Εμβολιασμός ανοσοκατασταλμένων ατόμων

Για όλα τα άτομα με ανοσοανεπάρκεια, μόνο τα ζωντανά εμβόλια που μπορούν να προκαλέσουν νόσο είναι επικίνδυνα. Η διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας είναι κλινική, αν και απαιτεί εργαστηριακή επιβεβαίωση.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι ανοσοανεπάρκειας:

• πρωτοπαθής (κληρονομική);
• ανοσοανεπάρκεια που σχετίζεται με σοβαρές ασθένειες (κυρίως λεμφοϋπερπλαστικές και ογκολογικές).
• ανοσοκαταστολή από φάρμακα και ακτινοβολία;
• επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (AIDS).

Η υποψία ανοσοανεπάρκειας θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με σοβαρές υποτροπιάζουσες βακτηριακές, μυκητιασικές ή ευκαιριακές λοιμώξεις. Σε παιδιά χωρίς τέτοιες εκδηλώσεις - μόνο με βάση συχνές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, γενική εξασθένιση κ.λπ., η διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας είναι αβάσιμη, τα παιδιά αυτά εμβολιάζονται κανονικά. Οι όροι «δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια», «μειωμένη αντιδραστικότητα» κ.λπ., οι οποίοι έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένοι στη Ρωσία και συνήθως υποδηλώνουν καταστάσεις μετά από μια λοίμωξη, δεν μπορούν να θεωρηθούν ισοδύναμοι με κατάσταση ανοσοανεπάρκειας. μια τέτοια «διάγνωση» δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως λόγος εξαίρεσης από τον εμβολιασμό.

Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης της «ανεπάρκειας» βασίζεται στην αναγνώριση ανοσολογικών παραμέτρων εκτός του φυσιολογικού εύρους (το οποίο είναι αρκετά ευρύ). Σε ένα παιδί που δεν έχει την αντίστοιχη κλινική εικόνα, συνήθως ανιχνεύονται αποκλίσεις στις «παραμέτρους της ανοσολογικής κατάστασης» που δεν φτάνουν τα επίπεδα που χαρακτηρίζουν μια συγκεκριμένη κατάσταση ανοσοανεπάρκειας. Τέτοιες αλλαγές δεν μπορούν από μόνες τους να χρησιμεύσουν ως λόγος άρνησης εμβολιασμού. Οι διακυμάνσεις στα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης και στον αριθμό των Τ-κυττάρων, οι αλλαγές στην αναλογία των υποπληθυσμών των λεμφοκυττάρων, η δραστηριότητα φαγοκυττάρωσης κ.λπ. εμφανίζονται φυσικά σε διάφορες ασθένειες και καταστάσεις, χωρίς να φτάσουν σε επίπεδα κατωφλίου και χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Η παθολογική τους σημασία είναι αμφισβητήσιμη. Συχνά αντανακλούν κυκλικές διακυμάνσεις σε πολύ δυναμικές ανοσολογικές παραμέτρους κατά τη διάρκεια της ασθένειας. Οι τεράστιες δαπάνες για την παραγωγή ανοσογραφημάτων σε παιδιά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ανοσοανεπάρκειας δεν δικαιολογούνται και τα «βαθιά» συμπεράσματα που βασίζονται σε αυτά είναι παρόμοια με τα ωροσκόπια των αστρολόγων.

Γενικοί κανόνες για τον εμβολιασμό ατόμων με ανοσοανεπάρκεια

Σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, τα αδρανοποιημένα εμβόλια είναι απολύτως ασφαλή. Τα ζωντανά εμβόλια αντενδείκνυνται κατ' αρχήν, αν και χορηγούνται σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV.

