Ενδομητρίωση (ενδομητριοειδής νόσος)

Η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης πάθηση κατά την οποία λειτουργικός ενδομήτριος ιστός εμφυτεύεται εκτός της κοιλότητας της μήτρας. Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης εξαρτώνται από τη θέση των ενδομητριωτικών αλλοιώσεων και μπορεί να περιλαμβάνουν δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία, υπογονιμότητα, δυσουρικές διαταραχές και πόνο κατά την αφόδευση.

Η διάγνωση της ενδομητρίωσης τίθεται με βάση βιοψία που λαμβάνεται με λαπαροσκόπηση. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, φαρμάκων για την καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας και την καταστολή της ανάπτυξης του ενδομητρίου. Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, εάν δεν έχει προγραμματιστεί η γέννηση ενός παιδιού, πραγματοποιείται υστερεκτομή με αφαίρεση των ωοθηκών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Στη δομή των γυναικολογικών παθήσεων, η ενδομητρίωση κατατάσσεται τρίτη μετά τις φλεγμονώδεις παθήσεις των γεννητικών οργάνων και τα ινομυώματα της μήτρας. Διαγιγνώσκεται στο 2-10% των γυναικών που συμβουλεύονται πρώτα έναν γυναικολόγο και στο 30% των ασθενών που χρειάζονται γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις. Κατά τη χρήση λαπαροσκόπησης, εστίες ενδομητρίωσης ανιχνεύονται στο 20-50% των γυναικών που πάσχουν από υπογονιμότητα ασαφούς γένεσης.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Αιτίες ενδομητρίωση

Προς το παρόν, δεν υπάρχει σαφώς διατυπωμένη θεωρία για την προέλευση των ενδομητριοειδών ετεροτοπιών. Οι κύριες έννοιες της προέλευσης της ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος):

• Εμβρυϊκή («συγγενής» μορφή).
• Μεταπλαστικό.
• Ενδομητρίου (μετατόπιση).

Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι η ενδομητρίωση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης βιώσιμων ενδομητρικών κυττάρων, που εκτοξεύονται μέσω των σαλπίγγων κατά την έμμηνο ρύση, στην κοιλιακή κοιλότητα. Η ενσωμάτωσή τους και η ανάπτυξη εστιών ενδομητρίωσης συμβαίνουν όταν αλλάζει η ανοσολογική κατάσταση του σώματος.

Η ανάπτυξη της ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος) καθορίζεται από έναν αριθμό παθογενετικών παραγόντων.

Κύριοι παθογενετικοί παράγοντες:

• Ορμονικές διαταραχές.
• Δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και διαστρεβλωμένη βιολογική απόκριση των ενδομητρικών κυττάρων στις φυλετικές ορμόνες.
• Συνταγματική-κληρονομική (γενετική) προδιάθεση.
• Ανεπάρκεια του αντιοξειδωτικού συστήματος του σώματος.
• Μακροχρόνιο στρες προστατευτικών-προσαρμοστικών αντιδράσεων και μείωση της μη ειδικής αντίστασης του σώματος.

Πρόσθετοι παθογενετικοί παράγοντες:

• Δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως (από την έναρξη της εμμηναρχής).
• Φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων που οδηγούν σε ανωορρηξία ή ανεπάρκεια της λειτουργίας του ωχρού σωματίου.
• Διαταραχές του ήπατος και του παγκρέατος.
• Ανάδρομο κύμα συστολής της μήτρας από τον τράχηλο προς τον βυθό κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως.
• Χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων καισαρικών τομών και συχνών αμβλώσεων, επεμβάσεις στη μήτρα και τα εξαρτήματα της μήτρας, διαγνωστική απόξεση της μήτρας.
• Μακροχρόνια χρήση ενδομήτριων αντισυλληπτικών.
• Αγχωτικές καταστάσεις.
• Επιδείνωση της περιβαλλοντικής κατάστασης.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η σημασία των παθογενετικών παραγόντων μπορεί να αλλάξει.

[ 16 ], [ 17 ]

Παθογένεση

Η πιο ευρέως αποδεκτή υπόθεση είναι ότι τα κύτταρα του ενδομητρίου μεταφέρονται από την κοιλότητα της μήτρας και εμφυτεύονται σε άλλα όργανα. Η ανάδρομη ροή του εμμηνορροϊκού ιστού μέσω των σαλπίγγων μπορεί να διευκολύνει την ενδοκοιλιακή μεταφορά των κυττάρων του ενδομητρίου. Το λεμφικό και κυκλοφορικό σύστημα μπορούν επίσης να διευκολύνουν τη μεταφορά του ενδομητρίου σε απομακρυσμένες περιοχές (π.χ., την υπεζωκοτική κοιλότητα).

Υπάρχει μια υπόθεση της κοιλωματικής μεταπλασίας: ο μετασχηματισμός του κοιλωματικού επιθηλίου σε αδένες που μοιάζουν με το ενδομήτριο.

Μικροσκοπικά, η ενδομητρίωση αποτελείται από αδένες και στρώμα πανομοιότυπα με το ενδομήτριο. Αυτοί οι ιστοί περιέχουν υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης και έτσι αναπτύσσονται, διαφοροποιούνται και αιμορραγούν ως απόκριση στις ορμονικές αλλαγές κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Η ενδομητρίωση είναι πιο συχνή σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ενδομητρίωση. Η κληρονομικότητα θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου. Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ενδομητρίωσης παρατηρείται σε γυναίκες που είχαν άτοκες κύήσεις, λίγα παιδιά, βραχύτερους εμμηνορροϊκούς κύκλους (<27 ημέρες), παρατεταμένες περιόδους (>8 ημέρες) και ανωμαλίες του πόρου του Μυλλερίου.

Η ενδομητρίωση εμφανίζεται σε περίπου 10-15% των γυναικών ηλικίας 25-44 ετών με ενεργό έμμηνο ρύση. Η μέση ηλικία των ασθενών με ενδομητρίωση είναι τα 27 έτη, αλλά η νόσος μπορεί να εμφανιστεί και σε εφήβους.

Περίπου το 25-50% των υπογόνιμων γυναικών έχουν ενδομητρίωση. Ασθενείς με σοβαρές μορφές της νόσου, με πυελικές συμφύσεις και ανώμαλη πυελική ανατομία, είναι πιο πιθανό να είναι υπογόνιμες επειδή οι μηχανισμοί σύλληψης ωαρίων και μεταφοράς μέσω των σαλπίγγων είναι μειωμένοι. Ορισμένες ασθενείς με ελάχιστες εκδηλώσεις ενδομητρίωσης και φυσιολογική πυελική ανατομία υποφέρουν επίσης από υπογονιμότητα. Αυτές οι ασθενείς μπορεί να έχουν μειωμένη γονιμότητα λόγω ανώμαλης ωχρινικής φάσης του κύκλου ή παρουσίας συνδρόμου ωχρινοποίησης ενός μη ωορρηξιγενούς ωοθυλακίου, αυξημένης παραγωγής περιτοναϊκών προσταγλανδινών ή αυξημένης περιτοναϊκής δραστηριότητας μακροφάγων (που οδηγεί σε φαγοκυττάρωση) ή το ενδομήτριο δεν είναι δεκτικό.

Πιθανοί προστατευτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τις πολλαπλές κυήσεις, τη χρήση μικροδόσεων από του στόματος αντισυλληπτικών (συνεχών ή κυκλικών) και την τακτική άσκηση (ειδικά εάν ξεκινήσει πριν από την ηλικία των 15 ετών και για 7 ώρες την εβδομάδα).

