Εγκεφαλικό επεισόδιο - Διάγνωση

Η διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου περιλαμβάνει δύο φάσεις. Πρώτον, πρέπει να διαπιστωθεί το γεγονός της αρτηριακής απόφραξης, η οποία συνήθως επιβεβαιώνεται από τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου και τη φύση των συμπτωμάτων. Δεύτερον, πρέπει να εντοπιστεί η αιτία της απόφραξης. Το δεύτερο βήμα δεν έχει καθοριστική σημασία για την επιλογή της επείγουσας θεραπευτικής παρέμβασης, καθώς η θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου διεξάγεται με τον ίδιο τρόπο (ανεξάρτητα από την αιτιολογία του) και περιλαμβάνει μέτρα για την προστασία του εγκεφάλου και την αποκατάσταση της αιμάτωσης. Ωστόσο, η διαπίστωση της αιτίας της απόφραξης είναι σημαντική για την επιλογή θεραπείας που στοχεύει στην πρόληψη επόμενων ισχαιμικών επεισοδίων.

Είναι χρήσιμο να γίνει μια σύγκριση μεταξύ της εγκεφαλικής και της καρδιακής ισχαιμίας, παρά τις βαθιές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ τους. Ενώ οι πρόοδοι στη θεραπεία της ισχαιμίας του μυοκαρδίου ήταν ραγδαίες, οι πρόοδοι στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν πιο μέτριες και πιο αργές. Κάνοντας παραλληλισμούς μεταξύ της εγκεφαλικής και της καρδιακής ισχαιμίας, μπορεί να είναι δυνατό να εντοπιστούν νέες προσεγγίσεις στη θεραπεία της εγκεφαλικής ισχαιμίας με βάση τις προόδους που έχουν σημειωθεί στην ισχαιμία του μυοκαρδίου.

Οι μέθοδοι διάγνωσης της ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι γνωστές στους κλινικούς ιατρούς και οι κλινικές εκδηλώσεις αυτής της πάθησης είναι γνωστές στους ασθενείς και τους συγγενείς τους. Έτσι, ο πόνος που πιέζει πίσω από το στέρνο, η δύσπνοια, η έντονη εφίδρωση και άλλα σημάδια κυκλοφορικής ανεπάρκειας συνήθως αναγκάζουν τους ασθενείς να αναζητήσουν επείγουσα ιατρική περίθαλψη. Σε περίπτωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου, οι ασθενείς αναζητούν αμέσως ιατρική βοήθεια όταν εμφανιστεί ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένου έντονου πόνου και αισθήματος επικείμενου θανάτου. Σε ασθενείς με καρδιακή ισχαιμία που δεν αισθάνονται πόνο, η πιθανότητα έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της νόσου μειώνεται σημαντικά, όπως συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με διαβήτη.

Ταυτόχρονα, επειδή το εγκεφαλικό επεισόδιο δεν συνοδεύεται από πόνο, οι ασθενείς συχνά δεν δίνουν σημασία στα αρχικά συμπτώματα. Αυτό οδηγεί σε καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής φροντίδας και, κατά συνέπεια, η θεραπεία συχνά αναβάλλεται μέχρι η εγκεφαλική βλάβη να γίνει μη αναστρέψιμη. Έτσι, ένας ασθενής που ξυπνάει με παράλυτο χέρι μπορεί να μην γνωρίζει εάν η αδυναμία προκαλείται από το γεγονός ότι «άπλωσε» το χέρι κατά τη διάρκεια του ύπνου ή εάν έχει υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο. Παρά τις υποψίες ότι πρόκειται για κάτι περισσότερο από συμπίεση νεύρων, οι ασθενείς συχνά καθυστερούν να αναζητήσουν ιατρική φροντίδα με την ελπίδα αυθόρμητης βελτίωσης.

Οι διαγνωστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την καρδιακή ισχαιμία είναι σημαντικά πιο αξιόπιστες από αυτές που χρησιμοποιούνται για την εγκεφαλική ισχαιμία. Έτσι, η διάγνωση της καρδιακής ισχαιμίας διευκρινίζεται χρησιμοποιώντας ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), το οποίο είναι συνήθως αρκετά προσβάσιμο και τα δεδομένα του είναι εύκολα στην ερμηνεία. Το ΗΚΓ παρέχει πολύ σημαντικές πληροφορίες, συμπεριλαμβανομένων πληροφοριών σχετικά με προηγούμενα επεισόδια ισχαιμίας, αναστρεψιμότητα της τρέχουσας ισχαιμίας, εντοπισμό παλαιών και νέων ισχαιμικών ζωνών.

