Διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας

Σύμφωνα με τις συστάσεις του ΠΟΥ, τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια για την αναιμία από ανεπάρκεια σιδήρου στα παιδιά έχουν τυποποιηθεί:

• μείωση του επιπέδου του SF σε λιγότερο από 12 μmol/l·
• αύξηση του TIBC περισσότερο από 69 μmol/l;
• κορεσμός σιδήρου τρανσφερίνης λιγότερο από 17%
• περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη κάτω από 110 g/l σε ηλικία έως 6 ετών και κάτω από 120 g/l σε ηλικία άνω των 6 ετών.

Έτσι, ο ΠΟΥ συνιστά αρκετά ακριβή κριτήρια για τη διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας, αλλά οι διαγνωστικές μέθοδοι απαιτούν λήψη αίματος από φλέβα και διεξαγωγή αρκετά δαπανηρών βιοχημικών μελετών, κάτι που δεν είναι πάντα εφικτό στα ουκρανικά ιατρικά ιδρύματα. Υπάρχουν προσπάθειες ελαχιστοποίησης των κριτηρίων για τη διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας.

Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ( CDC) της Ομοσπονδιακής Κυβέρνησης των Ηνωμένων Πολιτειών, με έδρα την Ατλάντα της Τζόρτζια, συνιστούν τη χρήση 2 διαθέσιμων κριτηρίων για τη διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας: μειωμένες συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη (Ht) απουσία άλλων ασθενειών στον ασθενή. Τίθεται μια πιθανή διάγνωση σιδηροπενικής αναιμίας και συνταγογραφείται θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου για 4 εβδομάδες με ρυθμό 3 mg στοιχειακού σιδήρου ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς ανά ημέρα. Το πλεονέκτημα αυτών των συστάσεων είναι ότι η ανταπόκριση στη θεραπεία με σίδηρο καταγράφεται σύμφωνα με αυστηρά καθορισμένα κριτήρια. Μέχρι το τέλος της 4ης εβδομάδας θεραπείας, η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης θα πρέπει να αυξηθεί κατά 10 g/L σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο και η Ht - κατά 3%. Μια τέτοια ανταπόκριση επιβεβαιώνει τη διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας και η θεραπεία συνεχίζεται για αρκετούς μήνες. Εάν δεν ληφθεί απάντηση, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με σκευάσματα σιδήρου και η επανεξέταση της περίπτωσης από την άποψη της διαγνωστικής της διαδικασίας. Η υπερφόρτωση σιδήρου του σώματος σε 4 εβδομάδες κατά τη λήψη σκευασμάτων σιδήρου από το στόμα είναι απίθανη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας στα παιδιά

Η εργαστηριακή διάγνωση της αναιμίας από ανεπάρκεια σιδήρου πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας:

• γενική εξέταση αίματος που πραγματοποιείται με τη μέθοδο "χειροκίνητη".
• εξέταση αίματος που πραγματοποιείται σε αυτόματο αναλυτή αίματος·
• βιοχημική έρευνα.

Κατά τη διάγνωση οποιασδήποτε αναιμίας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί γενική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων. Ο γιατρός εστιάζει στην υποχρωμική και μικροκυτταρική φύση της αναιμίας. Σε μια γενική εξέταση αίματος που πραγματοποιείται με τη «χειροκίνητη» μέθοδο, αποκαλύπτονται τα εξής:

• μειωμένη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης (<110 g/l)
• φυσιολογικός ή μειωμένος (<3,8x1012 ^/ l) αριθμός ερυθροκυττάρων;
• μείωση του δείκτη χρώματος (<0,76);
• φυσιολογικός (σπάνια ελαφρώς αυξημένος) αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων (0,2-1,2%).
• αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ) (>12-16 mm/h)
• ανισοκυττάρωση (χαρακτηριζόμενη από μικροκύτταρα) και ποικιλοκυττάρωση ερυθροκυττάρων.

Το σφάλμα στον προσδιορισμό των παραμέτρων μπορεί να φτάσει το 5% ή και περισσότερο. Το κόστος μιας γενικής εξέτασης αίματος είναι περίπου 5 δολάρια ΗΠΑ.

