Ενδοσκοπική σκληροθεραπεία

Αυτή η μέθοδος θεωρείται το «χρυσό πρότυπο» για την επείγουσα αντιμετώπιση της αιμορραγίας από κιρσούς οισοφάγου. Σε έμπειρα χέρια, μπορεί να σταματήσει την αιμορραγία, αλλά συνήθως πραγματοποιείται ταμπόν και συνταγογραφείται σωματοστατίνη για τη βελτίωση της ορατότητας. Η θρόμβωση των κιρσών επιτυγχάνεται με την εισαγωγή σκληρυντικού διαλύματος σε αυτές μέσω ενδοσκοπίου. Τα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της προγραμματισμένης σκληροθεραπείας για τους κιρσούς οισοφάγου είναι αντιφατικά.

Μεθοδολογία

Η διαδικασία εκτελείται υπό ασηπτικές συνθήκες με χρήση αποστειρωμένων βελόνων, πλένεται η στοματική κοιλότητα και παρακολουθείται η υγιεινή της. Χρησιμοποιείται συχνότερα ένα συμβατικό ινωδογαστροσκόπιο, χορηγείται τοπική αναισθησία και προληπτική φαρμακευτική αγωγή με ηρεμιστικά. Η βελόνα #23 πρέπει να προεξέχει 3-4 mm πέρα από τον καθετήρα. Ένα μεγάλο (διάμετρος καναλιού 3,7 mm) ή διπλού αυλού ενδοσκόπιο παρέχει επαρκή ορατότητα και ασφαλέστερη χορήγηση του φαρμάκου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στη θεραπεία της οξείας αιμορραγίας.

Ο σκληρυντικός παράγοντας μπορεί να είναι ένα διάλυμα 1% τετραδεκυλοθειικού νατρίου ή ένα διάλυμα 5% ολεϊκής αιθανολαμίνης για ένεση σε κιρσούς, καθώς και πολυδοκανόλη για ένεση στους περιβάλλοντες ιστούς. Η ένεση γίνεται ακριβώς πάνω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή σε όγκο που δεν υπερβαίνει τα 4 ml ανά 1 κιρσώδη κόμβο. Τα φάρμακα μπορούν επίσης να εγχυθούν σε κιρσούς του στομάχου που βρίσκονται σε απόσταση 3 cm από τη γαστροοισοφαγική συμβολή.

Ο σκληρυντικός παράγοντας μπορεί να εγχυθεί είτε απευθείας στην κιρσώδη φλέβα για να εξαλείψει τον αυλό της, είτε στην ιδιόχροη μεμβράνη για να προκαλέσει φλεγμονή και επακόλουθη ίνωση. Η ενδοαυλική ένεση έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματική στην παύση της οξείας αιμορραγίας και είναι λιγότερο πιθανό να οδηγήσει σε υποτροπές. Όταν εγχέεται μπλε του μεθυλενίου με τον σκληρυντικό παράγοντα, γίνεται σαφές ότι στις περισσότερες περιπτώσεις το φάρμακο εισέρχεται όχι μόνο στον αυλό της κιρσώδους φλέβας, αλλά και στους περιβάλλοντες ιστούς.

Στην επείγουσα σκληροθεραπεία, μπορεί να χρειαστεί μια δεύτερη διαδικασία. Εάν πρέπει να επαναληφθεί τρεις φορές, δεν συνιστώνται περαιτέρω προσπάθειες και θα πρέπει να εξεταστούν άλλες θεραπείες.

Αλγόριθμος για την εκτέλεση σκληροθεραπείας που υιοθετήθηκε στο Βασιλικό Νοσοκομείο της Μεγάλης Βρετανίας

• Προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με ηρεμιστικά (ενδοφλέβια διαζεπάμη)
• Τοπική αναισθησία του φάρυγγα
• Τοποθέτηση ενδοσκοπίου με πλάγια οπτική (Olympus K 10)
• Εισαγωγή 1-4 ml διαλύματος αιθανολαμίνης 5% ή διαλύματος morruate 5% σε κάθε κόμβο
• Η μέγιστη συνολική ποσότητα σκληρυντικού παράγοντα που χορηγείται ανά διαδικασία είναι 15 ml.
• Ομεπραζόλη για χρόνια έλκη της σκληρωτικής περιοχής
• Οι κιρσοί του στομάχου που βρίσκονται περιφερικά της καρδιακής περιοχής είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν.