Πρωτοπαθείς καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας

Έχει αποδειχθεί αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών για αυτούς τους ασθενείς με ζωντανά εμβόλια. Πρόκειται για πολιομυελίτιδα που σχετίζεται με το εμβόλιο (VAP) κατά τη χρήση OPV και εγκεφαλίτιδα σε απόκριση στο εμβόλιο ιλαράς σε άτομα με α- και υπογαμμασφαιριναιμία, γενικευμένη BCG-ίτιδα και BCG-οστείτιδα σε παιδιά με συνδυασμένες μορφές ανοσοανεπάρκειας, με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο και ελαττώματα στα συστήματα ιντερφερόνης-γ και ιντερλευκίνης 12. Οι κλινικές εκδηλώσεις ανοσοανεπάρκειας απουσιάζουν στα νεογνά όταν χορηγείται BCG και, συχνότερα, στην ηλικία των 3 μηνών, όταν χορηγείται OPV (αυτό οφείλεται στην αντιστάθμιση της ανεπάρκειας των μητρικών ανοσοσφαιρινών από μητρική IgG). για το λόγο αυτό, η καθολική εξέταση των παιδιών τους πρώτους μήνες για την παρουσία ανοσοανεπάρκειας δεν είναι ενημερωτική και πρακτικά μη ρεαλιστική.

Εμβολιασμός με ζωντανά εμβόλια ανοσοκατεσταλμένων ατόμων

Τύπος ανοσοανεπάρκειας	Χρόνος χορήγησης ζωντανών εμβολίων
Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες	Δεν χορηγούνται ζωντανά εμβόλια, το OPV αντικαθίσταται από το IPV.
Ασθένειες που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα (όγκοι, λευχαιμία)	Τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται σε ύφεση σε μεμονωμένες χρονικές στιγμές
Ανοσοκαταστολή, ακτινοθεραπεία	Όχι νωρίτερα από 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας
Κορτικοστεροειδή (χορηγούνται δόσεις για πρεδνιζολόνη)
Από το στόμα >2 mg/kg/ημέρα (>20 mg/ημέρα για βάρος άνω των 10 kg) για περισσότερο από 14 ημέρες	1 μήνα μετά την ολοκλήρωση του μαθήματος
Η ίδια δόση για λιγότερο από 14 ημέρες ή δόση μικρότερη από 2 mg/kg/ημέρα (<20 mg/ημέρα)	Αμέσως μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας
Υποστηρικτική φροντίδα	Στο πλαίσιο της θεραπείας που πραγματοποιείται
Τοπική θεραπεία (οφθαλμικές σταγόνες, ρινικές σταγόνες, εισπνοές, σπρέι και αλοιφές, στην άρθρωση)	Στο πλαίσιο της θεραπείας που πραγματοποιείται
HIV λοίμωξη
Ασυμπτωματικό - απουσία εργαστηριακών σημείων ανοσοανεπάρκειας	Ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά - με παρακολούθηση αντισωμάτων μετά από 6 μήνες και επαναλαμβανόμενο εμβολιασμό σε περίπτωση χαμηλών επιπέδων
Με σημάδια ανοσοανεπάρκειας	Η προστασία παρέχεται από ανοσοσφαιρίνη

Παθήσεις που αυξάνουν την πιθανότητα πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας (στο άτομο που θα εμβολιαστεί ή σε μέλος της οικογένειας) είναι:

• σοβαρή, ιδιαίτερα υποτροπιάζουσα πυώδης νόσος.
• παραπακροτίτιδα, ορθοπρωκτικό συρίγγιο;
• η παρουσία επίμονης καντιντίασης της στοματικής κοιλότητας (τσίχλα), άλλων βλεννογόνων και δέρματος.
• πνευμονοκυστική πνευμονία;
• επίμονο έκζεμα, συμπεριλαμβανομένου του σμηγματορροϊκού.
• θρομβοπενία;
• η παρουσία ασθενούς με ανοσοανεπάρκεια στην οικογένεια.

