Ελαστικό ψευδοξάνθωμα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το ελαστικό ψευδοξάνθωμα (συνών.: σύνδρομο Gronblad-Strandberg, συστηματική ελαστοεξία Touraine) είναι μια σχετικά σπάνια συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού με κυρίαρχη βλάβη στο δέρμα, τα μάτια και το καρδιαγγειακό σύστημα. Γενετικά, η νόσος είναι ετερογενής, συμπεριλαμβανομένων των κυρίαρχων και των υπολειπόμενων μορφών. Η ύπαρξη επίκτητου ελαστικού ψευδοξάνθματος απαιτεί απόδειξη.

[ 1 ]

Παθογένεση

Οι αλλαγές ανιχνεύονται κυρίως στο μεσαίο και κάτω μέρος του χορίου, όπου οι ελαστικές ίνες είναι άνισα κατανεμημένες, παχύρρευστες, κατακερματισμένες με τη μορφή σβώλων, συστάδων, ιδιόμορφα στριμμένων δεσμίδων ή κοκκωδών δομών. Όταν χρωματίζονται με αιματοξυλίνη και ηωσίνη, οι θέσεις συσσώρευσης ελαστικών ινών μοιάζουν με βασεόφιλες μάζες με ασαφή περιγράμματα. Η μέθοδος Kossa αποκαλύπτει άλατα ασβεστίου σε αυτά. Κοντά στις αλλοιωμένες ελαστικές ίνες, εντοπίζονται συσσωρεύσεις μιας ασθενώς βασεόφιλης ουσίας, χρωματισμένες με κολλοειδή σίδηρο ή αλκυανικό μπλε. Οι ίνες κολλαγόνου βρίσκονται τυχαία, προσδιορίζεται ένας μεγάλος αριθμός αργυροφιλικών ινών. Συναντώνται γιγαντιαία κύτταρα ξένων σωμάτων. Οι A. Vogel et al. (1985) πιστεύουν ότι με βάση την ιστολογική εξέταση, είναι δυνατόν να διακριθεί η κυρίαρχη μορφή αυτής της νόσου από την υπολειπόμενη. Η υπολειπόμενη μορφή χαρακτηρίζεται από την παρουσία σκούρας κόκκινης ελαστίνης όταν χρωματίζεται με μπλε του μεθυλενίου και παραφουξίνη. Στην περιοχή τέτοιων περιοχών, η βασική ουσία χρωματίζεται διάχυτα μπλε, ο αριθμός των κυτταρικών στοιχείων αυξάνεται. Το ασβέστιο ανιχνεύεται σε όλες τις περιπτώσεις. Ο κυρίαρχος τύπος δεν χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου, οι ελαστικές ίνες σχηματίζουν ένα αναστομωτικό δίκτυο που χωρίζεται από πυκνές δέσμες ινών κολλαγόνου. Οι ελαστικές ίνες είναι ανομοιόμορφα παχύρρευστες και μόνο σε ορισμένα σημεία λεπταίνουν ή εμφανίζονται ως κόκκοι. Ο GE Pierard (1984), ωστόσο, δεν παρατήρησε καμία διαφορά στην μορφολογική εικόνα μεταξύ της κυρίαρχης και της υπολειπόμενης μορφής αυτής της νόσου. Σε μια ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση, η δομή του συνδετικού ιστού του θηλώδους και του άνω μέρους των δικτυωτών στρωμάτων του χορίου συνήθως δεν καταστρέφεται. Οι αλλαγές αφορούν κυρίως το μεσαίο και κάτω μέρος του δικτυωτού στρώματος. Οι ελαστικές ίνες περιέχουν άλατα ασβεστίου με τη μορφή μικρών πυκνών ηλεκτρονίων συστάδων διαφόρων μεγεθών και σχημάτων ή λεπτών, βελονοειδών κρυστάλλων. Περιγράφονται επίσης κοκκώδεις συστάδες που περιβάλλονται από έναν πυκνό ηλεκτρονίων δακτύλιο κρυσταλλικών δομών. Το γεγονός ότι τέτοιες εναποθέσεις είναι άλατα ασβεστίου επιβεβαιώνεται με ηλεκτρονική μικροσκοπία σάρωσης χρησιμοποιώντας μικροαναλυτή ακτίνων Χ. Άλατα ασβεστίου περιέχονται επίσης στα περιβάλλοντα μακροφάγα, υποδεικνύοντας την ανάπτυξη αντίδρασης ξένου σώματος. Επιπλέον, παρατηρούνται δυστροφικές αλλαγές στο άμορφο μέρος των ελαστικών ινών με τη μορφή κάθαρσης και διάλυσης της μήτρας, μερικές φορές η παρουσία κενοτοπίων διαφόρων μεγεθών με μαζική εναπόθεση αλάτων ασβεστίου. Παρόμοιες αλλαγές με εκείνες στις ελαστικές ίνες του γεροντικού δέρματος έχουν επίσης βρεθεί. Παρατηρούνται αλλαγές στις ίνες κολλαγόνου. Παρατηρείται μείωση στον αριθμό τους, οι περισσότερες ίνες παραμένουν αμετάβλητες, μερικές από αυτές είναι παχύρρευστες (έως 700 nm), χωρίζονται σε μικρότερες, στριμμένες, αλλά με τη διατήρηση της περιοδικότητας της εγκάρσιας ραβδώσεως. Η ταυτόχρονη βλάβη στις ελαστικές και κολλαγόνες ίνες μπορεί να εξηγηθεί από τη συμμετοχή ορισμένων κοινών ενζύμων στη βιοσύνθεσή τους,το ίδιο μικροπεριβάλλον, στο οποίο λαμβάνουν χώρα τα εξωκυτταρικά στάδια της βιοσύνθεσής τους.

