Δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας στις γυναίκες

Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας (ΔΜΜ, μη φυσιολογική αιμορραγία μήτρας) είναι μια ρυθμιστική αιμορραγία που προκαλείται από δυσλειτουργία ενός από τους κρίκους στη νευροχυμική ρύθμιση της εμμηνορροϊκής λειτουργίας. Πρόκειται για παθολογική αιμορραγία από την γεννητική οδό, που δεν σχετίζεται με οργανικές αλλοιώσεις των οργάνων που εμπλέκονται στον εμμηνορροϊκό κύκλο. Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στη σχετική φύση αυτού του ορισμού, σε κάποια συμβατικότητά του. Πρώτον, είναι αρκετά πιθανό να πιστεύουμε ότι οι οργανικές αιτίες της αιμορραγίας της μήτρας δεν μπορούν να εντοπιστούν με τις υπάρχουσες διαγνωστικές μεθόδους και, δεύτερον, οι αλλοιώσεις του ενδομητρίου που παρατηρούνται στο ΔΜΜ δεν μπορούν να θεωρηθούν τίποτα άλλο παρά οργανικές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία

Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες άνω των 45 ετών (>50% των περιπτώσεων) και σε εφήβους (20% των περιπτώσεων).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας είναι ο πιο γενικός όρος για την ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας.

Ο κύριος λόγος είναι η αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων και η μειωμένη παραγωγή προγεστερόνης. Η αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε υπερπλασία του ενδομητρίου. Σε αυτή την περίπτωση, το ενδομήτριο απορρίπτεται ανομοιόμορφα, γεγονός που οδηγεί είτε σε άφθονη είτε σε παρατεταμένη αιμορραγία. Η υπερπλασία του ενδομητρίου, ιδιαίτερα η άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία, προδιαθέτει για την ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου.

Στις περισσότερες γυναίκες, η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας είναι ανωορρηκτική. Η ανωορρηξία είναι συνήθως δευτεροπαθής, όπως στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ή ιδιοπαθής. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί περιστασιακά να προκαλέσει ανωορρηξία. Σε ορισμένες γυναίκες, η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας μπορεί να είναι ανωορρηκτική παρά τα φυσιολογικά επίπεδα γοναδοτροπινών. Οι αιτίες αυτής της αιμορραγίας είναι ιδιοπαθείς. Περίπου το 20% των γυναικών με ενδομητρίωση έχουν δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας άγνωστης αιτιολογίας.

[ 10 ]

Συμπτώματα δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Η αιμορραγία μπορεί να εμφανίζεται συχνότερα από μια τυπική έμμηνο ρύση (λιγότερο από 21 ημέρες - πολυμηνόρροια). Η παράταση της ίδιας της εμμήνου ρύσεως ή η αυξημένη απώλεια αίματος (>7 ημέρες ή >80 ml) ονομάζεται μηνορραγία ή υπερμηνόρροια, η εμφάνιση συχνής, ακανόνιστης αιμορραγίας μεταξύ των εμμήνων ρύσεων - μητρορραγία.

Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας, ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισής της, διακρίνεται σε νεανική, αναπαραγωγική και κλιμακτηριακή. Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας μπορεί να είναι ωορρηκτική και ανωορρηκτική.

Η ωορρηξία χαρακτηρίζεται από τη διατήρηση του διφασικού κύκλου, αλλά με διαταραχή της ρυθμικής παραγωγής ωοθηκικών ορμονών του τύπου:

• Βράχυνση της ωοθυλακικής φάσης. Εμφανίζεται συχνότερα κατά την εφηβεία και την εμμηνόπαυση. Κατά την αναπαραγωγική περίοδο, μπορεί να προκληθούν από φλεγμονώδεις ασθένειες, δευτερογενείς ενδοκρινικές διαταραχές και φυτική νεύρωση. Σε αυτήν την περίπτωση, το διάστημα μεταξύ των περιόδων μειώνεται σε 2-3 εβδομάδες και η έμμηνος ρύση εμφανίζεται ως υπερπολυμηνόρροια.

Κατά την εξέταση της ωοθηκικής TFD, η αύξηση της ορθικής θερμοκρασίας (RT) πάνω από 37°C ξεκινά την 8η-10η ημέρα του κύκλου, τα κυτταρολογικά επιχρίσματα υποδεικνύουν βράχυνση της 1ης φάσης, η ιστολογική εξέταση του ενδομητρίου δίνει μια εικόνα εκκριτικών μετασχηματισμών του τύπου ανεπάρκειας της 2ης φάσης.

