Διπολική Συναισθηματική Διαταραχή - Θεραπεία

Η θεραπεία της διπολικής διαταραχής πραγματοποιείται κυρίως με σταθεροποιητές της διάθεσης, όπως το λίθιο, η καρβαμαζεπίνη ή το βαλπροϊκό οξύ.

Αλλά μερικές φορές καταφεύγουν σε σχετικά νέα φάρμακα: ολανζαπίνη, ρισπεριδόνη, λαμοτριγίνη, γκαμπαπεντίνη, ανταγωνιστές ασβεστίου. Στη θεραπεία διακρίνονται αρκετές περίοδοι: η περίοδος «οξείας» σταθεροποίησης, η οποία περιλαμβάνει τη διακοπή του μανιακού επεισοδίου, μερικές φορές με τη βοήθεια διαφόρων φαρμάκων· η περίοδος σταθεροποίησης και η περίοδος μακροχρόνιας προληπτικής θεραπείας για την πρόληψη νέων επεισοδίων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παρασκευάσματα λιθίου

Το λίθιο έχει μακρά ιστορία ιατρικής χρήσης και έχει δοκιμαστεί με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας για μια ευρεία ποικιλία παθήσεων. Στις αρχές του 1900, το λίθιο συχνά περιλαμβανόταν σε δημοφιλή μη συνταγογραφούμενα φάρμακα που «πανάκεια». Τα παρασκευάσματα που περιέχουν λίθιο συνιστώνται για παθήσεις που κυμαίνονται από την κοινή αδιαθεσία έως κάθε είδους «δυσπαραχές του νευρικού συστήματος». Το λίθιο χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας και τη δεκαετία του 1940 χρησιμοποιείται ακόμη και ως υποκατάστατο αλατιού. Το 1949, ο Cade χρησιμοποίησε με επιτυχία το λίθιο για να θεραπεύσει μια πάθηση που ονόμασε «ψυχωτική διέγερση». Αυτή η ανακάλυψη θα μπορούσε να είχε φέρει επανάσταση στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής, η οποία εκείνη την εποχή δεν είχε ουσιαστικά καμία θεραπεία. Ωστόσο, μόλις το 1970 ο FDA ενέκρινε το λίθιο για χρήση στη θεραπεία της οξείας μανίας. Πολυάριθμες διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες έχουν δείξει ότι το λίθιο είναι αποτελεσματικό στο 70-80% των ασθενών με οξεία μανία. Ωστόσο, σε πρόσφατες μελέτες, το λίθιο έχει αποδειχθεί λιγότερο αποτελεσματικό, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί από το υψηλότερο ποσοστό ασθενών που είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία ή έχουν μικτή μανία, στην οποία η μονοθεραπεία με λίθιο είναι λιγότερο επιτυχημένη. Παρ' όλα αυτά, το λίθιο παραμένει το φάρμακο που έχει μελετηθεί περισσότερο από την ομάδα των νορμοθυμικών παραγόντων.

Το λίθιο χρησιμοποιείται στη διπολική συναισθηματική διαταραχή και ως προληπτικό μέτρο. Όπως έδειξαν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, με μακροχρόνια θεραπεία με σκευάσματα λιθίου, ο αριθμός και η ένταση των συναισθηματικών επεισοδίων μειώθηκαν σε περίπου 70% των ασθενών. Περίπου το 50% των ασθενών που διακόπτουν απότομα τη λήψη λιθίου για προληπτικούς σκοπούς εμφανίζουν υποτροπή εντός 5 μηνών. Με πιο σταδιακή διακοπή του λιθίου, το ποσοστό υποτροπών μειώνεται από 94% (σε διάστημα 5 ετών) σε 53%.

Ορισμένα ατομικά χαρακτηριστικά των ασθενών μας επιτρέπουν να προβλέψουμε την επίδραση του λιθίου. Για παράδειγμα, στην κλασική («καθαρή») μανία, η αποτελεσματικότητα του λιθίου είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στη μικτή ή δυσφορική μανία. Από την άλλη πλευρά, το λίθιο είναι λιγότερο αποτελεσματικό παρουσία σύντομων (ταχέων) κύκλων. Τα σκευάσματα λιθίου προκαλούν βελτίωση στο 60% των ασθενών με διπολική συναισθηματική διαταραχή που δεν έχουν σύντομους κύκλους και μόνο στο 18-25% των ασθενών με τέτοιους κύκλους. Η ταυτόχρονη κατάχρηση ψυχοτρόπων ουσιών προβλέπει χαμηλή αποτελεσματικότητα του λιθίου, αλλά εάν τα φάρμακα δεν ήταν επιτυχή στο παρελθόν, αυτό δεν σημαίνει ότι μια νέα προσπάθεια χρήσης τους θα είναι αναποτελεσματική.

Παρόλο που το λίθιο έχει έναν από τους χαμηλότερους θεραπευτικούς δείκτες μεταξύ άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων, χρησιμοποιείται με επιτυχία από πολλούς ασθενείς με διπολική διαταραχή. Η θεραπευτική συγκέντρωση λιθίου στο πλάσμα είναι συνήθως 0,6-1,2 mEq/L, αν και οι νεότεροι ασθενείς μερικές φορές χρειάζονται υψηλότερες συγκεντρώσεις, και οι ηλικιωμένοι ασθενείς - χαμηλότερες. Οι πιο συχνές παρενέργειες του λιθίου περιλαμβάνουν δίψα, πολυουρία, απώλεια μνήμης, τρόμο, αύξηση βάρους, υπνηλία, κόπωση και διάρροια. Οι ακόλουθες παρενέργειες είναι συχνότερα η αιτία διακοπής του φαρμάκου (κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας): απώλεια μνήμης, αύξηση βάρους, τρόμο και απώλεια συντονισμού, πολυουρία, υπνηλία και κόπωση. Ο τρόμος που προκαλείται από το λίθιο μπορεί να επιδεινωθεί από την καφεΐνη, κάτι που θα πρέπει να γνωστοποιηθεί στον ασθενή. Ο τρόμος συνήθως ανακουφίζεται καλά από τους βήτα-αναστολείς. Το λίθιο μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές παρενέργειες (όπως ναυτία ή χαλαρά κόπρανα) και μπορεί να επιδεινώσει την ψωρίαση ή την ακμή. Επιπλέον, το λίθιο συχνά προκαλεί καλοήθη κοκκιοκυττάρωση. Η λειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να επηρεαστεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λίθιο, με κλινικά εμφανή υποθυρεοειδισμό να αναπτύσσεται στο 5% των περιπτώσεων και αυξημένα επίπεδα TSH στο 30%. Αυξημένοι τίτλοι αντιθυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων παρατηρούνται στο 15-30% των ασθενών. Υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λίθιο, αλλά πολύ λιγότερο συχνά από τον υποθυρεοειδισμό.