Αντιθέτως, στο εγκεφαλικό επεισόδιο, η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά στα κλινικά ευρήματα. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να αναγνωρίσει το κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από την οξεία απόφραξη μιας εγκεφαλικής αρτηρίας. Αν και η απόφραξη ενός μεγάλου αγγείου, όπως η μέση εγκεφαλική αρτηρία, προκαλεί ένα εύκολα αναγνωρίσιμο σύνδρομο, η απόφραξη μικρότερων αγγείων μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα που είναι δύσκολο να ερμηνευθούν. Επιπλέον, η αναγνώριση νέων αλλοιώσεων είναι δύσκολη παρουσία προηγούμενης ισχαιμικής βλάβης.

Δεν υπάρχει απλή διαδικασία για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του εγκεφαλικού επεισοδίου, όπως το ΗΚΓ. Παρόλο που η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, συνήθως δεν αποκαλύπτουν αλλαγές τη στιγμή που τα συμπτώματα μόλις έχουν εμφανιστεί και η θεραπεία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική. Από αυτή την άποψη, ιδιαίτερη ευθύνη στη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου φέρει ο γιατρός, ο οποίος πρέπει να συνδέσει το προκύπτον νευρολογικό σύνδρομο με την απώλεια λειτουργίας στη λεκάνη ενός συγκεκριμένου αγγείου. Στην οξεία φάση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, το κύριο καθήκον της νευροαπεικόνισης είναι να αποκλειστούν άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν νευρολογικά συμπτώματα, όπως αιμορραγία, όγκοι ή σκλήρυνση κατά πλάκας. Σε περίπτωση οξείας ανάπτυξης νευρολογικού ελαττώματος, η αξονική τομογραφία θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως και η μαγνητική τομογραφία - μετά από 1-2 ημέρες για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου εάν τα νευρολογικά συμπτώματα επιμένουν. Η αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA) χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους για την εξακρίβωση της αιτιολογίας του εγκεφαλικού επεισοδίου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Διάγνωση του προσβεβλημένου αγγείου

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εκδηλώνεται με την οξεία ανάπτυξη ενός εστιακού νευρολογικού ελαττώματος, χαρακτηριστικού της απόφραξης μιας από τις εγκεφαλικές αρτηρίες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ασθενής παρουσιάζει παράπονα που αντικατοπτρίζουν την οξεία απώλεια λειτουργίας ενός από τα τμήματα του ΚΝΣ, που αντιστοιχεί στο σύνδρομο βλάβης μιας συγκεκριμένης αρτηρίας. Η προϋπόθεση για τη σωστή διάγνωση είναι η γνώση τόσο της λειτουργικής όσο και της αγγειακής ανατομίας του εγκεφάλου, καθώς οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου εξαρτώνται από το προσβεβλημένο αγγείο. Η επείγουσα θεραπεία, που έχει αναπτυχθεί μέχρι σήμερα, θα πρέπει να ξεκινήσει πριν οι νευροαπεικόνισεις μπορέσουν να επιβεβαιώσουν τον εντοπισμό και το μέγεθος του εμφράγματος. Έτσι, η διάγνωση θα πρέπει να είναι ταχεία και να βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά δεδομένα.

Το εγκεφαλικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη - τα αργά αυξανόμενα συμπτώματα δεν είναι τυπικά της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Η αργή έναρξη είναι δυνατή μόνο όταν υπάρχει διαδοχική απόφραξη πολλών μικρών αγγείων. Σε αυτή την περίπτωση, η προσεκτική εξέταση θα αποκαλύψει έναν σταδιακό τύπο εξέλιξης, τυπικό πολλαπλών διαδοχικών μικρών ισχαιμικών επεισοδίων. Τα πολλαπλά μικρά εμφράγματα οδηγούν στην ανάπτυξη αγγειακής άνοιας, η οποία μπορεί να διακριθεί από τη νόσο Αλτσχάιμερ από την παρουσία εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων και πολλαπλών διακριτών βλαβών στην μαγνητική τομογραφία και την αξονική τομογραφία.

Στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, το διαμέτρημα του προσβεβλημένου αγγείου καθορίζει το μέγεθος της εγκεφαλικής βλάβης και, κατά συνέπεια, την επικράτηση των νευρολογικών συμπτωμάτων: η απόφραξη ενός μεγάλου αγγείου συνήθως προκαλεί ένα πιο εκτεταμένο νευρολογικό ελάττωμα, ενώ η απόφραξη μικρών αγγείων προκαλεί πιο περιορισμένες νευρολογικές διαταραχές. Τα βαθιά μέρη του εγκεφάλου αιματώνονται από μακρά διεισδυτικά αγγεία, τα οποία είναι προδιατεθειμένα για την ανάπτυξη απόφραξης με το σχηματισμό χαρακτηριστικών μικρών εστιακών εγκεφαλικών εμφράκτων. Τα σύνδρομα που σχετίζονται με την απόφραξη μικρών αγγείων ονομάζονται συχνά λακουνουδικά, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις, μικροί πόροι (lacunae) συνήθως ανιχνεύονται στις βαθιές δομές του εγκεφάλου κατά τη νεκροψία. Η αγγειακή βλάβη στον εγκέφαλο που οδηγεί στην εμφάνιση αντίστοιχων συμπτωμάτων ονομάζεται, κατά συνέπεια, λακουνουδικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Παρόλο που η αναγνώριση της βλάβης είναι απαραίτητη για τη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, έχει περιορισμένη αξία για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας του εγκεφαλικού επεισοδίου, επειδή το διαμέτρημα της βλάβης και η θέση της απόφραξης δεν επιτρέπουν τον προσδιορισμό της αιτίας της. Για την επίλυση αυτού του προβλήματος, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ολόκληρο το αγγειακό δέντρο εγγύς της απόφραξης, ώστε να εντοπιστεί μια πιθανή πηγή εμβολής. Αν και τα μικρά διεισδυτικά αγγεία μπορεί να υποστούν βλάβη κυρίως, συχνά αποφράσσονται επίσης από αρτηριοαρτηριακά έμβολα, τα οποία μπορεί να προέρχονται από ένα μεγαλύτερο αγγείο από το οποίο διακλαδίζεται η αρτηρία, ή από μικρά έμβολα από την καρδιά. Επιπλέον, η πηγή της εμβολής μπορεί να είναι η φλεβική κοίτη, εάν υπάρχει δεξιά προς τα αριστερά shunt στην καρδιά.

[ 4 ], [ 5 ]

Μέθοδοι νευροαπεικόνισης και εξέλιξη ιστολογικών αλλαγών

Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το πότε πρέπει να διενεργείται νευροαπεικόνιση σε έναν ασθενή με υποψία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, μπορεί να αποκλειστεί μόνο ο όγκος ή η αιμορραγία. Εάν τα συμπτώματα οφείλονται σε ισχαιμία, η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία δεν θα ανιχνεύσουν αλλαγές στον εγκέφαλο παρά μόνο αρκετές ώρες αργότερα. Επιπλέον, οι αλλαγές που οφείλονται σε ισχαιμία μπορεί να μην είναι ανιχνεύσιμες με αυτές τις τεχνικές απεικόνισης για αρκετές ημέρες. Η κατάσταση περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι σε σημαντικό αριθμό ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δεν ανιχνεύουν καθόλου εστιακές αλλαγές.

Η κατανόηση των παθολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στο εγκεφαλικό επεισόδιο βοηθά στην κατανόηση του γιατί η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία έχουν περιορισμένη κλινική αξία στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ανάλογα με το επίπεδο αιμοδιήθησης, η προσβεβλημένη περιοχή του εγκεφάλου μπορεί να συνεχίσει να παρουσιάζει ενεργειακό έλλειμμα για πολλές ώρες. Όταν η αιμάτωση διακοπεί εντελώς, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής, το ενεργειακό έλλειμμα αναπτύσσεται μέσα σε λίγα λεπτά. Με ελάχιστο βαθμό ισχαιμίας ικανό να προκαλέσει βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό, το ενεργειακό έλλειμμα μπορεί να εμφανιστεί μετά από 6 ή περισσότερες ώρες. Αυτός ακριβώς είναι ο χρόνος που μπορεί να χρειαστεί για να εμφανιστούν αλλαγές στον εγκεφαλικό ιστό που μπορούν να ανιχνευθούν με ιστολογική εξέταση. Ακόμη και με ενεργειακή ανεπάρκεια, οι ιστολογικές αλλαγές μπορεί να είναι ελάχιστες, όπως υποδεικνύεται από την απουσία ισχαιμικών αλλαγών κατά την νεκροψία. Έτσι, εάν η ισχαιμική βλάβη συμβεί αμέσως, τότε η νεκροψία θα αποκαλύψει μαζικές αλλαγές στον εγκέφαλο που συμβαίνουν κατά τη στιγμή του θανάτου και δεν σχετίζονται με την πρωτοπαθή ισχαιμική βλάβη. Χαρακτηριστικές αλλαγές που σχετίζονται με την ισχαιμία εμφανίζονται μόνο υπό την προϋπόθεση της αιμάτωσης της προσβεβλημένης περιοχής του εγκεφάλου για αρκετές ώρες.