Η θεραπεία στοχεύει κυρίως στην εξάλειψη της υποκείμενης νόσου. Συμπτωματική θεραπεία - αιμοστατικά (βικασόλη, δικινόνη, συντοκινόνη, παρασκευάσματα ασβεστίου, ρουτίνη, ασκορβικό οξύ). Σε περίπτωση βαριάς αιμορραγίας - από του στόματος αντισυλληπτικά (μη-οβλον, οβιδόνη) σύμφωνα με το αντισυλληπτικό (ή αρχικά αιμοστατικό - έως 3-5 δισκία την ημέρα) σχήμα - 2-3 κύκλοι.

• Η βράχυνση της ωχρινικής φάσης συχνά χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συνήθως μικρής αιματηρής έκκρισης πριν και μετά την έμμηνο ρύση.

Σύμφωνα με την TFD των ωοθηκών, η αύξηση της θερμοκρασίας του ορθού μετά την ωορρηξία παρατηρείται μόνο για 2-7 ημέρες. κυτταρολογικά και ιστολογικά, αποκαλύπτεται ανεπάρκεια εκκριτικών μετασχηματισμών του ενδομητρίου.

Η θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση φαρμάκων για το ωχρό σωμάτιο - προγεσταγόνων (προγεστερόνη, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, norethisterone, norcolut).

• Παράταση της ωχρινικής φάσης (επιμονή του ωχρού σωματίου). Εμφανίζεται όταν η υπόφυση δυσλειτουργεί, συχνά συνοδευόμενη από υπερπρολακτιναιμία. Κλινικά, μπορεί να εκφραστεί ως μια μικρή καθυστέρηση στην έμμηνο ρύση ακολουθούμενη από υπερπολυμηνόρροια (μηνομηνόρροια, μηνομητρορραγία).

TFD: παράταση της αύξησης της θερμοκρασίας του ορθού μετά την ωορρηξία σε 14 ημέρες ή περισσότερο· ιστολογική εξέταση απόξεσης μήτρας - ανεπαρκής εκκριτικός μετασχηματισμός του ενδομητρίου, η απόξεση είναι συχνά μέτρια.

Η θεραπεία ξεκινά με απόξεση του βλεννογόνου της μήτρας, η οποία σταματά την αιμορραγία (διακοπή του τρέχοντος κύκλου). Στη συνέχεια - παθογενετική θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης (parlodel), προγεσταγόνα ή από του στόματος αντισυλληπτικά.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ανωοθυλακιορρηκτική αιμορραγία

Η ανωορρηκτική δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας, που χαρακτηρίζεται από την απουσία ωορρηξίας, είναι πιο συχνή. Ο κύκλος είναι μονοφασικός, χωρίς τον σχηματισμό λειτουργικά ενεργού ωχρού σωματίου ή δεν υπάρχει κυκλικότητα.

Κατά την εφηβεία, τη γαλουχία και την προεμμηνόπαυση, οι συχνά εμφανιζόμενοι ανωορρηκτικοί κύκλοι μπορεί να μην συνοδεύονται από παθολογική αιμορραγία και να μην απαιτούν παθογενετική θεραπεία.

Ανάλογα με το επίπεδο των οιστρογόνων που παράγονται από τις ωοθήκες, διακρίνονται οι ανωορρηκτικοί κύκλοι:

1. Με ανεπαρκή ωρίμανση του ωοθυλακίου, το οποίο στη συνέχεια υφίσταται αντίστροφη ανάπτυξη (ατρησία). Χαρακτηρίζεται από έναν παρατεταμένο κύκλο που ακολουθείται από περιορισμένη, παρατεταμένη αιμορραγία. Συχνά εμφανίζεται σε νεαρά άτομα.
2. Μακροχρόνια επιμονή του ωοθυλακίου (αιμορραγική μητροπάθεια Schroeder). Το ώριμο ωοθυλάκιο δεν έχει ωορρηξία, συνεχίζοντας να παράγει οιστρογόνα σε αυξημένες ποσότητες, δεν σχηματίζεται το ωχρό σωμάτιο.