Η ενδομητρίωση συνήθως περιορίζεται στις περιτοναϊκές ή ορώδεις επιφάνειες των κοιλιακών οργάνων, συχνότερα στις ωοθήκες, στους πλατιούς συνδέσμους, στον μητροορθικό χώρο και στους ιερούς συνδέσμους. Λιγότερο συχνή είναι η ενδομητρίωση στην ορώδη επιφάνεια του λεπτού και παχέος εντέρου, των ουρητήρων, της ουροδόχου κύστης, του κόλπου, του τραχήλου της μήτρας, στην περιοχή των μετεγχειρητικών ουλών, του υπεζωκότα και του περικαρδίου. Η αιμορραγία από τις περιτοναϊκές ενδομητριοειδείς εστίες συμβάλλει στην ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, που συνοδεύεται από εναπόθεση ινώδους και σχηματισμό συμφύσεων. Όλα αυτά οδηγούν σε ανατομικές διαταραχές των πυελικών οργάνων και της κοιλιακής κοιλότητας.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Συμπτώματα ενδομητρίωση

Η σωστή αξιολόγηση των παραπόνων, η λεπτομερής αναμνησία και η ανάλυση των δεδομένων αντικειμενικής εξέτασης σε ασθενείς με ενδομητρίωση (ενδομητριοειδής νόσος) επιτρέπουν στον γιατρό να κάνει μια προκαταρκτική διάγνωση και να αναπτύξει τον σωστό αλγόριθμο για διαφορική διαγνωστική αναζήτηση.

Χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης

Παράπονα. Μεταξύ του μεγάλου αριθμού παραπόνων, τα κυριότερα σε ασθενείς με ενδομητρίωση είναι:

Πόνος. Η σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου εξαρτάται από:

• εντοπισμός και επικράτηση της διαδικασίας ·
• ο βαθμός ενδομητρίωσης που επηρεάζει το πυελικό περιτόναιο, τα έντερα και το ουροποιητικό σύστημα.
• διάρκεια της νόσου.

Στην αρχική περίοδο, ο πόνος είναι κυκλικός. Καθώς η ενδομητρίωση εξελίσσεται, η κυκλική φύση του πόνου διαταράσσεται, γίνεται συνεχής και εξουθενωτική, και η έντασή του αυξάνεται. Στη συνέχεια, ο πυελικός πόνος γίνεται χρόνιος, η εξασθένιση αυξάνεται και η ικανότητα για εργασία μειώνεται ή χάνεται. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο ασθενής έχει αναπτύξει σύνδρομο επίμονου πόνου. Ο πόνος μπορεί να είναι σταθερός, να ακτινοβολεί στην οσφυϊκή περιοχή, το ιερό οστό, τον κόκκυγα, τον πρωκτό και το περίνεο. Η σχέση μεταξύ της έντασης του συνδρόμου πόνου και της σοβαρότητας της ενδομητρίωσης δεν έχει τεκμηριωθεί.

[ 25 ]

Δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως

Η φύση της εμμηνορροϊκής δυσλειτουργίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση των εστιών ενδομητρίωσης, τον βαθμό βλάβης στα γεννητικά όργανα και τα πυελικά όργανα. Τα πιο συνηθισμένα είναι:

• Προοδευτική αλγονομηνόρροια (με ενδομήτρια ενδομητρίωση με βλάβη στον ισθμό, ενδομητρίωση των ωοθηκών, πυελικό περιτόναιο, ιερούς συνδέσμους, οπισθοτραχηλική ενδομητρίωση με βλάβη στον παραρεκτικό ιστό και το τοίχωμα του ορθού).
• Μενομητρορραγία (με ενδομήτρια ενδομητρίωση και αδενομύωση σε συνδυασμό με ινομυώματα μήτρας).
• Αιμορραγία πριν και μετά την εμμηνόρροια, αιματηρή έκκριση επαφής (με ενδομητρίωση του κόλπου, του τραχήλου της μήτρας, του τραχήλου της μήτρας, ενδομητρίωση των ωοθηκών και αδενομύωση της μήτρας).
• Ακανόνιστη έμμηνος ρύση (με συνδυασμό ενδομητρίωσης των ωοθηκών και σκληροκυστικής νόσου).

Δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων

Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης ή του ορθού (αιματουρία, φούσκωμα, δυσκοιλιότητα, αίμα στα κόπρανα) όταν αυτά τα όργανα επηρεάζονται από ενδομητρίωση (ενδομητριοειδής νόσος).

Αναπαραγωγική δυσλειτουργία

Υπογονιμότητα: πρωτοπαθής, δευτεροπαθής, αποβολή. Έχει διαπιστωθεί ότι το 30-40% των γυναικών με ενδομητρίωση πάσχουν από υπογονιμότητα.

Ιστορικό της νόσου. Στο ιστορικό της νόσου, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί πότε η ασθενής επισκέφθηκε για πρώτη φορά τον γιατρό, με τι συσχετίστηκε (πόνος, δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως, υπογονιμότητα, δυσλειτουργία των παρακείμενων οργάνων), ποιες αλλαγές εντοπίστηκαν.

Αποτελέσματα της οργανικής εξέτασης και της θεραπείας. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη χρήση ορμονικών φαρμάκων (όνομα, διάρκεια χρήσης, ανοχή), στην επίδρασή τους στη φύση των αλλαγών στην εμμηνορροϊκή λειτουργία (κυκλικότητα, διάρκεια, πόνος). Στη χρήση ανοσοτροποποιητών, φυσικοθεραπείας (τύπος, διάρκεια θεραπείας, αποτέλεσμα) και άλλων θεραπευτικών μεθόδων.

Οικογενειακό ιστορικό και κληρονομικότητα. Η εμμηνορροϊκή και αναπαραγωγική δυσλειτουργία σε στενούς συγγενείς, καθώς και η παρουσία ενδομητρίωσης σε αυτούς, υποδηλώνουν γενετική βάση για αυτές τις ασθένειες.

Προηγούμενες ασθένειες. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να ενημερωθείτε για προηγούμενες γυναικολογικές παθήσεις (οξεία και χρόνια αδενοειδίτιδα), μαιευτικές και γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις, κατά τις οποίες έγινε διάνοιξη της μήτρας (συντηρητική ινομυωματεκτομή, επανορθωτικές και πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις για δυσπλασίες της μήτρας, καισαρική τομή, συρραφή διατρήσεων στη μήτρα, έκτοπη κύηση κ.λπ.). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο (διαθερμοχειρουργικοί, κρυοχειρουργικοί χειρισμοί). Εάν το ιστορικό υποδεικνύει προηγούμενη επέμβαση στις ωοθήκες, τότε θα πρέπει να διευκρινιστεί το εύρος της επέμβασης και το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης του αφαιρεθέντος δείγματος.

Από τις εξωγενείς ασθένειες, οι ηπατικές ασθένειες, οι οξείες και χρόνιες μολυσματικές ασθένειες (οι συχνές εξάρσεις τους, που υποδηλώνουν την αποτυχία του ανοσοποιητικού συστήματος) αξίζουν προσοχής.

Εμμηνορροϊκή λειτουργία. Ηλικία εμμηναρχής, κανονικότητα, διάρκεια και επώδυνος χρόνος (χρόνος έναρξης, εντοπισμός, διάρκεια, ακτινοβολία) της εμμήνου ρύσεως. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η φύση των εκκρίσεων από το γεννητικό σύστημα πριν και μετά την έμμηνο ρύση. Η έντονη και παρατεταμένη έμμηνος ρύση, που έχει τον χαρακτήρα της εμμηνόρροιας και της μητρορραγίας, είναι χαρακτηριστική της αδενομύωσης ή των ινομυωμάτων της μήτρας.

