Διάγνωση πονοκεφάλου

Σύμφωνα με το ICGB-2, στις πρωτοπαθείς μορφές πονοκεφάλου, το ιστορικό, οι φυσικές και νευρολογικές εξετάσεις και οι πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι δεν αποκαλύπτουν οργανική αιτία πόνου, δηλαδή αποκλείουν τη δευτεροπαθή φύση της κεφαλαλγίας. Οι δευτεροπαθείς πονοκέφαλοι χαρακτηρίζονται από την παρουσία στενής χρονικής σχέσης μεταξύ της έναρξης της κεφαλαλγίας και της εμφάνισης της νόσου, την αύξηση των κλινικών εκδηλώσεων του πονοκεφάλου κατά τις εξάρσεις της νόσου και την ανακούφιση της πορείας της κεφαλαλγίας με μείωση των συμπτωμάτων ή θεραπεία της νόσου. Η αιτία του πονοκεφάλου μπορεί να διαπιστωθεί με τη συλλογή ιστορικού, τις φυσικές και νευρολογικές εξετάσεις και τις πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους.

Η διάγνωση των πρωτοπαθών μορφών πονοκεφάλου βασίζεται αποκλειστικά σε καταγγελίες και δεδομένα αναμνησίας.

Ερωτήσεις προς έναν ασθενή με πονοκέφαλο

Πόσα είδη πονοκεφάλων αντιμετωπίζετε; (Θα πρέπει να ρωτήσετε λεπτομερώς για τον καθένα)

Χρόνος εμφάνισης και διάρκεια	Γιατί πήγες τώρα να δεις γιατρό; Πόσο καιρό έχετε πονοκεφάλους; Πόσο συχνά εμφανίζονται; Τι είδους πόνος είναι: επεισοδιακός ή χρόνιος (σταθερός ή σχεδόν αδιάκοπος); Πόσο διαρκεί;
Χαρακτήρας	Ενταση. Η φύση (ποιότητα) του πόνου. Εντοπισμός και διανομή. Προάγγελοι (πρόδρομο). Συνοδά συμπτώματα. Η κατάσταση μετά από μια κρίση πονοκεφάλου (postdrome)
Αιτιολογικό	Προδιαθεσικοί παράγοντες (εκλυτικοί παράγοντες πόνου). Παράγοντες που επιδεινώνουν και ανακουφίζουν από τους πονοκεφάλους. Ιστορικό παρόμοιων πονοκεφάλων στην οικογένεια
Η επίδραση του πονοκεφάλου στον ασθενή και τα μέτρα που λαμβάνονται	Συμπεριφορά ασθενούς κατά τη διάρκεια μιας κρίσης πονοκεφάλου. Ο βαθμός εξασθένησης των καθημερινών δραστηριοτήτων και της απόδοσης κατά τη διάρκεια μιας κρίσης. Τι παίρνετε για τους πονοκεφάλους και πόσο αποτελεσματικό είναι;
Κατάσταση μεταξύ επιθέσεων	Επιμένουν κάποια συμπτώματα ή αισθάνεστε καλά; Άλλες συνυπάρχουσες (συννοσηρές) διαταραχές. Συναισθηματική κατάσταση

Σωματική εξέταση

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με πρωτοπαθή κεφαλαλγία δεν εμφανίζουν κανένα νευρολογικό σύμπτωμα κατά την εξέταση. Μόνο μια κρίση αθροιστικής κεφαλαλγίας συνοδεύεται από έντονες φυτικές εκδηλώσεις: δακρύρροια, ρινόρροια, εφίδρωση. Ανησυχητικά συμπτώματα σε έναν ασθενή κατά τη διάρκεια μιας κρίσης κεφαλαλγίας είναι η υπερθερμία και η παρουσία τοπικών νευρολογικών σημείων. Ωστόσο, σε περιπτώσεις όπου ο γιατρός έχει την παραμικρή αμφιβολία για την καλοήθη φύση των κρίσεων κεφαλαλγίας, καθώς και παρουσία συμπτωμάτων, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ενδελεχής εξέταση (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, υπερηχογράφημα Doppler, οσφυονωτιαία παρακέντηση, νευρο-οφθαλμολογική εξέταση κ.λπ.) για να αποκλειστεί μια οργανική αιτία κεφαλαλγίας.

