού νεύρου, τον ερεθισμό και τη συστολή του διαφράγματος και μπορεί μερικές φορές να είναι αρκετά επώδυνος. Υπάρχουν περιπτώσεις ανεξέλεγκτου εμέτου.

Οι πνευμονικές εκδηλώσεις αποτελούν την κύρια μάσκα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Αρκετοί ασθενείς σε οποιαδήποτε ηλικία αναπτύσσουν πνευμονία από εισρόφηση και βρογχικό άσθμα, ενώ η παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελεί έναυσμα για κρίσεις άσθματος, κυρίως τη νύχτα, προκαλώντας βρογχόσπασμο. Ο Osier το 1892 ήταν ο πρώτος που συνέδεσε μια κρίση ασφυξίας με την εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου στους αεραγωγούς. Σήμερα, έχει εισαχθεί ο όρος «άσθμα που προκαλείται από παλινδρόμηση». Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το 80% των ασθενών με βρογχικό άσθμα έχουν εκδηλώσεις ΓΟΠΝ. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται ένας φαύλος κύκλος: η ΓΟΠΝ, λόγω της άμεσης δράσης και έναρξης του οισοφαγοβρογχικού αντανακλαστικού, προκαλεί την ανάπτυξη βρογχόσπασμου και φλεγμονής, με τη σειρά τους, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στο βρογχικό άσθμα προκαλούν την ανάπτυξη ΓΟΠΝ.

Σύμφωνα με τον BD Starostin (1998), περίπου το 75% των ασθενών με χρόνια βρογχίτιδα έχουν μακροχρόνιο, ενοχλητικό ξηρό βήχα που σχετίζεται με τη ΓΟΠΝ.

Το σύνδρομο Mendelson είναι ευρέως γνωστό - επαναλαμβανόμενες πνευμονίες που προκύπτουν από εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, οι οποίες μπορεί να περιπλεχθούν από ατελεκτασία, πνευμονικό απόστημα. Το 80% των ασθενών με ιδιοπαθή πνευμονοϊνωση έχουν συμπτώματα ΓΟΠΝ.

Με υψηλή παλινδρόμηση, το παλινδρόμημα μπορεί να εισρεύσει στον λάρυγγα και αναπτύσσεται η «ωτορινολαρυγγολογική μάσκα» της ΓΟΠ, η οποία εκδηλώνεται με τραχύ, γαβγίζοντας βήχα, πονόλαιμο και βραχνάδα το πρωί (οπίσθια λαρυγγίτιδα). Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, οι ασθενείς με ΓΟΠ έχουν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκινικής εκφύλισης του λάρυγγα και των φωνητικών χορδών. Έχουν περιγραφεί έλκη, κοκκιώματα των φωνητικών χορδών, στένωση των τμημάτων που βρίσκονται περιφερικά της γλωττίδας. Συχνά συναντάται λαρυγγίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με χρόνια βραχνάδα (78% των ασθενών με χρόνια βραχνάδα έχουν συμπτώματα ΓΟΠ), συχνά περιπλέκεται από λαρυγγική κρούπα. Η παθολογική ΓΟΠ μπορεί επίσης να είναι η αιτία χρόνιας ρινίτιδας, υποτροπιάζουσας ωτίτιδας, ωταλγίας.

Υπάρχει η άποψη μεταξύ των ιατροδικαστών ότι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να είναι ένας από τους μηχανισμούς που οδηγούν στον ανθρώπινο θάνατο, όταν, ως αποτέλεσμα της εισόδου όξινου γαστρικού περιεχομένου στον φάρυγγα και τον λάρυγγα, αναπτύσσεται λαρυγγικός σπασμός και αντανακλαστική αναπνευστική ανακοπή.

Η ΓΟΠΝ μπορεί να προκαλέσει πόνο πίσω από το στέρνο, κατά μήκος του οισοφάγου, δημιουργώντας μια «στεφανιαία μάσκα» της ΓΟΠΝ, το λεγόμενο σύμπτωμα «μη καρδιακού πόνου στο στήθος». Ο πόνος συχνά μοιάζει με στηθάγχη, προκαλείται από σπασμό του οισοφάγου και ανακουφίζεται από τα νιτρικά. Σε αντίθεση με τη στηθάγχη, δεν σχετίζεται με άγχος, περπάτημα ή συναισθήματα. Στις μισές περιπτώσεις, οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν συνδυασμό στεφανιαίας νόσου και σε ορισμένους ασθενείς, η στεφανιογραφία είναι ακόμη και απαραίτητη για τη διαφοροποίηση του πόνου. Ως αποτέλεσμα της έναρξης του οισοφαγοκαρδιακού αντανακλαστικού, εμφανίζονται αρρυθμίες.