Αναπαραγωγική λειτουργία. Εάν υπάρχουν εγκυμοσύνες, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η πορεία και η έκβασή τους, οι επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό (αδυναμία τοκετού, αιμορραγία μετά τον τοκετό και πρώιμες μεταγεννητικές περιόδους κ.λπ.). Εάν ο ασθενής πάσχει από υπογονιμότητα, τότε είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η διάρκειά της, τα αποτελέσματα της διεξαχθείσας εξέτασης (υστεροσαλπιγγογραφία, λαπαροσκόπηση κ.λπ.).

Συμπτώματα ενδομητρίωσης με διαφορετική εντόπιση εμφυτευμάτων

Εντοπισμός	Συμπτώματα
Γεννητικά όργανα	Δυσμηνόρροια Πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα και στην περιοχή της πυέλου Αγονία Ακανόνιστη έμμηνος ρύση Πόνος στην οσφυοϊερή περιοχή
Γαστρεντερική οδός	Τεινεσμός και αιμορραγία από το ορθό που σχετίζονται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο Διάρροια, απόφραξη του παχέος εντέρου
Ουροποιητικό σύστημα	Αιματουρία και πόνος που σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο Απόφραξη ουρητήρα
Χειρουργικές ουλές, ομφαλός	Πόνος και αιμορραγία που σχετίζονται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο
Πνεύμονες	Αιμόπτυση που σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο

Στάδια

Η σταδιοποίηση της νόσου βοηθά τους γιατρούς να διαμορφώσουν ένα σχέδιο θεραπείας και να αξιολογήσουν την ανταπόκριση στη θεραπεία. Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής, η ενδομητρίωση μπορεί να ταξινομηθεί σε στάδια: I - ελάχιστη, II - ήπια, III - μέτρια, IV - σοβαρή. Η ταξινόμηση βασίζεται στον αριθμό, την τοποθεσία και το βάθος διείσδυσης και την παρουσία χαλαρών ή πυκνών συμφύσεων.

Ένα άλλο σύστημα ταξινόμησης βασίζεται στην παρουσία πυελικού πόνου. Ο βαθμός αξιολόγησης του ορίου πόνου ποικίλλει, επομένως τα υπάρχοντα συστήματα ταξινόμησης απαιτούν αναθεώρηση.

Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος) εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον εντοπισμό της ενδομητριοειδούς ετεροτοπίας.

Ταξινόμηση σταδιοποίησης ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος) [Zemm K]

• Στάδιο Ι - Εστίες ενδομητρίωσης στην πύελο και στο κολπικό τμήμα του τραχήλου με μέγεθος μικρότερο από 5 mm. Και οι δύο σάλπιγγες είναι κινητές και βατές.
• Στάδιο II - Εστίες ενδομητρίωσης στην πύελο μεγαλύτερες από 5 mm, αίμα στον θύλακο Douglas, εστίες ενδομητρίωσης στην περιοχή της ουροδόχου κύστης, περισαλπιγγιικές και περιωοθηκικές συμφύσεις, σοβαρή στένωση ή φίμωση του αμφιβληστροειδούς.
• Στάδιο III - Εστίες ενδομητρίωσης στη μήτρα, στις σάλπιγγες, «σοκολατένιες» κύστεις στις ωοθήκες, διήθηση στην περιοχή των ιερού μητρώματος και των πλατιών συνδέσμων.
• Στάδιο IV - Εξωγενείς ενδομητριοειδείς αλλοιώσεις στην κοιλιακή κοιλότητα και στην ουροδόχο κύστη (κυστεοσκόπηση), στους πνεύμονες και στο δέρμα

Ανάλογα με τον εντοπισμό της ενδομητριοειδούς ετεροτοπίας, διακρίνονται τα εξής:

• ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων (βλάβες των γεννητικών οργάνων: μήτρα, κόλπος, ωοθήκες, περιτόναιο του ορθο-μητρικού και κυστεο-μητρικού χώρου, περίνεο)
• εξωγενής ενδομητρίωση (ανάπτυξη της παθολογικής διαδικασίας σε άλλα όργανα και συστήματα: ορθό, σκωληκοειδής απόφυση, λεπτό και παχύ έντερο, κήλη, πνεύμονες, υπεζωκοτική κοιλότητα, δέρμα, ομφαλός, άκρα, μάτια, λεμφαδένες, κεντρικό νευρικό σύστημα κ.λπ.).

Ταξινόμηση της ενδομητρίωσης της Αμερικανικής Εταιρείας Γονιμότητας (R-AFS, 1985).

• Μικρές μορφές: στάδιο Ι (1–5 βαθμοί).
• Ήπιες μορφές: στάδιο II (6–15 βαθμοί).
• Μέτριες μορφές: στάδιο III (16–40 βαθμοί). Πολλαπλά εμφυτεύματα, ενδομητριοειδείς κύστεις με διάμετρο μικρότερη από 2 cm, μικρός αριθμός συμφύσεων.
• Σοβαρές μορφές: στάδιο IV (περισσότεροι από 40 βαθμοί). Ενδομητριοειδείς κύστεις με διάμετρο μεγαλύτερη από 2 cm, έντονες συμφύσεις των σαλπίγγων και των ωοθηκών, απόφραξη των σαλπίγγων, βλάβη στο έντερο ή/και στο ουροποιητικό σύστημα.

Η αδενομύωση μπορεί να είναι διάχυτη και εστιακή (οζώδης).

Ταξινόμηση της αδενομύωσης (εσωτερική ενδομητρίωση) της διάχυτης μορφής (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Στάδιο Ι - η παθολογική διαδικασία περιορίζεται στην υποβλεννογόνια μεμβράνη του σώματος της μήτρας.
• Στάδιο II - η παθολογική διαδικασία μετακινείται στα μυϊκά στρώματα.
• Στάδιο III - η εξάπλωση της παθολογικής διαδικασίας σε όλο το πάχος του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας στο ορώδες κάλυμμα της.
• Στάδιο IV - εμπλοκή στην παθολογική διαδικασία, εκτός από τη μήτρα, του βρεγματικού περιτοναίου της μικρής λεκάνης και των παρακείμενων οργάνων.

Ταξινόμηση ενδομητριοειδών κύστεων ωοθηκών

• Στάδιο Ι - μικροί, εντοπισμένοι ενδομητριοειδείς σχηματισμοί στην επιφάνεια των ωοθηκών, το περιτόναιο του ορθο-μητρικού χώρου χωρίς σχηματισμό κυστικών κοιλοτήτων.
• Στάδιο II - ενδομητριοειδής κύστη μίας από τις ωοθήκες, μεγέθους όχι μεγαλύτερου από 5-6 cm, με μικρές ενδομητριοειδείς εγκλείσεις στο περιτόναιο της μικρής πυέλου. Μικρές συμφύσεις στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων χωρίς εμπλοκή του εντέρου.
• Στάδιο III - ενδομητριοειδείς κύστεις και των δύο ωοθηκών. Μικρές ενδομητριοειδείς ετεροτοπίες στο ορογόνο στρώμα της μήτρας, στις σάλπιγγες και στο βρεγματικό περιτόναιο της μικρής πυέλου. Εκφρασμένες συμφύσεις στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων με μερική εμπλοκή του εντέρου.
• Στάδιο IV - μεγάλες αμφοτερόπλευρες ενδομητριοειδείς κύστεις ωοθηκών (πάνω από 6 cm) με την παθολογική διαδικασία να εξαπλώνεται σε παρακείμενα όργανα - την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές κόλον. Εκτεταμένες συμφύσεις.

Ταξινόμηση της ενδομητρίωσης του ορθοκολπικού διαφράγματος.

