Διαταραχή ύπνου - Θεραπεία

Θεραπεία της αϋπνίας

Η αϋπνία είναι ένα σύμπτωμα διαταραχής του ύπνου, η οποία μπορεί να είναι μια εκδήλωση διαφόρων ασθενειών. Επομένως, το πρώτο βήμα για τη θεραπεία της αϋπνίας θα πρέπει να είναι η επίμονη αναζήτηση της αιτίας της διαταραχής του ύπνου. Μόνο με τον προσδιορισμό της αιτίας της αϋπνίας μπορεί να αναπτυχθεί μια αποτελεσματική στρατηγική για τη θεραπεία της. Δεδομένου ότι οι αιτίες είναι διαφορετικές, η θεραπεία μπορεί να διαφέρει σημαντικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς χρειάζονται πρώτα απ 'όλα βοήθεια για να αντιμετωπίσουν το άγχος - αυτό μπορεί να απαιτήσει συμβουλευτική από έναν ψυχοθεραπευτή ή ψυχολόγο. Σε περιπτώσεις όπου η διαταραχή του ύπνου προκαλείται από κακές συνήθειες ή λανθασμένες ενέργειες των ασθενών, είναι σημαντικό να τους πείσετε να ακολουθήσουν τους κανόνες υγιεινής του ύπνου. Εάν οι διαταραχές ύπνου σχετίζονται με σωματική ή νευρολογική ασθένεια, κατάχρηση ψυχοδραστικών ουσιών, χρήση ναρκωτικών, τότε η διόρθωση αυτών των καταστάσεων είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την ομαλοποίηση του ύπνου.

Η αϋπνία συχνά αναπτύσσεται στο πλαίσιο ψυχικών διαταραχών, κυρίως κατάθλιψης. Εάν ένας ασθενής διαγνωστεί με μείζονα κατάθλιψη, αυτός ή αυτή εξετάζεται πάντα προσεκτικά για αϋπνία. Για παράδειγμα, στην Κλίμακα Αξιολόγησης Κατάθλιψης Hamilton, η οποία χρησιμοποιείται συχνά για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάθλιψης, 3 από τα 21 στοιχεία είναι αφιερωμένα στις διαταραχές ύπνου. Αξιολογούν τις δυσκολίες στον ύπνο, το ξύπνημα στη μέση της νύχτας και τα πρόωρα πρωινά ξυπνήματα. Από την άλλη πλευρά, η κατάθλιψη θα πρέπει πάντα να αποκλείεται σε έναν ασθενή με αϋπνία. Πιστεύεται ευρέως ότι ο ύπνος βελτιώνεται επίσης με τη μείωση της κατάθλιψης. Αν και αυτό το μοτίβο υποστηρίζεται από την κλινική εμπειρία, υπάρχουν πολύ λίγες ειδικές μελέτες που θα αξιολογούσαν τις αλλαγές στον ύπνο στο πλαίσιο της μείωσης της κατάθλιψης. Μια πρόσφατη μελέτη στην οποία ασθενείς με κατάθλιψη υποβλήθηκαν σε θεραπεία με διαπροσωπική ψυχοθεραπεία (χωρίς τη χρήση φαρμάκων) έδειξε ότι η μείωση της σοβαρότητας της κατάθλιψης συνοδεύτηκε από επιδείνωση ορισμένων δεικτών ύπνου - για παράδειγμα, τον βαθμό κατακερματισμού της και τη δραστηριότητα δέλτα στον αργό ύπνο. Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι η χαμηλή δραστηριότητα δέλτα στον ύπνο αργού κύματος σε ασθενείς που πέτυχαν ύφεση συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής. Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η σχέση μεταξύ της φυσιολογίας του ύπνου και της κατάθλιψης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση της κατάστασης των ασθενών.

Τα τελευταία χρόνια, έχει εμφανιστεί ένας αρκετά μεγάλος αριθμός νέων αντικαταθλιπτικών. Αν και η αποτελεσματικότητά τους είναι συγκρίσιμη, διαφέρουν σημαντικά σε μια σειρά φαρμακολογικών ιδιοτήτων. Ο μηχανισμός δράσης τους σχετίζεται με την επίδραση σε διάφορα συστήματα νευροδιαβιβαστών του κεντρικού νευρικού συστήματος, κυρίως νοραδρενεργικά, σεροτονινεργικά και ντοπαμινεργικά. Τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά αλλάζουν τη δραστηριότητα ενός ή περισσοτέρων από αυτά τα συστήματα, εμποδίζοντας την επαναπρόσληψη του μεσολαβητή από τις προσυναπτικές απολήξεις.

Μία από τις ιδιότητες με τις οποίες τα αντικαταθλιπτικά διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους είναι η επιλεκτικότητα. Ορισμένα αντικαταθλιπτικά (για παράδειγμα, τα τρικυκλικά) έχουν ένα ευρύ φαρμακολογικό προφίλ, μπλοκάροντας διάφορους τύπους υποδοχέων στον εγκέφαλο - ισταμίνη (H1), μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς, άλφα-αδρενεργικούς υποδοχείς. Οι παρενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών συχνά εξηγούνται από μη επιλεκτικές επιδράσεις σε πολλούς τύπους υποδοχέων. Για παράδειγμα, φάρμακα όπως η αμιτριπτυλίνη και η δοξεπίνη έχουν έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα, το οποίο εξηγείται τουλάχιστον εν μέρει από την ικανότητά τους να μπλοκάρουν τους υποδοχείς ισταμίνης H1. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά με ηρεμιστική δράση συνιστώνται συχνά σε ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη και αϋπνία. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτά τα φάρμακα μειώνουν την λανθάνουσα περίοδο ύπνου και μειώνουν τον βαθμό κατακερματισμού του.

Άλλα αντικαταθλιπτικά είναι πιο επιλεκτικά, επηρεάζοντας κυρίως μόνο ένα σύστημα νευροδιαβιβαστών. Ένα παράδειγμα είναι οι επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), όπως η φλουοξετίνη. Η αϋπνία είναι μια από τις πιο συχνές παρενέργειες των SSRIs, που εμφανίζεται στο 20-25% των περιπτώσεων. Αρκετές μελέτες που αφορούν τη χρήση PSG έχουν δείξει μια ανεπιθύμητη επίδραση των SSRIs στον ύπνο: παρατηρήθηκε μείωση της αποτελεσματικότητας του ύπνου και αύξηση του αριθμού των πλήρων ή μερικών αφυπνίσεων κατά τη χρήση τους. Υποτίθεται ότι η επίδραση των SSRIs στον ύπνο προκαλείται από την αυξημένη διέγερση των υποδοχέων σεροτονίνης 5-HT2. Αυτή η άποψη υποστηρίζεται από το γεγονός ότι δύο αντικαταθλιπτικά, η νεφαζοδόνη και η μιρταζαπίνη, που βελτιώνουν τον ύπνο, σύμφωνα με προκλινικές μελέτες, μπλοκάρουν αποτελεσματικά τους υποδοχείς 5-HT2. Σχετικά λίγα είναι γνωστά για την επίδραση της μιρταζαπίνης στον ύπνο. Ωστόσο, η επίδραση της νεφαζοδόνης στον ύπνο έχει μελετηθεί με επαρκή λεπτομέρεια - τόσο σε υγιείς ανθρώπους όσο και σε ασθενείς με κατάθλιψη. Σε μια μελέτη, διεξήχθη μια συγκριτική μελέτη των επιδράσεων της νεφαζοδόνης και της φλουοξετίνης σε ασθενείς με κατάθλιψη και διαταραχές ύπνου. Η επίδραση των φαρμάκων στον ύπνο αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας PSG. Και τα δύο φάρμακα οδήγησαν σε σημαντική και συγκρίσιμη μείωση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, αλλά οι επιδράσεις τους στον ύπνο ήταν διαφορετικές. Οι ασθενείς που έλαβαν φλουοξετίνη εμφάνισαν χαμηλότερη αποτελεσματικότητα στον ύπνο και μεγαλύτερο αριθμό αφυπνίσεων από τους ασθενείς που έλαβαν νεφαζοδόνη.