Μια ακριβής και βολική μέθοδος διάγνωσης και διαφορικής διάγνωσης είναι η μέθοδος προσδιορισμού των παραμέτρων των ερυθροκυττάρων σε αυτόματους αναλυτές αίματος. Η μελέτη διεξάγεται τόσο σε φλεβικό όσο και σε τριχοειδές αίμα. Το σφάλμα στον προσδιορισμό των παραμέτρων είναι σημαντικά χαμηλότερο από ό,τι με τη "χειροκίνητη" μέθοδο και είναι μικρότερο από 1%. Με την ανάπτυξη ανεπάρκειας σιδήρου, ο δείκτης σοβαρότητας της ανισοκυττάρωσης των ερυθροκυττάρων - RDW αυξάνεται πρώτα απ 'όλα (η φυσιολογική τιμή είναι <14,5%). Με τον προσδιορισμό του MCV, καταγράφεται η μικροκυττάρωση (η φυσιολογική τιμή είναι 80-94 fl). Επιπλέον, μειώνεται η μέση περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη στο ερυθροκύτταρο - MCH (η φυσιολογική τιμή είναι 27-31 pg) και η μέση συγκέντρωση Hb στο ερυθροκύτταρο - MCHC (η φυσιολογική τιμή είναι 32-36 g / l). Το κόστος μίας ανάλυσης που πραγματοποιείται σε έναν αυτόματο αιματολογικό αναλυτή είναι περίπου 3 δολάρια ΗΠΑ.

Οι βιοχημικοί δείκτες που επιβεβαιώνουν την έλλειψη σιδήρου στον οργανισμό είναι ενημερωτικοί, αλλά απαιτούν δειγματοληψία αίματος από φλέβα και είναι αρκετά ακριβοί (το κόστος ενός μόνο προσδιορισμού SF, TIBC, SF είναι πάνω από 33 δολάρια ΗΠΑ). Το πιο σημαντικό κριτήριο για την έλλειψη σιδήρου θεωρείται η μείωση της συγκέντρωσης SF (<30 ng/ml). Ωστόσο, η φερριτίνη είναι μια πρωτεΐνη οξείας φάσης φλεγμονής, η συγκέντρωσή της στο πλαίσιο φλεγμονής ή εγκυμοσύνης μπορεί να αυξηθεί και να "καλύψει" την υπάρχουσα έλλειψη σιδήρου. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι ο δείκτης SF είναι ασταθής, καθώς η περιεκτικότητα σε σίδηρο στον οργανισμό υπόκειται σε διακυμάνσεις που έχουν ημερήσιο ρυθμό και εξαρτώνται από τη διατροφή. Ο κορεσμός τρανσφερίνης με σίδηρο είναι ένας υπολογιζόμενος συντελεστής που καθορίζεται από τον τύπο:

(SJ/OZHSS) x 100%.

Η τρανσφερίνη δεν μπορεί να κορεστεί με σίδηρο κατά περισσότερο από 50%, κάτι που οφείλεται στη βιοχημική της δομή. Τις περισσότερες φορές, ο κορεσμός είναι από 30 έως 40%. Όταν ο κορεσμός της τρανσφερίνης με σίδηρο πέσει κάτω από 16%, η αποτελεσματική ερυθροποίηση είναι αδύνατη.

Σχέδιο εξέτασης για ασθενή με σιδηροπενική αναιμία

Εξετάσεις για την επιβεβαίωση της παρουσίας σιδηροπενικής αναιμίας

1. Κλινική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και των μορφολογικών χαρακτηριστικών των ερυθροκυττάρων.
2. «Σύμπλεγμα σιδήρου» αίματος, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού του επιπέδου σιδήρου στον ορό, της ολικής ικανότητας δέσμευσης σιδήρου στον ορό, της λανθάνουσας ικανότητας δέσμευσης σιδήρου στον ορό και του συντελεστή κορεσμού τρανσφερίνης με σίδηρο.