Το οδοντικό σύνδρομο εκδηλώνεται με βλάβη στα δόντια λόγω καταστροφής του σμάλτου των δοντιών από επιθετικό γαστρικό περιεχόμενο. Σύμφωνα με τον RJ Loffeld, το 32,5% των 293 ασθενών με επιβεβαιωμένη ΓΟΠΝ είχαν βλάβη στους άνω ή/και κάτω κοπτήρες. Οι ασθενείς με ΓΟΠΝ συχνά διαγιγνώσκονται με τερηδόνα, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη κακοσμίας του στόματος και οδοντικών διαβρώσεων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, αναπτύσσεται αφθώδης στοματίτιδα.

Το αναιμικό σύνδρομο εμφανίζεται λόγω χρόνιας αιμορραγίας από διαβρώσεις ή έλκη του οισοφάγου, μερικές φορές λόγω διαπεδικής αιμορραγίας σε καταρροϊκή οισοφαγίτιδα. Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για υποχρωμική σιδηροπενική αναιμία.

Μαζί με τις συμπτωματικές μορφές, υπάρχουν οι ήπιες συμπτωματικές, ασυμπτωματικές (λανθάνουσες) και άτυπες μορφές ΓΟΠΝ.

Επιπλοκές της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Οι πιο συχνές επιπλοκές της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι:

• οισοφαγικές στενώσεις - 7-23%;
• ελκωτικές αλλοιώσεις του οισοφάγου - 5%.
• αιμορραγία από διαβρώσεις και έλκη του οισοφάγου - 2%.
• σχηματισμός οισοφάγου Barrett - 8-20%.

Η πιο επικίνδυνη είναι ο σχηματισμός του συνδρόμου Barrett - η πλήρης αντικατάσταση (μεταπλασία) του πολυστρωματικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου με κυλινδρικό γαστρικό επιθήλιο. Γενικά, ο οισοφάγος Barrett σχηματίζεται στο 0,4-2% του πληθυσμού. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, το σύνδρομο Barrett εμφανίζεται στο 8-20% των ασθενών με οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, ενώ ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του οισοφάγου αυξάνεται 30-40 φορές.

Η δυσκολία στη διάγνωση αυτής της επιπλοκής έγκειται στην έλλειψη παθογνωμονικών κλινικών εκδηλώσεων. Ο κύριος ρόλος στην αναγνώριση του οισοφάγου Barrett αποδίδεται στην ενδοσκοπική εξέταση («γλώσσες φλόγας» - βελούδινη κόκκινη βλεννογόνος μεμβράνη). Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του οισοφάγου Barrett, πραγματοποιείται ιστολογική εξέταση βιοψιών του βλεννογόνου του οισοφάγου. Ο οισοφάγος Barrett μπορεί να επιβεβαιωθεί εάν τουλάχιστον μία από τις βιοψίες αποκαλύψει κυλινδρικό επιθήλιο, με την παρουσία λαγηνοειδών κυττάρων στο μεταπλαστικό επιθήλιο. Η ανοσοϊστοχημική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει έναν συγκεκριμένο δείκτη του επιθηλίου Barrett - τη σουκραζουισομαλτάση. Η ενδοηχογραφία βοηθά στην αναγνώριση του καρκίνου του οισοφάγου σε πρώιμο στάδιο.

Ο καρκίνος του οισοφάγου έχει συχνότερα πλακώδη κυτταρική δομή με ή χωρίς κερατινοποίηση. Ανάλογα με τη φύση της ανάπτυξης, διακρίνονται οι εξωφυτικές, ενδοφυτικές και μικτές μορφές όγκου. Η μετάσταση του καρκίνου συμβαίνει κυρίως μέσω των λεμφικών οδών. Η αιματογενής μετάσταση στο ήπαρ, τον υπεζωκότα και τους πνεύμονες είναι πολύ λιγότερο συχνή. Στην περίπτωση του καρκίνου του οισοφάγου, χρησιμοποιείται τηλεγαμματοθεραπεία, χειρουργική και συνδυασμένη (ακτινοβολία και χειρουργική) θεραπεία. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τον εντοπισμό της μεθόδου, την ευαισθησία της στην ακτινοβολία και την επικράτηση της διαδικασίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]