• Στάδιο Ι - οι ενδομητριοειδείς αλλοιώσεις εντοπίζονται εντός του ορθοκολπικού ιστού.
• Στάδιο II - η ανάπτυξη ενδομητριοειδούς ιστού στον τράχηλο και το κολπικό τοίχωμα με το σχηματισμό μικρών κύστεων.
• Στάδιο III - η εξάπλωση της παθολογικής διαδικασίας στους ιεροϊερούς συνδέσμους και στην ορώδη μεμβράνη του ορθού.
• Στάδιο IV - εμπλοκή του ορθικού βλεννογόνου στην παθολογική διαδικασία, εξάπλωση της διαδικασίας στο περιτόναιο του ορθο-μητρικού χώρου με σχηματισμό μιας διαδικασίας προσκόλλησης στην περιοχή των μητρικών εξαρτημάτων.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαγνωστικά ενδομητρίωση

Η διάγνωση βασίζεται σε τυπικά συμπτώματα της νόσου. Η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί με βιοψία, η οποία πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης, μερικές φορές με λαπαροτομία, κολπική εξέταση, σιγμοειδοσκόπηση ή κυστεοσκόπηση. Κατά τη διάγνωση της ενδομητρίωσης, το υλικό βιοψίας πρέπει να αναγνωρίζει τους ενδομήτριους αδένες και το στρώμα. Η ενδομητρίωση έχει τα ακόλουθα μακροσκοπικά σημεία: την παρουσία διαφανών, κόκκινων, καφέ, μαύρων εμφυτευμάτων, το μέγεθος των οποίων αλλάζει κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου. Η πιο τυπική περιοχή ενδομητρίωσης είναι το πυελικό περιτόναιο, όπου προσδιορίζεται η στίξη κόκκινων, μπλε ή μωβ-καφέ κόκκων μεγαλύτερων από 5 mm.

Οι ενδομητριωτικές οδοί μπορούν να ανιχνευθούν με υπερηχογράφημα, διέλευση βαρίου από το έντερο, ενδοφλέβια ουρογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, αλλά τα δεδομένα που λαμβάνονται δεν είναι συγκεκριμένα και επαρκή για τη διάγνωση. Στο τρέχον επίπεδο, διεξάγονται ορολογικές μελέτες δεικτών ενδομητρίωσης (για παράδειγμα, ορολογικό καρκινικό αντιγόνο 125 [> 35 μονάδες / ml], αντι-ενδομητριοειδή αντισώματα), οι οποίες μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά αυτά τα δεδομένα απαιτούν περαιτέρω επεξεργασία. Οι γυναίκες που έχουν ενδομητρίωση πρέπει να εξετάζονται για υπογονιμότητα.

Αντικειμενική εξέταση ασθενών

Λαμβάνοντας υπόψη τις κυκλικές αλλαγές στην κατάσταση των ασθενών, την αύξηση των εκδηλώσεων ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος) στη δεύτερη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου, συνιστάται η διεξαγωγή αντικειμενικής εξέτασης των ασθενών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Εξέταση. Ύψος, σωματικό βάρος, σωματότυπος και σύσταση σώματος. Χρώμα δέρματος. Παρουσία και κατάσταση ουλών στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, κατάσταση του ομφάλιου δακτυλίου. Σχήμα και βαθμός ανάπτυξης των μαστικών αδένων.

Συνιστάται η διεξαγωγή γυναικολογικής εξέτασης για την ανίχνευση ενδομητριοειδών ετεροτοπιών στη δεύτερη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου, 3-5 ημέρες πριν από την αναμενόμενη περίοδο. Η εξέταση ξεκινά με εξέταση του περινέου (ουλές, διηθήσεις, έλκη κ.λπ.).

Κατά την εξέταση του κόλπου, πρέπει να δοθεί προσοχή στην περιοχή του οπίσθιου θόλου (πολυπώδεις αναπτύξεις, διήθηση). Κατά την εξέταση του τραχήλου, μπορεί να ανιχνευθούν περιοχές ύποπτες για ενδομητρίωση (οζώδεις ή μικρές κυστικές αναπτύξεις, σαφώς ορατές την παραμονή ή κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως). Κατά την ψηλάφηση της μήτρας, προσδιορίζεται το σχήμα, το μέγεθος, η κινητικότητα και ο πόνος της. Θα πρέπει να αξιολογείται η κατάσταση του ισθμού (διήθηση, πόνος όταν προσβάλλεται από ενδομητριοειδή νόσο) και του οπίσθιου θόλου του κόλπου (διήθηση στην ενδομητρίωση). Κατά την ψηλάφηση της περιοχής των μητρικών αποφύσεων, προσδιορίζεται το μέγεθος, η κινητικότητα, ο πόνος και η συνοχή τους. Αξιολογείται η κατάσταση των ιεροϊερών συνδέσμων (παχυμένοι, τεταμένοι, επώδυνοι όταν προσβάλλονται από ενδομητριοειδή ετεροτοπία).

Η γυναικολογική εξέταση είναι μια από τις πιο σημαντικές μεθόδους για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης.

• Είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά το αιδοίο, ο κόλπος και ο τράχηλος για την ανίχνευση τυχόν σημείων ενδομητρίωσης. Κατά την εξέταση του κολπικού τμήματος του τραχήλου, είναι ορατές ενδομητριοειδείς αλλοιώσεις διαφόρων μεγεθών και σχημάτων (από μικρές κουκκίδες έως κυστικές κοιλότητες με διάμετρο 0,7-0,8 cm, διαφόρων χρωμάτων).
• Στον ισθμό της μήτρας ανιχνεύονται συμπύκνωση, διαστολή και πόνος. στον οπίσθιο θόλο του κόλπου ανιχνεύονται διήθηση ιστού και αλλαγές προσκόλλησης. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει πάχυνση, τάση και πόνο των ιερών συνδέσμων.
• Στην οζώδη αδενομύωση, η μήτρα έχει φυσιολογικό μέγεθος ή ελαφρώς διευρυμένη με πυκνούς επώδυνους λεμφαδένες στον πυθμένα, το σώμα ή τις γωνίες. Πριν και κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως, το μέγεθος των λεμφαδένων αυξάνεται ελαφρώς, η μήτρα μαλακώνει και ο πόνος αυξάνεται απότομα. Στη διάχυτη αδενομύωση, το μέγεθος της μήτρας φτάνει τις 5-8 εβδομάδες κύησης και περισσότερο. Παρατηρείται σαφής εξάρτηση του μεγέθους της μήτρας από τις φάσεις του εμμηνορροϊκού κύκλου.
• Στην ενδομητρίωση των ωοθηκών, ψηλαφούνται επώδυνες, ακίνητες, πυκνές, διευρυμένες ωοθήκες ή ένα συσσωμάτωμα μητρικών εξαρτημάτων στη μία ή και στις δύο πλευρές. Το μέγεθος και η ευαισθησία του συσσωματώματος των μητρικών εξαρτημάτων αλλάζουν ανάλογα με τις φάσεις του κύκλου. Οι ενδομητριοειδείς κύστεις ορίζονται ως επώδυνοι νεοπλασματικοί σχηματισμοί ωοειδούς σχήματος, ποικίλου μεγέθους (κατά μέσο όρο 6-8 cm), σκληρής-ελαστικής υφής, περιορισμένης κινητικότητας, που βρίσκονται στο πλάι και πίσω από τη μήτρα.
• Η ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος διαγιγνώσκεται κατά την κολπική (ή κολπο-ορθική) εξέταση, όταν στην οπίσθια επιφάνεια του ισθμού της μήτρας ανιχνεύεται ένας πυκνός επώδυνος σχηματισμός με ανώμαλη επιφάνεια, μεγέθους 0,8-1 cm ή περισσότερο (έως 4-5 cm). Ο κόμβος περιβάλλεται από πυκνή επώδυνη διήθηση που εκτείνεται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και στον οπίσθιο θόλο του κόλπου.