Κατά τον συνταγογραφούμενο σχεδιασμό μιας μελέτης, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες για την αποφυγή σφαλμάτων στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

1. Η εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της θεραπείας με σκευάσματα σιδήρου. Εάν η εξέταση πραγματοποιείται μετά τη λήψη σκευασμάτων σιδήρου, ακόμη και για σύντομο χρονικό διάστημα, οι τιμές που λαμβάνονται δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική περιεκτικότητα σε σίδηρο στον ορό. Εάν το παιδί έχει αρχίσει να λαμβάνει σκευάσματα σιδήρου, η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί το νωρίτερο 10 ημέρες μετά την ακύρωσή τους.
2. Οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων, που συχνά πραγματοποιούνται πριν προσδιοριστεί η φύση της αναιμίας, για παράδειγμα, όταν το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι σημαντικά μειωμένο, διαστρεβλώνουν επίσης την αξιολόγηση της πραγματικής περιεκτικότητας σε σίδηρο στον ορό.
3. Η λήψη αίματος για τη μελέτη πρέπει να γίνεται τις πρωινές ώρες, καθώς υπάρχουν καθημερινές διακυμάνσεις στη συγκέντρωση σιδήρου στον ορό (τις πρωινές ώρες, το επίπεδο σιδήρου είναι υψηλότερο). Επιπλέον, η περιεκτικότητα σε σίδηρο στον ορό του αίματος επηρεάζεται από τη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου (αμέσως πριν και κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως, το επίπεδο σιδήρου στον ορό είναι υψηλότερο), την οξεία ηπατίτιδα και την κίρρωση του ήπατος (αύξηση). Μπορεί να παρατηρηθούν τυχαίες διακυμάνσεις στις παραμέτρους που μελετώνται.
4. Για να ελέγξετε τον ορό για την περιεκτικότητα σε σίδηρο, θα πρέπει να χρησιμοποιείτε ειδικούς δοκιμαστικούς σωλήνες, οι οποίοι θα πρέπει να πλένονται δύο φορές με απεσταγμένο νερό, καθώς η χρήση νερού βρύσης για πλύσιμο, το οποίο περιέχει μικρές ποσότητες σιδήρου, επηρεάζει τα αποτελέσματα της δοκιμής. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται θάλαμοι ξήρανσης για την ξήρανση των δοκιμαστικών σωλήνων, καθώς μια μικρή ποσότητα σιδήρου εισέρχεται στα πιάτα από τα τοιχώματά τους όταν θερμαίνεται.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Έρευνα για την αποσαφήνιση της αιτίας της σιδηροπενικής αναιμίας στα παιδιά

1. Βιοχημική εξέταση αίματος: ALT, AST, FMFA, χολερυθρίνη, ουρία, κρεατινίνη, σάκχαρο, χοληστερόλη, ολική πρωτεΐνη, πρωτεϊνόγραμμα.
2. Γενική ανάλυση ούρων, συμπρόγραμμα.
3. Ανάλυση των κοπράνων για αυγά ελμινθών.
4. Ανάλυση κοπράνων για την αντίδραση Gregersen.
5. Πηξογράφημα με προσδιορισμό δυναμικών ιδιοτήτων των αιμοπεταλίων (όπως υποδεικνύεται).
6. RNGA με εντερική ομάδα (όπως υποδεικνύεται).
7. Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων, των νεφρών, της ουροδόχου κύστης, της λεκάνης.
8. Ενδοσκοπική εξέταση: ινωδογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, ορθοσκόπηση, ινωδοκολονοσκόπηση (όπως υποδεικνύεται).
9. Ακτινογραφία οισοφάγου και στομάχου. Ιριγογραφία, ακτινογραφία θώρακος (όπως υποδεικνύεται).
10. Εξέταση από ΩΡΛ γιατρό, ενδοκρινολόγο, γυναικολόγο και άλλους ειδικούς (όπως υποδεικνύεται).
11. Σπινθηρογράφημα για τον αποκλεισμό του εκκολπώματος Meckel (όπως υποδεικνύεται).

Αφού διαπιστωθεί η διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας, πρέπει να διευκρινιστεί η αιτία της. Για το σκοπό αυτό, διενεργείται μια ολοκληρωμένη εξέταση. Πρώτα απ 'όλα, αποκλείεται η παθολογία του γαστρεντερικού σωλήνα, η οποία μπορεί να είναι η αιτία χρόνιας απώλειας αίματος ή/και διαταραχής της απορρόφησης σιδήρου. Διεξάγονται ινωδογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, κολονοσκόπηση, ορθοσκόπηση, εξέταση απόκρυφης αιμορραγίας και ακτινογραφία του γαστρεντερικού σωλήνα. Είναι απαραίτητο να αναζητείται επίμονα η ελμινθική εισβολή από σκώληκες, ασκαρίδες και αγκυλόστομα. Τα κορίτσια και οι γυναίκες πρέπει να εξεταστούν από γυναικολόγο και να αποκλειστεί η παθολογία από τα γεννητικά όργανα ως αιτία της σιδηροπενίας στον οργανισμό. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν ο ασθενής πάσχει από αιμορραγική διάθεση: θρομβοκυτταροπενία, θρομβοκυτταροπάθεια, διαταραχή της πήξης, τελαγγειεκτασία.