Αυτά τα αποτελέσματα καταδεικνύουν ότι διαφορετικά αντικαταθλιπτικά επηρεάζουν τη φυσιολογία του ύπνου διαφορετικά, παρά το γεγονός ότι έχουν περίπου ίσες αντικαταθλιπτικές επιδράσεις. Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου για τη θεραπεία ενός ασθενούς με κατάθλιψη και αϋπνία, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η επίδρασή του στην αρχιτεκτονική του ύπνου. Πολλοί κλινικοί γιατροί προτιμούν να συνδυάζουν ένα αντικαταθλιπτικό με ενεργοποιητική δράση (π.χ. φλουοξετίνη) με ένα υπνωτικό σε ασθενείς με κατάθλιψη και αϋπνία. Αν και αυτή η πρακτική είναι ευρέως διαδεδομένη και υποστηρίζεται από πολλούς ειδικούς, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της δεν έχουν μελετηθεί σε ελεγχόμενες δοκιμές χρησιμοποιώντας αντικειμενικές μεθόδους αξιολόγησης όπως η PSG. Στην πράξη, χρησιμοποιείται συχνά ένας συνδυασμός τραζοδόνης, ενός αντικαταθλιπτικού με έντονη ηρεμιστική δράση (συνήθως σε πολύ χαμηλές δόσεις) με ένα ενεργοποιητικό φάρμακο όπως η φλουοξετίνη. Παρά τη δημοτικότητα αυτού του συνδυασμού και την πίστη πολλών κλινικών γιατρών στην αποτελεσματικότητά του, δεν υπάρχουν δεδομένα που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας στρατηγικής.

Φαρμακευτική θεραπεία της αϋπνίας

Για πολλούς ασθενείς με αϋπνία, τα φάρμακα αποτελούν απαραίτητο, αν όχι υποχρεωτικό, συστατικό της θεραπείας. Τις τελευταίες δεκαετίες, μια ποικιλία φαρμάκων έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της αϋπνίας. Στο παρελθόν, τα βαρβιτουρικά (π.χ., σεκοβαρβιτάλη) ή τα υπνωτικά τύπου βαρβιτουρικού, όπως η ένυδρη χλωράλη, χρησιμοποιούνταν ιδιαίτερα ευρέως στη θεραπεία της αϋπνίας. Πλέον χρησιμοποιούνται σπάνια λόγω των συχνών παρενεργειών, του υψηλού κινδύνου εξάρτησης από τα φάρμακα και των συμπτωμάτων στέρησης με μακροχρόνια χρήση.

Σήμερα, τα ηρεμιστικά αντικαταθλιπτικά όπως η αμιτριπτυλίνη και η τραζοδόνη χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της αϋπνίας. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων στη θεραπεία του συνδυασμού κατάθλιψης και αϋπνίας είναι πέρα από κάθε αμφιβολία. Ωστόσο, πολλοί γιατροί συνταγογραφούν ηρεμιστικά αντικαταθλιπτικά σε σχετικά μικρές δόσεις σε ασθενείς με αϋπνία που δεν πάσχουν από κατάθλιψη. Αυτή η πρακτική εξηγείται, τουλάχιστον εν μέρει, από την επιθυμία αποφυγής της μακροχρόνιας χρήσης υπνωτικών χαπιών, η οποία σχετίζεται με τον κίνδυνο εθισμού και συνδρόμου στέρησης. Όπως δείχνει η κλινική εμπειρία, οι χαμηλές δόσεις αντικαταθλιπτικών προκαλούν συμπτωματική βελτίωση σε πολλούς ασθενείς με χρόνια αϋπνία. Αυτή η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτής της μεθόδου θεραπείας δεν έχουν αποδειχθεί σε κλινικές δοκιμές. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι αυτή η κατηγορία φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες, αν και είναι λιγότερο συχνές σε χαμηλές δόσεις.

Βενζοδιαζεπίνες

Επί του παρόντος, τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη θεραπεία της αϋπνίας είναι οι βενζοδιαζεπίνες, συμπεριλαμβανομένων της τριαζολάμης, της τεμαζεπάμης, της καζεπάμης, της εσταζολάμης, της φλουραζεπάμης και του παραγώγου ιμιδαζοπυριδίνης ζολπιδέμης.

Τα υπνωτικά βενζοδιαζεπίνης διαφέρουν κυρίως ως προς την ταχύτητα δράσης (ταχύτητα έναρξης του αποτελέσματος), τον χρόνο ημιζωής και τον αριθμό των ενεργών μεταβολιτών. Μεταξύ των υπνωτικών βενζοδιαζεπίνης, η τριαζολάμη, η εσταζολάμη και η φλουραζεπάμη έχουν ταχύτερη δράση. Η τεμαζεπάμη δρα αργά. η κουαζεπάμη κατέχει ενδιάμεση θέση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η γνώση αυτού του χαρακτηριστικού των φαρμάκων είναι σημαντική για την επιλογή θεραπείας. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής δυσκολεύεται να κοιμηθεί, ένα φάρμακο με γρήγορη δράση θα είναι πιο αποτελεσματικό. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για την ταχύτητα δράσης του φαρμάκου. Ο ασθενής θα πρέπει να λάβει ένα φάρμακο με γρήγορη δράση λίγο πριν τον ύπνο. Εάν το πάρει πολύ νωρίς, εκθέτει τον εαυτό του στον κίνδυνο πτώσης ή άλλων ατυχημάτων.

Η διάρκεια δράσης του φαρμάκου καθορίζεται από τη διάρκεια της περιόδου ημιαποβολής και την παρουσία ενεργών μεταβολιτών. Η ικανότητα των φαρμάκων να διατηρούν τον ύπνο και η πιθανότητα ορισμένων παρενεργειών εξαρτώνται από αυτούς τους δείκτες. Οι βενζοδιαζεπίνες συνήθως διαιρούνται σε φάρμακα βραχείας δράσης (T1/2 όχι περισσότερο από 5 ώρες), φάρμακα ενδιάμεσης (μέτριας) δράσης (T1/2 από 6 έως 24 ώρες) και φάρμακα μακράς δράσης (T1/2 περισσότερο από 24 ώρες). Σύμφωνα με αυτήν την ταξινόμηση, η τριαζολάμη ταξινομείται ως φάρμακα βραχείας δράσης, η εσταζολάμη και η τεμαζεπάμη ταξινομούνται ως φάρμακα ενδιάμεσης δράσης, η φλουραζεπάμη και η καζεπάμη ταξινομούνται ως φάρμακα μακράς δράσης. Αλλά η διάρκεια δράσης εξαρτάται επίσης από τους ενεργούς μεταβολίτες. Για παράδειγμα, η καζεπάμη και η φλουραζεπάμη ταξινομούνται ως φάρμακα μακράς δράσης, λαμβάνοντας υπόψη την περίοδο ημιαποβολής των κύριων ουσιών, και οι ενεργοί μεταβολίτες τους έχουν ακόμη μεγαλύτερη περίοδο ημιαποβολής. Λόγω αυτού, και τα δύο φάρμακα μπορούν να συσσωρευτούν στον οργανισμό όταν λαμβάνονται επανειλημμένα.