Κοντά στις ίνες κολλαγόνου και ελαστικών ινών βρίσκονται χαλαρές ή συμπαγείς μάζες κοκκώδους και νηματοειδούς ουσίας, στις οποίες μερικές φορές είναι ορατές ηλεκτρονιακά πυκνές συσσωρεύσεις αλάτων ασβεστίου και μικροϊνιδίων πάχους 4-10 nm. Συναντώνται ενεργοποιημένοι ινοβλάστες. Κοντά στις ασβεστωμένες ελαστικές ίνες, βρίσκονται σε κατάσταση καταστροφής. Στην υπολειπόμενη μορφή, οι δυστροφικές αλλαγές και η ασβεστοποίηση είναι πιο έντονες από ό,τι στην κυρίαρχη μορφή. Στην τελευταία περίπτωση, παρατηρούνται διακλαδώσεις και αναστομώσεις μεταξύ τους χωρίς σημάδια ασβεστοποίησης. Οι ίνες κολλαγόνου έχουν διαφορετικές διαμέτρους, αλλά είναι λεπτότερες από ό,τι στην υπολειπόμενη μορφή.

Αλλαγές στη δομή των ελαστικών και κολλαγόνων ινών παρατηρούνται όχι μόνο στο δέρμα των ασθενών, αλλά και στις βλεννογόνες μεμβράνες της στοματικής κοιλότητας, καθώς και στις αρτηρίες του στομάχου, γεγονός που υποδηλώνει συστηματική φύση της βλάβης του ινώδους συνδετικού ιστού σε αυτή την ασθένεια. Δυστροφικές αλλαγές, αύξηση του αριθμού των κυτταροπλασματικών εκβλαστήσεων, έντονη κενοτοπίωση του κυτταροπλάσματος των ενδοθηλιακών κυττάρων και ρήξεις της βασικής μεμβράνης ανιχνεύονται σε μικρά αγγεία. Στην εσωτερική ελαστική μεμβράνη, υπάρχουν εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου, αλλαγές στις ελαστικές ίνες παρόμοιες με αυτές του δέρματος. Τέτοιες αλλαγές οδηγούν σε κυκλοφορικές διαταραχές, σχηματισμό ανευρυσμάτων και αιμορραγία.

Στην ιστογένεση του ελαστικού ψευδοξανθώματος, ορισμένοι συγγραφείς αποδίδουν τον πρωταγωνιστικό ρόλο στις εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου στις ελαστικές ίνες, πιθανώς ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης πολυανιόντων που προκαλούν ασβεστοποίηση. Άλλοι πιστεύουν ότι η ασβεστοποίηση προκαλείται από συσσωρεύσεις γλυκοζαμινογλυκανών στις αλλοιώσεις. Άλλοι πάλι αποδίδουν σημασία όχι τόσο στην ασβεστοποίηση όσο στις δομικές ανωμαλίες του κολλαγόνου και των ελαστικών ινών που σχετίζονται με ένα ελάττωμα στη σύνθεσή τους. Υποτίθεται ότι η αδυναμία της ελαστίνης να σχηματίσει διασυνδέσεις ή η παραβίαση της διαδικασίας οξειδωτικής απαμίνωσης που συμβαίνει εξωκυτταρικά, οδηγεί σε παραβίαση της ελαστογένεσης. Ταυτόχρονα, οι πρωτεάσες που εκκρίνονται από τους ινοβλάστες σε μεγάλες ποσότητες μπορούν να αφαιρέσουν τμήματα με υδρόφοβα αμινοξέα από μόρια ελαστίνης και να καταστρέψουν τις διασυνδέσεις. Ιστολογικά, μπορεί να ανιχνευθεί διαδερμική έκκριση αλλοιωμένων ελαστικών ινών, η οποία, σύμφωνα με τους WK Jacyk και W. Lechiner (1980), διακρίνει την επίκτητη μορφή από την κληρονομική. Είναι πιθανό ότι σε διαφορετικές μορφές ελαστικού ψευδοξανθώματος, οι δομικές διαταραχές αναπτύσσονται με διαφορετικούς τρόπους. Το τελικό αποτέλεσμα και των δύο διαδικασιών είναι το ίδιο.

