Διάγνωση λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

Κατά την εξέταση παιδιών με υποψία ουρολοίμωξης, προτιμώνται οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι με υψηλή ευαισθησία. Η δυσκολία διάγνωσης της ουρολοίμωξης παρατηρείται κυρίως σε μικρά παιδιά (νεογνά και τα πρώτα 2 χρόνια της ζωής) και υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό.

• Τα σημεία της ουρολοίμωξης σε μικρά παιδιά είναι μη ειδικά, η ουρολοίμωξη χωρίς πυρετό μπορεί να μην εντοπιστεί ή να ανιχνευθεί τυχαία. Στα νεογνά, η ουρολοίμωξη μπορεί να σχετίζεται με βακτηριαιμία και μηνιγγίτιδα.
• Τέλεια καθαρά ούρα σε νεογνά και μικρά παιδιά μπορούν να ληφθούν μόνο με επεμβατικές μεθόδους: διουρηθρικό καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης ακολουθούμενη από αναρρόφηση δείγματος ούρων.

Διαγνωστική αξία συμπτωμάτων και μέθοδοι εξέτασης

Πυρετός

Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η πνευμονία, η βακτηριαιμία, η μηνιγγίτιδα και η ουρολοίμωξη ευθύνονται για έως και 20% των αιτιών οξέος πυρετού σε παιδιά ηλικίας 3 ετών. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε παιδιά με πυρετό έως 39 °C και άνω. Οι R. Bachur και MB Harper (2001), εξετάζοντας 37.450 παιδιά των πρώτων 2 ετών ζωής με πυρετό, διαπίστωσαν βακτηριουρία στο 30% των ασθενών, ενώ η συχνότητα των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων δεν ξεπέρασε το 1:250. Ο πυρετός είναι κλινικό σημάδι εμπλοκής του νεφρικού παρεγχύματος, δηλαδή της ανάπτυξης πυελονεφρίτιδας.

Μια ουρολοίμωξη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε παιδί με ανεξήγητη νόσο και τα ούρα θα πρέπει να εξετάζονται σε όλα τα παιδιά με πυρετό.

Βακτηριουρία

Η διάγνωση της ουρολοίμωξης θα πρέπει να βασίζεται στην απομόνωση καλλιέργειας από ειδικά συλλεγμένα ούρα. Η ιδανική μέθοδος είναι η παρακέντηση της ουροδόχου κύστης με αναρρόφηση. Η ανίχνευση βακτηριακής ανάπτυξης από ούρα που λαμβάνονται με παρακέντηση επιβεβαιώνει την ουρολοίμωξη στο 100% των περιπτώσεων (αυτή η μέθοδος έχει 100% ευαισθησία και ειδικότητα). Ωστόσο, η παρακέντηση με αναρρόφηση απαιτεί καλά εκπαιδευμένο προσωπικό, είναι αρκετά δυσάρεστη για το παιδί και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί επανειλημμένα.

Έχει αποδειχθεί ότι για την απομόνωση βακτηρίων, τα ούρα πρέπει να συλλέγονται με ελεύθερη ούρηση σε καθαρό δοχείο μετά από σχολαστική περινεϊκή υγιεινή. Η απουσία καλλιέργειας από ούρα που λαμβάνονται με ελεύθερη ούρηση αποκλείει σαφώς τη διάγνωση ουρολοίμωξης. Οι Ramage et al. (1999) έδειξαν ότι με τον σχολαστικό καθαρισμό του περινέου του παιδιού, η ευαισθησία της μελέτης των δειγμάτων ούρων που λαμβάνονται με ελεύθερη ούρηση φτάνει το 88,9%, η ειδικότητα - το 95%. Το μειονέκτημα της μεθόδου ελεύθερης ούρησης είναι ο υψηλός κίνδυνος μόλυνσης, ειδικά στα παιδιά των πρώτων μηνών της ζωής. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι οι τυπικοί μολυσματικοί παράγοντες είναι ο μη χρυσός σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος viridans, οι μικροκόκκοι, τα κορυνοβακτήρια και οι λακτοβάκιλλοι.