Οι βενζοδιαζεπίνες βραχείας και μακράς δράσης έχουν μια σειρά από ιδιότητες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη θεραπεία της αϋπνίας. Έτσι, οι βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης δεν χαρακτηρίζονται από το φαινόμενο των επιπτώσεων, το οποίο μπορεί να εκφραστεί με υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, επιβράδυνση των ψυχοκινητικών αντιδράσεων, εξασθένηση της μνήμης και άλλες γνωστικές λειτουργίες. Επιπλέον, με επαναλαμβανόμενη χρήση, ουσιαστικά δεν έχουν τάση συσσώρευσης. Τα μειονεκτήματα των φαρμάκων βραχείας δράσης περιλαμβάνουν τη χαμηλή αποτελεσματικότητα στις διαταραχές συντήρησης του ύπνου (συχνές νυχτερινές αφυπνίσεις, πρόωρο πρωινό ξύπνημα), καθώς και την πιθανότητα ανάπτυξης ανοχής και αϋπνίας επαναφοράς. Τα φάρμακα μακράς δράσης είναι αποτελεσματικά στις διαταραχές συντήρησης του ύπνου, έχουν αγχολυτική δράση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Κατά τη χρήση τους, υπάρχει χαμηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής και αϋπνίας επαναφοράς. Τα μειονεκτήματα των φαρμάκων μακράς δράσης είναι, πρώτα απ 'όλα, η πιθανότητα εμφάνισης υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας, εξασθένησης της μνήμης, άλλων γνωστικών και ψυχοκινητικών λειτουργιών, καθώς και ο κίνδυνος συσσώρευσης με επαναλαμβανόμενη χρήση.

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των βενζοδιαζεπινών που έχουν εγκριθεί για χρήση στην αϋπνία έχουν μελετηθεί λεπτομερώς σε προοπτικές ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με PSG. Κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι οι βενζοδιαζεπίνες βελτιώνουν την ποιότητα του ύπνου, η οποία εκφράζεται με τη μείωση της λανθάνουσας περιόδου ύπνου, τη μείωση του αριθμού των αφυπνίσεων κατά τη διάρκεια της νύχτας. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής αισθάνεται πιο ξεκούραστος και σε εγρήγορση. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν κυρίως υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, εξασθένηση της μνήμης, άλλες γνωστικές και ψυχοκινητικές λειτουργίες, ζάλη και αϋπνία τύπου rebound. Η πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών εξαρτάται από τις φαρμακολογικές ιδιότητες του φαρμάκου, κυρίως από την περίοδο ημι-αποβολής και την ικανότητα σχηματισμού ενεργών μεταβολιτών.

Σύμφωνα με την PSG, οι βενζοδιαζεπίνες μείωσαν την καθυστέρηση της έλευσης του ύπνου, μείωσαν τον βαθμό κατακερματισμού του ύπνου, μειώνοντας τον αριθμό των πλήρων ή μερικών αφυπνίσεων και τη διάρκεια της εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου, και αύξησαν την αποτελεσματικότητα του ύπνου. Αρκετές αλλαγές στη φυσιολογία και την αρχιτεκτονική του ύπνου παρατηρήθηκαν στο πλαίσιο της θεραπείας με βενζοδιαζεπίνες. Για παράδειγμα, στο στάδιο II, το ΗΕΓ αποκάλυψε σημαντική αύξηση στην αναπαράσταση των ατράκτων ύπνου, αλλά η κλινική σημασία αυτής της επίδρασης είναι άγνωστη. Με τη μακροχρόνια χρήση βενζοδιαζεπινών, παρατηρήθηκε καταστολή του ύπνου αργού κύματος και του ύπνου REM, αλλά είναι άγνωστο εάν αυτό έχει ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η υποτροπή της αϋπνίας εμφανίζεται με ποικίλη συχνότητα μετά την απότομη διακοπή της χρόνιας χρήσης βενζοδιαζεπινών. Αυτό το φαινόμενο έχει μελετηθεί εκτενώς με τη χρήση PSG. Η υποτροπή της αϋπνίας εμφανίζεται πολύ πιο συχνά μετά τη διακοπή των βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης παρά των φαρμάκων μακράς δράσης. Αυτή η επιπλοκή έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις. Έτσι, ένας ασθενής που πάσχει από σοβαρή αϋπνία πιθανότατα θα παρατηρήσει βελτίωση κατά τη λήψη βενζοδιαζεπίνης. Με τη μακροχρόνια χρήση, θα αναπτυχθεί κάποια ανοχή στο φάρμακο με την πάροδο του χρόνου, αλλά η συνολική ποιότητα του ύπνου θα εξακολουθεί να είναι καλύτερη από ό,τι πριν από τη θεραπεία. Εάν ο ασθενής σταματήσει ξαφνικά να παίρνει το φάρμακο ή αφηρημένα παραλείψει μια δόση, θα εμφανιστεί υποτροπή της αϋπνίας (ειδικά εάν ο ασθενής έπαιρνε βενζοδιαζεπίνη βραχείας δράσης). Αν και πρόκειται για φαρμακολογικά επαγόμενη αντίδραση, ο ασθενής πιστεύει ότι πρόκειται για επιδείνωση της ίδιας της νόσου, λόγω έλλειψης θεραπείας. Όταν η βενζοδιαζεπίνη επανέρχεται, ο ασθενής βιώνει σχεδόν άμεση βελτίωση. Έτσι, αν και η έναρξη της αϋπνίας ήταν απλώς μια αντίδραση στην απόσυρση του φαρμάκου, ο ασθενής καταλήγει στο συμπέρασμα ότι πρέπει να λαμβάνει το φάρμακο συνεχώς για να διατηρήσει έναν καλό ύπνο. Μια τέτοια εξέλιξη των γεγονότων ενισχύει την πεποίθηση του ασθενούς ότι η μακροχρόνια χρήση υπνωτικών χαπιών είναι απαραίτητη. Από αυτή την άποψη, οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για την πιθανότητα εμφάνισης υποτροπιάζουσας αϋπνίας σε περίπτωση παράλειψης μιας δόσης και να τους συνιστάται η σταδιακή διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου σε διάστημα 3-4 εβδομάδων, καθώς και η εφαρμογή ορισμένων ψυχολογικών τεχνικών για τη μείωση της δυσφορίας σε περίπτωση εμφάνισης υποτροπιάζουσας αϋπνίας.

Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να προειδοποιούνται για τον κίνδυνο του συνδυασμού βενζοδιαζεπινών με αλκοόλ, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπνευστική καταστολή και μπορεί να αποβεί μοιραίος. Οι βενζοδιαζεπίνες πρέπει να αποφεύγονται ή να χρησιμοποιούνται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια, καθώς αυτά τα φάρμακα καταστέλλουν το αναπνευστικό κέντρο και αυξάνουν την μυϊκή ατονία κατά τη διάρκεια του ύπνου, αυξάνοντας τον βαθμό απόφραξης των αεραγωγών. Οι βενζοδιαζεπίνες πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ηλικιωμένους, οι οποίοι συχνά έχουν διακοπτόμενο ύπνο τη νύχτα. Εάν λάβουν βενζοδιαζεπίνη πριν από τον ύπνο, μπορεί να πέσουν όταν ξυπνήσουν στη μέση της νύχτας για να πάνε στην τουαλέτα, καθώς το φάρμακο προκαλεί σύγχυση, αποπροσανατολισμό και ζάλη. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι συχνά λαμβάνουν πολλά φάρμακα, γεγονός που καθιστά πιθανές τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ βενζοδιαζεπινών και άλλων φαρμάκων. Πρώτα απ 'όλα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα αλληλεπίδρασης των βενζοδιαζεπινών με αναστολείς υποδοχέων H1 και H2 ισταμίνης και άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα. Για παράδειγμα, το αντικαταθλιπτικό νεφαζοδόνη, το οποίο μεταβολίζεται από το μικροσωμικό ένζυμο CYPII D-4 του ήπατος, μπορεί να αλληλεπιδράσει με τριαζολοβενζοδιαζεπίνες (συμπεριλαμβανομένης της τριαζολάμης, η οποία μεταβολίζεται από το ίδιο ένζυμο).