Το λίθιο μειώνει την επαναρρόφηση νερού στα άπω σωληνάρια και τους αθροιστικούς πόρους, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας συγκέντρωσης και στην ανάπτυξη πολυουρίας. Αυτό, με τη σειρά του, προκαλεί πολυδιψία και (εάν οι ασθενείς πίνουν ανθρακούχα ποτά ή χυμούς που περιέχουν ζάχαρη) αύξηση βάρους. Ωστόσο, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι το λίθιο σε θεραπευτικές δόσεις προκαλεί μη αναστρέψιμη νεφρική δυσλειτουργία.

Η επίδραση του λιθίου στην καρδιά έχει ως αποτέλεσμα την επιπέδωση και την αναστροφή του κύματος Τ, τη βραδυκαρδία και την παράταση της περιόδου επαναπόλωσης του φλεβόκομβου. Δεδομένου ότι υπάρχουν σήμερα άλλοι νορμοθυμικοί παράγοντες που προκαλούν λιγότερες παρενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα, οι ασθενείς με φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή αδυναμία του φλεβόκομβου θα πρέπει να απέχουν από τη χρήση σκευασμάτων λιθίου ή να τα χρησιμοποιούν με εξαιρετική προσοχή.

Εκτός από τα τυπικά παρασκευάσματα λιθίου (π.χ., escalite, litonate, lithotabs), παράγονται σήμερα δοσολογικές μορφές ελεγχόμενης αποδέσμευσης (π.χ., escalite CR) ή βραδείας αποδέσμευσης (lithobid). Αυτά τα παρασκευάσματα περιέχουν ανθρακικό λίθιο. Ωστόσο, το κιτρικό λίθιο παράγεται επίσης με τη μορφή σιροπιού (cibalite S). Σε αυτήν την περίπτωση, 300 mg ανθρακικού λιθίου ή 5 ml κιτρικού λιθίου περιέχουν 8 mEq λιθίου. Το λίθιο απορροφάται πλήρως όταν λαμβάνεται από το στόμα, η μέγιστη συγκέντρωσή του στο πλάσμα επιτυγχάνεται μετά από 1-1,5 ώρες (όταν χρησιμοποιείται το τυπικό παρασκεύασμα) ή μετά από 4-4,5 ώρες (όταν χρησιμοποιούνται μορφές ελεγχόμενης αποδέσμευσης και βραδείας αποδέσμευσης). Το λίθιο απεκκρίνεται κυρίως από τα νεφρά. Η περίοδος ημιαποβολής είναι 18-24 ώρες.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις λιθίου στο πλάσμα, με εξαίρεση την ασπιρίνη και τη σουλινδάκη. Τα διουρητικά και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης μπορούν επίσης να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις λιθίου στον ορό αυξάνοντας την νεφρική απέκκριση νατρίου και μειώνοντας έτσι την απέκκριση λιθίου.

Χρήση σκευασμάτων λιθίου σε οξεία μανία

Το λίθιο εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία της μανίας, αλλά επειδή η επίδρασή του χρειάζεται 5 έως 10 ημέρες για να γίνει αποτελεσματική, συχνά απαιτείται πρόσθετη θεραπεία. Απαιτείται ΗΚΓ, δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας και δοκιμασίες θυρεοειδικής λειτουργίας πριν από τη συνταγογράφηση λιθίου. Οι γυναίκες με φυσιολογική αναπαραγωγική λειτουργία θα πρέπει επίσης να υποβάλλονται σε τεστ εγκυμοσύνης, καθώς το λίθιο είναι τερατογόνο. Η θεραπεία με λίθιο συνήθως ξεκινά με δόση 600 έως 1.200 mg/ημέρα, διαιρούμενη σε αρκετές δόσεις. Θεραπευτικά επίπεδα λιθίου στο πλάσμα (0,8 έως 1,2 mEq/L) επιτυγχάνονται στους περισσότερους ασθενείς με δόση 1.200 έως 1.800 mg/ημέρα. Τα επίπεδα λιθίου μετρώνται κάθε 4 έως 5 ημέρες κατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης. Έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της δόσης λιθίου που απαιτείται για την επίτευξη θεραπευτικών επιπέδων στον ορό. Σύμφωνα με μία από αυτές, η συγκέντρωση λιθίου στον ορό μετράται 24 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας, ενώ σύμφωνα με μια άλλη - μετά από 12, 24 και 36 ώρες. Σύμφωνα με την τρίτη, είναι απαραίτητο να ληφθούν δύο δείγματα αίματος, ένα δείγμα ούρων 4 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και να εκτιμηθεί η κάθαρση κρεατινίνης. Παρά την ποικιλία των μεθόδων, πολλοί κλινικοί γιατροί εξακολουθούν να επιλέγουν τη δόση εμπειρικά, λαμβάνοντας υπόψη τις θεραπευτικές και τις παρενέργειες. Η συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό συνήθως εκτιμάται 12 ώρες μετά την τελευταία δόση. Εάν η κατάσταση του ασθενούς παραμείνει σταθερή στο πλαίσιο μακροχρόνιας θεραπείας με λίθιο, τότε η συγκέντρωση λιθίου, καθώς και οι λειτουργίες των νεφρών και του θυρεοειδούς αδένα, ελέγχονται συνήθως μία φορά κάθε 6-12 μήνες. 1 δισκίο escalite, lithonate, lithotabs και lithobide περιέχει 300 mg του φαρμάκου, ένα δισκίο escalite CR - 450 mg. 5 ml του υγρού φαρμάκου cibalit-S ισοδυναμούν με 300 mg ανθρακικού λιθίου.

Η τοξική επίδραση του λιθίου μπορεί να εμφανιστεί σε συγκεντρώσεις που συνήθως θεωρούνται θεραπευτικές, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Τα πρώτα σημάδια δηλητηρίασης είναι η αταξία, ο σαρωτικός τρόμος και η δυσαρθρία. Οι αυξημένες συγκεντρώσεις λιθίου μπορούν να προκαλέσουν πιο σοβαρές συνέπειες: αλλαγές ή καταστολή της συνείδησης, συμπεριλαμβανομένου του κώματος, της συσσωμάτωσης, του μυοκλονισμού. Ο θάνατος είναι επίσης πιθανός. Παράγοντες κινδύνου για δηλητηρίαση που συμβάλλουν στην αύξηση της συγκέντρωσης λιθίου στον ορό περιλαμβάνουν τη λήψη μεγάλης δόσης, τη μειωμένη κάθαρση (με νεφρική βλάβη, αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα, δίαιτα χαμηλή σε αλάτι) και τη μείωση του όγκου κατανομής (αφυδάτωση). Παράγοντες που αυξάνουν την ευαισθησία του οργανισμού στην τοξική επίδραση του λιθίου περιλαμβάνουν τη γήρανση, σωματικές ή νευρολογικές ασθένειες. Σε περίπτωση ήπιων τοξικών επιδράσεων, η θεραπεία συνίσταται στη διακοπή του φαρμάκου και στην εξασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιείται αναγκαστική διούρηση για την απομάκρυνση του λιθίου και σε απειλητικές για τη ζωή περιπτώσεις, αιμοκάθαρση. Εάν υπάρχει υποψία υπερδοσολογίας λιθίου, το επίπεδό του στο πλάσμα θα πρέπει να προσδιορίζεται τουλάχιστον δύο φορές σε διαστήματα τουλάχιστον 4 ωρών και η δεύτερη μέτρηση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από την πρώτη. Ωστόσο, κατά τη λήψη ενός αντιχολινεργικού φαρμάκου, λόγω της αναστολής της γαστρεντερικής κινητικότητας, η απορρόφηση του λιθίου μπορεί να επιβραδυνθεί, με αποτέλεσμα η συγκέντρωση να φτάνει στο μέγιστο σημείο της με κάποια καθυστέρηση.