Ο βαθμός ισχαιμίας καθορίζει την ταχύτητα και τη σοβαρότητα των παθολογικών αλλαγών στη ζώνη του εμφράγματος. Η πιο σοβαρή αλλαγή είναι η νέκρωση, η οποία χαρακτηρίζεται από πλήρη απώλεια της δομής των ιστών. Η λιγότερο σοβαρή βλάβη εκδηλώνεται με επιλεκτική απώλεια νευρώνων με διατήρηση της γλοίας και της δομής των ιστών. Και στις δύο περιπτώσεις, καθώς αναπτύσσονται παθολογικές αλλαγές, συσσωρεύεται περίσσεια νερού στον εγκεφαλικό ιστό, προκαλώντας οίδημα. Μόνο αργότερα, καθώς η νεκρωτική περιοχή του εγκεφάλου αναδιοργανώνεται, μειώνεται ο όγκος των ιστών.

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι συνήθως φυσιολογικές για τις πρώτες 6 έως 24 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Από τις δύο νευροαπεικονιστικές τεχνικές, η μαγνητική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητη επειδή ανιχνεύει καλύτερα τη συσσώρευση νερού, η οποία εμφανίζεται υπερεντατική στις εικόνες με στάθμιση Τ2. Τα παλαιότερα έμφρακτα εμφανίζονται υποεντατικά στις εικόνες με στάθμιση Τ1.

Δεδομένου ότι χρειάζεται χρόνος για να εμφανιστούν στον εγκέφαλο οι χαρακτηριστικές του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλαγές, η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία δεν μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση τις πρώτες ώρες της νόσου, αλλά μπορούν να αποκλείσουν άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν νευρολογικά συμπτώματα. Όλοι οι ασθενείς με έντονο νευρολογικό ελάττωμα χρειάζονται επείγουσα νευροαπεικόνιση, κυρίως αξονική τομογραφία - για να αποκλειστούν άλλες ασθένειες, όπως η ενδοκρανιακή αιμορραγία. Συνιστάται η αναβολή της μαγνητικής τομογραφίας για τουλάχιστον 1 ημέρα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Διάγνωση της αιτίας του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει λόγω απόφραξης μιας αρτηρίας και διαταραχής της παροχής αίματος σε μια συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου. Η διαπίστωση της αιτίας της απόφραξης είναι απαραίτητη για την επιλογή της πιο αποτελεσματικής μακροχρόνιας θεραπείας. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η αγγειακή κοίτη εγγύς της ζώνης απόφραξης. Για παράδειγμα, με την απόφραξη της καρωτιδικής αρτηρίας, η πρωτοπαθής παθολογία μπορεί να εντοπιστεί στην καρδιά, την αορτή ή την ίδια την αρτηρία. Η αιτία της απόφραξης ενός μικρού αγγείου που εκτείνεται από την καρωτιδική αρτηρία μπορεί να είναι ένα έμβολο που σχηματίζεται σε οποιοδήποτε επίπεδο μεταξύ της καρδιάς και αυτού του αγγείου.