Κολποσκόπηση. Πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς. Αυτή η εξέταση μπορεί να αποκαλύψει εστίες έκτοπης μήτρας στον τράχηλο.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Λειτουργικές διαγνωστικές εξετάσεις

Η ενδομητριοειδής νόσος χαρακτηρίζεται από μονοφασική καμπύλη (απουσία ωορρηξίας) της θερμοκρασίας του ορθού ή αργή αύξηση της θερμοκρασίας στη φάση II, η οποία υποδηλώνει ανεπάρκεια της λειτουργίας του ωχρού σωματίου. Είναι επίσης πιθανό να υπάρχει διφασική καμπύλη που να υποδηλώνει ωορρηξία.

Μέθοδοι έρευνας για την ακτινοβολία

Μέθοδοι ακτίνων Χ. Συνιστάται η διεξαγωγή υστεροσαλπιγγογραφίας στην πρώτη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου. Η παρουσία ιστών περιγράμματος είναι χαρακτηριστική της αδενομύωσης, αλλά αυτό το σύμπτωμα δεν είναι σταθερό. Η απεκκριτική ουρογραφία μας επιτρέπει να εντοπίσουμε τη συμμετοχή του ουροποιητικού συστήματος (ουρητήρες, ουροδόχος κύστη) στη διαδικασία.

Η ιριγγοσκόπηση πραγματοποιείται όταν υπάρχει υποψία εξάπλωσης της ενδομητρίωσης στα κάτω μέρη του παχέος εντέρου. Σε αυτή την περίπτωση, διαπιστώνεται στένωση του εντερικού αυλού ή παραμόρφωση του. Τα ελαττώματα πλήρωσης έχουν ομαλά και καθαρά περιγράμματα.

Η ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων πραγματοποιείται εάν υπάρχει υποψία για θωρακικές μορφές ενδομητρίωσης (πνεύμονες, υπεζωκότας, διάφραγμα). Η ακτινογραφία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της διαφορικής διάγνωσης.

Υπερηχογραφική εξέταση. Η μέθοδος επιτρέπει τη διαπίστωση της παρουσίας ενδομητριοειδών κύστεων ωοθήκης. Η ανομοιόμορφη συνοχή του περιεχομένου της κύστης και η στενή σύνδεση με τη μήτρα είναι χαρακτηριστικές. Η οπισθοτραχηλική ενδομητρίωση εμφανίζεται ως ομοιογενές πυκνό διήθημα, την παραμονή ή κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως - μια κυτταρική δομή. Η αδενομύωση χαρακτηρίζεται από αραίωση της δομής του μυομητρίου, ωστόσο, αυτό το σημάδι είναι ασταθές.

Αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία. Οι μέθοδοι βοηθούν στον προσδιορισμό όχι μόνο των εμφανών εντοπισμών των ετεροτοπιών, αλλά και των μικρότερων αλλοιώσεων της γεννητικής περιοχής. Η μαγνητική τομογραφία είναι μια από τις πιο ακριβείς μεθόδους για τον προσδιορισμό της εντόπισης των εστιών ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος) από τη διαφορά στην πυκνότητα των εξεταζόμενων ιστών.

Επεμβατικές μέθοδοι διάγνωσης της ενδομητρίωσης (ενδομητριοειδής νόσος)

Λαπαροσκόπηση. Αυτή η μέθοδος είναι η πιο ενημερωτική για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης των γεννητικών οργάνων. Οι «μικρές μορφές» ενδομητρίωσης ορίζονται ως μάτια διαμέτρου 1-5 mm, που υψώνονται πάνω από την επιφάνεια του περιτοναίου, φωτεινού κόκκινου, σκούρου καφέ χρώματος. Η πιο συνηθισμένη εντόπιση της ενδομητριοειδούς ετεροτοπίας είναι το περιτόναιο που καλύπτει τους ιερούς συνδέσμους και τον ορθομητριώδη σάκο. Οι ενδομητριοειδείς κύστεις ορίζονται ως στρογγυλεμένοι σχηματισμοί με παχιά κάψουλα, σκούρο καφέ περιεχόμενο, με εκτεταμένες συμφύσεις. Η βατότητα των σαλπίγγων προσδιορίζεται με την εισαγωγή χρωστικής ουσίας μέσω της μήτρας.

Υστεροσκόπηση. Εάν υπάρχει υποψία ενδομητρίωσης της μήτρας (αδενομύωση), η υστεροσκόπηση πραγματοποιείται στην πρώτη φάση του κύκλου. Σε αυτή την περίπτωση, στο φόντο μιας λεπτής βλεννογόνου μεμβράνης, μπορούν να παρατηρηθούν τα στόμια των ενδομητριοειδών διόδων στρογγυλής, οβάλ και σχισμοειδούς μορφής, σκούρου κόκκινου ή μπλε χρώματος, από τα οποία ρέει αίμα.

Ιστομορφολογικές μελέτες

Οποιοδήποτε μέρος του αφαιρεμένου οργάνου υπόκειται σε εξέταση προκειμένου να επαληθευτούν και να ανιχνευθούν παθομορφολογικές μελέτες χαρακτηριστικές της ενδομητρίωσης.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της ενδομητρίωσης των γεννητικών οργάνων πραγματοποιείται με:

• ινομυώματα μήτρας;
• χρόνια ενδομητρίτιδα;
• υπερπλαστικές αποφύσεις του ενδομητρίου.
• όγκοι των ωοθηκών;
• μετροφλεβίτιδα;
• κακοήθη νεοπλάσματα των γεννητικών οργάνων.
• σαλπιγγο-ωοθηκικοί σχηματισμοί φλεγμονώδους αιτιολογίας.

Θεραπεία ενδομητρίωση

Ο στόχος της θεραπείας της ενδομητρίωσης είναι η απομάκρυνση των εστιών ενδομητρίωσης, η ανακούφιση των κλινικών συμπτωμάτων και η αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για νοσηλεία

• Σύνδρομο έντονου πόνου που δεν μπορεί να ανακουφιστεί με τη χορήγηση φαρμάκων.
• Ρήξη ενδομητριοειδούς κύστης.
• Μητρορραγία που σχετίζεται με αδενομύωση.
• Προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία.

Σε εκτεταμένες μορφές της νόσου και με υψηλό κίνδυνο υποτροπής, η σύγχρονη προσέγγιση στη θεραπεία ασθενών με ενδομητρίωση είναι ένας συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και ορμονικής θεραπείας.

Κατά την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας για την ενδομητρίωση, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

• ηλικία;
• στάση απέναντι στην αναπαραγωγική λειτουργία·
• γενική σωματική κατάσταση και προηγούμενες ασθένειες.
• χαρακτηριστικά προσωπικότητας, ψυχοσωματική κατάσταση (προφίλ)·
• εντοπισμός, επικράτηση και σοβαρότητα της πορείας (ανατομικές και μορφολογικές αλλαγές, όπως: φλεγμονώδεις, ουλωτικές-συγκολλητικές διεργασίες, υπερπλασία του ενδομητρίου, καταστροφικές αλλαγές στις ωοθήκες και τη μήτρα κ.λπ.).

Οι κύριες μέθοδοι θεραπείας της ενδομητρίωσης είναι:

1. Χειρουργική θεραπεία.
2. Συντηρητική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ορμονικής και επικουρικής (συνδρομικής) θεραπείας.
3. Συνδυασμένη θεραπεία (χειρουργική και συντηρητική).