Σημάδια κινδύνου για πονοκεφάλους

Σύνθημα	Πιθανή αιτία
Ξαφνική έναρξη έντονου, σαν κεραυνός, πονοκεφάλου	Υπαραχνοειδής αιμορραγία
Πονοκέφαλος με άτυπη αύρα (που διαρκεί περισσότερο από 1 ώρα ή με συμπτώματα αδυναμίας στα άκρα)	Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο
Αύρα χωρίς πονοκέφαλο σε ασθενή χωρίς προηγούμενο ιστορικό ημικρανίας	Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο
Αύρα που εμφανίστηκε για πρώτη φορά κατά τη λήψη ορμονικών αντισυλληπτικών	Κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου
Νέα εμφάνιση πονοκεφάλου σε ασθενή άνω των 50 ετών	Κροταφική αρτηρίτιδα
Πρώτη φορά πονοκέφαλος σε ένα παιδί	Ενδοκρανιακός όγκος
Κεφαλαλγία, που επιδεινώνεται προοδευτικά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων, μηνών	Προοδευτική ογκομετρική διαδικασία
Αυξημένος πονοκέφαλος με αλλαγές στη θέση της κεφαλής ή φορτία που σχετίζονται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (σωματική άσκηση, βήχας, τέντωμα, φτέρνισμα)	Ενδοκρανιακός όγκος

Νέα εμφάνιση πονοκεφάλου σε ασθενή με ιστορικό καρκίνου, λοίμωξης από HIV ή ανοσοανεπάρκειας

Άλλα σήματα κινδύνου: αλλαγή στη συνείδηση (λήθαργος, σύγχυση ή απώλεια μνήμης), παρουσία εστιακών νευρολογικών σημείων ή συμπτωμάτων συστηματικής νόσου (πυρετός, αρθραλγία, μυαλγία)

Εργαστηριακές και οργανικές μέθοδοι διάγνωσης πονοκεφάλου

Στις πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες, οι περισσότερες παραδοσιακές ερευνητικές μέθοδοι (ΗΕΓ, REG, ακτινογραφία κρανίου, νευροαπεικονιστικές μέθοδοι - CT και MRI) είναι μη κατατοπιστικές, δηλαδή δεν αποκαλύπτουν παθολογία που να εξηγεί την αιτία της κεφαλαλγίας. Στην TCDG και την αμφίπλευρη σάρωση των εγκεφαλικών αγγείων, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν μη ειδικές αλλαγές: σημάδια διαταραχών φλεβικής εκροής, μειωμένη ταχύτητα ροής αίματος στις λεκάνες ορισμένων αρτηριών, σπονδυλογενείς επιδράσεις στη ροή του αίματος στις σπονδυλικές αρτηρίες. Οι ακτινογραφίες της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης συχνά αποκαλύπτουν δυστροφικές και παραμορφωτικές αλλαγές. Πρόσθετες εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης της νευροαπεικονιστικής και των διαβουλεύσεων με ειδικούς (νευροοφθαλμίατρο, σπονδυλονευρολόγο, νευροχειρουργό, ψυχίατρο), ενδείκνυνται εάν υπάρχουν υποψίες για συμπτωματικές μορφές κεφαλαλγίας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ένας ασθενής μπορεί να έχει ταυτόχρονα διάφορους τύπους πονοκεφάλου, επομένως, σε έναν ασθενή μπορεί να δοθούν αρκετές διαγνώσεις (εάν διαπιστωθούν πολλές διαγνώσεις, θα πρέπει να ταξινομηθούν κατά σειρά σπουδαιότητας για τον ασθενή).

Εάν υπάρχουν διάφοροι τύποι πονοκεφάλων, για να διευκρινιστεί η φύση τους, μπορεί να προσφερθεί στον ασθενή να τηρεί ένα ημερολόγιο πονοκεφάλου, το οποίο θα τον βοηθήσει να μάθει να διακρίνει έναν τύπο πονοκεφάλου από έναν άλλο. Ένα τέτοιο ημερολόγιο θα διευκολύνει τον γιατρό να κάνει διάγνωση και να αξιολογήσει αντικειμενικά τον αριθμό των παυσίπονων που χρησιμοποιεί ο ασθενής. Οι ακόλουθες θεωρούνται πρωτογενείς μορφές πονοκεφάλου:

• ημικρανία;
• πονοκέφαλος τάσης;
• αθροιστική κεφαλαλγία και άλλες τριδυμικές αυτόνομες κεφαλαλγίες.
• άλλους πρωτοπαθείς πονοκεφάλους.