Αν και είναι δελεαστικό να υποθέσουμε ότι το πρότυπο έναρξης και η θέση του προσβεβλημένου αγγείου μπορεί να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της αιτιολογίας του εγκεφαλικού επεισοδίου, η κλινική εμπειρία δείχνει ότι αυτά τα χαρακτηριστικά είναι αναξιόπιστα. Για παράδειγμα, αν και ένα εγκεφαλικό επεισόδιο με οξεία έναρξη συμπτωμάτων που κορυφώνεται αμέσως είναι συχνά εμβολικής αιτιολογίας, μια παρόμοια εικόνα είναι πιθανή σε ασθενείς με βλάβες στον καρωτιδικό διχασμό που μπορεί να απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Το διαμέτρημα του εμπλεκόμενου αγγείου επίσης δεν βοηθάει ιδιαίτερα στον προσδιορισμό της αιτιολογίας του εγκεφαλικού επεισοδίου. Αφενός, τα μικρά αγγεία μπορεί να έχουν αποφραχθεί από ένα έμβολο που προέρχεται από την καρδιά ή εγγύς μιας μεγάλης αρτηρίας. Αφετέρου, ο αυλός του αγγείου μπορεί να έχει αποφραχθεί από μια αθηροσκληρωτική πλάκα στο σημείο της προέλευσής της από μια ενδοκρανιακή αρτηρία ή ως αποτέλεσμα του πρωτοπαθούς τραυματισμού της. Υπάρχει επίσης κάποια αβεβαιότητα σχετικά με την έννοια της λακουναρικής νόσου, η οποία υποδηλώνει ότι οι μικρές διεισδυτικές αρτηρίες μπορεί να έχουν έναν ειδικό τύπο παθολογικών αλλαγών. Αν και αυτή η διαδικασία, που ονομάζεται λιποϋαλίνωση, σίγουρα υπάρχει, μπορεί να εξηγήσει το εγκεφαλικό επεισόδιο μόνο αφού αποκλειστεί η πιο εγγύς καρδιακή και αρτηριακή παθολογία.

Οι έννοιες «αιτιολογία εγκεφαλικού επεισοδίου» και «παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου» συχνά αντιπαραβάλλονται λανθασμένα. Η αιτιολογία σχετίζεται με παθομορφολογικές αλλαγές που ευθύνονται άμεσα για την ανάπτυξη αρτηριακής απόφραξης. Αυτές οι διεργασίες μπορεί να περιλαμβάνουν τον σχηματισμό θρόμβου αίματος στον αριστερό κόλπο, την αθηροσκλήρωση του τοιχώματος του αγγείου και καταστάσεις υπερπηκτικότητας. Ταυτόχρονα, οι παράγοντες κινδύνου εντοπίζονται ως καταστάσεις που αυξάνουν την πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου. Αυτοί οι παράγοντες είναι συχνά πολλαπλοί και μπορούν να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Έτσι, το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά όχι την άμεση αιτία του. Δεδομένου ότι το κάπνισμα προκαλεί διάφορες φυσιολογικές και βιοχημικές αλλαγές, υπάρχουν ορισμένες πιθανές οδοί που οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, συμπεριλαμβανομένης της υπερπηκτικότητας που προκαλείται από το κάπνισμα ή του αυξημένου κινδύνου αθηροσκλήρωσης.

Δεδομένης της πολλαπλότητας αυτών των επιδράσεων, η επίδραση των παραγόντων κινδύνου είναι σύνθετη. Για παράδειγμα, η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αθηροσκλήρωση σε διάφορα επίπεδα, συμπεριλαμβανομένων των μικρών διεισδυτικών αρτηριών, των μεγαλύτερων ενδοκρανιακών αρτηριών και της περιοχής διχάλασης των καρωτιδικών αρτηριών. Είναι επίσης παράγοντας κινδύνου για ισχαιμική καρδιοπάθεια, η οποία με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή και έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε καρδιογενή εμβολή.

Επομένως, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί με την εξέταση ενός ασθενούς εάν το εγκεφαλικό επεισόδιο προκλήθηκε από υπέρταση, διαβήτη, κάπνισμα ή κάποιον άλλο μεμονωμένο παράγοντα κινδύνου. Αντίθετα, πρέπει να προσδιοριστεί η υποκείμενη πάθηση που οδήγησε άμεσα στην αρτηριακή απόφραξη. Αυτό έχει περισσότερο από ακαδημαϊκό ενδιαφέρον, καθώς η θεραπεία που στοχεύει στην πρόληψη ενός επακόλουθου εγκεφαλικού επεισοδίου επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Μέθοδοι μελέτης του καρδιαγγειακού συστήματος

Έχουν αναπτυχθεί ορισμένες μη επεμβατικές τεχνικές για τον εντοπισμό καρδιακών ή αρτηριακών βλαβών που αποτελούν την αιτία απόφραξης των εγκεφαλικών αγγείων. Η γενική στρατηγική είναι η ταχεία αναγνώριση οποιασδήποτε πιθανής αιτίας που απαιτεί άμεση διόρθωση για την πρόληψη υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου. Η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής εξαρτάται από τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε μια δεδομένη παθολογία. Κατά κανόνα, οι καταστάσεις με υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου απαιτούν τη χρήση βαρφαρίνης, ενώ εκείνες με χαμηλό κίνδυνο χρησιμοποιούν ασπιρίνη.