Αν και η αιματουρία σπάνια οδηγεί στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας, πρέπει να θυμόμαστε ότι η συνεχής απώλεια ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα δεν μπορεί παρά να οδηγήσει σε ανεπάρκεια σιδήρου. Αυτό ισχύει και για την αιμοσφαιρινουρία. Η ανεπάρκεια σιδήρου στο σώμα μπορεί να είναι όχι μόνο συνέπεια της αυξημένης απώλειας αίματος, αλλά και αποτέλεσμα της μειωμένης απορρόφησης σιδήρου, δηλαδή, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν καταστάσεις που οδηγούν σε σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να προκληθεί από μια πάθηση κατά την οποία το αίμα εισέρχεται σε μια κλειστή κοιλότητα από την οποία ο σίδηρος πρακτικά δεν αξιοποιείται. Αυτό είναι πιθανό με όγκους γλομού που προέρχονται από αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις. Οι όγκοι γλομού εντοπίζονται στο στομάχι, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου και στο πάχος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Χρόνιες λοιμώξεις, ενδοκρινικές παθήσεις, όγκοι και διαταραχές μεταφοράς σιδήρου στο σώμα μπορούν επίσης να προκαλέσουν σιδηροπενική αναιμία. Έτσι, ένας ασθενής με σιδηροπενική αναιμία απαιτεί εις βάθος και ολοκληρωμένο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του ΠΟΥ, σε περίπτωση δυσκολιών στην εξακρίβωση της αιτίας της σιδηροπενίας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο όρος «σιδηροπενική αναιμία απροσδιόριστης προέλευσης».

Διαφορική διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας στα παιδιά

Η διαφορική διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας θα πρέπει να γίνεται με την αναιμία σε χρόνιες ασθένειες και τις αναιμίες που προκαλούνται από ανεπάρκεια φολικού οξέος ή βιταμίνης Β12 _, δηλαδή εντός της ομάδας των «ανεπάρκειων» αναιμιών.

Η αναιμία σε χρόνιες ασθένειες είναι μια ανεξάρτητη νοσολογική μορφή με τον κωδικό ICD-10 D63.8. Οι κύριες αιτίες αναιμίας σε χρόνιες ασθένειες είναι:

• η παρουσία μιας υποκείμενης χρόνιας νόσου (συνήθως γνωστής στους γιατρούς!)·
• χρόνιες λοιμώξεις (φυματίωση, σήψη, οστεομυελίτιδα)
• συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος).
• χρόνιες ηπατικές παθήσεις (ηπατίτιδα, κίρρωση);
• κακοήθη νεοπλάσματα.

Η παθογένεση της ανάπτυξης αναιμίας σε χρόνιες ασθένειες δεν είναι απολύτως σαφής, αλλά είναι γνωστοί οι ακόλουθοι μηχανισμοί:

• διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου όταν υπάρχει επαρκής σίδηρος στο σώμα, γεγονός που δυσχεραίνει τη χρήση του σιδήρου και την επαναχρησιμοποίησή του από τα μακροφάγα.
• αιμόλυση ερυθροκυττάρων.
• καταστολή της ερυθροποίησης από αναστολείς (μόρια μέσου, προϊόντα υπεροξείδωσης λιπιδίων, κυτοκίνες, TNF, IL-1, αντικατάσταση από καρκινικά κύτταρα)
• Ανεπαρκής παραγωγή ερυθροποιητίνης: η παραγωγή της αυξάνεται ως απόκριση στην αναιμία, αλλά η ποσότητά της δεν επαρκεί για να αντισταθμίσει την αναιμία.

Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση της αναιμίας σε χρόνιες παθήσεις:

• μείωση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης (ήπια).
• μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ήπια)
• μικροκυτταρική φύση της αναιμίας.
• φυσιολογική αναπαραγωγική φύση της αναιμίας.
• μείωση του SJ;
• μείωση του TIBC (!)
• φυσιολογική ή αυξημένη (!) περιεκτικότητα σε SF;
• αυξημένη ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]