Διερεύνηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης

Για τη μέτρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR), χρησιμοποιούνται ουσίες που φιλτράρονται μόνο κατά τη μεταφορά μέσω των νεφρών, χωρίς να επαναπορροφώνται ή να εκκρίνονται στα σωληνάρια, είναι καλά διαλυτές στο νερό, διέρχονται ελεύθερα από τους πόρους της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και δεν συνδέονται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Τέτοιες ουσίες περιλαμβάνουν την ινουλίνη, την ενδογενή και εξωγενή κρεατινίνη, την ουρία. Τα τελευταία χρόνια, το αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ και τα σπειραματοτροπικά ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα όπως το διαιθυλενοτριαμινοπενταοξικό ή το ιοθαλαμικό άλας, επισημασμένα με ραδιοϊσότοπα, έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως ως ουσίες-δείκτες. Έχουν επίσης τεθεί σε χρήση μη επισημασμένα σκιαγραφικά μέσα (μη επισημασμένη ιοθαλαμική και ιογεξόλη).

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι ο κύριος δείκτης της νεφρικής λειτουργίας σε υγιείς και ασθενείς ανθρώπους. Ο προσδιορισμός του χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας που αποσκοπεί στην πρόληψη της εξέλιξης των χρόνιων διάχυτων νεφρικών παθήσεων.

Η ινουλίνη, ένας πολυσακχαρίτης με μοριακό βάρος 5200 daltons, μπορεί να θεωρηθεί ιδανικός δείκτης για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Διηθείται ελεύθερα μέσω του σπειραματικού φίλτρου, δεν εκκρίνεται, δεν επαναρροφάται και δεν μεταβολίζεται στα νεφρά. Από αυτή την άποψη, η κάθαρση ινουλίνης χρησιμοποιείται σήμερα ως το «χρυσό πρότυπο» για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Δυστυχώς, υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες στον προσδιορισμό της κάθαρσης ινουλίνης και πρόκειται για μια δαπανηρή μελέτη.

Η χρήση ραδιοϊσοτοπικών δεικτών επιτρέπει επίσης τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Τα αποτελέσματα των προσδιορισμών συσχετίζονται στενά με την κάθαρση της ινουλίνης. Ωστόσο, οι μέθοδοι έρευνας ραδιοϊσοτόπων σχετίζονται με την εισαγωγή ραδιενεργών ουσιών, την παρουσία ακριβού εξοπλισμού, καθώς και την ανάγκη συμμόρφωσης με ορισμένα πρότυπα για την αποθήκευση και τη χορήγηση αυτών των ουσιών. Από αυτή την άποψη, οι μελέτες του ρυθμού σπειραματικής διήθησης με χρήση ραδιενεργών ισοτόπων χρησιμοποιούνται παρουσία ειδικών ακτινολογικών εργαστηρίων.

Τα τελευταία χρόνια, έχει προταθεί μια νέα μέθοδος που χρησιμοποιεί κυστατίνη C ορού, έναν αναστολέα πρωτεάσης, ως δείκτη SCF. Προς το παρόν, λόγω της ατελούς έκτασης των πληθυσμιακών μελετών που αξιολογούν αυτήν τη μέθοδο, υπάρχουν ελλιπείς πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητά της.

Μέχρι πρόσφατα, η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης ήταν η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στην κλινική πράξη. Για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, πραγματοποιείται ημερήσια συλλογή ούρων (για 14-40 λεπτά) ή λαμβάνονται ούρα σε ξεχωριστά χρονικά διαστήματα (συνήθως για 2 διαστήματα των 2 ωρών) με προκαταρκτική φόρτωση νερού για την επίτευξη επαρκούς διούρησης. Η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο κάθαρσης.

Η σύγκριση των αποτελεσμάτων της SCF που ελήφθησαν στη μελέτη της κάθαρσης κρεατινίνης και της κάθαρσης ινουλίνης σε υγιή άτομα αποκάλυψε μια στενή συσχέτιση των δεικτών. Ωστόσο, με την ανάπτυξη μέτριας και, ιδιαίτερα, σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας, η SCF που υπολογίστηκε από την κάθαρση της ενδογενούς κρεατινίνης υπερέβη σημαντικά (κατά περισσότερο από 25%) τις τιμές SCF που ελήφθησαν από την κάθαρση της ινουλίνης. Με SCF 20 ml/min, η κάθαρση κρεατινίνης υπερέβη την κάθαρση ινουλίνης κατά 1,7 φορές. Ο λόγος για την απόκλιση στα αποτελέσματα ήταν ότι, υπό συνθήκες νεφρικής ανεπάρκειας και ουραιμίας, ο νεφρός αρχίζει να εκκρίνει κρεατινίνη από τα εγγύς σωληνάρια. Η προκαταρκτική (2 ώρες πριν από την έναρξη της μελέτης) χορήγηση σιμετιδίνης στον ασθενή, μιας ουσίας που εμποδίζει την έκκριση κρεατινίνης, σε δόση 1200 mg βοηθά στην εξάλειψη του σφάλματος. Μετά την προχορήγηση σιμετιδίνης, η κάθαρση κρεατινίνης σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια δεν διέφερε από την κάθαρση ινσουλίνης.