Η κλινική εικόνα των δερματικών βλαβών στο επίκτητο ελαστικό ψευδοξάνθωμα είναι παρόμοια με την κληρονομική. Διακρίνεται μια περιομφαλική μορφή, η οποία εμφανίζεται στις γυναίκες, στην παθογένεση της οποίας δίνεται σημαντικός ρόλος στη σημαντική διάταση του κοιλιακού δέρματος ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων κυήσεων ή ανασάρκας.

Πρέπει να τονιστεί ότι σε όλες τις μορφές της νόσου, το εξάνθημα εντοπίζεται σε σημεία που είναι πιο ευαίσθητα στο τέντωμα. Στην επίκτητη μορφή, συνήθως δεν εντοπίζονται συμπτώματα βλάβης στα αγγεία, τα μάτια ή την πεπτική οδό. Περιγράφεται η εμφάνιση επίκτητου ελαστικού ψευδοξανθώματος σε ασθενή με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια αιμοκάθαρσης, όταν, λόγω διαταραχής του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου, μπορούν να δημιουργηθούν συνθήκες για ασβεστοποίηση ελαστικών ινών.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα ενός ελαστικού ψευδοξανθώματος

Κλινικά εκδηλώνεται με επίπεδες, κιτρινωπές, ομαδοποιημένες βλατίδες διαμέτρου 1-3 mm, που συχνά εντοπίζονται κατά μήκος των γραμμών του δέρματος στις πλευρικές επιφάνειες του λαιμού, στο πίσω μέρος του κεφαλιού, στις μασχάλες και τις βουβωνικές περιοχές, στην κοιλιά, στο ιγνυακό βόθρο, στους αγκώνες. Η επιφάνεια των βλατίδων είναι λεία, το δέρμα στις περιοχές του εξανθήματος είναι πλαδαρό, συχνά σχηματίζοντας πτυχές, γεγονός που το καθιστά δυσδιάκριτο από το πλαδαρό δέρμα. Μπορεί να επηρεαστούν οι βλεννογόνοι. Οι αλλαγές στα μάτια συνίστανται σε αργά εξελισσόμενες δυστροφικές αλλαγές στον βυθό, που προκύπτουν από την απόκλιση και τη ρήξη της βασικής πλάκας (ελαστική μεμβράνη του Bruch), που εντοπίζεται μεταξύ της αγγειακής μεμβράνης και του αμφιβληστροειδούς. Αυτό οδηγεί στο σχηματισμό των λεγόμενων αγγειοειδών ραβδώσεων. Αποκαλύπτονται κατά την εξέταση του βυθού ως ακανόνιστες γραμμές ή ρίγες με χρώση. Οι αγγειοειδής ραβδώσεις δεν είναι ειδικές για το ελαστικό ψευδοξάνθωμα, βρίσκονται επίσης στο σύνδρομο Chernogubov-Eders-Danlos, στη νόσο Paget, στο σύνδρομο Marfan και στη δρεπανοκυτταρική αναιμία. Μπορεί να αποτελούν το μόνο σημάδι του ελαστικού ψευδοξανθώματος για πολλά χρόνια. Οι αγγειοειδείς ραβδώσεις συχνά συνδυάζονται με αιμορραγίες κάτω από τον αμφιβληστροειδή και τον χοριοειδή, καθώς και με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Στο 50% των ασθενών, παρατηρούνται σημειακές αλλαγές που οδηγούν σε σημαντική μείωση της όρασης. Οι καρδιαγγειακές βλάβες χαρακτηρίζονται από υπέρταση και στεφανιαία ανεπάρκεια, πρώιμη αθηροσκλήρωση και τάση για αιμορραγία. Στην ίδια οικογένεια, τα αδέλφια μπορεί να έχουν μονο-, δι- και τρι-συμπτωματικές μορφές της νόσου. Η σοβαρότητα των δερματικών και οφθαλμικών συμπτωμάτων ποικίλλει σημαντικά.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία ενός ελαστικού ψευδοξανθώματος

Προς το παρόν, δεν υπάρχει αποτελεσματική ειδική θεραπεία για το ελαστικό ψευδοξάνθωμα. Στο στάδιο Ι της οφθαλμολογικής βλάβης, συνταγογραφείται παρατήρηση, συνιστάται η αποφυγή του παραμικρού τραυματισμού των ματιών και η χρήση προστατευτικών γυαλιών κατά την εργασία και την άθληση. Η θεραπεία του σταδίου II παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Υπάρχουν μελέτες σχετικά με τη χρήση πήξης με λέιζερ των αγγειοειδών γραμμών που τείνουν στην ωχρά κηλίδα. Οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις μονοκλωνικών αντισωμάτων που μπλοκάρουν την αγγειογένεση (για παράδειγμα, bevacizumab) είναι πολλά υποσχόμενες για τη θεραπεία των αγγειοειδών γραμμών του αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, δεν έχουν ληφθεί αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου θεραπείας. Στο στάδιο III, η θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Ο στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη επιπλοκών.