Σε όλους τους ασθενείς με ισχαιμία στην πρόσθια αγγειακή περιοχή, ενδείκνυται η μη επεμβατική εξέταση των καρωτιδικών αρτηριών, κυρίως για την τεκμηρίωση ενδείξεων για καρωτιδική ενδαρτερεκτομή. Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αφαίρεσης της αθηροσκληρωτικής πλάκας κατά τη διάρκεια της ενδαρτερεκτομής είναι αμφιλεγόμενη εδώ και πολλά χρόνια λόγω της έλλειψης σαφών κλινικών στοιχείων. Η Βόρεια Αμερικανική Συμπτωματική Καρωτιδική Ενδαρτερεκτομή (NASCET) κατέδειξε την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας. Δεδομένου ότι ένα σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου παρατηρήθηκε μόνο σε ασθενείς με στένωση που υπερβαίνει το 70%, ο βαθμός στένωσης θα πρέπει να λαμβάνεται πρωτίστως υπόψη κατά τον καθορισμό ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, ανεξάρτητα από το ποια καρωτιδική περιοχή προκάλεσε εγκεφαλική ισχαιμία.

Η τυπική μη επεμβατική μέθοδος για την αξιολόγηση του διχασμού της καρωτίδας είναι το υπερηχογράφημα duplex (υπερηχογράφημα), το οποίο παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα όταν εκτελείται από έναν καλά εκπαιδευμένο επαγγελματία. Μια εναλλακτική λύση είναι η μαγνητική τομογραφία (MRA), η οποία έχει πολλά πλεονεκτήματα. Ενώ το υπερηχογράφημα duplex παρέχει πληροφορίες μόνο για τον διχασμό της καρωτίδας, η MRA μπορεί να εξετάσει ολόκληρη την εσωτερική καρωτίδα, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής του σιφονιού. Επιπλέον, η MRA μπορεί να απεικονίσει τις σπονδυλικές αρτηρίες και ολόκληρο τον κύκλο του Willis. Από την άλλη πλευρά, το υπερηχογράφημα duplex, σε αντίθεση με την MRA, δεν απαιτεί από τον ασθενή να παραμένει ακίνητος για μεγάλο χρονικό διάστημα σε συνθήκες που συχνά προκαλούν κλειστοφοβία και, ως εκ τούτου, είναι πιο άνετο. Αν και η ακρίβεια της MRA στην αναγνώριση βλαβών του διχασμού της καρωτίδας είναι συγκρίσιμη με αυτή του υπερηχογραφήματος duplex, δεν έχει μελετηθεί τόσο διεξοδικά. Σε αντίθεση με την MRA, το υπερηχογράφημα duplex παρέχει επίσης πληροφορίες για την ταχύτητα ροής του αίματος, οι οποίες συμπληρώνουν τα ανατομικά δεδομένα.

Επειδή το υπερηχογράφημα διπλής όψης μπορεί να πραγματοποιηθεί ταχύτερα, θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως μετά την εισαγωγή σε ασθενείς με βλάβες στην πρόσθια αγγειακή κοίτη. Εάν τα αποτελέσματα είναι αρνητικά, η μαγνητική τομογραφία (MRA) μπορεί να πραγματοποιηθεί αργότερα για τον εντοπισμό παθολογίας σε άλλα επίπεδα του αγγειακού συστήματος. Η καθυστερημένη μαγνητική τομογραφία (MRA) αυξάνει την πιθανότητα ανίχνευσης της ισχαιμικής περιοχής με μαγνητική τομογραφία.

Η αγγειογραφία παραμένει το χρυσό πρότυπο στην απεικόνιση εγκεφαλικών αγγείων. Ωστόσο, ενέχει γνωστό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και θνησιμότητας 0,5%. Με τη διαθεσιμότητα μη επεμβατικών υπερήχων και μαγνητικής τομογραφίας, η αγγειογραφία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για συγκεκριμένα ερωτήματα που μπορεί να επηρεάσουν τις αποφάσεις θεραπείας.

