Διάγνωση της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας

Η διάγνωση της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας γίνεται με βάση το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική εξέταση και τις εργαστηριακές εξετάσεις.

Εργαστηριακή διαγνωστική

Πλήρης εξέταση αίματος: ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι φυσιολογικός, μειωμένος ή αυξημένος. Τα βλαστικά κύτταρα ανιχνεύονται συχνά, αν και όχι πάντα. Χαρακτηριστικές είναι η υποαναγεννητική νορμοχρωμική αναιμία και η θρομβοπενία.

Βιοχημική εξέταση αίματος: χαρακτηριστικά αυξημένη δραστηριότητα LDH· προσδιορίζονται επίσης δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.

Μυελογράφημα: η παρακέντηση του μυελού των οστών πρέπει να πραγματοποιείται από τουλάχιστον δύο σημεία (σε παιδιά κάτω των 2 ετών, αυτά είναι τα οστά της πτέρνας ή τα κνημιαία ογκώματα, σε μεγαλύτερα παιδιά, οι οπίσθιες και πρόσθιες λαγόνιες άκανθες) για τη συλλογή επαρκούς ποσότητας διαγνωστικού υλικού. Συνιστάται η συλλογή του υλικού να γίνεται υπό γενική αναισθησία. Είναι απαραίτητο να γίνονται 8-10 επιχρίσματα από κάθε σημείο, καθώς και να συλλέγεται υλικό για ανοσοφαινοτυπικές, κυτταρογενετικές και μοριακές γενετικές μελέτες.

Η σπονδυλική παρακέντηση είναι μια υποχρεωτική διαγνωστική διαδικασία που εκτελείται από ειδικό υπό καταστολή και με την παρουσία τουλάχιστον 30.000 αιμοπεταλίων ανά µl στο περιφερικό αίμα (εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιούνται μεταγγίσεις αιμοπεταλιακής μάζας πριν από την παρακέντηση). Απαιτούνται τουλάχιστον 2 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού για την παρασκευή ενός κυτταροπαρασκευάσματος.

Ενόργανη διάγνωση

Συνιστάται (και εάν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα, υποχρεωτικά) να διενεργηθεί αξονική τομογραφία εγκεφάλου.

Η υπερηχογραφική εξέταση επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους των διηθημένων παρεγχυματικών οργάνων και των διευρυμένων λεμφαδένων της κοιλιακής κοιλότητας, της λεκάνης και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, του μεγέθους και της δομής των όρχεων.

Η ακτινογραφία θώρακος αποκαλύπτει διόγκωση του μεσοθωρακίου και πλευριτική συλλογή. Η ακτινογραφία οστών και αρθρώσεων πραγματοποιείται όπως υποδεικνύεται.

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση και να αποκλειστεί η καρδιακή βλάβη, πραγματοποιείται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ηχοκαρδιογράφημα. Συνιστώνται διαβουλεύσεις με οφθαλμίατρο και ωτορινολαρυγγολόγο (εξέταση του βυθού, των παραρρινίων κόλπων).

Ειδικές διαγνωστικές μέθοδοι

Η διάγνωση της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας βασίζεται στην αξιολόγηση του υποστρώματος του όγκου - μυελός των οστών, εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Η κυτταρολογική εξέταση του μυελού των οστών αποκαλύπτει υπερκυτταρικότητα, στένωση των φυσιολογικών αιμοποιητικών βλαστών και διήθηση από καρκινικά κύτταρα - από 25% έως πλήρη αντικατάσταση του μυελού των οστών από όγκο.

Η μορφολογική ομοιότητα των κακοήθων λεμφοβλαστών και των φυσιολογικών προγονικών κυττάρων απαιτεί τον προσδιορισμό του ποσοστού των λεμφοβλαστών σε επιχρίσματα μυελού των οστών χρωματισμένα κατά Romanovsky-Giemsa. Η μορφολογική ταξινόμηση της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας, σύμφωνα με τα κριτήρια της ομάδας FAB (Γαλλο-Αμερικανο-Βρετανική Συνεργατική Ομάδα), προβλέπει την υποδιαίρεση των βλαστών σε ομάδες L1, L2 και L3 με βάση τον προσδιορισμό του μεγέθους, της δομής του πυρήνα, της παρουσίας εγκλεισμάτων και άλλων χαρακτηριστικών. Περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας σε παιδιά ταξινομούνται ως L1, 5-15% ως L2, λιγότερο από 1% ως L3. Επί του παρόντος, η οξεία λευχαιμία με ώριμο φαινότυπο Β (L3) ταξινομείται ως ομάδα μη-Hodgkin λεμφωμάτων (αυτή η παραλλαγή δεν εξετάζεται σε αυτήν την ενότητα).

