Επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση

Αντενδείξεις για μεταμόσχευση

Οι απόλυτες αντενδείξεις για μεταμόσχευση περιλαμβάνουν ενεργό λοίμωξη, νεοπλάσματα (εκτός από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα που περιορίζεται στο ήπαρ) και εγκυμοσύνη. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν ηλικία άνω των 65 ετών, σοβαρή λειτουργική και διατροφική διαταραχή (συμπεριλαμβανομένης της σοβαρής παχυσαρκίας), λοίμωξη από HIV, πολυοργανική ανεπάρκεια, μεταβολικές διαταραχές και υψηλό κίνδυνο αποτυχίας μοσχεύματος. Η απόφαση για μεταμόσχευση σε ασθενείς με σχετικές αντενδείξεις ποικίλλει μεταξύ των κέντρων. Σε ασθενείς με HIV που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, τα ανοσοκατασταλτικά είναι ασφαλή και αποτελεσματικά.

[ 1 ], [ 2 ]

Απόρριψη μετά από μεταμόσχευση

Η απόρριψη συμπαγών οργάνων μπορεί να είναι κεραυνοβόλα, επιταχυνόμενη, οξεία ή χρόνια (όψιμη). Αυτοί οι τύποι απόρριψης αλληλεπικαλύπτονται σε κάποιο βαθμό χρονικά, αλλά διαφέρουν στην ιστολογική εικόνα. Τα συμπτώματα της απόρριψης ποικίλλουν ανάλογα με το όργανο.

Η κεραυνοβόλος απόρριψη ξεκινά εντός 48 ωρών από τη μεταμόσχευση και προκαλείται από προϋπάρχοντα αντισώματα δέσμευσης συμπληρώματος έναντι αντιγόνων μοσχεύματος (προευαισθητοποίηση). Μόλις ολοκληρωθεί ο προμεταμοσχευτικός έλεγχος, η απόρριψη αυτή είναι αρκετά σπάνια (1%). Η υπεροξεία απόρριψη χαρακτηρίζεται από θρόμβωση μικρών αγγείων και έμφραγμα του μοσχεύματος. Καμία θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική εκτός από την αφαίρεση του μοσχεύματος.

Η επιταχυνόμενη απόρριψη ξεκινά 3-5 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση και προκαλείται από την παρουσία προϋπαρχόντων αντισωμάτων που δεν δεσμεύουν το συμπλήρωμα έναντι των αντιγόνων του μοσχεύματος. Η επιταχυνόμενη απόρριψη είναι επίσης αρκετά σπάνια. Ιστοπαθολογικά, χαρακτηρίζεται από κυτταρικές διηθήσεις με ή χωρίς αγγειακές αλλαγές. Η θεραπεία συνίσταται σε θεραπεία με υψηλές δόσεις παλμικών γλυκοκορτικοειδών ή, εάν υπάρχουν αγγειακές αλλαγές, σε αντιλεμφοκυττάρων. Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται για να βοηθήσει στην ταχύτερη απομάκρυνση των κυκλοφορούντων αντισωμάτων.

Η οξεία απόρριψη είναι η καταστροφή του μοσχεύματος από την 6η ημέρα έως τον 3ο μήνα μετά τη μεταμόσχευση και είναι συνέπεια της καθυστερημένης αντίδρασης υπερευαισθησίας που προκαλείται από Τ υποδοχείς στα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας του αλλομοσχεύματος. Αυτή η επιπλοκή ευθύνεται για το ήμισυ όλων των περιπτώσεων απόρριψης που εμφανίζονται εντός 10 ετών. Η οξεία απόρριψη χαρακτηρίζεται από διήθηση μονοπύρηνων κυττάρων με ποικίλους βαθμούς αιμορραγίας, οιδήματος και νέκρωσης. Η αγγειακή ακεραιότητα συνήθως διατηρείται, παρά το γεγονός ότι ο πρωταρχικός στόχος είναι το αγγειακό ενδοθήλιο. Η οξεία απόρριψη συχνά αντιστρέφεται με εντατική ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ., παλμική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και ALG). Μετά την καταστολή της αντίδρασης απόρριψης, τα σημαντικά κατεστραμμένα μέρη του μοσχεύματος αντικαθίστανται από περιοχές ίνωσης, τα υπολείμματα του μοσχεύματος λειτουργούν κανονικά, οι δόσεις ανοσοκατασταλτικών μπορούν να μειωθούν σε χαμηλά επίπεδα και το αλλομόσχευμα μπορεί να επιβιώσει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η χρόνια απόρριψη είναι μια δυσλειτουργία του αλλομοσχεύματος, συχνά χωρίς πυρετό, που συνήθως ξεκινά μήνες ή χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, αλλά μερικές φορές μέσα σε λίγες εβδομάδες. Οι αιτίες είναι ποικίλες και περιλαμβάνουν πρώιμη απόρριψη που προκαλείται από αντισώματα, ισχαιμία γύρω από τη θέση του μοσχεύματος, βλάβη από επαναιμάτωση, τοξικότητα φαρμάκων, λοιμώξεις και αγγειακές διαταραχές (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία). Η χρόνια απόρριψη ευθύνεται για το άλλο μισό όλων των περιπτώσεων απόρριψης. Ο πολλαπλασιαζόμενος νεοέσω χιτώνας, που αποτελείται από λεία μυϊκά κύτταρα και εξωκυττάρια μήτρα (αθηροσκλήρωση μοσχεύματος), αποφράσσει σταδιακά τον αυλό του αγγείου με την πάροδο του χρόνου, οδηγώντας σε κηλιδωτή ισχαιμία και ίνωση του μοσχεύματος. Η χρόνια απόρριψη εξελίσσεται σταδιακά παρά την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Δεν υπάρχει θεραπεία με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα.