Αποτελέσματα

Στο 71-88% των περιπτώσεων, η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει. Το ποσοστό υποτροπής μειώνεται σημαντικά. Η θεραπεία είναι αναποτελεσματική στο 6% των περιπτώσεων. Η επιβίωση δεν βελτιώνεται στους ασθενείς της ομάδας C. Η σκληροθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική από τον επιπωματισμό με καθετήρα και τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης και βαζοπρεσσίνης, αν και το ποσοστό υποτροπής και η επιβίωση μπορεί να είναι τα ίδια. Όσο πιο έμπειρος είναι ο χειριστής, τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα. Σε περιπτώσεις ανεπαρκούς εμπειρίας, η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία δεν πρέπει να πραγματοποιείται.

Τα αποτελέσματα της σκληροθεραπείας είναι χειρότερα σε ασθενείς με μεγάλες περιοισοφαγικές φλεβικές παράπλευρες φλέβες που ανιχνεύονται με αξονική τομογραφία.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν με ενέσεις στους ιστούς που περιβάλλουν την κιρσώδη φλέβα παρά στην ίδια την φλέβα. Επιπλέον, η ποσότητα του σκληρυντικού παράγοντα που εγχέεται και η ταξινόμηση της κίρρωσης κατά Child είναι σημαντικά. Οι επιπλοκές είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν με επαναλαμβανόμενη προγραμματισμένη σκληροθεραπεία παρά με επείγουσα σκληροθεραπεία που πραγματοποιείται για τη διακοπή της αιμορραγίας.

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, δυσφαγία και πόνο στο στήθος, τα οποία συνήθως υποχωρούν γρήγορα.

Η αιμορραγία συχνά δεν εμφανίζεται από το σημείο παρακέντησης αλλά από εναπομείνασες κιρσούς ή από βαθιά έλκη που διεισδύουν στις φλέβες του υποβλεννογόνιου πλέγματος. Σε περίπου 30% των περιπτώσεων, η επαναιμορραγία εμφανίζεται πριν από την απόφραξη των φλεβών. Εάν εμφανιστεί αιμορραγία από κιρσούς, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη σκληροθεραπεία. Εάν προέρχεται από έλκη, η ομεπραζόλη είναι το φάρμακο εκλογής.

Ο σχηματισμός στένωσης σχετίζεται με χημική οισοφαγίτιδα, έλκος και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τα προβλήματα κατάποσης είναι επίσης σημαντικά. Η διαστολή του οισοφάγου είναι συνήθως αποτελεσματική, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Η διάτρηση (εμφανίζεται στο 0,5% των περιπτώσεων σκληροθεραπείας) συνήθως διαγιγνώσκεται μετά από 5-7 ημέρες και πιθανώς σχετίζεται με την εξέλιξη του έλκους.

Οι πνευμονικές επιπλοκές περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος, πνευμονία από εισρόφηση και μεσοθωρακίτιδα. Υπεζωκοτική συλλογή εμφανίζεται στο 50% των περιπτώσεων. Περιοριστική αναπνευστική ανεπάρκεια αναπτύσσεται 1 ημέρα μετά τη σκληροθεραπεία, πιθανώς λόγω εμβολισμού των πνευμόνων με τον σκληρυντικό παράγοντα. Ο πυρετός είναι συχνός και οι κλινικές εκδηλώσεις βακτηριαιμίας εμφανίζονται στο 13% των επειγόντων ενδοσκοπικών επεμβάσεων.

Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας εμφανίζεται στο 36% των περιπτώσεων σκληροθεραπείας. Αυτή η επιπλοκή μπορεί να περιπλέξει την επακόλουθη πυλαία αναστόμωση ή τη μεταμόσχευση ήπατος.

Μετά τη σκληροθεραπεία, οι κιρσοί του στομάχου, της πρωκτικής περιοχής και του κοιλιακού τοιχώματος επιδεινώνονται.

Έχουν επίσης περιγραφεί και άλλες επιπλοκές: καρδιακός επιπωματισμός, περικαρδίτιδα |69|, εγκεφαλικό απόστημα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]