Οι βενζοδιαζεπίνες δρουν σε έναν αριθμό θέσεων που ονομάζονται υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης. Ο υποδοχέας βενζοδιαζεπίνης είναι ένα συστατικό του υποδοχέα GABA. Το GABA είναι ένα μακρομοριακό σύμπλεγμα υποδοχέα που περιέχει θέσεις που συνδέονται με άλλες νευροδραστικές ουσίες, όπως αιθανόλη, βαρβιτουρικά και την πικροτοξίνη που προκαλεί σπασμούς. Η διέγερση του υποδοχέα GABA αυξάνει την εισροή ιόντων χλωρίου στο κύτταρο, οδηγώντας σε υπερπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης - αυτός ο μηχανισμός προκαλεί την ανασταλτική δράση του GABA. Η διέγερση της θέσης σύνδεσης βενζοδιαζεπίνης αυξάνει την απόκριση στο GABA, οδηγώντας σε μεγαλύτερη υπερπόλωση παρουσία μιας σταθερής ποσότητας GABA. Απουσία GABA ή με απενεργοποίηση του υποδοχέα GABA, η διέγερση του υποδοχέα βενζοδιαζεπίνης δεν θα προκαλέσει φυσιολογική απόκριση.

Ο υποδοχέας GABA-A αποτελείται από πέντε μεμονωμένες υπομονάδες. Μπορούν να συνδυαστούν με διαφορετικούς τρόπους, γεγονός που καθορίζει τη μεταβλητότητα του πληθυσμού των υποδοχέων GABA-A και, κατά συνέπεια, των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Από φαρμακολογική άποψη, υπάρχουν διάφοροι τύποι υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Έτσι, οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του 1ου τύπου εντοπίζονται κυρίως στον εγκέφαλο και, προφανώς, μεσολαβούν στις αγχολυτικές και υπνωτικές επιδράσεις των βενζοδιαζεπινών. Οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του 2ου τύπου συγκεντρώνονται στον νωτιαίο μυελό και παρέχουν μυοχαλαρωτική δράση. Οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του 3ου τύπου (τύπος περιφερειακού υποδοχέα) βρίσκονται τόσο στον εγκέφαλο όσο και στους περιφερειακούς ιστούς. Το αν παρέχουν κάποια πτυχή της ψυχοτρόπου δράσης των βενζοδιαζεπινών ή όχι παραμένει ασαφές.

Οι βενζοδιαζεπίνες είναι ικανές να προκαλέσουν μια σειρά από συμπεριφορικές επιδράσεις σε εκπροσώπους διαφόρων βιολογικών ειδών, συμπεριλαμβανομένης μιας δοσοεξαρτώμενης ηρεμιστικής δράσης, η οποία έχει καταστήσει δυνατή τη χρήση τους ως υπνωτικά. Για πολλά χρόνια, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί ως αγχολυτικά - αυτή η επίδραση είχε προβλεφθεί σε ένα εργαστηριακό μοντέλο στρες, το οποίο κατέδειξε την αντισυγκρουσιακή δράση αυτών των φαρμάκων. Επιπλέον, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν αντισπασμωδικές και μυοχαλαρωτικές επιδράσεις, οι οποίες χρησιμοποιούνται επίσης στην κλινική πράξη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Υπνωτικά μη βενζοδιαζεπίνης

Παρόλο που ορισμένα νέα υπνωτικά διαφέρουν δομικά από τις βενζοδιαζεπίνες, δρουν επίσης μέσω υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Ταυτόχρονα, υπάρχουν ορισμένες διαφορές στον μηχανισμό δράσης των βενζοδιαζεπινών και των μη βενζοδιαζεπινών υπνωτικών. Ενώ οι βενζοδιαζεπίνες συνδέονται σχεδόν με όλους τους τύπους υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης στον εγκέφαλο, τα μη βενζοδιαζεπινικά υπνωτικά αλληλεπιδρούν επιλεκτικά μόνο με υποδοχείς τύπου 1. Αυτό έχει σημαντική φυσιολογική και κλινική σημασία. Ενώ οι βενζοδιαζεπίνες προκαλούν συγκρίσιμες ηρεμιστικές και μυοχαλαρωτικές επιδράσεις με ελάχιστη μυϊκή χαλάρωση, οι μη βενζοδιαζεπινικοί υποδοχείς (π.χ., η ζολπιδέμη) έχουν ηρεμιστική δράση που υπερβαίνει σημαντικά τη μυοχαλαρωτική δράση. Επιπλέον, οι μη βενζοδιαζεπινικοί υποδοχείς προκαλούν λιγότερες παρενέργειες από τις βενζοδιαζεπίνες. Ωστόσο, η επιλεκτικότητα της δράσης της ζολπιδέμης, όπως φαίνεται από πειραματικές μελέτες, εκδηλώνεται μόνο σε χαμηλές δόσεις και εξαφανίζεται όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις.

Κλινικές δοκιμές ζολπιδέμης, ζαλεπλόνης και ζοπικλόνης έχουν δείξει ότι μειώνουν την λανθάνουσα περίοδο του ύπνου και, σε μικρότερο βαθμό, μειώνουν τον βαθμό κατακερματισμού του. Χαρακτηρίζονται από ταχεία έναρξη δράσης, σχετικά σύντομο χρόνο ημιζωής (για τη ζολπιδέμη, περίπου 2,5 ώρες) και απουσία ενεργών μεταβολιτών. Σε αντίθεση με τις βενζοδιαζεπίνες, η ζολπιδέμη και η ζαλεπλόνη καταστέλλουν ελάχιστα τον ύπνο βραδέων κυμάτων και τον ύπνο REM, αν και τα δεδομένα επί του θέματος είναι κάπως αντιφατικά.

Ο κίνδυνος εμφάνισης υποτροπιάζουσας αϋπνίας κατά τη διακοπή της ζολπιδέμης και της ζαλεπλόνης είναι πολύ χαμηλός. Σε μία μελέτη, ασθενείς με αϋπνία έλαβαν θεραπεία είτε με τριαζολάμη είτε με ζολπιδέμη για 4 εβδομάδες και στη συνέχεια άλλαξαν σε εικονικό φάρμακο. Οι ασθενείς που έλαβαν τριαζολάμη είχαν μεγαλύτερη υποτροπιάζουσα αϋπνία κατά τη μετάβαση σε εικονικό φάρμακο σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν ζολπιδέμη. Απαιτούνται περαιτέρω ελεγχόμενες δοκιμές για την αξιολόγηση της ικανότητας των μη βενζοδιαζεπινικών υπνωτικών να μειώνουν την υποτροπιάζουσα αϋπνία.

Αν και τα μη βενζοδιαζεπινικά υπνωτικά βελτιώνουν σημαντικά την έναρξη του ύπνου, είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τις βενζοδιαζεπίνες στη διατήρηση του ύπνου και στο πρωινό ξύπνημα. Είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν παρενέργειες από τις βενζοδιαζεπίνες, εν μέρει λόγω του μικρότερου χρόνου ημιζωής τους. Αλληλεπιδρούν λιγότερο με το αλκοόλ και καταστέλλουν την αναπνοή σε ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια. Ωστόσο, απαιτούνται πρόσθετες μελέτες για να επιβεβαιωθούν αυτά τα πολλά υποσχόμενα προκαταρκτικά αποτελέσματα.

Η γνώση των φαρμακολογικών χαρακτηριστικών των διαφόρων υπνωτικών χαπιών βοηθά στην επιλογή του πιο αποτελεσματικού και ασφαλούς φαρμάκου.