Χειρουργική θεραπεία

Το εύρος της χειρουργικής θεραπείας για την ενδομητρίωση καθορίζεται από την κλινική της μορφή και το στάδιο εξάπλωσης της παθολογικής διαδικασίας.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

• Ενδομητριοειδείς κύστεις (ενδομητριώματα).
• Εσωτερική ενδομητρίωση (αδενομύωση της μήτρας), συνοδευόμενη από έντονη αιμορραγία και αναιμία.
• Αναποτελεσματικότητα της ορμονικής θεραπείας, δυσανεξία στα ορμονικά φάρμακα.
• Ενδομητρίωση μετεγχειρητικών ουλών, ομφαλού, περινέου.
• Συνεχιζόμενη στένωση του εντερικού αυλού ή των ουρητήρων, παρά την εξάλειψη ή τη μείωση του πόνου υπό την επίδραση συντηρητικής θεραπείας.
• Συνδυασμός ενδομητρίωσης με ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων (ενδομητρίωση του βοηθητικού κέρατος).
• Ένας συνδυασμός ινομυωμάτων της μήτρας, που υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία, με ορισμένες εντοπίσεις ενδομητρίωσης (ισθμός της μήτρας, οπισθοτραχηλικός, κ.λπ.).
• Ενδομητρίωση (ενδομητριοειδής νόσος) σε ασθενείς που είχαν καρκίνο για τον οποίο υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία (καρκίνος των ωοθηκών, καρκίνος του θυρεοειδούς, καρκίνος του στομάχου, καρκίνος του παχέος εντέρου κ.λπ.). η κατάσταση είναι κάπως διαφορετική με το καρκίνωμα του μαστού. Σε αυτή την εντόπιση, το Zoladex μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης.
• Συνδυασμός ενδομητριοειδούς νόσου και υπογονιμότητας, όταν η εγκυμοσύνη δεν συμβαίνει εντός 2 ετών. Η επέμβαση πραγματοποιείται σε περιορισμένο όγκο.
• Η παρουσία σωματικής παθολογίας που αποκλείει την πιθανότητα μακροχρόνιας ορμονικής θεραπείας (χολολιθίαση, ουρολιθίαση, θυρεοτοξίκωση, υπέρταση με κρίση).
• Συνδυασμός ενδομητρίωσης με νεφρωσία που απαιτεί χειρουργική διόρθωση ή σύνδρομο Allen-Masters.

Η μέτρια και σοβαρή ενδομητρίωση αντιμετωπίζεται πιο αποτελεσματικά με αφαίρεση ή εκτομή όσο το δυνατόν περισσότερων περιοχών ενδομητρίωσης, διατηρώντας παράλληλα το αναπαραγωγικό δυναμικό. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η παρουσία περιορισμένων αναπτύξεων ενδομητρίωσης, σημαντικών συμφύσεων στην περιοχή της πυέλου, απόφραξη των σαλπίγγων, η παρουσία εξουθενωτικού πόνου στην πύελο και η επιθυμία της ασθενούς να διατηρήσει την αναπαραγωγική λειτουργία.

Η ενδομητρίωση αντιμετωπίζεται επίσης με μικροχειρουργική για την πρόληψη συμφύσεων. Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται για την αφαίρεση αλλοιώσεων. Οι περιτοναϊκές ή ωοθηκικές ενδομητριωτικές ετεροτοπίες μπορούν να αφαιρεθούν με ηλεκτροκαυτηρίαση ή εξάτμιση και εκτομή με λέιζερ. Μετά από αυτή τη θεραπεία, η γονιμότητα αποκαθίσταται σε ποσοστό 40-70% και είναι αντιστρόφως ανάλογη με τη σοβαρότητα της ενδομητρίωσης. Εάν η εκτομή είναι ατελής, τα από του στόματος αντισυλληπτικά ή οι αγωνιστές GnRH μπορεί να αυξήσουν το ποσοστό γονιμότητας. Η λαπαροσκοπική εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων με ηλεκτροκαυτηρίαση ή εκτομή με λέιζερ μπορεί να μειώσει τον πυελικό πόνο. Ορισμένες ασθενείς χρειάζονται προϊερή νευρεκτομή.

Η υστερεκτομή πραγματοποιείται σε ασθενείς που έχουν ενδομητρίωση και πυελικό πόνο εξουθενωτικής φύσης και σε ασθενείς που έχουν εκπληρώσει τη λειτουργία της τεκνοποίησης. Μετά την αφαίρεση της μήτρας και των δύο ωοθηκών, μπορούν να χορηγηθούν οιστρογόνα μετεγχειρητικά ή, εάν παραμένει σημαντική ποσότητα ενδομητριωτικού ιστού, τα οιστρογόνα μπορεί να καθυστερήσουν για 46 μήνες. Κατά τη διάρκεια αυτού του διαστήματος είναι απαραίτητα κατασταλτικά φάρμακα. Μπορεί να χορηγηθεί παρατεταμένη προγεστερόνη (π.χ. οξική μεδροξυπρογεστερόνη 2,5 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα) μαζί με οιστρογόνα, επειδή τα καθαρά οιστρογόνα μπορούν να οδηγήσουν σε πολλαπλασιασμό και υπερπλασία του υπολειμματικού ενδομητρικού ιστού και σε καρκίνο του ενδομητρίου.

Συντηρητική (ορμονική και επικουρική) θεραπεία

Ο στόχος της ορμονοθεραπείας είναι η ανάπτυξη ατροφικών αλλαγών στον ιστό των ενδομητριοειδών ετεροτοπιών. Ωστόσο, η ορμονοθεραπεία δεν εξαλείφει το μορφολογικό υπόστρωμα της ενδομητρίωσης, αλλά έχει έμμεση επίδραση σε αυτό. Αυτό εξηγεί το συμπτωματικό και κλινικό αποτέλεσμα της θεραπείας.

Η επιλογή των φαρμάκων και η μέθοδος χρήσης τους εξαρτώνται από την ηλικία της ασθενούς, την εντόπιση και την έκταση της ενδομητρίωσης, την ανοχή στο φάρμακο και την παρουσία συνυπάρχουσας γυναικολογικής και σωματικής παθολογίας.

Αγωνιστές ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης:

• η βουσερελίνη με τη μορφή αποθέματος σχηματίζεται ενδομυϊκά στα 3,75 mg μία φορά κάθε 28 ημέρες ή η βουσερελίνη με τη μορφή ψεκασμού σε δόση 150 mcg σε κάθε ρουθούνι 3 φορές την ημέρα από τη 2η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου.
• γοσερελίνη υποδόρια 3,6 mg μία φορά κάθε 28 ημέρες.
• τριπτορελίνη (ως μορφή depot) ενδομυϊκά στα 3,75 mg μία φορά κάθε 28 ημέρες. Οι αγωνιστές της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης είναι τα φάρμακα επιλογής στη θεραπεία της ενδομητρίωσης. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 3-6 μήνες.

Εάν εμφανιστούν σοβαρές παρενέργειες που σχετίζονται με την ανάπτυξη υποοιστρογονικής δράσης (εξάψεις, αυξημένη εφίδρωση, αίσθημα παλμών, νευρικότητα, ουρογεννητικές διαταραχές κ.λπ.), ενδείκνυται η επανέναρξη της θεραπείας με φάρμακα ορμονικής υποκατάστασης (για παράδειγμα, τιμπολόνη, 1 δισκίο την ημέρα συνεχώς για 3-6 μήνες).

• Η νατριούχος δαλτεπερίνη συνταγογραφείται από το στόμα, 1 κάψουλα (100 ή 200 mg) 3 ή 4 φορές την ημέρα (ημερήσια δόση 400-800 mg) για 3-6 μήνες, λιγότερο συχνά 12 μήνες.
• Η γεστρινόνη συνταγογραφείται από το στόμα στα 2,5 mg 2 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες.
• Τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά (COC) συνταγογραφούνται από την 1η έως την 21η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου ή συνεχώς, για μια πορεία 6-12 μηνών.

