Διάγνωση του φαιοχρωμοκυττώματος (χρωματοφίνωμα)

Η ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων του φαχρωμοκυτώματος μας ανάγκασε να αναζητήσουμε τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα, η παρουσία των οποίων θα μας επέτρεπε να θέσουμε μια διάγνωση με τη μεγαλύτερη πιθανότητα. Την τελευταία δεκαετία, έχει προταθεί μια τριάδα συμπτωμάτων - ταχυκαρδία, εφίδρωση και πονοκέφαλος. Πράγματι, η ανίχνευση αυτών των συμπτωμάτων αποδείχθηκε πολύ συγκεκριμένη για το χρωμαφίνωμα - 92,8%, αλλά η παρουσία και των τριών συμπτωμάτων σε έναν ασθενή εμφανίζεται μόνο στο 6,6% των περιπτώσεων. Η μεγαλύτερη πιθανότητα φαχρωμοκυτώματος υπάρχει σε λεπτούς ή αδύνατους ασθενείς με κρύα άκρα και μωβ-κόκκινη απόχρωση του δέρματος στα χέρια, τους βραχίονες, τα πόδια, τις κνήμες, στην περιοχή των αρθρώσεων του γονάτου, με έντονη εφίδρωση και κρίση αρτηριακής υπέρτασης, ειδικά εάν το ιστορικό τους περιλαμβάνει βραχυπρόθεσμα επεισόδια αύξησης της αρτηριακής πίεσης πάνω από 200/100 mm Hg. Αρ., συνοδευόμενα από οξύ πονοκέφαλο, έντονη ωχρότητα, εφίδρωση, ταχυκαρδία (σπάνια βραδυκαρδία), ναυτία και έμετο, αδυναμία (τα συμπτώματα δίνονται κατά φθίνουσα σειρά).

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει αμφιβολία για τη διαγνωστική αξία του ποσοτικού προσδιορισμού των κατεχολαμινών στο αίμα και τα ούρα, αλλά η συζήτηση για το τι είναι πιο πειστικό - η μελέτη των προδρόμων των κατεχολαμινών ή των προϊόντων του μεταβολισμού τους - συνεχίζεται. Πιστεύουμε ότι η πιο ακριβής μέθοδος διάγνωσης και διαφορικής διάγνωσης του χρωμαφινώματος είναι η μελέτη της 3ωρης απέκκρισης αδρεναλίνης (Α), νοραδρεναλίνης (ΝΑ) και του κύριου μεταβολίτη τους - βανιλυλομανδελικού οξέος (VMA) μετά από αυθόρμητη ή προκλητή υπερτασική κρίση. Ο προσδιορισμός μόνο της ημερήσιας απέκκρισης κατεχολαμινών και βανιλυλομανδελικού οξέος οδηγεί σε ψευδώς αρνητικά συμπεράσματα σε σχεδόν 25% των περιπτώσεων, γεγονός που αποτελεί μία από τις κύριες πηγές διαγνωστικών σφαλμάτων.

Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι η μελέτη των κατεχολαμινών δεν πρέπει να διεξάγεται σε ασθενείς που λαμβάνουν dopegit. Κατά κανόνα, σε τέτοιες περιπτώσεις ανιχνεύεται σημαντική (μερικές φορές δεκάδες φορές) αύξηση στο επίπεδο απέκκρισης κατεχολαμινών, ενώ η απέκκριση του βανιλυλομανδελικού οξέος παραμένει εντός του φυσιολογικού εύρους.

Με παρατεταμένη θεραπεία με dopegit, ειδικά σε μεγάλες δόσεις, η αυξημένη απέκκριση αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης μπορεί να παραμείνει για ένα μήνα ή περισσότερο. 3-5 ημέρες πριν από τη μελέτη, οι ασθενείς δεν συνιστώνται να καταναλώνουν εσπεριδοειδή, μπανάνες, προϊόντα που περιέχουν βανιλίνη (σοκολάτα και ορισμένα προϊόντα ζαχαροπλαστικής) και είναι ανεπιθύμητο να λαμβάνουν αναλγίνη ή άλλα φάρμακα που την περιέχουν. Με τη φθορομετρική μέθοδο προσδιορισμού του βανιλυλομανδελικού οξέος, η αναλγίνη παραμορφώνει σημαντικά τα αποτελέσματα της μελέτης προς μια ψευδώς θετική διάγνωση.