Βαρβιτουρικά

Ορισμένα βαρβιτουρικά, ειδικά αυτά μεσαίας και μακράς διάρκειας (π.χ., δευτεροβαρβιτάλη και αμοβαρβιτάλη), εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται για την αϋπνία. Λόγω της ηρεμιστικής τους δράσης, μειώνουν την λανθάνουσα περίοδο του ύπνου και μειώνουν τον κατακερματισμό του. Ωστόσο, οι περισσότεροι υπνολόγοι συνιστούν τη συνταγογράφηση τους σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις λόγω του υψηλού κινδύνου παρενεργειών. Σημαντικά μειονεκτήματα των βαρβιτουρικών είναι: η υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης ανοχής και σωματικής εξάρτησης, το σοβαρό σύνδρομο στέρησης όταν διακοπεί απότομα το φάρμακο, η πιθανότητα βαθιάς καταστολής του αναπνευστικού κέντρου όταν συνδυάζεται με αλκοόλ και ο θάνατος σε περίπτωση υπερδοσολογίας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αντιισταμινικά

Η διφαινυδραμίνη και άλλα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται ευρέως για την αϋπνία. Πολλά υπνωτικά χάπια που διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή περιέχουν ένα αντιισταμινικό ως κύριο δραστικό συστατικό. Τα ηρεμιστικά αντιισταμινικά μπορεί πράγματι να είναι χρήσιμα για την αϋπνία, αλλά μόνο λίγες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι είναι μέτρια αποτελεσματικά για αυτήν την πάθηση. Ωστόσο, συχνά αναπτύσσεται ανοχή στις υπνωτικές επιδράσεις των αντιισταμινικών, μερικές φορές μέσα σε λίγες ημέρες. Επιπλέον, μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της παράδοξης διέγερσης και των αντιχολινεργικών επιδράσεων. Αυτό αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα για τους ηλικιωμένους ασθενείς που συχνά λαμβάνουν άλλα αντιχολινεργικά φάρμακα.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Νευροληπτικά

Ορισμένα νευροληπτικά (για παράδειγμα, η χλωροπρομαζίνη) έχουν έντονη ηρεμιστική δράση. Τα νευροληπτικά με ηρεμιστική δράση ενδείκνυνται κυρίως για διαταραχές ύπνου σε ασθενείς με ενεργό ψύχωση και σοβαρή διέγερση. Ωστόσο, δεδομένου του κινδύνου σοβαρών παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της όψιμης δυσκινησίας, η χρήση τους στην καθημερινή πρακτική δεν συνιστάται για τη θεραπεία της αϋπνίας.

Τρυπτοφάνη

Η τρυπτοφάνη είναι ένα απαραίτητο αμινοξύ, πρόδρομος της σεροτονίνης. Δεδομένου ότι η σεροτονίνη εμπλέκεται στη ρύθμιση του ύπνου, συμπεριλαμβανομένου του σταδίου που έρχεται ο ύπνος, έχει προταθεί ότι η τρυπτοφάνη μπορεί να είναι χρήσιμη ως υπνωτικό. Το ενδιαφέρον για την τρυπτοφάνη έχει αυξηθεί, ειδικά μετά από πειραματικές μελέτες που έδειξαν ότι η χορήγηση μεγάλων δόσεων τρυπτοφάνης αυξάνει τη συγκέντρωση σεροτονίνης στον εγκέφαλο. Έτσι, η πρόσληψη τρυπτοφάνης θα μπορούσε να αυξήσει τη δραστηριότητα των σεροτονινεργικών συστημάτων στον εγκέφαλο και να προκαλέσει υπνωτική δράση. Αρκετές κλινικές δοκιμές έχουν επιβεβαιώσει μια μέτρια υπνωτική δράση της τρυπτοφάνης, που εκφράζεται κυρίως στη μείωση της λανθάνουσας διάρκειας του ύπνου. Ωστόσο, πριν από αρκετά χρόνια, οι μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες σταμάτησαν μετά από αναφορές για την ανάπτυξη ορισμένων σοβαρών παρενεργειών στο πλαίσιο της πρόσληψης τρυπτοφάνης, συμπεριλαμβανομένης της ηωσινοφιλίας και της μυαλγίας, και υπήρξαν επίσης περιπτώσεις με θανατηφόρο έκβαση. Αργότερα διαπιστώθηκε ότι αυτές οι παρενέργειες προκλήθηκαν από μια πρόσμιξη στο φάρμακο και όχι από το ίδιο το αμινοξύ. Ωστόσο, μετά από αυτή την ιστορία, η τρυπτοφάνη πρακτικά δεν χρησιμοποιείται στις Ηνωμένες Πολιτείες, αν και σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε περιορισμένη κλίμακα για τη θεραπεία της αϋπνίας.

Μελατονίνη

Η μελατονίνη έχει κερδίσει δημοτικότητα ως μια νέα και αποτελεσματική θεραπεία για την αϋπνία, χάρη στη διαφήμιση στα μέσα ενημέρωσης. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, μόνο ένας μικρός αριθμός μελετών έχει αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της. Ίσως τα πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα έχουν επιτευχθεί με τη μελατονίνη για τη θεραπεία της αϋπνίας στους ηλικιωμένους. Επειδή η μελατονίνη είναι ένα συμπλήρωμα διατροφής, χρησιμοποιείται συχνά από ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε επαρκείς δοκιμές. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της μελατονίνης δεν έχουν ακόμη αποδειχθεί σε πιο εμπεριστατωμένες κλινικές δοκιμές. Πρέπει να σημειωθεί ότι επειδή το φάρμακο διατίθεται χωρίς ιατρική συνταγή, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν υψηλότερες δόσεις από αυτές που δοκιμάστηκαν σε ελεγχόμενες δοκιμές.

Θεραπεία χρόνιας αϋπνίας

Παρόλο που οι ειδικοί γενικά συστήνουν τη χρήση υπνωτικών χαπιών για περιορισμένο χρονικό διάστημα, συνήθως όχι περισσότερο από 3-4 εβδομάδες, η αϋπνία είναι συχνά χρόνια. Επομένως, μετά τη διακοπή του υπνωτικού χαπιού, τα συμπτώματα αϋπνίας αναπόφευκτα επιστρέφουν σε πολλούς ασθενείς, ακόμη και αν χρησιμοποιηθούν επιπρόσθετα μη φαρμακολογικές θεραπείες.

Εάν ο ασθενής συνεχίσει να λαμβάνει το υπνωτικό χάπι, η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, εκδηλώνεται η επίδρασή του στους φυσιολογικούς μηχανισμούς του ύπνου, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της ποιότητας του ύπνου. Αυτού του είδους η ανησυχία προέκυψε σε σχέση με τα αποτελέσματα της μελέτης των βενζοδιαζεπινών: ορισμένοι ασθενείς ανέπτυξαν ανοχή ή σωματική εξάρτηση από αυτά τα φάρμακα, υποτροπιάζουσα αϋπνία και άλλες εκδηλώσεις συνδρόμου στέρησης.