Διαγνωστικά κριτήρια για βακτηριουρία στην πυελονεφρίτιδα

Η βακτηριουρία θα πρέπει να θεωρείται διαγνωστικά σημαντική:

• 100.000 ή περισσότερα μικροβιακά σώματα/ml (μονάδες σχηματισμού αποικιών/ml) σε ούρα που συλλέγονται σε αποστειρωμένο δοχείο κατά την ελεύθερη ούρηση.
• 10.000 ή περισσότερα μικροβιακά σώματα/ml ούρων που συλλέγονται με καθετήρα· οι Heldrich F. et al. (2001) θεωρούν ότι τουλάχιστον 1000 μονάδες σχηματισμού αποικιών/ml ούρων που λαμβάνονται με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης είναι διαγνωστικά σημαντικές·
• οποιοσδήποτε αριθμός αποικιών σε 1 ml ούρων που λαμβάνονται με υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης.
• Για παιδιά του πρώτου έτους ζωής που δεν έχουν λάβει αντιβιοτικά, κατά την εξέταση ούρων που συλλέγονται κατά την ελεύθερη ούρηση, η βακτηριουρία είναι διαγνωστικά σημαντική: 50.000 μικροβιακά σώματα/ml ούρων E. coli 10.000 μικροβιακά σώματα Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Ανάλυση ούρων

Η διάγνωση της βακτηριακής φλεγμονής στο ουρογεννητικό σύστημα στα παιδιά μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας δοκιμασίες διαλογής (ταινίες δοκιμής) που προσδιορίζουν την εστεράση των λευκοκυττάρων και τα νιτρώδη στα ούρα. Η απουσία εστεράσης και νιτρωδών ταυτόχρονα μας επιτρέπει να αποκλείσουμε μια βακτηριακή λοίμωξη του ουρογεννητικού συστήματος.

Ευαισθησία και ειδικότητα των διαγνωστικών εξετάσεων για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (Stephen M. Downs, 1999)

Δοκιμή διαλογής	Ευαισθησία	Ειδικότητα
Εστεράση λευκοκυττάρων	+++ (έως 94%)	++ (63-92%)
Νιτρώδες αλάτι	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Ορισμός της βακτηριουρίας (dipslide)	++ (έως 87%)	+++ (έως 98%)
Πρωτεϊνουρία	+++	-
Αιματουρία	+++	-

Μικροσκοπία ούρων

Η σωστή συλλογή ούρων και η προσεκτική μικροσκοπία (αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων) μπορούν να έχουν ευαισθησία έως και 100% και ειδικότητα έως και 97%. Οι δείκτες εξαρτώνται από τα προσόντα του προσωπικού, τον χρόνο ανάλυσης του δείγματος ούρων. Έχει διαπιστωθεί ότι μια καθυστέρηση τριών ωρών στην ανάλυση ούρων μετά τη συλλογή της μειώνει την ποιότητα των αποτελεσμάτων κατά περισσότερο από 35%. Εάν είναι αδύνατο να αναλυθούν τα ούρα εντός της επόμενης ώρας, τα δείγματα ούρων πρέπει να φυλάσσονται στο ψυγείο!

Οι περισσότεροι παιδονεφρολόγοι πιστεύουν ότι μια γενική εξέταση ούρων με αριθμό λευκοκυττάρων στο οπτικό πεδίο είναι επαρκής για την ανίχνευση λευκοκυτταρίας.

Κριτήρια λευκοκυτταρίας: σε μια γενική ανάλυση ούρων, υπάρχουν τουλάχιστον 5 λευκοκύτταρα στο οπτικό πεδίο. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, συνιστάται η διεξαγωγή εξέτασης ούρων σύμφωνα με τον Νετσιπορένκο (κανονικά, ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι 2000/ml ούρων ή 2x106 ^/ l ούρων).

Ενόργανες διαγνωστικές μέθοδοι

Υπερηχογραφική εξέταση του ουροποιητικού συστήματος

Η υπερηχογραφία UZA θεωρείται μια μη επεμβατική και ασφαλής μέθοδος ενόργανης εξέτασης σε παιδιά με ουρολοίμωξη. Ο υπέρηχος μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε στιγμή βολική για τον ασθενή και τον γιατρό. Η χρήση έγχρωμης και παλμικής Dopplerογραφίας έχει επεκτείνει τη διαγνωστική σημασία της μεθόδου υπερήχων, η οποία επιτρέπει την αναγνώριση υδρονέφρωσης, διαστολής της νεφρικής πυέλου και των περιφερικών ουρητήρων, υπερτροφίας των τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστης, ουρολιθίασης, σημείων οξείας νεφρικής φλεγμονής και νεφρικής συρρίκνωσης.