Η νόσος συχνά χαρακτηρίζεται από έντονη, παρατεταμένη αιμορραγία έως και τρεις μήνες, η οποία μπορεί να προηγηθεί από καθυστερήσεις στην έμμηνο ρύση έως και 2-3 μήνες. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες άνω των 30 ετών με συνοδές υπερπλαστικές αποφύσεις των οργάνων-στόχων του αναπαραγωγικού συστήματος ή σε πρώιμη προεμμηνόπαυση. Συνοδεύεται από αναιμία, υπόταση και δυσλειτουργία του νευρικού και καρδιαγγειακού συστήματος.

Διαφορική διάγνωση: Ακτινογραφία - μονοφασική, κολποκυτταρολογία - μειωμένη ή αυξημένη οιστρογονική επίδραση, επίπεδο E2 ορού πολυκατευθυντικό, προγεστερόνη - απότομα μειωμένο. Υπερηχογράφημα - γραμμικό ή απότομα παχύρρευστο (πάνω από 10 mm) ετερογενές ενδομήτριο. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει τη συμμόρφωση του ενδομητρίου με την έναρξη της θυλακικής φάσης του κύκλου ή τον έντονο πολλαπλασιασμό του χωρίς εκκριτικούς μετασχηματισμούς. Ο βαθμός πολλαπλασιασμού του ενδομητρίου ποικίλλει από αδενική υπερπλασία και ενδομητρικούς πολύποδες έως άτυπη υπερπλασία (δομική ή κυτταρική). Η σοβαρή κυτταρική ατυπία θεωρείται προδιηθητικός καρκίνος του ενδομητρίου (κλινικό στάδιο 0). Όλες οι ασθενείς με δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας σε αναπαραγωγική ηλικία πάσχουν από υπογονιμότητα.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Η διάγνωση της δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας είναι μια διάγνωση αποκλεισμού και μπορεί να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με ανεξήγητη κολπική αιμορραγία. Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας θα πρέπει να διαφοροποιείται από διαταραχές που προκαλούν τέτοια αιμορραγία: εγκυμοσύνη ή διαταραχές που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη (π.χ., έκτοπη κύηση, αυθόρμητη έκτρωση), ανατομικές γυναικολογικές διαταραχές (π.χ., ινομυώματα, καρκίνος, πολύποδες), ξένα σώματα στον κόλπο, φλεγμονώδεις διεργασίες (π.χ., τραχηλίτιδα) ή διαταραχές του αιμοστατικού συστήματος. Εάν οι ασθενείς έχουν ωορρηξία, θα πρέπει να αποκλειστούν οι ανατομικές αλλαγές.

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση επικεντρώνονται στην ανίχνευση σημείων φλεγμονής και όγκου. Για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, είναι απαραίτητο ένα τεστ εγκυμοσύνης. Εάν υπάρχει έντονη αιμορραγία, προσδιορίζονται ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη. Εξετάζεται επίσης το επίπεδο TGG. Διεξάγεται διακολπικό υπερηχογράφημα για την ανίχνευση ανατομικών αλλαγών. Για τον προσδιορισμό της ανωορρηκτικής ή ωορρηκτικής αιμορραγίας, προσδιορίζονται τα επίπεδα προγεστερόνης στον ορό. Εάν το επίπεδο προγεστερόνης είναι 3 ng/ml ή περισσότερο (9,75 nmol/l) κατά την ωχρινική φάση, η αιμορραγία θεωρείται ωορρηκτική. Προκειμένου να αποκλειστεί η υπερπλασία ή ο καρκίνος του ενδομητρίου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί βιοψία ενδομητρίου σε γυναίκες άνω των 35 ετών, σε περίπτωση παχυσαρκίας, σε περίπτωση συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, παρουσία ωορρηκτικής αιμορραγίας, ακανόνιστης εμμήνου ρύσεως που υποδηλώνει την παρουσία χρόνιας ανωορρηκτικής αιμορραγίας, με πάχος ενδομητρίου μεγαλύτερο από 4 mm, με αμφισβητήσιμα δεδομένα υπερηχογραφήματος. Σε γυναίκες χωρίς τις παραπάνω καταστάσεις με πάχος ενδομητρίου μικρότερο από 4 mm, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με ακανόνιστο έμμηνο κύκλο, που έχουν μειωμένη περίοδο ανωορρηξίας, δεν απαιτείται περαιτέρω εξέταση. Σε ασθενείς με άτυπη αδενωματώδη υπερπλασία, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί υστεροσκόπηση και ξεχωριστή διαγνωστική απόξεση.

Εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τον αποκλεισμό της αιτίας της ανωορρηκτικής αιμορραγίας:

• Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG).
• Πλήρης αιμοληψία.
• Τεστ Παπανικολάου.
• Ενδομητριακή εξέταση.
• Λειτουργικές εξετάσεις του θυρεοειδούς αδένα και της προλακτίνης.
• Δοκιμές ηπατικής λειτουργίας.
• Πηξογράφημα.
• Άλλες ορμονικές μελέτες.
• Ιστολογικές μελέτες.
• Σε παχύσαρκες ασθενείς και με υποψία καρκίνου των ωοθηκών ή της μήτρας, ινομυώματα μήτρας, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Σε περίπτωση ανωορρηξίας και δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας, η πιο αποτελεσματική χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα είναι η χρήση. Για βαριά αιμορραγία, τα αντισυλληπτικά από το στόμα μπορούν να συνταγογραφηθούν με το ακόλουθο σχήμα: 1 δισκίο 4 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, στη συνέχεια 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, στη συνέχεια 1 δισκίο 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, στη συνέχεια 1 δισκίο 1 φορά την ημέρα. Για πολύ βαριά αιμορραγία, τα οιστρογόνα μπορούν να συνταγογραφηθούν ενδοφλεβίως στα 25 mg κάθε 6-12 ώρες μέχρι να μειωθεί η αιμορραγία. Αφού μειωθεί η αιμορραγία, θα πρέπει να συνταγογραφείται ένας συνδυασμός αντισυλληπτικών από το στόμα οιστρογόνων-προγεστερόνης για 3 μήνες για την πρόληψη υποτροπής.

Εάν οι ασθενείς έχουν αντενδείξεις στη χρήση οιστρογόνων ή εάν η φυσιολογική έμμηνος ρύση δεν επανέλθει μετά από 3 μήνες θεραπείας με από του στόματος αντισυλληπτικά και δεν επιθυμείται εγκυμοσύνη, συνταγογραφείται προγεστερόνη (για παράδειγμα, μεδροξυπρογεστερόνη 510 mg μία φορά την ημέρα από το στόμα για 10-14 ημέρες κάθε μήνα). Εάν η ασθενής επιθυμεί να μείνει έγκυος και η αιμορραγία δεν είναι έντονη, συνταγογραφούνται κλομιφαίνη 50 mg από το στόμα από την 5η έως την 9η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου για την πρόκληση ωορρηξίας.

Εάν η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας δεν ανταποκρίνεται στην ορμονοθεραπεία, είναι απαραίτητη η υστεροσκόπηση με ξεχωριστή διαγνωστική απόξεση. Μπορεί να πραγματοποιηθεί υστερεκτομή ή αφαίρεση του ενδομητρίου.

Η αφαίρεση του ενδομητρίου αποτελεί εναλλακτική λύση για ασθενείς που επιθυμούν να αποφύγουν την υστερεκτομή ή που δεν είναι υποψήφιες για μείζονα χειρουργική επέμβαση.

Σε περίπτωση άτυπης αδενωματώδους υπερπλασίας του ενδομητρίου, η οξική μεδροξυπρογεστερόνη συνταγογραφείται σε δόση 20-40 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 36 μήνες. Εάν μια επαναλαμβανόμενη ενδομήτρια βιοψία αποκαλύψει βελτίωση στην κατάσταση του ενδομητρίου στην υπερπλασία, συνταγογραφείται κυκλική οξική μεδροξυπρογεστερόνη (5-10 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 10-14 ημέρες κάθε μήνα). Εάν επιθυμείται εγκυμοσύνη, μπορεί να συνταγογραφηθεί κιτρική κλομιφαίνη. Εάν μια βιοψία δεν αποκαλύψει καμία επίδραση από τη θεραπεία της υπερπλασίας ή παρατηρηθεί εξέλιξη της άτυπης υπερπλασίας, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί υστερεκτομή. Σε καλοήθη κυστική ή αδενωματώδη υπερπλασία του ενδομητρίου, θα πρέπει να συνταγογραφηθεί κυκλική οξική μεδροξυπρογεστερόνη. Η βιοψία επαναλαμβάνεται μετά από περίπου 3 μήνες.