Φυσικά, η μακροχρόνια χρήση υπνωτικών χαπιών συνδέεται με έναν ορισμένο κίνδυνο. Ωστόσο, ο γιατρός αντιμετωπίζει ένα πραγματικό πρόβλημα: πώς να βοηθήσει έναν ασθενή με χρόνια αϋπνία, ο οποίος, λόγω διαταραχών ύπνου, βιώνει σοβαρές συναισθηματικές διαταραχές, μειώνει την ικανότητα εργασίας κ.λπ. Επιπλέον, οι χρόνιες διαταραχές ύπνου συνοδεύονται από αυξημένη θνησιμότητα. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να σταθμιστούν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα μιας συγκεκριμένης μεθόδου θεραπείας για κάθε ασθενή, προκειμένου να αναπτυχθεί το βέλτιστο θεραπευτικό σχέδιο. Είναι απαραίτητο να ενημερωθεί λεπτομερώς ο ασθενής σχετικά με τους κινδύνους που σχετίζονται με τη χρήση υπνωτικών χαπιών και πώς να τους αποφύγει. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να προειδοποιηθεί ότι δεν μπορείτε να διακόψετε ξαφνικά ή να παραλείψετε τη λήψη του φαρμάκου. Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεραπείας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όσο το δυνατόν περισσότερο.

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των υπνωτικών χαπιών όταν χρησιμοποιούνται μακροχρόνια, αλλά ορισμένα από τα δεδομένα είναι ενθαρρυντικά.

Σε μία μελέτη, σε ασθενείς με αϋπνία χορηγήθηκε ζολπιδέμη για 360 ημέρες. Η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου δεν μειώθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και οι παρενέργειες, εάν υπήρχαν, ήταν γενικά ήπιες. Απαιτείται περισσότερη έρευνα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μακροχρόνιας θεραπείας για την ανάπτυξη βέλτιστων συστάσεων για τη χρήση υπνωτικών φαρμάκων σε ασθενείς με χρόνια αϋπνία.

Θεραπεία άλλων διαταραχών ύπνου

Θεραπεία για υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας

Η υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να είναι εκδήλωση αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, ναρκοληψίας, ιδιοπαθούς υπερυπνίας ή συνέπεια διαταραγμένου νυχτερινού ύπνου ή στέρησης ύπνου (ανεξάρτητα από την αιτία).

Αποφρακτική άπνοια ύπνου

Η αποφρακτική υπνική άπνοια αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, αλλά η φαρμακολογική θεραπεία έχει μικρή επίδραση. Η ακεταζολαμίδη, η νικοτίνη, η στρυχνίνη, η μεδροξυπρογεστερόνη και ορισμένα αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα η προτριπτυλίνη, έχουν προταθεί σε διάφορες χρονικές στιγμές για τη θεραπεία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Η μεδροξυπρογεστερόνη έχει προταθεί ότι είναι χρήσιμη μέσω της διεγερτικής της δράσης στο αναπνευστικό κέντρο. Τα αντικαταθλιπτικά (όπως η προτριπτυλίνη) μπορεί να είναι χρήσιμα μέσω της κατασταλτικής τους δράσης στον ύπνο REM, κατά τον οποίο εμφανίζονται τα περισσότερα επεισόδια άπνοιας.

Δυστυχώς, τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών αυτών των παραγόντων στην αποφρακτική άπνοια ύπνου ήταν απογοητευτικά. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι για τη θεραπεία αυτής της πάθησης σήμερα είναι η θεραπεία θέσης (ο ασθενής διδάσκεται πώς να αποφεύγει να ξαπλώνει ανάσκελα ενώ κοιμάται), οι ενδοστοματικές συσκευές (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εμποδίζουν την πτώση της γλώσσας προς τα πίσω), οι χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. αμυγδαλεκτομή, αδενοειδεκτομή, τραχειοστομία, ραγοειδοπαλατοφαρυγγοπλαστική) και οι συσκευές για τη δημιουργία συνεχούς θετικής πίεσης στους ανώτερους αεραγωγούς. Η τελευταία μέθοδος χρησιμοποιείται ιδιαίτερα ευρέως και συχνά θεωρείται η μέθοδος εκλογής για την αποφρακτική άπνοια ύπνου.

Η βασική έρευνα σχετικά με την παθοφυσιολογία των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο έχει επικεντρωθεί στον ρόλο διαφόρων νευροδιαβιβαστικών συστημάτων στη ρύθμιση της μυϊκής δραστηριότητας των ανώτερων αεραγωγών. Έχει αποδειχθεί ότι οι σεροτονινεργικοί νευρώνες στον πυρήνα της ουραίας ραφής προβάλλονται σε κινητικούς νευρώνες που ελέγχουν τη μυϊκή δραστηριότητα των ανώτερων αεραγωγών. Φαρμακολογικοί παράγοντες που στοχεύουν αυτές τις σεροτονινεργικές οδούς θα μπορούσαν να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της υπνικής άπνοιας.

Ναρκοληψία

Η ναρκοληψία είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από αυξημένη υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, συνοδευόμενη από καταπληξία και άλλα χαρακτηριστικά συμπτώματα. Η θεραπεία της βασίζεται κυρίως στη χρήση ψυχοδιεγερτικών σε συνδυασμό με φάρμακα που βελτιώνουν τον νυχτερινό ύπνο, ο οποίος συχνά διαταράσσεται στη ναρκοληψία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς συμβουλεύονται να κάνουν σύντομα διαλείμματα για ύπνο κατά τη διάρκεια της ημέρας. Είναι σημαντικό να συζητούνται με τους ασθενείς ζητήματα που σχετίζονται με την ικανότητα οδήγησης αυτοκινήτου, καθώς και προβλήματα που προκύπτουν σε σχέση με την ασθένεια στην εργασία ή στο σχολείο.

Στη ναρκοληψία, χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα συχνά ψυχοδιεγερτικά όπως δεξτροαμφεταμίνη, μεθυλοφαινιδάτη, πεμολίνη ή αντικαταθλιπτικά με ενεργοποιητική δράση, όπως η προτριπτυλίνη και η φλουοξετίνη. Τα ψυχοδιεγερτικά διορθώνουν κυρίως την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας και τις κρίσεις ύπνου, αλλά έχουν μικρή επίδραση στην καταπληξία. Τα αντικαταθλιπτικά μειώνουν τις εκδηλώσεις της καταπληξίας, αλλά είναι πολύ λιγότερο αποτελεσματικά σε σχέση με την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Αν και τα ψυχοδιεγερτικά έχουν σημαντική θεραπευτική δράση στη ναρκοληψία, σε πολλές περιπτώσεις διευκολύνοντας τη ζωή των ασθενών και βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής τους, η χρήση αυτών των φαρμάκων αντιμετωπίζει μια σειρά από σημαντικούς περιορισμούς. Μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά το καρδιαγγειακό σύστημα, συμβάλλοντας στην επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού και στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης, και μπορούν να προκαλέσουν αϋπνία, άγχος, διέγερση, ανησυχία και, λιγότερο συχνά, άλλες ψυχικές διαταραχές. Επιπλέον, με τη μακροχρόνια χρήση τους, υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής και εξάρτησης, και με την απότομη διακοπή της χρήσης τους, είναι πιθανό ένα έντονο σύνδρομο στέρησης. Για να αποτραπεί η ανάπτυξη ανοχής, συνιστάται η τακτική (για παράδειγμα, κάθε 2-3 μήνες) μείωση της δόσης του ψυχοδιεγερτικού ή η πλήρης ακύρωση της, κανονίζοντας διακοπές από τα ναρκωτικά.

Τα προβλήματα που σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση ψυχοδιεγερτικών μας αναγκάζουν να αναζητήσουμε νέα μέσα για τη θεραπεία της ναρκοληψίας. Τα τελευταία χρόνια, η μοδαφινίλη χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για τη ναρκοληψία. Ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η μοδαφινίλη μειώνει αποτελεσματικά την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά δεν έχει σημαντική επίδραση στην καταπληξία. Επομένως, η μοδαφινίλη μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με σοβαρή υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά σχετικά ήπια καταπληξία. Σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς έχουν επίσης σοβαρές εκδηλώσεις καταπληξίας, ένας συνδυασμός μοδαφινίλης και προτριπτυλίνης, ο οποίος είναι αποτελεσματικός στην καταπληξία, φαίνεται πολλά υποσχόμενος. Ωστόσο, απαιτούνται κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας ενός τέτοιου συνδυασμού.