Προγεστερόνες:

• οξική μεδροξυπρογεστερόνη από το στόμα 30 mg/ημέρα ή ενδομυϊκά 150 mg της ουσίας depot μία φορά κάθε 2 εβδομάδες για 6-9 μήνες.
• διδρογεστερόνη από το στόμα 10–20–30 mg/ημέρα για 6–9 μήνες.

Οι ακόλουθες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται σήμερα για την ορμονική θεραπεία της ενδομητρίωσης:

• συνδυασμένα φάρμακα οιστρογόνου-προγεστερόνης (silest marvelon, κ.λπ.)
• προγεστερόνες (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK)
• αντιγεσταγόνα (γεστριόνη);
• αντιγοναδοτροπίνες (δαναζόλη, δανογόνο);
• αγωνιστές GnRH (ζολαδέξη, βουσερελίνη, δεκαπεπτύλιο).
• αντιοιστρογόνα (ταμοξιφαίνη, ζιτοσόνιο)
• αναβολικά στεροειδή (nerabol, retabolil).

Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου και μιας μεθόδου ορμονικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να λάβετε υπόψη:

• Ηλικία του ασθενούς. Στην ενεργό αναπαραγωγική ηλικία (έως 35 έτη), θα πρέπει να προτιμώνται οι προγεστερόνες, στη συνέχεια τα συνδυασμένα φάρμακα οιστρογόνων-προγεστερόνης, τα αναβολικά στεροειδή. Η χρήση ανδρογόνων θα πρέπει να είναι ελάχιστη. Σε ηλικία άνω των 35 ετών, ελλείψει αντενδείξεων, επιτρέπεται η χρήση μιας ποικιλίας φαρμάκων.
• Συναφή συμπτώματα και σύνδρομα: υπερπολυμηνόρροια, σύνδρομο ανδρισμού, υπερβολικό σωματικό βάρος.
• Κατάσταση του αναπαραγωγικού συστήματος: συνοδές ασθένειες (π.χ. μαστικοί αδένες), οι οποίες μπορεί να αντενδείκνυνται στη χρήση φαρμάκων.
• Επάγγελμα. Οι ιδιότητες των προγεστερονών ως προς το γεσταγόνο μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στη φωνή (εκφωνητές, τραγουδιστές, ηθοποιοί, δασκάλες κ.λπ.).
• Ορμονικό προφίλ υποβάθρου: επίπεδα γοναδοτροπινών και στεροειδών του φύλου στον ορό του αίματος ή των μεταβολιτών τους στα ούρα.
• Περίοδος θεραπείας: πριν από το χειρουργικό στάδιο και κατά την μετεγχειρητική περίοδο.
• Δραστηριότητα εκδήλωσης κλινικών μορφών ενδομητρίωσης.
• Το απαιτούμενο σχήμα χορήγησης (συνεχές ή κυκλικό) φαρμάκων (για ορμονικά αντισυλληπτικά και προγεσταγόνα).

Η παρουσία ή απουσία αντενδείξεων στη χρήση ορμονικών φαρμάκων στη συντηρητική θεραπεία, οι οποίες είναι:

• Πολυδύναμη αλλεργία.
• Υπερευαισθησία σε συγκεκριμένα φάρμακα.
• Θρόμβωση, θρομβοεμβολικές διεργασίες, χρόνια θρομβοφλεβίτιδα, σύνδρομο υπερπηκτικότητας.
• Εγκυμοσύνη, γαλουχία.
• Συνδυασμός ενδομητρίωσης με ινομυώματα μήτρας*.
• Παθήσεις των μαστικών αδένων**.
• Πορφυρία.
• Παθήσεις του ήπατος (κίρρωση, οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, σύνδρομο Rotor, σύνδρομο Dubin-Johnson, χολοστατικός ίκτερος).
• Ασθένειες του αίματος (λευκοπενία, θρομβοπενία, υπερασβεστιαιμία).
• Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας από το γεννητικό σύστημα.

*Εξαίρεση για μονοφασικά σκευάσματα οιστρογόνων-προγεστερόνης.

** Εξαίρεση για τα προγεσταγόνα.

• Έρπης, ιστορικό ίκτερου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ωτοσκλήρυνση, έντονος κνησμός.
• Δυσπλασία του επιθηλίου του τραχήλου της μήτρας και του τραχηλικού σωλήνα.
• Όγκοι των προσαρτημάτων της μήτρας.
• Νεφρικές παθήσεις στο στάδιο της αποζημίωσης της λειτουργίας τους (συμπεριλαμβανομένης της ουρολιθίασης).
• Σακχαρώδης διαβήτης.
• Υπέρταση (στάδια II – B).
• Ασθένειες των οπτικών οργάνων (γλαύκωμα).
• Οργανικές ασθένειες του κεντρικού νευρικού συστήματος και μανιοκαταθλιπτικές καταστάσεις (σοβαρή κατάθλιψη).
• Κακοήθεις όγκοι οποιασδήποτε εντοπισμού.

Η διεξαγωγή ορμονικής θεραπείας στοχεύει στη δημιουργία του αποτελέσματος της «φανταστικής εγκυμοσύνης» ή της «θεραπευτικής αμηνόρροιας». Η έναρξη της εγκυμοσύνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας της ενδομητρίωσης αποτελεί ένδειξη για την ακύρωση των ορμονικών φαρμάκων και την εφαρμογή μέτρων που αποσκοπούν στη διατήρησή της. Κατά τη διάρκεια της ορμονικής θεραπείας, θα πρέπει να διεξάγεται πρόληψη της ηπατικής, γαστρεντερικής και νεφρικής βλάβης. Εξετάσεις ελέγχου τουλάχιστον μία φορά κάθε 3 μήνες.

Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι:

• δυναμική των κλινικών εκδηλώσεων της ενδομητρίωσης.
• αποτελέσματα ιστολογικής εξέτασης.

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης ξεκινά με τη συνταγογράφηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Η διαφοροποιημένη θεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία της ασθενούς, τα συμπτώματα της νόσου και την επιθυμία διατήρησης της αναπαραγωγικής λειτουργίας. Τα φάρμακα επιλογής είναι παράγοντες για την καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας, της ανάπτυξης και της δραστηριότητας της ενδομητρίωσης. Η συντηρητική χειρουργική εκτομή όσο το δυνατόν περισσότερων ενδομητριοειδών όγκων είναι αποτελεσματική. Πραγματοποιούνται ήπιες επεμβάσεις και συνταγογραφούνται φάρμακα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, τα από του στόματος αντισυλληπτικά που χρησιμοποιούνται σε συνεχή λειτουργία, οι αγωνιστές GnRH και η δαναζόλη είναι φάρμακα για την καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας και την καταστολή της ανάπτυξης του ενδομητρίου ιστού. Οι αγωνιστές GnRH καταστέλλουν προσωρινά την παραγωγή οιστρογόνων, αλλά η θεραπεία δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες, επειδή η παρατεταμένη χρήση μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια οστικής μάζας. Εάν η θεραπεία διαρκεί περισσότερο από 4-6 μήνες, προστίθεται σε αυτή τη θεραπεία καθημερινή χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών χαμηλής δόσης. Η δαναζόλη είναι ένα συνθετικό ανδρογόνο και αντιγοναδοτροπίνη που αναστέλλει την ωορρηξία. Ωστόσο, οι ανδρογόνες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου περιορίζουν τη χρήση του. Τα από του στόματος αντισυλληπτικά χορηγούνται κυκλικά ή συνεχώς μετά από δαναζόλη ή αγωνιστές GnRH. Μπορούν επίσης να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου και να παρέχουν αντισυλληπτική προστασία σε γυναίκες που δεν επιθυμούν να μείνουν έγκυες στο μέλλον. Τα ποσοστά γονιμότητας σε γυναίκες με ενδομητρίωση ανακάμπτουν σε ποσοστό 40-60% μετά τη φαρμακευτική αγωγή. Το εάν η γονιμότητα βελτιώνεται με τη θεραπεία της ελάχιστης ή της ήπιας ενδομητρίωσης είναι ασαφές.