Προηγουμένως πιστευόταν ότι η λήψη λιθίου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αύξανε σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης της ανωμαλίας Ebstein στο έμβρυο. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτός ο κίνδυνος είναι χαμηλότερος από ό,τι είχε προηγουμένως θεωρηθεί. Πριν από τη συνταγογράφηση οποιουδήποτε ψυχοτρόπου φαρμάκου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα πιθανά οφέλη και οι κίνδυνοι θα πρέπει να σταθμίζονται προσεκτικά. Πρέπει να σημειωθεί ότι το λίθιο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης φαίνεται να είναι ασφαλέστερο για το έμβρυο από την καρβαμαζεπίνη ή το βαλπροϊκό οξύ. Η δόση του λιθίου συνήθως αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω του αυξημένου όγκου κατανομής. Δεδομένου ότι ο τοκετός συνοδεύεται από σημαντικές διακυμάνσεις στους όγκους υγρών, είναι απαραίτητες οι κατάλληλες προσαρμογές της δόσης. Πολλοί γιατροί συνταγογραφούν προφυλακτική θεραπεία με λίθιο σε έγκυες ασθενείς με διπολική διαταραχή λίγο πριν από τον προγραμματισμένο τοκετό, καθώς ο κίνδυνος υποτροπής είναι υψηλός κατά την περίοδο μετά τον τοκετό.

Βαλπροϊκό οξύ

Ορισμένα αντιεπιληπτικά φάρμακα έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής, συμπεριλαμβανομένων του βαλπροϊκού οξέος (Depakote), της καρβαμαζεπίνης (Tegretol), της λαμοτριγίνης (Lamictal), της γκαμπαπεντίνης (Neurontin) και της κλοναζεπάμης. Το βαλπροϊκό οξύ είναι επί του παρόντος εγκεκριμένο από τον FDA για χρήση στη θεραπεία της οξείας μανίας στη διπολική διαταραχή. Πριν ο Meunier ανακαλύψει τις αντιεπιληπτικές του ιδιότητες, το βαλπροϊκό οξύ χρησιμοποιούνταν ως διαλύτης για φάρμακα. Τρία χρόνια αργότερα, το 1966, ο Lambert ανέφερε για πρώτη φορά την αποτελεσματικότητά του στη διπολική διαταραχή. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής είναι το divalproex sodium (Depakote), το οποίο περιέχει βαλπροϊκό νάτριο και βαλπροϊκό οξύ σε αναλογία 1:1. Το φάρμακο περικλείεται σε εντερική επικάλυψη. Το βαλπροϊκό οξύ διατίθεται επίσης σε καθαρή μορφή (depakine), αλλά αυτό το φάρμακο προκαλεί συχνότερα παρενέργειες από το γαστρεντερικό σωλήνα από το divalproex sodium.

Το βαλπροϊκό οξύ απορροφάται σχεδόν πλήρως μετά από χορήγηση από το στόμα. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις επιτυγχάνονται 1-4 ώρες μετά τη λήψη βαλπροϊκού οξέος και περίπου 3-4 ώρες μετά τη λήψη νατριούχου διβαλπροϊκού οξέος. Όταν χρησιμοποιούνται κάψουλες νατριούχου διβαλπροϊκού οξέος με μικρά σωματίδια που περικλείονται σε κέλυφος ("sprinkles"), η συγκέντρωση φτάνει στο μέγιστο περίπου 1,5 ώρα αργότερα. Η λήψη τροφής καθυστερεί επίσης την απορρόφηση του βαλπροϊκού οξέος. Σε συγκέντρωση ορού 40 μg/ml, το 90% του βαλπροϊκού οξέος συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, ενώ σε συγκέντρωση 130 μg/ml, μόνο το 82% της ουσίας συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η σύνδεση του βαλπροϊκού οξέος με τις πρωτεΐνες μειώνεται σε άτομα με χρόνια ηπατική νόσο, νεφρική νόσο και σε ηλικιωμένους. Ορισμένα φάρμακα (π.χ. ασπιρίνη) μπορούν να εκτοπίσουν το βαλπροϊκό οξύ από τη σύνδεση με τις πρωτεΐνες. Δεδομένου ότι το φάρμακο μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ, σε περίπτωση ηπατικής βλάβης, η αποβολή του βαλπροϊκού οξέος είναι περιορισμένη, γεγονός που απαιτεί μείωση της δοσολογίας. Ο χρόνος ημιζωής του βαλπροϊκού οξέος κυμαίνεται από 6 έως 16 ώρες. Η θεραπευτική δράση του βαλπροϊκού οξέος έχει συσχετιστεί με διάφορους μηχανισμούς, όπως αυξημένη GABAεργική διαβίβαση, αλλαγές στο ιοντικό ρεύμα στα κανάλια νατρίου ή καλίου των νευρωνικών μεμβρανών, μειωμένη κυκλοφορία ντοπαμίνης και μειωμένο ιοντικό ρεύμα μέσω καναλιών που σχετίζονται με υποδοχείς NMDA γλουταμινικού.

Ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι το βαλπροϊκό οξύ είναι ανώτερο από το εικονικό φάρμακο και όχι κατώτερο από το λίθιο στην οξεία μανία. Μια 3 εβδομάδων, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη κατέδειξε την αποτελεσματικότητα του βαλπροϊκού οξέος σε ασθενείς με οξεία μανία που είτε δεν ανταποκρίθηκαν στο λίθιο είτε το ανέχτηκαν ανεπαρκώς. Παρόμοια αποτελέσματα ελήφθησαν σε μια άλλη διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη που συνέκρινε την αποτελεσματικότητα του βαλπροϊκού οξέος και του λιθίου. Σε αυτή τη μελέτη, σε νοσηλευόμενους ασθενείς με μανιακή διαταραχή (σύμφωνα με τα Κριτήρια Διαγνωστικής Έρευνας) χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο, βαλπροϊκό οξύ (αρχική δόση 250 mg, στη συνέχεια αυξήθηκε σε 2500 mg/ημέρα) ή ανθρακικό λίθιο. Τις ημέρες 7, 14 και 21 της μελέτης, η μέση δόση βαλπροϊκού οξέος ήταν 1116, 1683 και 2006 mg/ημέρα, αντίστοιχα, και η δόση λιθίου ήταν 1312, 1869 και 1984 mg/ημέρα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το βαλπροϊκό οξύ ήταν ανώτερο από το εικονικό φάρμακο και ίσο με το λίθιο όσον αφορά την αποτελεσματικότητα.