Λοιμώξεις

Τα ανοσοκατασταλτικά, οι δευτερογενείς καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας που συνοδεύουν τη βλάβη οργάνων και η χειρουργική επέμβαση καθιστούν τους ασθενείς πιο ευάλωτους σε λοιμώξεις. Λιγότερο συχνά, τα μεταμοσχευμένα όργανα αποτελούν πηγή μόλυνσης (π.χ., κυτταρομεγαλοϊός).

Τα γενικά σημεία περιλαμβάνουν πυρετό, συχνά χωρίς εντοπισμό. Ο πυρετός μπορεί να είναι σύμπτωμα οξείας απόρριψης, αλλά συνήθως συνοδεύεται από σημεία δυσλειτουργίας του μοσχεύματος. Εάν αυτά τα σημεία απουσιάζουν, η προσέγγιση είναι η ίδια όπως και για άλλους πυρετούς άγνωστης αιτιολογίας. Ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων και τα αντικειμενικά σημεία μετά τη μεταμόσχευση θα βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση.

Τον πρώτο μήνα μετά τη μεταμόσχευση, οι περισσότερες λοιμώξεις προκαλούνται από τη χλωρίδα του νοσοκομείου και από μύκητες που μολύνουν άλλους χειρουργικούς ασθενείς (π.χ. Pseudomonas sp, που προκαλεί πνευμονία, Gram-θετική χλωρίδα, που προκαλεί μολύνσεις τραυμάτων). Μεγαλύτερη ανησυχία όσον αφορά την πρώιμη μόλυνση είναι οι μικροοργανισμοί που μπορούν να μολύνουν το μόσχευμα ή το αγγειακό του σύστημα στο σημείο της ραφής, οδηγώντας στην ανάπτυξη μυκωτικού ανευρύσματος ή διάσπασης της ραφής.

Ευκαιριακές λοιμώξεις εμφανίζονται 1-6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση (βλ. το εγχειρίδιο αναφοράς για τη θεραπεία). Οι λοιμώξεις μπορεί να είναι βακτηριακές (π.χ. λιστερίωση, νοκαρδίωση), ιογενείς (οφείλονται σε λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr, ιό ανεμοβλογιάς-ζωστήρα, ιούς ηπατίτιδας Β και C), μυκητιασικές (ασπεργίλλωση, κρυπτοκόκκωση, λοίμωξη από Pneumocystis jiroveci) ή παρασιτικές (στρογγυλοειδίαση, τοξοπλάσμωση, τρυπανοσωμίαση, λεϊσμανίαση).

Ο κίνδυνος μόλυνσης μειώνεται στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού μετά από 6 μήνες σε περίπου 80% των ασθενών. Περίπου το 10% των ασθενών εμφανίζουν επιπλοκές πρώιμων λοιμώξεων, όπως ιογενή λοίμωξη του μοσχεύματος, μεταστατικές λοιμώξεις (αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, κολίτιδα) ή όγκους που προκαλούνται από ιό (ηπατίτιδα και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα). Οι υπόλοιποι ασθενείς αναπτύσσουν χρόνια απόρριψη που απαιτεί υψηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών (5 έως 10%), και ο κίνδυνος ευκαιριακών λοιμώξεων παραμένει σταθερά υψηλός.

Μετά τη μεταμόσχευση, οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν αντιβιοτικά για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον ατομικό κίνδυνο και τον τύπο της μεταμόσχευσης. Το σχήμα περιλαμβάνει τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 80/400 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 4-12 μήνες για την πρόληψη της λοίμωξης από Pneumocystis jiroveci ή των ουρολοιμώξεων σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Σε ασθενείς με ουδετεροπενία, χορηγούνται κινολονικά αντιβιοτικά (λεβοφλοξασίνη 500 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα) για την πρόληψη λοιμώξεων αρνητικών κατά Gram. Η χορήγηση αδρανοποιημένων εμβολίων κατά την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση είναι ασφαλής. Οι κίνδυνοι από τη χορήγηση ζωντανών εξασθενημένων εμβολίων πρέπει να σταθμίζονται έναντι των πιθανών οφελών, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών.