Η μοδαφινίλη έχει προφανή πλεονεκτήματα έναντι άλλων ψυχοδιεγερτικών λόγω του ευνοϊκότερου προφίλ παρενεργειών της. Κατά τη χρήση της, παρατηρούνται συχνότερα πονοκέφαλος και ναυτία. Ταυτόχρονα, οι παρενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα και η διέγερση είναι πολύ λιγότερο συχνές. Επιπλέον, ο κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής, εξάρτησης και συνδρόμου στέρησης είναι χαμηλότερος.

Πιστεύεται ότι η επίδραση των ψυχοδιεγερτικών (όπως η αμφεταμίνη και η μεθυλφαινιδάτη) εξηγείται από την αυξημένη απελευθέρωση νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης σε εκείνες τις περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται στη διατήρηση της εγρήγορσης, τα λεγόμενα «κέντρα αφύπνισης». Ο κίνδυνος ανάπτυξης εξάρτησης από τα ναρκωτικά μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη ντοπαμινεργική δραστηριότητα. Προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η μοδαφινίλη ενεργοποιεί τα «κέντρα αφύπνισης» χωρίς να επηρεάζει σημαντικά τα κατεχολαμινεργικά συστήματα νευροδιαβιβαστών. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τον χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης εξάρτησης από τα ναρκωτικά. Ο υποκείμενος μηχανισμός δράσης της μοδαφινίλης παραμένει άγνωστος.

Περιοδικές κινήσεις των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η συχνότητα εμφάνισης περιοδικών κινήσεων των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία και είναι υψηλότερη στους ηλικιωμένους. Αυτή η πάθηση συχνά σχετίζεται με το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών.

Οι περιοδικές κινήσεις των άκρων μπορούν να οδηγήσουν σε κατακερματισμό του ύπνου, ο οποίος συνήθως εκφράζεται με παράπονα των ασθενών για αϋπνία, ανήσυχο ύπνο και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Αρκετά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για τη μείωση των περιοδικών κινήσεων των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου με ποικίλη επιτυχία. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι μια βενζοδιαζεπίνη μακράς δράσης, όπως η κλοναζεπάμη. Κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα των βενζοδιαζεπινών στις περιοδικές κινήσεις των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου έχουν δώσει ανάμεικτα αποτελέσματα. Ωστόσο, η κλοναζεπάμη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον αριθμό των αφυπνίσεων, βελτιώνει την ποιότητα του ύπνου (βάσει υποκειμενικών αισθήσεων) και μειώνει την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Δεδομένου ότι οι ίδιες οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να προκαλέσουν υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι οι παρενέργειες δεν υπερτερούν των πιθανών οφελών της θεραπείας.

Μια άλλη κατεύθυνση στη φαρμακολογική θεραπεία των περιοδικών κινήσεων των άκρων είναι η χρήση ντοπαμινεργικών φαρμάκων, όπως η L-DOPA ή αγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης (βρωμοκρυπτίνη, πραμιπεξόλη, ροπινιρόλη). Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτά τα φάρμακα μειώνουν τις περιοδικές κινήσεις των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου και ανακουφίζουν από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου ανήσυχων ποδιών. Ωστόσο, κατά τη χρήση τους, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα υποτροπής την επόμενη ημέρα μετά τη λήψη του φαρμάκου με τη μορφή άγχους, διέγερσης και αϋπνίας. Σπάνια, οι ασθενείς εμφανίζουν ψυχωτικά συμπτώματα κατά τη λήψη L-DOPA.

Τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται επίσης για τη θεραπεία των περιοδικών κινήσεων των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Έχει αναφερθεί ότι τα οπιοειδή μειώνουν τις περιοδικές κινήσεις των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου και το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. Ωστόσο, επειδή ενέχουν κίνδυνο κατάχρησης και εξάρτησης, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και μόνο όταν οι βενζοδιαζεπίνες, η L-DOPA ή οι αγωνιστές των υποδοχέων ντοπαμίνης έχουν αποτύχει.

Διαταραχές συμπεριφοράς ύπνου

Μια σειρά από αυτόνομες ή συμπεριφορικές αλλαγές μπορεί να εμφανιστούν ή να ενταθούν επεισοδιακά κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο όρος «παραϋπνίες» χρησιμοποιείται για να περιγράψει ψυχοκινητικά φαινόμενα που σχετίζονται ειδικά με διαφορετικές φάσεις ύπνου. Οι παραϋπνίες που εμφανίζονται κατά τη φάση του ύπνου αργού κύματος περιλαμβάνουν την υπνοβασία (υπνοβασία) και τους νυχτερινούς τρόμους. Η διαταραχή συμπεριφοράς ύπνου REM, όπως υποδηλώνει το όνομα, περιλαμβάνει ορισμένες ενέργειες, μερικές φορές βίαιες και επιθετικές, που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του ύπνου REM και συχνά αντανακλούν το περιεχόμενο των ονείρων. Αυτές οι καταστάσεις πρέπει να διαφοροποιούνται από τις νυχτερινές επιληπτικές κρίσεις. Η διαφορική διάγνωση είναι συχνά αδύνατη χωρίς τη PSG, η οποία μπορεί να αποκαλύψει επιληπτική δραστηριότητα σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις.

Όπως και με άλλες διαταραχές ύπνου, η θεραπεία των διαταραχών συμπεριφοράς στον ύπνο είναι πιο αποτελεσματική εάν η αιτία είναι γνωστή. Σε ασθενείς με νυχτερινές επιληπτικές κρίσεις, θα πρέπει να επιλέγεται ένα θεραπευτικό σχήμα που είναι το πιο αποτελεσματικό για την καθιερωμένη μορφή επιληψίας. Η κλοναζεπάμη είναι αποτελεσματική στη διαταραχή συμπεριφοράς ύπνου REM. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε πρόσθετες εξετάσεις για να αποκλειστούν εστιακές αλλοιώσεις του μεσεγκεφάλου ή άλλων τμημάτων του εγκεφαλικού στελέχους. Εάν εντοπιστεί η αιτία, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη διαταραχή. Στις παραϋπνίες, η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας είναι περιορισμένη. Η ψυχολογική συμβουλευτική και οι τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς είναι πιο αποτελεσματικές σε αυτές τις περιπτώσεις.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διαταραχές ύπνου του κιρκάδιου ρυθμού

Αυτή η ομάδα διαταραχών ύπνου περιλαμβάνει ενδογενείς διαταραχές του κιρκαδικού ρυθμού, όπως το σύνδρομο προχωρημένης φάσης ύπνου, το σύνδρομο καθυστερημένης φάσης ύπνου, τους ακανόνιστους κύκλους ύπνου-αφύπνισης (με διάρκεια διαφορετική από 24 ώρες) και τις διαταραχές ύπνου που προκαλούνται από εργασία σε βάρδιες ή jet lag.

Η θεραπεία αυτών των διαταραχών περιλαμβάνει κυρίως ψυχολογική συμβουλευτική και διόρθωση συμπεριφορικών προτύπων που στοχεύουν στην προσαρμογή στον αλλοιωμένο κιρκάδιο ρυθμό. Η φωτοθεραπεία χρησιμοποιείται επίσης για διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με διαταραχές του κιρκαδικού ρυθμού. Η έκθεση στο φως πραγματοποιείται σε ορισμένες περιόδους του 24ωρου κύκλου, προκειμένου να μετατοπιστεί προς την επιθυμητή κατεύθυνση. Για παράδειγμα, η έκθεση στο φως το βράδυ επιτρέπει στον ενδογενή ρυθμό να μετατοπιστεί έτσι ώστε ο ύπνος να επέλθει αργότερα, και η έκθεση στο φως νωρίς το πρωί επιτρέπει στον ρυθμό να μετατοπιστεί έτσι ώστε ο ύπνος να επέλθει νωρίτερα. Προφανώς, η επίδραση της έκθεσης στο φως στον ενδογενή κιρκάδιο ρυθμό προκαλείται από αλλαγές στην έκκριση μελατονίνης.