Επιπλέον, αυτή η ενότητα θα επικεντρωθεί σε μια μορφή καλοήθους δευτερογενούς πονοκεφάλου - την κεφαλαλγία που προκαλείται από φάρμακα ή από υπερβολική χρήση, η οποία συχνά συνοδεύει την ημικρανία και την κεφαλαλγία τάσης. Η συχνότητα εμφάνισης της κεφαλαλγίας από υπερβολική χρήση έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.

Εξέταση για σοβαρό πονοκέφαλο

Η βέλτιστη θεραπεία ενός ασθενούς που εισάγεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με έντονο πονοκέφαλο δεν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς ταχεία διάγνωση. Το πρώτο βήμα είναι να αποφασιστεί εάν ο ασθενής βιώνει μια σοβαρή κρίση πρωτοπαθούς πονοκεφάλου ή εάν ο πόνος είναι δευτερογενής και σχετίζεται με μια δυνητικά επικίνδυνη ασθένεια. Ορισμένα στοιχεία του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης είναι βασικά για αυτή τη διαφορική διάγνωση.

Αναμνηστικά δεδομένα που υποδεικνύουν σύνδεση μεταξύ πονοκεφάλου και «σοβαρής» ασθένειας

1. Εάν ο ασθενής δεν έχει βιώσει ποτέ παρόμοιο πονοκέφαλο στο παρελθόν, η πιθανότητα συμπτωματικού πονοκεφάλου αυξάνεται. Εάν παρόμοιες κρίσεις έχουν παρατηρηθεί προηγουμένως για πολλούς μήνες ή χρόνια, τότε αυτό μάλλον υποδηλώνει μια καλοήθη πάθηση. Σε ηλικία άνω των 40 ετών, η πιθανότητα της πρώτης κρίσης ημικρανίας μειώνεται και η πιθανότητα όγκου ή άλλης ενδοκρανιακής παθολογίας αυξάνεται.
2. Εάν ένας πονοκέφαλος ξεκινήσει ξαφνικά, φτάσει στη μέγιστη έντασή του μέσα σε λίγα λεπτά και επιμένει για αρκετές ώρες, αυτός είναι πάντα λόγος για σοβαρή εξέταση. Οι πονοκέφαλοι που προκαλούνται από υποαραχνοϊκή αιμορραγία περιγράφονται από τους ασθενείς ως μια αίσθηση «σαν κάποιος να χτύπησε το κεφάλι με ένα ρόπαλο του μπέιζμπολ». Με τις πρωτοπαθείς μορφές πονοκεφάλου, όπως η ημικρανία ή η κεφαλαλγία τάσης, ο πόνος φτάνει στο μέγιστο σε τουλάχιστον μισή ή μία ώρα. Αν και με τους πονοκεφάλους αθροιστικής έντασης οι αισθήσεις αυξάνονται γρήγορα, συνήθως επιμένουν για όχι περισσότερο από 3 ώρες.
3. Εάν εμφανιστούν αλλαγές στη συνείδηση ή την ψυχική κατάσταση πριν ή ταυτόχρονα με τον πονοκέφαλο, απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση. Αν και οι πάσχοντες από ημικρανία μπορεί να φαίνονται κουρασμένοι, ειδικά μετά από παρατεταμένο έμετο ή σε συνδυασμό με τη χρήση μεγάλων δόσεων αναλγητικών, η σύγχυση ή η θόλωση της συνείδησης είναι εξαιρετικά σπάνιες στην πρωτοπαθή κεφαλαλγία. Αυτά τα συμπτώματα είναι πιο πιθανό να υποδηλώνουν ενδοκρανιακή αιμορραγία ή λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος, αν και είναι επίσης πιθανά σε τόσο ασαφή και δύσκολα στη διάγνωση σύνδρομα όπως η βασική ημικρανία.
4. Πρόσφατη ή συνυπάρχουσα λοίμωξη σε εξωκρανιακές θέσεις (π.χ. πνεύμονες, παραρρίνιοι κόλποι, μαστοειδής απόφυση) αυξάνει τον κίνδυνο δευτεροπαθούς πονοκεφάλου. Αυτές οι μολυσματικές εστίες μπορεί να χρησιμεύσουν ως πηγή για την επακόλουθη ανάπτυξη λοίμωξης του ΚΝΣ, όπως μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλικό απόστημα.
5. Εάν εμφανιστεί πονοκέφαλος με έντονη άσκηση ή προσπάθεια ή λίγο μετά από τραύμα κεφαλής και τραχήλου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υπαραχνοειδής αιμορραγία ή η εκτομή της καρωτιδικής αρτηρίας. Η κεφαλαλγία που προκαλείται από άσκηση και η ημικρανία κατά τη συνουσία είναι σχετικά σπάνιες. Η ταχεία εμφάνιση πονοκεφάλου με έντονη άσκηση, ιδιαίτερα παρουσία ήπιου τραύματος κεφαλής και τραχήλου, θα πρέπει να εγείρει υποψία για εκτομή της καρωτιδικής αρτηρίας ή ενδοκρανιακή αιμορραγία.
6. Η εξάπλωση του πόνου κάτω από τη γραμμή του αυχένα στην πλάτη δεν είναι τυπική για την ημικρανία και μπορεί να υποδηλώνει ερεθισμό των μηνίγγων λόγω λοίμωξης ή αιμορραγίας.