Η κυτταροχημική εξέταση είναι το επόμενο υποχρεωτικό στάδιο της διάγνωσης. Η κυτταροχημική χρώση αποκαλύπτει εάν τα κύτταρα ανήκουν σε μια συγκεκριμένη γραμμή διαφοροποίησης. Η χρώση με μυελοϋπεροξειδάση είναι υποχρεωτική (η αντίδραση των κυττάρων που ανήκουν στη λεμφοειδή γραμμή διαφοροποίησης είναι αρνητική). Η αντίδραση PAS στο γλυκογόνο βοηθά στη διαφοροποίηση των λεμφοειδών βλαστών λόγω της χαρακτηριστικής κοκκιώδους χρώσης του κυτταροπλάσματος. Η χρώση Sudan black είναι θετική στα μυελοειδή κύτταρα με τυπική διάταξη κοκκίων. Η όξινη φωσφατάση ανιχνεύεται στη λευχαιμία των Τ-κυττάρων.

Η ανοσοφαινοτυπία είναι μία από τις κύριες μελέτες που καθορίζει την κυτταρική συσχέτιση του βλαστικού πληθυσμού και την πρόγνωση της νόσου. Ειδικά επιφανειακά και κυτταροπλασματικά αντιγόνα των Τ και Β λεμφοκυττάρων χρησιμοποιούνται ως δείκτες για την ταυτοποίηση, τον προσδιορισμό της προέλευσης και του σταδίου διαφοροποίησης των λεμφοειδών κυττάρων. Η χρήση μιας ομάδας μονοκλωνικών αντισωμάτων σε συστάδες διαφοροποίησης και ο προσδιορισμός του ποσοστού έκφρασής τους στον κυρίαρχο πληθυσμό μας επιτρέπει να υποδείξουμε εάν ο λευχαιμικός κλώνος σε έναν δεδομένο ασθενή ανήκει στη σειρά Τ ή Β. Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση, η διάγνωση της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας βασίζεται στα αποτελέσματα της ανοσοφαινοτυπίας των κυρίαρχων κυττάρων.

Οι κυτταρογενετικές και μοριακές γενετικές μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως τα τελευταία χρόνια για τη μελέτη των λευχαιμικών κυττάρων. Οι μέθοδοι αυτές μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε την κατάσταση της χρωμοσωμικής συσκευής - τον αριθμό των χρωμοσωμάτων και τις δομικές τους αλλαγές (μετατοπίσεις, αναστροφές, διαγραφές). Οι κυτταρογενετικές ανωμαλίες και ο δείκτης DNA (η αναλογία της ποσότητας DNA στα λευχαιμικά κύτταρα και στα κύτταρα με φυσιολογικό διπλοειδή καρυότυπο) αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες. Η ανίχνευση κλωνικών ανωμαλιών που χαρακτηρίζουν τα καρκινικά κύτταρα ενός δεδομένου ασθενούς μας επιτρέπει να παρακολουθούμε τον αριθμό αυτών των κυττάρων στη δυναμική της νόσου σε μοριακό γενετικό επίπεδο και να προσδιορίζουμε τον ελάχιστο υπολειμματικό κυτταρικό πληθυσμό. Η αναγνώριση και ο μοριακός χαρακτηρισμός γονιδίων των οποίων η ρύθμιση ή η λειτουργία μπορεί να υποστεί βλάβη ως αποτέλεσμα χρωμοσωμικών αλλαγών συμβάλλει στην κατανόηση της μοριακής βάσης του κακοήθους μετασχηματισμού.

Ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας είναι η αξιολόγηση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου, δηλαδή η αξιολόγηση του αριθμού των υπολειμματικών λευχαιμικών κυττάρων σε έναν ασθενή σε ύφεση. Η τεχνική για την ανίχνευση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου περιλαμβάνει την αναγνώριση κυττάρων με ανωμαλίες καρυότυπου χρησιμοποιώντας κυτταρογενετικές μεθόδους (μπορεί να ανιχνευθεί ένα μη φυσιολογικό κύτταρο ανά 100 φυσιολογικά κύτταρα) ή αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (η PCR επιτρέπει την ανίχνευση ενός μη φυσιολογικού κυττάρου ανά 105 ^{φυσιολογικά} κύτταρα). Μια πολύ ευαίσθητη μέθοδος είναι η κυτταρομετρία ροής, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση κυττάρων με μη φυσιολογικό ανοσοφαινότυπο. Ένα υψηλό επίπεδο ελάχιστης υπολειμματικής νόσου μετά την πρόκληση ύφεσης ή πριν από τη θεραπεία συντήρησης συσχετίζεται με κακή πρόγνωση.