Για να επιτευχθεί ταχύτερο αποτέλεσμα στην οξεία μανία, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με δόση φόρτωσης (κορεσμού) 20 mg/kg. Μια μικρή ανοιχτή μελέτη σημείωσε ότι αυτή η τεχνική οδήγησε σε σημαντική βελτίωση στο 53% των ασθενών με καλή ανεκτικότητα. Με αυτήν την τεχνική, το αποτέλεσμα εμφανίζεται τόσο γρήγορα όσο και με την αλοπεριδόλη. Η ταχεία ανταπόκριση καθιστά δυνατή τη χρήση του ίδιου φαρμάκου τόσο για οξεία θεραπεία όσο και για προφύλαξη.

Δεν έχουν ακόμη διεξαχθεί προοπτικές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες για την αποτελεσματικότητα του βαλπροϊκού οξέος στην προφυλακτική θεραπεία της διπολικής διαταραχής. Τα αποτελέσματα ανοιχτών μελετών δείχνουν ότι το βαλπροϊκό είναι αποτελεσματικό στη μακροχρόνια θεραπεία και μειώνει τον αριθμό και την ένταση των συναισθηματικών επεισοδίων. Σε μια προοπτική ανοιχτή μελέτη που περιελάμβανε 101 ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου Ι ή II που είχαν σύντομους κύκλους, το βαλπροϊκό οξύ ήταν αποτελεσματικό στο 87% των περιπτώσεων, τόσο στη θεραπεία οξέων μανιακών και μικτών καταστάσεων όσο και στην προφυλακτική θεραπεία. Όπως πολλοί άλλοι νορμοθυμικοί παράγοντες, το βαλπροϊκό οξύ είναι πιο αποτελεσματικό στην πρόληψη μανιακών και μικτών επεισοδίων από ό,τι καταθλιπτικών επεισοδίων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα τεσσάρων ανοιχτών μελετών, μόνο 58 από τους 195 (30%) ασθενείς με καταθλιπτικό επεισόδιο παρουσίασαν σημαντική βελτίωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαλπροϊκό οξύ.

Το βαλπροϊκό οξύ πλεονεκτεί έναντι του λιθίου στη θεραπεία ασθενών με σύντομους κύκλους, μικτή ή δυσφορική μανία και δευτεροπαθή μανία. Παραμένει ασαφές εάν υπάρχει διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ του βαλπροϊκού οξέος και του λιθίου στη θεραπεία ασθενών με «καθαρή» μανία και ασθενών με μεγάλους κύκλους.

Το βαλπροϊκό οξύ είναι γενικά καλά ανεκτό. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, μια μικρή αύξηση των επιπέδων ηπατικών τρανσαμινασών και νευρολογικές διαταραχές όπως τρόμος ή καταστολή. Οι γαστρεντερικές διαταραχές μπορεί να περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, δυσπεψία, ανορεξία και διάρροια. Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνήθως πιο έντονες στην αρχή της θεραπείας και μειώνονται με την πάροδο του χρόνου. Οι γαστρεντερικές παρενέργειες μπορούν να μειωθούν με τη χρήση ειδικών καψουλών divalproex sodium, καθώς και με τη συνταγογράφηση βραχυπρόθεσμων αναστολέων των υποδοχέων ισταμίνης H2 ή σισαπρίδης (προπουλσίδη). Οι περισσότεροι γιατροί δεν λαμβάνουν άλλα μέτρα όταν τα επίπεδα τρανσαμινασών αυξάνονται 2-3 φορές πάνω από το φυσιολογικό, εκτός από τη μείωση της δόσης και μόνο εάν δικαιολογείται κλινικά. Παροδική θρομβοπενία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο χρόνο αιμορραγίας και στην ανάπτυξη πετεχιών και μωλώπων, παρατηρείται μερικές φορές με το βαλπροϊκό οξύ. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανίσουν αυξημένη όρεξη και αύξηση βάρους. Ηπατική ανεπάρκεια έχει επίσης αναφερθεί με το βαλπροϊκό οξύ, αλλά αυτή η επιπλοκή παρατηρείται κυρίως σε παιδιά κάτω των 2 ετών με επιληψία. Η χρήση βαλπροϊκού οξέος κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης προκαλεί ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα σε 1-1,5% των περιπτώσεων. Συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες έχουν επίσης αναφερθεί σε παιδιά των οποίων οι μητέρες έλαβαν βαλπροϊκό οξύ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, οι περισσότερες από αυτές τις αναφορές έχουν ληφθεί κυρίως από μελέτες γυναικών με επιληψία και αυτή η ομάδα έχει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών από τον γενικό πληθυσμό.

Είναι πιθανή η αλληλεπίδραση του βαλπροϊκού οξέος με φάρμακα που συνδέονται εντατικά με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Επιπλέον, το βαλπροϊκό οξύ μπορεί να αλληλεπιδράσει με φάρμακα που επηρεάζουν την πήξη του αίματος. Σε αντίθεση με πολλά άλλα αντισπασμωδικά, το βαλπροϊκό δεν είναι επαγωγέας των μικροσωμικών ενζύμων του ήπατος, αν και μπορεί να αναστείλει τον μεταβολισμό άλλων φαρμάκων.

Το βαλπροϊκό οξύ διατίθεται σε διάφορες μορφές και δοσολογίες. Μία κάψουλα διβαλπροϊκής νατρίου, που αποτελείται από μικρά σωματίδια σε ένα κέλυφος (depakote-sprinkles), περιέχει 125 mg της δραστικής ουσίας, κάψουλες διβαλπροϊκής νατρίου με βραδεία απελευθέρωση (depakote) - 125, 250 και 500 mg. Το βαλπροϊκό οξύ (depakine) διατίθεται σε κάψουλες των 250 mg ή ως διάλυμα (250 mg / 5 ml).