Το διακρανιακό Doppler (TCD) είναι ένα χρήσιμο συμπλήρωμα για την ανίχνευση ενδοκρανιακής αγγειακής νόσου. Αν και το TCD δεν παρέχει τόσες λεπτομέρειες όσο το υπερηχογράφημα duplex, η μέτρηση της ταχύτητας ροής του αίματος και της παλμικότητας παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τις αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις στα αγγεία του κύκλου του Willis. Για παράδειγμα, εάν η μαγνητική τομογραφία δείχνει αλλαγές στη βασική αρτηρία, τη μέση εγκεφαλική αρτηρία, το TCD παρέχει πρόσθετες πληροφορίες που μπορεί να είναι σημαντικές για την ερμηνεία των εγκεφαλικών αγγειογραφημάτων.

Ενώ ο υπέρηχος και η μαγνητική τομογραφία παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τα εξωκρανιακά και ενδοκρανιακά αγγεία, η ηχοκαρδιογραφία είναι η καλύτερη μέθοδος για τον εντοπισμό μιας καρδιακής πηγής εμβολής. Η ηχοκαρδιογραφία ενδείκνυται σε δύο ξεχωριστές ομάδες ασθενών. Η πρώτη περιλαμβάνει ασθενείς με καρδιακή παθολογία εμφανή από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση (π.χ., ακουστικά στοιχεία βαλβιδικής ή άλλης καρδιακής νόσου). Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς στους οποίους η αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου παραμένει ασαφής. Σε περίπου το 50% των ασθενών, το εγκεφαλικό επεισόδιο ταξινομείται προκαταρκτικά ως «κρυπτογενές», αλλά πολλοί στη συνέχεια διαπιστώνεται ότι έχουν είτε μια υποκείμενη καρδιακή παθολογία που προδιαθέτει για εμβολή είτε μια διαταραχή πήξης. Με εντατικές πρόσθετες εξετάσεις, η φύση της αγγειακής βλάβης μπορεί να προσδιοριστεί στις περισσότερες περιπτώσεις, ειδικά όταν η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για μη επεμβατική αξιολόγηση μεγάλων ενδοκρανιακών αγγείων.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία συνήθως δεν αποκαλύπτει την αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει ιστορικό καρδιακής παθολογίας και δεν ανιχνεύονται ανωμαλίες κατά την κλινική εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος, γεγονός που καθιστά τη χρήση της ακατάλληλη σε ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια. Αυτό ισχύει επίσης για παχύσαρκους ασθενείς και ασθενείς με εμφύσημα, για τους οποίους μια άλλη τεχνική, η διαοισοφαγική ηχοκαρδιοσκόπηση (TEC), είναι πιο κατατοπιστική. Η TEC είναι η μέθοδος εκλογής σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να ανιχνευθεί παθολογία των εγκεφαλικών αγγείων. Κατά τη διάρκεια της TEC, εισάγεται ένας υπερηχογραφικός καθετήρας στον οισοφάγο για την καλύτερη εξέταση της καρδιάς, η οποία σε αυτή την περίπτωση δεν καλύπτεται από πλευρά και πνεύμονες. Με αυτόν τον τρόπο, μπορεί επίσης να αξιολογηθεί η κατάσταση της αορτής, η οποία επιτρέπει την αναγνώριση μεγάλων ή προεξέχοντων αθηροσκληρωτικών πλακών στην αορτή, οι οποίες μπορούν να χρησιμεύσουν ως πηγή εμβολής. Ελλείψει καρδιακής και αγγειακής παθολογίας, η αρτηριακή απόφραξη μπορεί να είναι συνέπεια κληρονομικής ή επίκτητης διαταραχής της πήξης του αίματος. Ορισμένες παθήσεις, όπως το σύνδρομο Trousseau, που χαρακτηρίζεται από αυξημένη πήξη του αίματος λόγω κακοήθους νεοπλάσματος, μπορεί να είναι η μοναδική αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με υγιή καρδιά και ανεπηρέαστα εγκεφαλικά αγγεία. Άλλες παθήσεις μπορεί να αποτελούν μόνο παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτές περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, τα οποία συχνά ανιχνεύονται σε ηλικιωμένους και αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Όπως στην περίπτωση του καρδιοεμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου, στην υπερπηκτικότητα με υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, ενδείκνυται μακροχρόνια θεραπεία με βαρφαρίνη.