Σε παιδιά με τέτοιες καταστάσεις, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε 3 κατηγορίες ανοσοσφαιρινών. Η ανοσοανεπάρκεια είναι πιθανή όταν τα επίπεδα ανοσοσφαιρινών τουλάχιστον μίας κατηγορίας είναι κάτω από το κατώτερο όριο του κανόνα. Η μείωση της αναλογίας των γ-σφαιρινών κάτω από 10% στα πρωτεϊνικά κλάσματα του αίματος επιτρέπει την υποψία χυμικής ανοσοανεπάρκειας. Οι δερματικές δοκιμασίες με φυματίνη (σε άτομα που έχουν εμβολιαστεί με BCG) και καντιντίνη χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της κατάστασης της ανεπάρκειας των Τ-κυττάρων. η απώλεια αρνητικών εξετάσεων απαιτεί περαιτέρω εξέταση. Η διάγνωση της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου επιβεβαιώνεται με δοκιμασία με μπλε τετραζολίου ή παρόμοιο.

Το BCG δεν χορηγείται σε νεογνά σε οικογένειες όπου υπάρχουν παιδιά με οποιαδήποτε σημάδια ανοσοανεπάρκειας ή παιδιά που πέθαναν από αδιάγνωστη παθολογία.

Για την προστασία των παιδιών με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια από την ιλαρά σε περίπτωση επαφής με άρρωστα άτομα, χρησιμοποιείται ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη (αυτά τα παιδιά συνήθως λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με ανοσοσφαιρίνη, η οποία τα προστατεύει από τη μόλυνση).

Τα παιδιά με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια εμβολιάζονται με όλα τα αδρανοποιημένα εμβόλια, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης ανοσοσφαιρίνης. Δεδομένου ότι πολλά από αυτά προκαλούν μειωμένη ανοσολογική απόκριση, συνιστάται ο προσδιορισμός των τίτλων αντισωμάτων μετά την αρχική σειρά εμβολιασμού και η χορήγηση επιπλέον δόσεων, εάν είναι απαραίτητο. Η απόκριση στα τοξοειδή διφθερίτιδας και τετάνου απουσιάζει εντελώς σε παιδιά με σύνδρομο υπερ-IgE και σύνδρομα ανεπάρκειας αντισωμάτων.

Επίδραση της ανοσοκαταστολής στα επίπεδα αντισωμάτων

Μόλυνση	Διατήρηση αντισωμάτων
	Μετα-μολυσματικό	Μετά τον εμβολιασμό
Τέτανος		Αποθηκεύτηκε
Διφθερίτιδα		Αποθηκεύτηκε
Πολιομυελίτις		Αποθηκεύτηκε
Ιλαρά		Μειωμένος
Πνευμονιοκοκκική		Διατηρημένα (λεμφώματα)
Ανεμοβλογιά	Μειωμένος
Ηπατίτιδα Β	Μειωμένος
Γρίπη	Μειωμένος

Παροδική υπογαμμασφαιριναιμία

Αυτή η λεγόμενη «όψιμη ανοσολογική έναρξη» συνήθως περνάει στα 2-4 χρόνια, τέτοια παιδιά μπορούν να εμβολιαστούν με νεκρά εμβόλια και, αφού οι ανοσοσφαιρίνες ομαλοποιηθούν, μπορούν να εμβολιαστούν κατά της ιλαράς, της ερυθράς και της παρωτίτιδας. Αυτά τα παιδιά συνήθως ανέχονται το BCG.

Ανοσοανεπάρκεια που σχετίζεται με ασθένειες και ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Η ανοσολογική απόκριση καταστέλλεται στη λευχαιμία, τη λεμφοκοκκιωματώδωση και άλλα λεμφώματα, και σε μικρότερο βαθμό σε έναν αριθμό συμπαγών όγκων. Αυτό αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση ζωντανών εμβολίων, ειδικά επειδή αυτά τα παιδιά συνήθως λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Αν και η χορήγηση νεκρωμένων εμβολίων σε αυτά κατά την οξεία περίοδο δεν αντενδείκνυται, η ανοσολογική απόκριση σε ορισμένα εμβόλια συχνά μειώνεται:

• Η ανταπόκριση στα τοξοειδή διφθερίτιδας και τετάνου είναι καλή (στην αναμνηστική δόση), χειρότερη στην αρχική σειρά εμβολιασμού.
• Το εμβόλιο Hib συνήθως έχει καλή ανταπόκριση.
• Η ανταπόκριση στο Grippol δεν μειώνεται, αλλά στην προσχολική ηλικία απαιτούνται 2 δόσεις.
• Εμβόλιο ηπατίτιδας Β - η ανοσολογική απόκριση είναι εξαιρετικά ασθενής.