Άλλα δεδομένα ιστορικού που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση σοβαρού πονοκεφάλου

1. Οικογενειακό ιστορικό: Η ημικρανία συχνά εμφανίζεται σε οικογένειες, ενώ οι δευτερογενείς πονοκέφαλοι είναι συνήθως σποραδικοί.
2. Φάρμακα που έχουν ληφθεί. Ορισμένα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν πονοκεφάλους και τα αντιπηκτικά και τα από του στόματος αντιβιοτικά υποδεικνύουν την πιθανότητα αιμορραγίας ή μη θεραπευμένης λοίμωξης του ΚΝΣ.
3. Ιστορικό νευρολογικών διαταραχών. Προηγούμενα υπολειμματικά νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να περιπλέξουν την ερμηνεία των ευρημάτων της εξέτασης.
4. Εντοπισμός πονοκεφάλου. Οι καλοήθεις πονοκέφαλοι τείνουν να αλλάζουν πλευρά και θέση, τουλάχιστον μερικές φορές.

Διαγνωστικά σημαντικά δεδομένα εξέτασης

1. Η δυσκαμψία του αυχένα υποδηλώνει μηνιγγίτιδα ή υποαραχνοειδή αιμορραγία.
2. Το οίδημα των οπτικών δίσκων είναι ένα σημάδι αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, που υποδηλώνει την πιθανότητα όγκου ή αιμορραγίας και, ως εκ τούτου, σηματοδοτεί την ανάγκη για περαιτέρω εξέταση.
3. Οποιαδήποτε διαταραχή της συνείδησης ή του προσανατολισμού οποιασδήποτε φύσης απαιτεί επείγουσα πρόσθετη εξέταση.
4. Εξωτερικά σημάδια μέθης. Ο πυρετός δεν είναι τυπικός για τον πρωτοπαθή πονοκέφαλο. Ακόμη και μια μικρή αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, καθώς και η επίμονη ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία θα πρέπει να θεωρούνται σημάδια πιθανής μολυσματικής νόσου.
5. Οποιοδήποτε προηγουμένως απαρατήρητο νευρολογικό σύμπτωμα.

Νέα συμπτώματα, όπως η ελαφρά ασυμμετρία της κόρης, η πτώση του βραχίονα με την εσωτερική περιστροφή του στη δοκιμασία Barre, το παθολογικό σημάδι του ποδιού αυξάνουν την πιθανότητα ανίχνευσης σοβαρής ενδοκρανιακής νόσου. Είναι σημαντικό να εξετάζεται ο ασθενής δυναμικά σε σύντομα χρονικά διαστήματα, καθώς η νευρολογική κατάσταση μπορεί να αλλάξει.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]