Επί του παρόντος, οι μέθοδοι υπολογισμού για τον προσδιορισμό της SCF, λαμβάνοντας υπόψη τη συγκέντρωση κρεατινίνης στον ορό του αίματος και έναν αριθμό άλλων δεικτών (φύλο, ύψος, σωματικό βάρος, ηλικία), εισάγονται ευρέως στην κλινική πρακτική. Οι Cockcroft και Gault πρότειναν τον ακόλουθο τύπο για τον υπολογισμό της SCF, ο οποίος χρησιμοποιείται σήμερα από τους περισσότερους γιατρούς.

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης για τους άνδρες υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

(140 - ηλικία) xm: (72 x R _cr ),

Όπου P _cr είναι η συγκέντρωση κρεατινίνης στο πλάσμα αίματος, mg%· m είναι το σωματικό βάρος, kg. Η SCF για τις γυναίκες υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

(140 - ηλικία) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Όπου P _cr είναι η συγκέντρωση κρεατινίνης στο πλάσμα αίματος, mg%, m είναι το σωματικό βάρος, kg.

Η σύγκριση του SCF που υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον τύπο Cockcroft-Gault με τις τιμές SCF που προσδιορίστηκαν χρησιμοποιώντας τις πιο ακριβείς μεθόδους κάθαρσης (κάθαρση ινουλίνης, 1.125 ^- ιοθαλαμάτη) αποκάλυψε υψηλή συγκρισιμότητα των αποτελεσμάτων. Στη συντριπτική πλειονότητα των συγκριτικών μελετών, το υπολογιζόμενο SCF διέφερε από την πραγματική τιμή κατά 14% ή λιγότερο προς την αρνητική κατεύθυνση και κατά 25% ή λιγότερο προς τη θετική κατεύθυνση. Στο 75% των περιπτώσεων, οι διαφορές δεν ξεπέρασαν το 30%.

Τα τελευταία χρόνια, ο τύπος MDRD (Μελέτη Τροποποίησης της Διατροφής στη Νεφρική Νόσο) έχει εισαχθεί ευρέως στην πράξη για τον προσδιορισμό του SCF:

SCF+6,09x (κρεατινίνη ορού, mol/L) ^-0,999x (ηλικία) ^-0,176x (0,762 για γυναίκες (1,18 για Αφροαμερικανούς)x (ουρία ορού, mol/L) ^-0,17x (αλβουμίνη ορού, g/L) ⁰³¹⁸.

Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει την υψηλή αξιοπιστία αυτού του τύπου: σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων, οι αποκλίσεις των αποτελεσμάτων υπολογισμού χρησιμοποιώντας τον τύπο MDRD δεν ξεπέρασαν το 30% των μετρούμενων τιμών SCF. Μόνο στο 2% των περιπτώσεων το σφάλμα ξεπέρασε το 50%.

Κανονικά, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης για τους άνδρες είναι 97-137 ml/min, για τις γυναίκες - 88-128 ml/min.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την κατανάλωση τροφών υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και μειώνεται με την ηλικία. Έτσι, μετά τα 40 χρόνια, ο ρυθμός μείωσης του GFR είναι 1% ανά έτος ή 6,5 ml/min ανά δεκαετία. Στην ηλικία των 60-80 ετών, ο GFR μειώνεται κατά το ήμισυ.

Στην παθολογία, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης συχνά μειώνεται, αλλά μπορεί επίσης να αυξηθεί. Σε ασθένειες που δεν σχετίζονται με νεφρική παθολογία, η μείωση του GFR οφείλεται συχνότερα σε αιμοδυναμικούς παράγοντες - υπόταση, σοκ, υποογκαιμία, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, αφυδάτωση και λήψη ΜΣΑΦ.