Για το λόγο αυτό, συνιστάται η χορήγηση ορισμένων εμβολίων το νωρίτερο 4 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας (με αριθμό λεμφοκυττάρων μεγαλύτερο από 1000 σε 1 μl). Τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται μεμονωμένα, τουλάχιστον 3 μήνες μετά το τέλος της ανοσοκαταστολής.

Σε παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, όταν εκτίθενται σε ανεμοβλογιά (ή έρπητα ζωστήρα, η οποία συχνά επιδεινώνεται σε γείτονες του θαλάμου που έχουν περάσει ανεμοβλογιά), είναι απαραίτητο να διακοπεί η πορεία της χημειοθεραπείας, να χρησιμοποιηθεί προφυλακτικά ακυκλοβίρη και είναι επίσης δυνατή η ενδοφλέβια χρήση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης. Πιο αξιόπιστη προστασία επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό, που συνιστάται από τον ΠΟΥ και χρησιμοποιείται ευρέως στον κόσμο: προλαμβάνει την ασθένεια στο 85% των ασθενών, ενώ στους υπόλοιπους η λοίμωξη είναι ήπια. Σε όσους έχουν περάσει την ασθένεια στο παρελθόν, ο εμβολιασμός, ενεργώντας ως ενισχυτικός παράγοντας, μειώνει τη συχνότητα των εξάρσεων του έρπητα ζωστήρα. Οι ασθενείς με λευχαιμία εμβολιάζονται μετά από 1 έτος ύφεσης στο πλαίσιο θεραπείας συντήρησης με αριθμό λεμφοκυττάρων τουλάχιστον 700 σε 1 μl και αιμοπετάλια άνω των 100.000 σε 1 μl. Ο εμβολιασμός είναι επίσης αποτελεσματικός σε λήπτες μοσχευμάτων μυελού των οστών και συμπαγών οργάνων.

Οι ασθενείς με λευχαιμία διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ηπατίτιδας Β λόγω επαναλαμβανόμενων μεταγγίσεων αίματος. Επί του παρόντος, αυτοί οι ασθενείς προστατεύονται από τη λοίμωξη από ηπατίτιδα Β με τη χορήγηση ειδικής ανοσοσφαιρίνης, συνήθως σε συνδυασμό με ενεργό ανοσοποίηση σε μεταγενέστερο στάδιο της θεραπείας.

Οι ασθενείς με λεμφοκοκκιωματώδωση εμβολιάζονται σύμφωνα με τους παραπάνω κανόνες. Δεδομένης της ιδιαίτερης ευαισθησίας τους σε λοιμώξεις που προκαλούνται από μικροοργανισμούς της κάψας, συνιστάται επίσης να τους χορηγείται το εμβόλιο Hib και σε ηλικία άνω των 2 ετών - εμβόλια κατά των πνευμονιοκοκκικών και μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων Α και C. Ο εμβολιασμός πρέπει να πραγματοποιείται 10-15 ημέρες πριν από την έναρξη της επόμενης αγωγής ή 3 μήνες ή περισσότερο μετά την ολοκλήρωσή της. Οι ίδιες τακτικές χρησιμοποιούνται σε παιδιά με ασπληνία και ουδετεροπενία, τα οποία έχουν αυξημένο κίνδυνο βακτηριαιμικής λοίμωξης με μικροοργανισμούς της κάψας.