Πριν από τη συνταγογράφηση του βαλπροϊκού οξέος, θα πρέπει να διενεργείται εξέταση, συμπεριλαμβανομένων δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας και πλήρους αίματος (συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αιμοπεταλίων). Οι γυναίκες με άθικτη αναπαραγωγική λειτουργία θα πρέπει να υποβάλλονται σε τεστ εγκυμοσύνης, καθώς το βαλπροϊκό έχει τερατογόνο δράση. Η θεραπεία συνήθως ξεκινά με δόση 500-1000 mg / ημέρα, η οποία διαιρείται σε αρκετές δόσεις, αλλά μερικές φορές συνταγογραφείται δόση φόρτωσης (κορεσμού) 20 mg / kg. Κατά την τιτλοποίηση της δόσης, η συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό πρέπει να μετράται τακτικά (για παράδειγμα, σε διαστήματα 12 ωρών). Η ελάχιστη θεραπευτική συγκέντρωση στο πλάσμα είναι συνήθως περίπου 50 mcg / ml, το θεραπευτικό εύρος είναι από 50 έως 120 mcg / ml. Κατά τη θεραπεία με βαλπροϊκό οξύ, συνιστάται η λήψη πολυβιταμινών με ψευδάργυρο και σελήνιο για την πρόληψη της τριχόπτωσης, η οποία μπορεί να προκληθεί από το φάρμακο. Στην αρχή της θεραπείας, είναι απαραίτητο να διεξάγεται τακτικά (μία φορά κάθε 1-2 εβδομάδες) κλινική εξέταση αίματος (συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης αιμοπεταλίων), καθώς και ηπατικές εξετάσεις. Κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας, μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς, αυτοί οι δείκτες μπορούν να αξιολογούνται σε διαστήματα περίπου 6 μηνών. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι πιθανή μια προσωρινή αύξηση των επιπέδων τρανσαμινάσης, αλλά συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντική. Όταν διακοπεί το φάρμακο, οι δείκτες επιστρέφουν στο φυσιολογικό. Ωστόσο, το επίπεδο τρανσαμινάσης θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά μέχρι να σταθεροποιηθούν οι δείκτες. Το ίδιο ισχύει και για τους αιματολογικούς δείκτες. Ο ασθενής θα πρέπει να προειδοποιείται ότι πρέπει να ενημερώσει αμέσως τον γιατρό για την εμφάνιση αιμορραγίας.

Καρβαμαζεπίνη

Η καρβαμαζεπίνη (Tegretol, Finlepsin) χρησιμοποιείται στην Ευρώπη από τη δεκαετία του 1960 για τη θεραπεία της επιληψίας και των συνδρόμων παροξυσμικού πόνου, κυρίως της νευραλγίας τριδύμου. Η αποτελεσματικότητά της στην BPAR αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1971. Το 1974, η καρβαμαζεπίνη εγκρίθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες για τη θεραπεία της επιληψίας και αργότερα για τη θεραπεία της νευραλγίας τριδύμου. Μέχρι σήμερα, η χρήση της καρβαμαζεπίνης για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής δεν έχει λάβει έγκριση από τον FDA, αν και αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνά για τον σκοπό αυτό.

Χημικά, η καρβαμαζεπίνη ανήκει στην οικογένεια των ιμινοστιλβενίων και είναι δομικά παρόμοια με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά της σε γενικευμένες σπασμωδικές και ψυχοκινητικές επιληπτικές κρίσεις. Οι αντισπασμωδικές ιδιότητες της καρβαμαζεπίνης προφανώς σχετίζονται με την ικανότητά της να μειώνει την πολυσυναπτική απόκριση και να μπλοκάρει την μετατετανική ενίσχυση. Ο μηχανισμός δράσης της καρβαμαζεπίνης στην BPAR παραμένει ασαφής, αν και έχουν γίνει προσπάθειες να εξηγηθεί η αντιμανιακή δράση του φαρμάκου από την επίδρασή του στα κανάλια νατρίου, τη λειτουργία συστημάτων που σχετίζονται με την ακετυλοχολίνη, την αδενοσίνη, το ασπαρτικό, την ντοπαμίνη, το GABA, το γλουταμινικό, τη νορεπινεφρίνη, τη σεροτονίνη, την ουσία P. Η καρβαμαζεπίνη δρα επίσης στο σύστημα του "δεύτερου αγγελιοφόρου", μειώνοντας τη δραστηριότητα της αδενυλικής κυκλάσης και της γουανυλικής κυκλάσης, καθώς και του συστήματος φωσφοϊνοσιτόλης.

Η απορρόφηση της καρβαμαζεπίνης μετά από χορήγηση από το στόμα παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα, με μέση βιοδιαθεσιμότητα 75-85%. Όταν το φάρμακο λαμβάνεται σε μορφή εναιωρήματος, η συγκέντρωσή του στο πλάσμα φτάνει στο μέγιστο μετά από 1,5 ώρα, στα τυπικά δισκία - μετά από 4-5 ώρες και όταν λαμβάνεται σε μορφή βραδείας αποδέσμευσης - από 3 έως 12 ώρες.

Περίπου το 75% του απορροφημένου φαρμάκου συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η συγκέντρωση της καρβαμαζεπίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι περίπου ίση με τη συγκέντρωση του ελεύθερου φαρμάκου στο πλάσμα. Η καρβαμαζεπίνη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ από το σύστημα του κυτοχρώματος P450. Ο κύριος μεταβολίτης, το 10,11-εποξείδιο, σχηματίζεται με τη συμμετοχή του ισοενζύμου CYP3A4. Έχει περίπου την ίδια δραστικότητα με το κύριο φάρμακο και η συγκέντρωσή του είναι περίπου το 50% της συγκέντρωσης της καρβαμαζεπίνης. Με την ταυτόχρονη χορήγηση βαλπροϊκού οξέος και καρβαμαζεπίνης, συσσωρεύεται 10,11-εποξείδιο. Όπως πολλά αντισπασμωδικά, η καρβαμαζεπίνη είναι ένας επαγωγέας των ηπατικών μικροσωμικών ενζύμων. Η επαγωγή του ισοενζύμου CYP3A4 μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά κλινικά σημαντικών φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. Επειδή η καρβαμαζεπίνη επιταχύνει τον δικό της μεταβολισμό, μετά από 3-5 εβδομάδες θεραπείας η περίοδος ημι-αποβολής της μειώνεται από 25-65 ώρες σε 12-17 ώρες. Αυτό καθιστά απαραίτητη τη σταδιακή αύξηση της δόσης του, προκειμένου να διατηρηθεί η θεραπευτική συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα που επιτεύχθηκε στην αρχή της θεραπείας. Η ένταση του μεταβολισμού της καρβαμαζεπίνης επιστρέφει γρήγορα στο φυσιολογικό εάν διακοπεί το φάρμακο. Μετά από 7ήμερη «διακοπή» από το φάρμακο, η αυτοεπαγωγή μειώνεται κατά περισσότερο από 65%. Έτσι, εάν ο ασθενής σταμάτησε ανεξάρτητα να λαμβάνει το φάρμακο, τότε κατά την επανέναρξη της θεραπείας, θα πρέπει να του συνταγογραφηθεί χαμηλότερη δόση από αυτή που έλαβε πριν από τη διακοπή του φαρμάκου. Και στη συνέχεια, είναι απαραίτητη μια σταδιακή αύξηση της δόσης καθώς αναπτύσσεται η αυτοεπαγωγή.