Προγνωστικοί παράγοντες για την έκβαση της θεραπείας στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

Παράγοντες	Ευνοϊκή πρόγνωση	Κακή πρόγνωση
Ηλικία	Άνω του 1 έτους και κάτω των 9 ετών	Κάτω του 1 έτους και άνω των 9 ετών
Πάτωμα	Θηλυκός	Αρσενικός
Λευκοκυττάρωση	<50.000 σε µl	>50.000vmkl
Δείκτης DNA	>1,16	<1,16
Αριθμός χρωμοσωμάτων στα κύτταρα ισχύος	>50	<45 (ειδικά 24-38)
Απόκριση την 8η ημέρα θεραπείας	Δεν υπάρχουν εκρήξεις στο αίμα	Υπάρχουν εκρήξεις στο αίμα
Κατάσταση ΚΝΣ	CNS1	ΚΝΣ 2 ή ΚΝΣ 3
Κυτταρογενετική	Τρισωμία (+4) ή (+10)	Τ(4;11), τ(9;22)
Μοριακή γενετική	ΤΗΛ./AML1	Αναδιάταξη MLL
Ανοσοφαινότυπος	Β-προκάτοχοι	Τ-κύτταρο

• ΚΝΣ - κεντρικό νευρικό σύστημα.
• DNA - δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ.
• ΚΝΣ 1 - απουσία βλαστικών κυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.
• ΚΝΣ 2 - βλαστικά κύτταρα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό απουσία κυττάρωσης (<5 κύτταρα ανά µl).
• ΚΝΣ 3 - βλαστικά κύτταρα και κυτόπτωση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (£5 κύτταρα ανά µl).

Νευρολευχαιμία

Τα λευχαιμικά κύτταρα μπορούν να εισέλθουν στο ΚΝΣ από τη συστηματική κυκλοφορία, με μετανάστευση μέσω του φλεβικού ενδοθηλίου και από πετεχιακές αιμορραγίες (η βαθιά θρομβοπενία κατά τη στιγμή της διάγνωσης της νόσου σχετίζεται με υψηλή συχνότητα νευρολευχαιμίας). Σύμφωνα με μια εναλλακτική υπόθεση, τα λευχαιμικά κύτταρα μπορούν να εξαπλωθούν απευθείας από τον μυελό των οστών των οστών του κρανίου στον υποσκληρίδιο χώρο και στη συνέχεια στο ΚΝΣ μέσω του έξω φλεβιδίου και των νευρικών ελύτρων. Η γνώση του συγκεκριμένου μηχανισμού διείσδυσης των κυττάρων μπορεί να έχει κλινικές εφαρμογές: σε περιπτώσεις άμεσης διείσδυσης κυττάρων από τον μυελό των οστών στο ΚΝΣ, η τοπική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική, όχι μόνο η κρανιακή ακτινοβολία, αλλά και η ενδορραχιαία χορήγηση χημειοθεραπείας. Στην περίπτωση διασποράς λευχαιμικών κυττάρων από τη συστηματική κυκλοφορία, η συστηματική πολυχημειοθεραπεία έχει μεγαλύτερη σημασία. Ο μηχανισμός διείσδυσης των καρκινικών κυττάρων στο ΚΝΣ εξαρτάται από τον τύπο των λευχαιμικών κυττάρων, τον αριθμό τους στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος και την παρουσία αιμορραγικού συνδρόμου, την ηλικία του ασθενούς και την ωριμότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Στο ΚΝΣ η συντριπτική πλειοψηφία των καρκινικών κυττάρων βρίσκεται εκτός του μιτωτικού κύκλου. Αυτά τα κύτταρα μπορούν να παραμείνουν στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα - για δεκαετίες. Η παρουσία μόνο ενός βλαστικού κυττάρου σε 1 μl εγκεφαλονωτιαίου υγρού σημαίνει ότι ο αριθμός αυτών των κυττάρων σε ολόκληρο τον χώρο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι τουλάχιστον 10 ⁵

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]