Κυστεοουρητηρογραφία

Η κυστεοουρηθρογραφία ενδείκνυται για όλα τα παιδιά κάτω των 2 ετών με ουρολοίμωξη. Η ανάγκη για μια τόσο αυστηρή προσέγγιση οφείλεται στην υψηλή συχνότητα εμφάνισης κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΥ), η οποία ανιχνεύεται στο 50% των παιδιών κατά το πρώτο έτος ζωής με ουρολοίμωξη. Τα παιδιά με υψηλό βαθμό παλινδρόμησης (IV και V) έχουν 4-6 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν νεφρική ουλή από τα παιδιά με χαμηλό βαθμό ΚΟΥ (I, II, III) και 8-10 φορές περισσότερες πιθανότητες από τα παιδιά χωρίς ΚΟΥ. Όσο νωρίτερα ανιχνευθεί η ΚΟΥ, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα σωστής επιλογής θεραπείας και πρόληψης υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης. Η κυστεογραφία πραγματοποιείται βέλτιστα όχι μόνο με σφιχτή πλήρωση της ουροδόχου κύστης, αλλά και κατά τη διάρκεια της ούρησης.

Σπινθηρογράφημα (ρενοσκιντιγραφία)

Η στατική νεφρική σπινθηρογραφία με Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) επιτρέπει την ανίχνευση του βαθμού και της συχνότητας εμφάνισης διαταραχών στο νεφρικό παρέγχυμα στην πυελονεφρίτιδα, καθώς και του βαθμού νεφρικής ουλοποίησης. Επί του παρόντος, η νεφρική σπινθηρογραφία θεωρείται η πιο ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση νεφρικών ουλών στα παιδιά.

Συχνότητα παρεγχυματικών αλλαγών στο DMSA σε παιδιά με ουρολοίμωξη και παλινδρόμηση

Συνθήκες της μελέτης	Αποτελέσματα της μελέτης με DMSA, %
	Κανονικός	Αμφίβολος	Παθολογικός
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13.7	36,5
IMS χωρίς PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

Η ευαισθησία του σπινθηρογραφήματος νεφρού φτάνει το 84%, η ειδικότητα - το 92%. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε παιδιά κάτω των 4 ετών με έκδηλη ουρολοίμωξη, πυρετό και συμπτώματα μέθης (έμετο, απώλεια όρεξης ή ανορεξία). Μεταξύ των ασθενών με νεφρική συρρίκνωση, πάνω από το 50% έχουν πολλαπλές περιοχές παρεγχυματικής βλάβης.

Η στατική σπινθηρογράφημα περιορίζεται στον προσδιορισμό των παρεγχυματικών ελαττωμάτων. Η δυναμική σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της φύσης της νεφρικής αιμοδυναμικής, των διαταραχών των εκκριτικών και απεκκριτικών λειτουργιών των νεφρών και τον αποκλεισμό της απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος.

Απεκκριτική ουρογραφία

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η απεκκριτική (ενδοφλέβια) ουρογραφία ήταν η μόνη μέθοδος για τη διάγνωση ουρογεννητικών ανωμαλιών. Ωστόσο, ο υπέρηχος έχει καταστήσει δυνατή την ανίχνευση πολλών ανωμαλιών με μεγαλύτερη ασφάλεια και λιγότερο επεμβατικό τρόπο. Ως αποτέλεσμα, οι ενδείξεις για απεκκριτική ουρογραφία είναι περιορισμένες. Επί του παρόντος, η ιογεξόλη ή η ιοδιξανόλη χρησιμοποιούνται για την απεκκριτική ουρογραφία, οι οποίες δεν έχουν αρνητική επίδραση στη νεφρική λειτουργία.

Κυστεοσκόπηση

Η κυστεοσκόπηση θεωρείται μέθοδος ενόργανης εξέτασης παιδιών με ουρολοίμωξη για τη διάγνωση κυστίτιδας, ουρηθρίτιδας και ανωμαλιών της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]