Η αποτελεσματικότητα της καρβαμαζεπίνης στη διπολική διαταραχή έχει αποδειχθεί σε μια σειρά από μελέτες που διεξήχθησαν σε μικρές ομάδες ασθενών, όπου συγκρίθηκε με την αποτελεσματικότητα του εικονικού φαρμάκου, των σκευασμάτων λιθίου και των νευροληπτικών. Σύμφωνα με αυτές τις μελέτες, η μονοθεραπεία με καρβαμαζεπίνη ήταν αποτελεσματική στην οξεία μανία στο 50% των περιπτώσεων, ενώ το λίθιο ήταν αποτελεσματικό στο 56% των περιπτώσεων και τα νευροληπτικά - στο 61% των περιπτώσεων. Ωστόσο, οι διαφορές στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Η επίδραση της καρβαμαζεπίνης εκδηλώνεται τόσο γρήγορα όσο αυτή ενός νευροληπτικού, αλλά κάπως ταχύτερα από αυτή του λιθίου. Όπως και άλλα νορμοθυμικά φάρμακα, η καρβαμαζεπίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική στην κατάθλιψη, με βελτίωση να παρατηρείται μόνο στο 30-35% των ασθενών. Η καρβαμαζεπίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη θεραπεία της BPAR με σύντομους κύκλους. Η παρουσία σύντομων κύκλων, μικτής ή δυσφορικής μανίας επιτρέπει να προβλεφθεί μια καλή ανταπόκριση στην καρβαμαζεπίνη. Η μη βελτίωση με άλλο αντισπασμωδικό δεν σημαίνει ότι και η καρβαμαζεπίνη θα είναι αναποτελεσματική.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της καρβαμαζεπίνης λόγω της επίδρασής της στο κεντρικό νευρικό σύστημα περιλαμβάνουν ζάλη, υπνηλία, διαταραχή συντονισμού, σύγχυση, πονοκέφαλο και κόπωση. Με σταδιακή αύξηση της δόσης, η πιθανότητά τους μειώνεται στο ελάχιστο. Η τοξική επίδραση της καρβαμαζεπίνης μπορεί να εκδηλωθεί ως αταξία, ζάλη, διπλή όραση και υπνηλία. Με υψηλές συγκεντρώσεις καρβαμαζεπίνης στον ορό, μπορεί να εμφανιστούν νυσταγμός, οφθαλμοπληγία, παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα, μειωμένη συνείδηση, επιληπτικές κρίσεις και αναπνευστική ανεπάρκεια. Ναυτία, έμετος και γαστρεντερικές διαταραχές, εάν εμφανιστούν, εμφανίζονται συχνότερα στην αρχή της θεραπείας. Σε ορισμένους ασθενείς, ο αριθμός των λευκοκυττάρων μειώνεται, αλλά συνήθως δεν πέφτει κάτω από 4.000. Και μερικές φορές παρατηρείται θρομβοπενία. Η σοβαρή καταστολή της αιμοποίησης είναι ιδιοσυγκρασιακής φύσης και εμφανίζεται σε 1 στους 10.000-125.000 ασθενείς. Η καρβαμαζεπίνη μπορεί να προκαλέσει εξάνθημα - σε αυτή την περίπτωση, πολλοί γιατροί ακυρώνουν το φάρμακο. Υπονατριαιμία εμφανίζεται μερικές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καρβαμαζεπίνη, η οποία σχετίζεται με την αντιδιουρητική της δράση. Η συχνότητα εμφάνισης υπονατριαιμίας κυμαίνεται από 6 έως 31%, με τον κίνδυνο ανάπτυξής της να είναι υψηλότερος στους ηλικιωμένους.

Η καρβαμαζεπίνη έχει τερατογόνο δράση και όταν χρησιμοποιείται κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ελαττωμάτων του νευρικού σωλήνα, υποπλασίας της ονυχιαίας πλάκας, ελαττωμάτων του κρανίου του προσώπου και αναπτυξιακής καθυστέρησης.

Η καρβαμαζεπίνη αλληλεπιδρά με μια σειρά από άλλα φάρμακα λόγω της ικανότητάς της να επάγει το κυτόχρωμα P450 (CYP3F4). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο γεγονός ότι η καρβαμαζεπίνη μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα των από του στόματος αντισυλληπτικών.

Πριν από τη συνταγογράφηση καρβαμαζεπίνης, η ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί, συμπεριλαμβανομένης μιας κλινικής εξέτασης αίματος (με προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων) και μιας αξιολόγησης της ηπατικής λειτουργίας. Σε γυναίκες με άθικτη αναπαραγωγική λειτουργία, είναι απαραίτητο ένα τεστ εγκυμοσύνης. Η θεραπεία συνήθως ξεκινά με δόση 200-400 mg/ημέρα, χορηγούμενη σε 2-3 δόσεις. Ωστόσο, μερικές φορές η θεραπεία ξεκινά με δόση φόρτωσης (κορεσμού) 20 mg/kg. Κατά τη διάρκεια της περιόδου τιτλοποίησης, η συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό θα πρέπει να μετράται κάθε 12 ώρες. Η θεραπευτική συγκέντρωση στο πλάσμα είναι συνήθως από 4 έως 12 μg/ml (ωστόσο, αυτές οι τιμές είναι αποτέλεσμα παρέκτασης δεδομένων που ελήφθησαν σε ασθενείς με επιληψία). Η θεραπευτική δόση καρβαμαζεπίνης συνήθως κυμαίνεται από 1000 έως 2000 mg/ημέρα. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει σαφής αντιστοιχία μεταξύ της απόκρισης στη θεραπεία και της συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό, η δόση θα πρέπει να επιλέγεται με βάση το αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται και όχι την προβλεπόμενη συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό. Λόγω της αυτοεπαγωγής του μεταβολισμού, μπορεί να απαιτηθεί αύξηση της δόσης (μερικές φορές διπλασιασμός) μετά από 3-5 εβδομάδες. Η καρβαμαζεπίνη διατίθεται ως μασώμενα δισκία των 100 mg, τυπικά δισκία των 200 mg και δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης των 100, 200 και 400 mg, καθώς και ως εναιώρημα με συγκέντρωση 100 mg/5 ml.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Άλλα φάρμακα για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής

Η κλοζαπίνη (Clozaril, Leponex, Azaleptin) και η ολανζαπίνη (Zyprexa) είναι άτυπα αντιψυχωσικά που έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στην οξεία μανία. Ωστόσο, η ανάγκη για εβδομαδιαία καταμέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων (λόγω του κινδύνου ακοκκιοκυτταραιμίας) και οι πιθανές παρενέργειες περιορίζουν τη χρήση της κλοζαπίνης και προορίζεται για περιπτώσεις ανθεκτικές στη θεραπεία BPD. Σε αντίθεση με την κλοζαπίνη, η ολανζαπίνη δεν απαιτεί εβδομαδιαίες αιματολογικές εξετάσεις και έχει ένα πιο ευνοϊκό προφίλ παρενεργειών. Η μονοθεραπεία με ολανζαπίνη αξιολογείται επί του παρόντος σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές για οξεία μανία. Η θεραπευτική δόση ολανζαπίνης για οξεία μανία είναι συνήθως 10-20 mg, ολόκληρη η δόση μπορεί να ληφθεί ως εφάπαξ δόση πριν τον ύπνο.