Νεφρικές διαταραχές

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται από 30% σε 50% κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών μετά από μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων στο 15% έως 20% των ασθενών. Συνήθως αναπτύσσουν επίσης υπέρταση. Αυτές οι ανωμαλίες είναι πιο συχνές σε λήπτες εντερικών μοσχευμάτων (21%) και λιγότερο συχνές σε μεταμοσχεύσεις καρδιάς και πνεύμονα (7%). Οι νεφροτοξικές και διαβητογόνες επιδράσεις των αναστολέων καλσινευρίνης, καθώς και η νεφρική βλάβη γύρω από τη θέση του μοσχεύματος, η νεφρική ανεπάρκεια ή η ηπατίτιδα C πριν από τη μεταμόσχευση, και η χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων αναμφίβολα συμβάλλουν. Μετά την αρχική μείωση, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης συνήθως σταθεροποιείται ή μειώνεται πιο αργά. Ωστόσο, ο κίνδυνος θανάτου τετραπλασιάζεται, εκτός εάν πραγματοποιηθεί επακόλουθη μεταμόσχευση νεφρού. Η νεφρική ανεπάρκεια μετά τη μεταμόσχευση μπορεί να προληφθεί με την έγκαιρη διακοπή των αναστολέων καλσινευρίνης, αλλά η ασφαλής ελάχιστη δόση είναι άγνωστη.

Ογκολογικές παθήσεις

Η μακροχρόνια ανοσοκατασταλτική θεραπεία αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης νεοπλασμάτων που προκαλούνται από ιούς, ιδιαίτερα του πλακώδους και βασικοκυτταρικού καρκινώματος, της λεμφοϋπερπλαστικής νόσου (κυρίως λέμφωμα μη Hodgkin Β-κυττάρων), του καρκίνου του πρωκτού-γεννητικού συστήματος (συμπεριλαμβανομένου του τραχήλου της μήτρας) και του σαρκώματος Kaposi. Η θεραπεία είναι η ίδια όπως και σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση. Η μείωση ή η διακοπή της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας συνήθως δεν απαιτείται για όγκους χαμηλού βαθμού, αλλά συνιστάται για επιθετικούς όγκους ή λεμφώματα. Η μετάγγιση μερικώς HLA-ταιριασμένων κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων βρίσκεται επί του παρόντος υπό διερεύνηση ως πιθανή θεραπεία για ορισμένες μορφές λεμφοϋπερπλαστικής νόσου. Συνιστάται βιοψία μυελού των οστών σε αυτούς τους ασθενείς.

Άλλες επιπλοκές της μεταμόσχευσης

Τα ανοσοκατασταλτικά (ιδιαίτερα τα γλυκοκορτικοειδή και οι αναστολείς καλσινευρίνης) αυξάνουν την οστική απορρόφηση και τον κίνδυνο οστεοπόρωσης σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο πριν από τη μεταμόσχευση (π.χ. λόγω μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, κατανάλωσης καπνού και αλκοόλ ή προϋπάρχουσας νεφρικής δυσλειτουργίας). Αν και δεν συνταγογραφούνται συστηματικά, η βιταμίνη D, τα διφωσφονικά και άλλοι αντιαπορροφητικοί παράγοντες μπορεί να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο στην πρόληψη αυτών των επιπλοκών.

Το πρόβλημα στα παιδιά είναι η αναπτυξιακή ανεπάρκεια, κυρίως ως συνέπεια της παρατεταμένης θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή. Αυτή η επιπλοκή μπορεί να ελεγχθεί με τη σταδιακή μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών στο ελάχιστο επίπεδο που θα αποτρέψει την απόρριψη μοσχεύματος.

Η συστηματική αθηροσκλήρωση μπορεί να προκληθεί από υπερλιπιδαιμία λόγω της χρήσης αναστολέων καλσινευρίνης και γλυκοκορτικοειδών και εμφανίζεται συνήθως περισσότερο από 15 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση νεφρού.

Η νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GVHD) εμφανίζεται όταν τα Τ κύτταρα του δότη ενεργοποιούνται έναντι των αντιγόνων του ίδιου του λήπτη. Η GVHD επηρεάζει κυρίως τα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα του λήπτη, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει το μόσχευμα ήπατος και λεπτού εντέρου του λήπτη.