Από φαρμακολογική άποψη, η χρήση μελατονίνης αποτελεί μια νέα πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη θεραπεία των διαταραχών ύπνου που σχετίζονται με διαταραχές του κιρκαδικού ρυθμού, αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της. Η ικανότητα της μελατονίνης να προκαλεί μετατόπιση φάσης στον κύκλο ύπνου-αφύπνισης έχει αποδειχθεί τόσο σε πειραματικές όσο και σε κλινικές μελέτες. Έχουν δημοσιευτεί αρκετές προκαταρκτικές αναφορές σχετικά με την ευεργετική επίδραση της μελατονίνης στις διαταραχές ύπνου που προκαλούνται από την εργασία σε βάρδιες ή το jet lag. Η μελατονίνη έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί μετατόπιση φάσης και έχει άμεση υπνωτική δράση. Το πώς να βελτιστοποιηθεί η ισορροπία μεταξύ της επίδρασης της μελατονίνης στον κιρκάδιο ρυθμό και της υπνωτικής δράσης είναι ένα ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Επί του παρόντος, βρίσκεται σε εξέλιξη μια αναζήτηση μεταξύ χημικών αναλόγων της μελατονίνης για μια ένωση που θα ήταν ανώτερη από τη μελατονίνη σε επιλεκτικότητα, αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.

Άλλες θεραπείες για την αϋπνία

Σε περίπου τους μισούς ασθενείς με αϋπνία, η αιτία δεν μπορεί να προσδιοριστεί ακόμη και μετά από προσεκτική εξέταση. Η θεραπεία σε τέτοιες περιπτώσεις, που θεωρείται ιδιοπαθής αϋπνία, είναι κυρίως συμπτωματική και στοχεύει στην πρόληψη ενός νέου γύρου περαιτέρω ανάπτυξης της διαταραχής του ύπνου. Οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι τα υπνωτικά χάπια πρέπει να χρησιμοποιούνται με εξαιρετική προσοχή στους περισσότερους ασθενείς με αϋπνία. Πρόσφατα, έχουν προταθεί ορισμένες μέθοδοι που μπορούν να χρησιμεύσουν ως εναλλακτική λύση ή συμπλήρωμα στη φαρμακευτική θεραπεία της αϋπνίας. Μερικές από αυτές περιγράφονται παρακάτω.

1. Κανόνες υγιεινής ύπνου. Η συζήτηση διαφόρων πτυχών της υγιεινής του ύπνου με τον ασθενή συχνά βοηθά στην αλλαγή των συμπεριφορικών του προτύπων, γεγονός που έχει θετική επίδραση στην ποιότητα του ύπνου. Προκειμένου να αναπτυχθούν τα πιο αποτελεσματικά μέτρα, συνιστάται στον ασθενή να τηρεί ένα λεπτομερές «ημερολόγιο ύπνου» για κάποιο χρονικό διάστημα, αναλύοντας ποια σημαντικά πρότυπα μπορούν να εντοπιστούν.
2. Έλεγχος ερεθισμάτων. Πρόκειται για μια τεχνική τροποποίησης συμπεριφοράς που μπορεί να μειώσει την πιθανότητα αϋπνίας και να βοηθήσει τον ασθενή να αντιμετωπίσει καλύτερα το άγχος που προκαλεί η αϋπνία. Για παράδειγμα, ο έλεγχος ερεθισμάτων υποδηλώνει ότι ο ασθενής πρέπει να κοιμάται μόνο όταν αισθάνεται πολύ νυσταγμένος. Εάν δεν μπορεί να κοιμηθεί σε εύλογο χρονικό διάστημα, συνιστάται να μην περιμένει να έρθει ο ύπνος, αλλά να σηκωθεί και να πάει σε άλλο δωμάτιο. Είναι επίσης σημαντικό να μην κοιμάται κατά τη διάρκεια της ημέρας.
3. Μέθοδοι χαλάρωσης. Διάφορες μέθοδοι χαλάρωσης, όπως η βιοανάδραση, ο διαλογισμός, οι τεχνικές βαθιάς μυϊκής χαλάρωσης, σας επιτρέπουν να επιτύχετε ένα πράγμα - τη χαλάρωση, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε μια κατάσταση αυξημένης έντασης. Είναι σημαντικό να διδάξετε στον ασθενή μεθόδους χαλάρωσης, με τη βοήθεια των οποίων θα μπορεί να κοιμηθεί πιο γρήγορα.
4. Γνωσιακή θεραπεία. Αν και αρχικά αναπτύχθηκε για τη θεραπεία της κατάθλιψης, η γνωσιακή θεραπεία μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη για ασθενείς με διαταραχές ύπνου. Πολλοί ασθενείς με διαταραχές ύπνου τείνουν να αντιλαμβάνονται τα συμπτώματα καταστροφικά, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στη χρονιότητα της αϋπνίας. Ο εντοπισμός αρνητικών ιδεών που σχετίζονται με την ασθένεια και η ανάπτυξη μιας πιο ορθολογικής στάσης απέναντί της μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την κατάσταση των ασθενών.
5. Θεραπεία περιορισμού ύπνου. Μια πρόσφατα αναπτυγμένη μέθοδος που περιλαμβάνει τον περιορισμό του χρόνου που περνάει κανείς στο κρεβάτι τη νύχτα (π.χ., από τη 1:00 π.μ. έως τις 6:00 π.μ.). Αφού σηκωθεί από το κρεβάτι στις 6:00 π.μ., ο ασθενής αποφεύγει πάση θυσία τον ύπνο κατά τη διάρκεια της ημέρας, ανεξάρτητα από το πόσο κοιμήθηκε το προηγούμενο βράδυ, και πηγαίνει για ύπνο όχι νωρίτερα από τη 1:00 π.μ. Με αυτόν τον τρόπο, συσσωρεύεται σταδιακά ένα έλλειμμα ύπνου, λόγω του οποίου, με την πάροδο του χρόνου, ο ασθενής κοιμάται πιο γρήγορα και ο ύπνος του γίνεται πιο υγιής. Μετά την επίτευξη σταθερής βελτίωσης, ο χρόνος που περνάει στο κρεβάτι αυξάνεται σταδιακά. Αυτή η μέθοδος, η οποία είναι αρκετά σκληρή για τους ασθενείς, συχνά παράγει καλά αποτελέσματα.
6. Ψυχοθεραπεία. Πολλοί άνθρωποι βιώνουν αϋπνία λόγω σοβαρών ψυχοκοινωνικών ή προσωπικών προβλημάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό για ψυχοθεραπεία. Εάν ένα άτομο δεν είναι σε θέση να εντοπίσει και να επιλύσει αποτελεσματικά τα ψυχολογικά του προβλήματα, είναι καταδικασμένο σε υποτροπές των διαταραχών ύπνου.

Είναι σημαντικό για έναν γιατρό να έχει κατανόηση των διαφόρων μη φαρμακευτικών θεραπειών για την αϋπνία. Έχουν δημοσιευτεί πολλά δημοφιλή βιβλία που περιγράφουν αυτές τις μεθόδους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται η παραπομπή των ασθενών σε ψυχοθεραπευτές ή υπνολόγους που είναι έμπειροι στις μη φαρμακευτικές θεραπείες για τις διαταραχές ύπνου.