Η λαμοτριγίνη (Lamictal) και η γκαμπαπεντίνη (Neurontin) είναι δύο αντισπασμωδικά νέας γενιάς που μπορεί να είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της μανίας, αν και δεν έχουν ακόμη διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες. Η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα δεν απαιτεί παρακολούθηση των συγκεντρώσεών τους στον ορό. Η γκαμπαπεντίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της επιληψίας από το 1993. Αν και είναι δομικά παρόμοια με το γ-αμινοβουτυρικό οξύ, ο μηχανισμός δράσης της δεν είναι πλήρως κατανοητός. Η γκαμπαπεντίνη έχει βιοδιαθεσιμότητα περίπου 60%, αν και μειώνεται σε υψηλότερες δόσεις. Μόνο ένα μικρό μέρος του φαρμάκου συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος (< 3%). Ο χρόνος ημιζωής είναι 5-7 ώρες. Η γκαμπαπεντίνη απεκκρίνεται αμετάβλητη στα ούρα. Οι πιο συχνές παρενέργειες της γκαμπαπεντίνης περιλαμβάνουν υπνηλία, ζάλη, αστάθεια, νυσταγμό, τρόμο και διπλωπία. Η αρχική δόση της γκαμπαπεντίνης είναι 300 mg/ημέρα και στη συνέχεια αυξάνεται κατά 300 mg κάθε 3-5 ημέρες. Η θεραπευτική δόση για τη θεραπεία της BPAR είναι συνήθως 900-3200 mg/ημέρα. Η γκαμπαπεντίνη δεν φαίνεται να αλληλεπιδρά με το βαλπροϊκό οξύ ή την καρβαμαζεπίνη.

Η ουλαμοτριγίνη, η οποία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της επιληψίας από το 1994, έχει επίσης βρεθεί ότι έχει νορμοθυμική δράση. Όπως και η γκαμπαπεντίνη, η λαμοτριγίνη έχει ένα ευνοϊκό φάσμα παρενεργειών, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αποτελεσματικότητά της στη διπολική διαταραχή. Η λαμοτριγίνη δρα αναστέλλοντας τους τασεοεξαρτώμενους διαύλους νατρίου. Επιπλέον, είναι ένας ασθενής ανταγωνιστής των υποδοχέων 5-HT3. Η βιοδιαθεσιμότητα της λαμοτριγίνης είναι 98% και δεν εξαρτάται από την πρόσληψη τροφής. Οι συγκεντρώσεις στον ορό φτάνουν στο μέγιστο 1,4-4,8 ώρες μετά την από του στόματος χορήγηση. Οι πιο συχνές παρενέργειες της λαμοτριγίνης είναι η ζάλη, ο πονοκέφαλος, η διπλωπία, η αστάθεια και η ναυτία. Είναι επίσης πιθανές έμετος, διαταραχή προσαρμογής, υπνηλία και εξάνθημα. Η εμφάνιση εξανθήματος απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, καθώς μπορεί να είναι προάγγελος της ανάπτυξης συνδρόμου Stevens-Johnson και, λιγότερο συχνά, τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα.

Η λαμοτριγίνη μπορεί να αλληλεπιδράσει με το βαλπροϊκό οξύ και την καρβαμαζεπίνη. Στη μοτονοθεραπεία, η αρχική δόση λαμοτριγίνης είναι 25-50 mg/ημέρα, στη συνέχεια αυξάνεται κατά 25-50 mg κάθε 1-2 εβδομάδες. Η θεραπευτική δόση, η οποία καθορίζεται από το κλινικό αποτέλεσμα, κυμαίνεται από 100 έως 400 mg/ημέρα. Δόσεις που υπερβαίνουν τα 50 mg/ημέρα συνταγογραφούνται σε αρκετές δόσεις. Όταν συνδυάζεται με βαλπροϊκό οξύ, η αρχική δόση λαμοτριγίνης πρέπει να είναι χαμηλότερη - 12,5 mg/ημέρα, και στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά. Δεδομένου ότι το βαλπροϊκό οξύ επιβραδύνει τον μεταβολισμό της λαμοτριγίνης, μια ταχεία αύξηση της δόσης της λαμοτριγίνης σε αυτή την περίπτωση προκαλεί συχνότερα εξάνθημα. Αλλά με την ταυτόχρονη χρήση καρβαμαζεπίνης, η οποία επιταχύνει τον μεταβολισμό της λαμοτριγίνης, η δόση της τελευταίας, αντίθετα, πρέπει να αυξάνεται ταχύτερα.

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου χρησιμοποιούνται επίσης στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής, αν και ο ρόλος τους δεν είναι απολύτως σαφής. Η μεγαλύτερη εμπειρία έχει αποκτηθεί με τη βεραπαμίλη. Η νιμοδιπίνη μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με εξαιρετικά σύντομους κύκλους.

Η κλοναζεπάμη (αντλεψίνη) είναι μια βενζοδιαζεπίνη υψηλής ισχύος που χρησιμοποιείται στην οξεία μανία τόσο ως μονοθεραπεία όσο και ως ανοσοενισχυτικό (στην αρχή της θεραπείας). Σε ελεγχόμενες μελέτες, η κλοναζεπάμη ήταν πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο και το λίθιο, συγκρίσιμη με την αλοπεριδόλη, αλλά κατώτερη από τη λοραζεπάμη. Ωστόσο, ο συνολικός αριθμός ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε αυτές τις μελέτες ήταν εξαιρετικά μικρός. Με ένα ευρύ οπλοστάσιο νορμοθυμικών παραγόντων, οι κλινικοί γιατροί σήμερα χρησιμοποιούν συχνότερα βενζοδιαζεπίνες για να ενισχύσουν την επίδραση άλλων αντιμανιακών φαρμάκων παρά ως μονοθεραπεία.

Κατάθλιψη στη διπολική διαταραχή

Η θεραπεία της κατάθλιψης στη διπολική συναισθηματική διαταραχή δεν έχει μελετηθεί τόσο καλά όσο η θεραπεία της μανίας, παρά το γεγονός ότι τα καταθλιπτικά και τα μικτά επεισόδια συχνά οδηγούν σε σημαντική δυσπροσαρμογή του ασθενούς. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της κατάθλιψης στη διπολική συναισθηματική διαταραχή είναι αρκετά δύσκολο να εκτιμηθεί λόγω των συχνών αυθόρμητων υφέσεων, της συχνής μετάβασης σε μανία και της ταυτόχρονης χορήγησης διαφόρων φαρμάκων, κάτι που αποτελεί σήμερα τον κανόνα παρά την εξαίρεση. Η προσέγγιση για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε έναν ασθενή με Ορθή Προσωπική Διαταραχή (ΟΠΔ) εξαρτάται από τη σοβαρότητά της και τη θεραπεία που λαμβάνεται μέχρι την ανάπτυξη της καταθλιπτικής φάσης. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η λήψη του νορμοθυμικού φαρμάκου ή να αυξηθεί η δόση του μέχρι το ανώτερο όριο του θεραπευτικού εύρους (εάν είναι καλά ανεκτό).