Η ανοσοκαταστολή μειώνει τα επίπεδα αντισωμάτων, επομένως μετά την ύφεση, ενδείκνυται εμβολιασμός (ή επανεμβολιασμός) κατά της διφθερίτιδας και του τετάνου, της ιλαράς (ακόμα και μετά από 1 ή 2 εμβολιασμούς), της ερυθράς και της παρωτίτιδας, της γρίπης, της ηπατίτιδας Β και της ανεμοβλογιάς.

Τα παιδιά μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών εμβολιάζονται με νεκρά εμβόλια τουλάχιστον 6 μήνες αργότερα, με ζωντανά εμβόλια - δύο φορές μετά από 2 χρόνια (διάστημα 1 μήνα).

Ανοσολογικά ελαττώματα που προκαλούν αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις από παθογόνα της κάψας (πνευμονιόκοκκος, H. influenzae τύπου b, μηνιγγιτιδόκοκκος). Σε αυτά περιλαμβάνονται ασθενείς με ασπληνία (έλλειμμα στον σχηματισμό αντισωμάτων IgM) που έχουν υψηλό κίνδυνο πνευμονίας (επίπτωση 226 ανά 100.000 ασθενείς, OR 20,5), η οποία επιμένει για δεκαετίες μετά την αφαίρεση του σπλήνα. Στη δρεπανοκυτταρική αναιμία (λειτουργική ασπληνία) σε ασθενείς κάτω των 5 ετών, η επίπτωση πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης (6,9 ανά 100 ανθρωποέτη) είναι 30-100 φορές υψηλότερη από τα ποσοστά επίπτωσης του γενικού πληθυσμού. Σε ασθενείς με διαβήτη, η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, αν και δεν εμφανίζεται συχνότερα από ό,τι σε υγιείς ανθρώπους, είναι σοβαρή, με ποσοστό θνησιμότητας 17-42%.

Οι υποτροπές της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης είναι συχνές σε άτομα με ανεπάρκεια προπερδίνης, C3 και ορισμένων επακόλουθων συστατικών του συμπληρώματος· συνιστάται ο εμβολιασμός τους με πολυσακχαριδικό εμβόλιο κάθε 3 χρόνια.

Η παρακολούθηση των αποτελεσμάτων του εμβολιασμού ατόμων με ανοσοανεπάρκεια και ανοσοκαταστολή με τον προσδιορισμό των τίτλων των αντίστοιχων αντισωμάτων είναι υποχρεωτική.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

θεραπεία με κορτικοστεροειδή

Τα στεροειδή προκαλούν σημαντική ανοσοκαταστολή μόνο όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις (πρεδνιζολόνη >2 mg/kg/ημέρα ή >20 mg/ημέρα για παιδί >10 kg) για περισσότερο από 14 ημέρες. Τα αδρανοποιημένα εμβόλια χορηγούνται σε αυτά τα παιδιά τη συνήθη ώρα μετά την ανάρρωση, ενώ τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται το νωρίτερο 1 μήνα μετά το τέλος της θεραπείας. Τα ζωντανά και τα αδρανοποιημένα εμβόλια χορηγούνται με τον συνήθη τρόπο σε άτομα που λαμβάνουν στεροειδή φάρμακα με τη μορφή:

• βραχυπρόθεσμα μαθήματα (έως 1 εβδομάδα) σε οποιεσδήποτε δόσεις.
• δόσεις έως και 2 εβδομάδων σε χαμηλές ή μεσαίες (έως 1 mg/kg/ημέρα πρεδνιζολόνης) δόσεις·
• μακροπρόθεσμα σε δόσεις συντήρησης (για παράδειγμα, 10 mg πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη ημέρα).
• θεραπεία υποκατάστασης σε χαμηλές (φυσιολογικές) δόσεις.
• τοπικά: στο δέρμα, με εισπνοή, με τη μορφή οφθαλμικών σταγόνων, μέσα στην άρθρωση.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]