Οι φαρμακολογικές εξετάσεις για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση του φαιοχρωμοκυττώματος βασίζονται είτε στην ικανότητα των φαρμάκων να διεγείρουν την έκκριση κατεχολαμινών από τον όγκο είτε να μπλοκάρουν την περιφερική αγγειοσυσπαστική δράση του τελευταίου. Ο κίνδυνος διεξαγωγής εξετάσεων έγκειται στην απρόβλεπτη φύση του μεγέθους της υπερτασικής ή υποτασικής απόκρισης. Στη βιβλιογραφία των προηγούμενων ετών, υπάρχουν αναφορές για σοβαρές συνέπειες των φαρμακολογικών εξετάσεων, μερικές φορές με θανατηφόρα αποτελέσματα. Η διεξαγωγή προκλητικών εξετάσεων σε περίπτωση υποψίας χρωμαφινώματος ενδείκνυται σε ασθενείς με οποιαδήποτε μορφή υπέρτασης με αρχική συστολική αρτηριακή πίεση που δεν υπερβαίνει τα 150 mm Hg και φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη ημερήσια απέκκριση κατεχολαμινών και βανιλυλομανδελικού οξέος. Μια εξέταση, για παράδειγμα, με ισταμίνη διεξάγεται με ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση 0,1-0,2 ml διαλύματος 0,1% σε 2 ml φυσιολογικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Η αρτηριακή πίεση μετράται κάθε 30 δευτερόλεπτα κατά τη διάρκεια των πρώτων 5 λεπτών και κάθε δεύτερο λεπτό κατά τη διάρκεια των επόμενων 5 λεπτών. Κατά κανόνα, 30 δευτερόλεπτα μετά την εισαγωγή ισταμίνης, παρατηρείται μείωση από την αρχική συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση κατά 5-15 mm Hg. Η μεγαλύτερη αύξηση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται μεταξύ 60 και 120 s. Σε ασθενείς με όγκο από χρωματοφινικό ιστό, η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι (82 ± 14) mm Hg και της διαστολικής - (51 + 14) mm Hg, ενώ σε ασθενείς με υπέρταση άλλης αιτιολογίας αυτή η τιμή δεν υπερβαίνει, αντίστοιχα, (31 ± 12) και (20 ± 10) mm Hg. Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα έντονης υπερτασικής αντίδρασης κατά τη διάρκεια μιας προκλητικής δοκιμής, τα φάρμακα που αναστέλλουν την άλφα πρέπει πάντα να είναι έτοιμα. Προϋπόθεση για τη διεξαγωγή δοκιμών είναι η μελέτη της 3ωρης απέκκρισης κατεχολαμινών και βανιλυλομανδελικού οξέος μετά από αυτές, ανεξάρτητα από τη φύση της αλλαγής στην αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια της δοκιμής.

Εκτός από την ισταμίνη, φάρμακα όπως η τυραμίνη και η γλυκαγόνη έχουν παρόμοια διεγερτική ιδιότητα, αλλά η τελευταία, σε αντίθεση με την ισταμίνη, δεν προκαλεί φυτικές αντιδράσεις με τη μορφή εξάψεων και εφίδρωσης και επομένως είναι πολύ πιο εύκολη στην ανοχή.

Οι πιο συνηθισμένες φαρμακολογικές δοκιμές που μπλοκάρουν την περιφερική αγγειοσυσπαστική δράση των κατεχολαμινών περιλαμβάνουν δοκιμές με ρεζιτίνη και τροπαφένη. Η ενδοφλέβια χορήγηση 10-20 mg τροπαφένης σε ασθενή με χρωμαφίνωμα κατά τη στιγμή της κρίσης μειώνει την αρτηριακή πίεση εντός 2-3 λεπτών κατά τουλάχιστον 68/40 mm Hg, ενώ σε ασθενείς με υπέρταση άλλης γένεσης - όχι περισσότερο από 60/37 mm Hg, επομένως η τροπαφένη, εκτός από τη διαγνωστική της αξία, χρησιμοποιείται στη συμπτωματική θεραπεία των κρίσεων κατεχολαμίνης που προκαλούνται από την καρκινική διαδικασία.

Τοπική διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος. Η παρουσία ενός νεοπλάσματος που παράγει κατεχολαμίνες, όπως αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα κλινικών και εργαστηριακών μελετών, αποτελεί τη βάση για το επόμενο στάδιο της διάγνωσης - τον εντοπισμό του όγκου ή των όγκων, λαμβάνοντας υπόψη ότι σε 10% των περιπτώσεων είναι δυνατή η αμφοτερόπλευρη ή εξωεπινεφριδιακή εντόπιση του χρωμαφινώματος. Για την τοπική διάγνωση, οι μεγαλύτερες δυσκολίες παρουσιάζονται στις περιπτώσεις εξωεπινεφριδιακής εντόπισης των νεοπλασμάτων. Είναι γνωστό ότι σε 96% των περιπτώσεων, το χρωμαφινώμα εντοπίζεται εντός της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου: από το διάφραγμα έως τη μικρή πύελο (επινεφρίδια, παρααορτική μοίρα, όργανο Zuckerkandl, αορτική διχάλα, ουροδόχος κύστη, σύνδεσμοι μήτρας, ωοθήκες). Στο υπόλοιπο 4% των περιπτώσεων, τα χρωμαφινώματα μπορούν να εντοπιστούν στην θωρακική κοιλότητα, στον αυχένα, στο περικάρδιο, στο κρανίο, στον νωτιαίο πόρο.