Εάν αναπτυχθεί καταθλιπτικό επεισόδιο κατά τη λήψη λιθίου, είναι απαραίτητο να μετρηθεί το επίπεδο του φαρμάκου στο πλάσμα και να εξεταστεί η λειτουργία του θυρεοειδούς για να αποκλειστεί ο υποθυρεοειδισμός, ο οποίος μπορεί να προκληθεί από το λίθιο. Η συνταγογράφηση λιθίου ως αντικαταθλιπτικού για τη διπολική συναισθηματική διαταραχή είναι επιτυχής σε περίπου 30% των περιπτώσεων - το βαλπροϊκό οξύ και η καρβαμαζεπίνη προκαλούν βελτίωση σε περίπου το ίδιο ποσοστό ασθενών. Τα αντικαταθλιπτικά είναι επίσης αποτελεσματικά στην καταθλιπτική φάση της BPAR. Σε διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, τα αντικαταθλιπτικά προκάλεσαν βελτίωση στο 48-86% των ασθενών. Η ιμιπραμίνη, η δεσιπραμίνη, η μοκλοβεμίδη, η βουπροπιόνη, η τρανυλκυπρομίνη και η φλουοξετίνη μείωσαν αποτελεσματικά τις εκδηλώσεις κατάθλιψης σε ασθενείς με BPAR.

Ωστόσο, η χρήση αντικαταθλιπτικών στη διαταραχή πανικού έχει αποδειχθεί ότι περιορίζει την πιθανότητα πρόκλησης μανίας. Μια αναδρομική ανασκόπηση των αποτελεσμάτων κλινικών δοκιμών έδειξε ότι η μετάβαση από την καταθλιπτική στη μανιακή φάση παρατηρήθηκε στο 3,7% των ασθενών που έλαβαν σερτραλίνη ή παροξετίνη, στο 4,2% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο και στο 11,2% των ασθενών που έλαβαν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Σε μελέτες εγγραφής SSRIs στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης, της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και της διαταραχής πανικού, παρατηρήθηκε πρόκληση μανίας στο 1% των περιπτώσεων.

Σε ορισμένους ασθενείς, τα αντικαταθλιπτικά μειώνουν τους κύκλους της διπολικής διαταραχής. Ο Wihr (1988) αξιολόγησε την επίδραση των αντικαταθλιπτικών σε 51 ασθενείς με σύντομους κύκλους και 19 ασθενείς με μεγάλους κύκλους, η συντριπτική πλειοψηφία των οποίων ήταν γυναίκες. Στο 73% των ασθενών με σύντομους κύκλους, το πρώτο επεισόδιο υπομανίας ή μανίας εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια της αντικαταθλιπτικής θεραπείας, ενώ σε ασθενείς με μεγάλους κύκλους μια τέτοια σχέση παρατηρήθηκε μόνο στο 26% των περιπτώσεων. Σε περίπου τους μισούς (51%) ασθενείς με σύντομους κύκλους, οι κύκλοι επιταχύνονται κατά τη διάρκεια της αντικαταθλιπτικής θεραπείας και επιβραδύνονται μετά τη διακοπή τους. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) προκαλούν συχνότερα μια μετάβαση σε μανία και είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τους SSRI ή τους αναστολείς ΜΑΟ. Μια πρόσφατη ελεγχόμενη διπλά τυφλή μελέτη κατέδειξε την αποτελεσματικότητα της παροξετίνης, που συνταγογραφείται σε φόντο μη βέλτιστων επιπέδων λιθίου, στην κατάθλιψη σε ασθενείς με BPD. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με βέλτιστα επίπεδα λιθίου στο πλάσμα, η προσθήκη παρκοσετίνης δεν οδήγησε σε αύξηση της αντικαταθλιπτικής δράσης.

Έτσι, η χρήση αντικαταθλιπτικών για τη θεραπεία της κατάθλιψης στη διπολική συναισθηματική διαταραχή σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης μανίας ή υπομανίας, καθώς και με πιθανή επιτάχυνση της αλλαγής των κύκλων. Από αυτή την άποψη, πρώτα απ 'όλα, όταν αναπτύσσεται κατάθλιψη, στη διπολική συναισθηματική διαταραχή, είναι απαραίτητο να βελτιστοποιηθεί η θεραπεία με νορμοθυμικούς παράγοντες, καθώς και να αξιολογηθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς. Εάν αυτά τα μέτρα είναι ανεπιτυχή, τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντικαταθλιπτικά ή ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT). Οι SSRIs και η βουπροπιόνη είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν μανία ή υπομανία από τους αναστολείς ΜΑΟ και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA). Η τήρηση ειδικών διαγραμμάτων που εμφανίζουν τη δυναμική των κύκλων και την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέτρων επιτρέπει την πιο αποτελεσματική θεραπεία αυτής της ασθένειας, η οποία συνοδεύει τους περισσότερους ασθενείς σε όλη την υπόλοιπη ζωή τους.

[ 10 ], [ 11 ]

Αλγόριθμοι για τη θεραπεία της οξείας μανίας

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της οξείας μανίας εξαρτάται από τη σωστή διάγνωση της διπολικής συναισθηματικής διαταραχής (η οποία είναι ιδιαίτερα δύσκολη στη μανία σταδίου III), τη δυναμική των κύκλων (σύντομοι ή μεγάλοι κύκλοι), τον τύπο της μανίας (κλασικός ή μικτός). Η σωστή επιλογή θεραπείας απαιτεί τη λήψη υπόψη όλων αυτών των παραγόντων.

Η επιτυχής θεραπεία βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής ενός ασθενούς με μείζονα κατάθλιψη ή διπολική διαταραχή. Αυτό το κεφάλαιο έχει επικεντρωθεί στις φαρμακευτικές θεραπείες για αυτές τις παθήσεις, αλλά για τους περισσότερους ασθενείς, ο συνδυασμός φαρμακευτικής θεραπείας και ψυχοθεραπείας είναι ο βέλτιστος. Για παράδειγμα, η ψυχοθεραπεία μπορεί να στοχεύει στην ομαλοποίηση των σχέσεων του ασθενούς με τους άλλους και στη δημιουργία μιας διάθεσης για αυστηρή τήρηση των ιατρικών οδηγιών.

Αν και οι γιατροί διαθέτουν σήμερα μεγάλο αριθμό αποτελεσματικών μέσων για τη θεραπεία των συναισθηματικών διαταραχών, η ψυχοφαρμακολογική μέθοδος θεραπείας εμφανίστηκε στο οπλοστάσιό τους σχετικά πρόσφατα. Για χιλιάδες χρόνια, η συμπάθεια για τον ασθενή, η επικοινωνία μαζί του, η φροντίδα ήταν τα κύρια εργαλεία στα χέρια του γιατρού. Και σήμερα, παρά το γεγονός ότι η φαρμακοθεραπεία μπορεί να σώσει τη ζωή ενός ασθενούς με συναισθηματική διαταραχή, είναι μόνο ένα συστατικό του συνολικού συστήματος θεραπείας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]