Στις νεφρικές παθήσεις, η μείωση της λειτουργίας διήθησης των νεφρών σχετίζεται κυρίως με δομικές διαταραχές που οδηγούν σε μείωση της μάζας των ενεργών νεφρώνων, μείωση της επιφάνειας φιλτραρίσματος του σπειράματος, μείωση του συντελεστή υπερδιήθησης, μείωση της νεφρικής ροής αίματος και απόφραξη των νεφρικών σωληναρίων.

Αυτοί οι παράγοντες προκαλούν μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε όλες τις χρόνιες διάχυτες νεφρικές παθήσεις [χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (CGN), πυελονεφρίτιδα, πολυκυστική νεφρική νόσος, κ.λπ.], νεφρική βλάβη στο πλαίσιο συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού, με την ανάπτυξη νεφροσκλήρυνσης στο πλαίσιο αρτηριακής υπέρτασης, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, σοβαρής βλάβης στην καρδιά, το ήπαρ και άλλα όργανα.

Σε παθολογικές διεργασίες στα νεφρά, η αύξηση του SCF ανιχνεύεται πολύ λιγότερο συχνά λόγω της αύξησης της πίεσης υπερδιήθησης, του συντελεστή υπερδιήθησης ή της νεφρικής ροής αίματος. Αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικοί στην ανάπτυξη υψηλού SCF στα πρώιμα στάδια του σακχαρώδη διαβήτη, της υπέρτασης, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, στην αρχική περίοδο του νεφρωσικού συνδρόμου. Επί του παρόντος, η μακροχρόνια υπερδιήθηση θεωρείται ένας από τους μη ανοσοποιητικούς μηχανισμούς εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Δοκιμές φορτίου για τον προσδιορισμό του αποθέματος σπειραματικής διήθησης

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης υπό φυσιολογικές συνθήκες αλλάζει κατά τη διάρκεια της ημέρας ανάλογα με τη σωματική και ψυχολογική κατάσταση του ατόμου, τη σύνθεση της τροφής που καταναλώνεται και τη χορήγηση φαρμάκων. Οι μέγιστες τιμές ανιχνεύονται μετά την κατανάλωση μεγάλης ποσότητας πρωτεΐνης κρέατος. Η ικανότητα των νεφρών να αυξάνουν την SCF σε απόκριση σε ένα ερέθισμα χρησιμοποιήθηκε ως βάση για τον προσδιορισμό της εφεδρείας σπειραματικής διήθησης ή νεφρικής λειτουργικής εφεδρείας (RFR).

Για την αξιολόγηση του PFR, συνήθως χρησιμοποιείται μία εφάπαξ (οξεία) δόση πρωτεΐνης ή αμινοξέων ή η χορήγηση μικρών δόσεων ντοπαμίνης.

Οξεία φόρτωση πρωτεϊνών

Η δοκιμή περιλαμβάνει την κατανάλωση 70-90 g πρωτεΐνης κρέατος (1,5 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους, που αντιστοιχεί σε 5 g βραστού βοδινού κρέατος ανά 1 kg σωματικού βάρους), 100 g φυτικής πρωτεΐνης ή ενδοφλέβια χορήγηση ενός συνόλου αμινοξέων.

Σε υγιή άτομα, σε απόκριση σε μια οξεία πρωτεϊνική φόρτιση ή στην εισαγωγή αμινοξέων, ο SCF αυξάνεται κατά 20-65% τις επόμενες 1-2,5 ώρες μετά την φόρτιση. Ο μέσος SCF είναι 20-35 ml/min.

Ο υπολογισμός του Συνταξιοδοτικού Ταμείου γίνεται σύμφωνα με τον τύπο:

PFR = (SCF2 SCF1 ₎: _SCF1,

Όπου SCF ₁ είναι το SCF υπό βασικές συνθήκες (το πρωί, με άδειο στομάχι), το SCF ₂ είναι το SCF μετά την εισαγωγή κρέατος ή αμινοξέων (διεγερμένο SCF). Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως ποσοστό.

Στις νεφρικές παθήσεις, ο PFR μπορεί να παραμείνει σε φυσιολογικό επίπεδο ή να μειωθεί. Μια απότομη μείωση (λιγότερο από 10%) ή η απουσία εφεδρείας (λιγότερο από 5%) αντανακλά έμμεσα την κατάσταση υπερδιήθησης στους λειτουργικούς νεφρώνες. Χαμηλές τιμές PFR μπορούν να παρατηρηθούν τόσο με φυσιολογική τιμή SCF (στα πρώιμα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας, με νεφρωσικό σύνδρομο) όσο και με καταστολή του SCF σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]