Η ψηλάφηση της κοιλιακής κοιλότητας υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης με σκοπό τον εντοπισμό του φαχρωμοκυτώματος έχει εγκαταλειφθεί εδώ και καιρό ως η πιο ανακριβής και επικίνδυνη διαγνωστική μέθοδος.

Η συμβατική ακτινογραφία ή ακτινοσκόπηση των θωρακικών οργάνων σε άμεσες και, εάν είναι απαραίτητο, πλευρικές και πλάγιες προβολές επιτρέπει τον εντοπισμό ή τον αποκλεισμό της ενδοθωρακικής εντόπισης του φαχρωμοκυτώματος.

Μεταξύ των επεμβατικών μεθόδων, η τομογραφία επινεφριδίων με χρήση αερίου (οξυγόνου, υποξείδιο του αζώτου, διοξείδιο του άνθρακα) που εισάγεται προϊερού οστού στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο χρησιμοποιούνταν ευρέως μέχρι σχετικά πρόσφατα. Σήμερα, έχει σχεδόν χάσει τη σημασία της, κυρίως λόγω της τραυματικής της φύσης, καθώς και λόγω της εισαγωγής πιο προηγμένων και ασφαλέστερων ερευνητικών μεθόδων στην κλινική πράξη. Ένα άλλο μειονέκτημα της οπισθοπνευμοπεριτονογραφίας είναι ο περιορισμός της στην ανίχνευση της μεταστατικής διαδικασίας και στην αναγνώριση νεοπλασμάτων εξωεπινεφριδιακής εντόπισης. Η απεκκριτική ουρογραφία μπορεί να χρησιμεύσει ως σημαντική προσθήκη σε αυτή τη μέθοδο, επιτρέποντας τη διαφοροποίηση της σκιάς του νεφρού από τη σκιά του όγκου, καθώς και την ανίχνευση χρωμαφινώματος του οργάνου του Zuckerkandl από την χαρακτηριστική του απόκλιση του αριστερού ουρητήρα.

Οι αρτηριογραφικές μέθοδοι (αορτογραφία, επιλεκτική αρτηριογραφία των νεφρικών και, ει δυνατόν, των επινεφριδιακών αρτηριών) δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή λόγω της χαμηλής αγγείωσης των περισσότερων νεοπλασμάτων.

Ο φλεβικός καθετηριασμός χρησιμοποιείται κυρίως για τον προσδιορισμό των επιπέδων κατεχολαμινών σε δείγματα αίματος κατά μήκος διαφόρων οδών εκροής κατά μήκος της κάτω και άνω κοίλης φλέβας, η μέγιστη περιεκτικότητα των οποίων στο αίμα μπορεί έμμεσα να υποδεικνύει την κατά προσέγγιση εντόπιση ενός λειτουργικού όγκου. Όσον αφορά την ανάδρομη φλεβογραφία των επινεφριδίων, συνήθως εκτελείται αριστερά και με μεγάλη δυσκολία δεξιά, επιπλέον, η ανάδρομη έγχυση σκιαγραφικού στον όγκο μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή υπερτασική κρίση κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Μεταξύ των μη επεμβατικών μεθόδων τοπικής διάγνωσης του φαχρωμοκυτώματος, οι πιο αναγνωρισμένες είναι η ηχογραφία και η αξονική τομογραφία, η παράλληλη χρήση των οποίων επιτρέπει τον προσδιορισμό της εντόπισης, του μεγέθους, της συχνότητας εμφάνισης και της κακοήθειας (μεταστάσεων) της καρκινικής απόφυσης σε σχεδόν όλους τους ασθενείς πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Ορισμένες δυσκολίες προκύπτουν με την ηχογραφία σε ασθενείς με υποτροπιάζον φαχρωμοκύτωμα και με νεοπλάσματα διαμέτρου έως 2 cm, που εντοπίζονται στην περιοχή του αριστερού επινεφριδίου, και τα σφάλματα είναι κυρίως ψευδώς θετικής φύσης.

Πρόσφατα, μεταξύ των ακτινολογικών μεθόδων μελέτης των επινεφριδίων (χοληστερόλη, γάλλιο), η γάμμα τοπογραφία με χρήση μεθυλοβενζυλογουανιδίνης έχει εισαχθεί ευρέως στην καθημερινή πρακτική. Η τελευταία, όπως φαίνεται από πολυάριθμες μελέτες, είναι μια ουσία τροπική προς τον χρωματοφινικό ιστό, η οποία επιτρέπει, μαζί με τους όγκους των επινεφριδίων, την αναγνώριση νεοπλασμάτων εξωεπινεφριδιακής εντόπισης, καθώς και απομακρυσμένων μεταστάσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]