[ 37 ], [ 38 ]

Επικουρική (συνδρομική) θεραπεία

Η διεξαγωγή συνδρομικής θεραπείας της ενδομητριοειδούς νόσου στοχεύει στη μείωση του πόνου, της απώλειας αίματος κ.λπ. και περιλαμβάνει τη χρήση των ακόλουθων:

• μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (αναστολείς προσταγλανδίνης).
• ανοσοδιόρθωση (λεβομισόλη, θυμογόνο, κυκλοφερρόνη).
• αντιοξειδωτική θεραπεία (HBO, οξική τοκοφερόλη, κ.λπ.)
• απευαισθητοποιητική θεραπεία (θειοθειικό νάτριο).
• διόρθωση ψυχοσωματικών και νευρωτικών διαταραχών (ραδόνιο, λουτρά ιωδίου-βρωμίου).
• θεραπεία συνυπαρχουσών ασθενειών.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Συνδυαστική θεραπεία

Η ιδέα ότι οι ασθενείς με ενδομητρίωση υπόκεινται κυρίως σε ριζική χειρουργική θεραπεία, η οποία υπάρχει εδώ και δεκαετίες, έχει αντικατασταθεί από μια τάση προς συνδυασμένη θεραπεία για αυτήν την ομάδα ασθενών. Αυτή η τακτική περιλαμβάνει χειρουργική θεραπεία (όπως υποδεικνύεται) με βάση τις αρχές της ελαχιστοποίησης του χειρουργικού τραύματος σε συνδυασμό με ορμονική διόρθωση και διάφορους τύπους επικουρικής θεραπείας.

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη συνδυασμένη θεραπεία της ενδομητρίωσης των γεννητικών οργάνων ανήκει στη χειρουργική θεραπεία. Στο πρώτο στάδιο, πραγματοποιούνται ενδοχειρουργικές επεμβάσεις και η λαπαροσκόπηση επιτρέπει την αντικειμενική επιλογή ασθενών για λαπαροτομία σε προηγούμενα στάδια βλάβης σε παρακείμενα όργανα, την αφαίρεση των πιο πληγεισών περιοχών, την κρυοκαταστροφή της κλίνης του αφαιρεμένου διηθήματος και μικρών εστιών ενδομητρίωσης.

Μετά την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων για ενδομητρίωση (ειδικά για τη διατήρηση οργάνων, μη ριζική, καθώς και στην περίπτωση μιας εκτεταμένης διαδικασίας και συνδυασμένης μορφής), ενδείκνυται επικουρική ορμονοτροποποιητική θεραπεία για 6-12 μήνες. Η επιλογή των ορμονικών φαρμάκων και η διάρκεια της θεραπείας μετά τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να διαφοροποιούνται για κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τον βαθμό επιπολασμού της νόσου, την ταυτόχρονη σωματική παθολογία και την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Αναμόρφωση

• Διεξαγωγή γενικής ενδυναμωτικής θεραπείας (φυσικοθεραπεία, πολυβιταμίνες, συμπληρώματα ασβεστίου).
• Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών απαιτεί 6-12 μήνες αντι-υποτροπιάζουσας θεραπείας μετά από χειρουργική επέμβαση, ειδικά όταν πραγματοποιείται σε περιορισμένο όγκο. Η θεραπεία πραγματοποιείται με την υποχρεωτική συμπερίληψη ορμονικών φαρμάκων και ανοσοτροποποιητών. Τα τελευταία είναι ιδιαίτερα απαραίτητα μετά από εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις για εκτεταμένη ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων και εξωγενών οργάνων, όταν η δευτερογενής ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού συστήματος είναι έντονα έντονη. Η ορμονική θεραπεία ενδείκνυται επίσης μετά από αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή, εάν δεν ήταν δυνατή η ριζική αφαίρεση της εξωγενούς ενδομητρίωσης. Έχει διαπιστωθεί ότι η ορμονική θεραπεία που χορηγείται αμέσως μετά την επέμβαση βελτιώνει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας και μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών της νόσου. Η κλινική ανάρρωση συμβαίνει 8 φορές πιο συχνά στην περίπτωση ορμονικής θεραπείας αμέσως μετά τη χειρουργική αφαίρεση της ενδομητρίωσης.
• Συνιστάται η συνταγογράφηση και η διεξαγωγή μιας θεραπείας κατά της υποτροπής με προγεστερόνες (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, κ.λπ.) μετά από έκθεση σε παράγοντες που συμβάλλουν στην επιδείνωση της νόσου (αμβλώσεις, διαθερμοχειρουργικοί χειρισμοί στον τράχηλο, επιδείνωση φλεγμονωδών ασθενειών κ.λπ.).
• Φυσικοί παράγοντες χωρίς σημαντικό θερμικό συστατικό (ηλεκτροφόρηση φαρμάκων, υπερήχοι, μαγνητοφόρα, διαδυναμικά ρεύματα κ.λπ.) συνταγογραφούνται με σκοπό την εφαρμογή απορρόφησης και αντιφλεγμονώδους θεραπείας και την πρόληψη της «συγκολλητικής νόσου».
• Μετά από χειρουργική αφαίρεση εστιών ενδομητρίωσης ή καταστολή της δραστηριότητάς τους με ορμονικά φάρμακα, συνιστάται η χρήση παραγόντων θέρετρου (ράδον και ιώδιο-βρώμιο) για την εξάλειψη των ψυχονευρολογικών εκδηλώσεων, των ουλωδο-συγκολλητικών και διεισδυτικών ιστών, καθώς και για την ομαλοποίηση της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα.
• Η θεραπεία των έντονων νευρολογικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με ενδομητριοειδή νόσο επιτρέπει όχι μόνο την εξάλειψη των βλαβών του περιφερικού νευρικού συστήματος, αλλά και την πρόληψη της ανάπτυξης νευρωτικών καταστάσεων. Η θεραπεία πρέπει να είναι στοχευμένη, λαμβάνοντας υπόψη τα εντοπισμένα νευρολογικά σύνδρομα. Η χρήση φυσικών και θεραπευτικών παραγόντων, ηρεμιστικών, αναλγητικών, ψυχοθεραπείας, βελονισμού επιτρέπει την ταχύτερη εξάλειψη των νευρολογικών διαταραχών.

Πρόβλεψη

Η επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης για την αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας εξαρτάται από την επικράτηση της ενδομητρίωσης: η αποτελεσματικότητα της θεραπείας στο στάδιο Ι της νόσου είναι 60%, με εκτεταμένη ενδομητρίωση - 30%. Υποτροπές της νόσου εντός 5 ετών μετά τη χειρουργική θεραπεία αναπτύσσονται στο 19% των ασθενών.

Κατά τη χρήση ορμονικής θεραπείας, το 70-90% των γυναικών αναφέρουν ανακούφιση από τον πόνο και μείωση της έντασης της εμμηνορροϊκής αιμορραγίας. Το ποσοστό υποτροπής της ενδομητρίωσης ένα χρόνο μετά από μια αγωγή είναι 15-60%, το ποσοστό εγκυμοσύνης είναι 20-70% ανάλογα με την ομάδα φαρμάκων.