Διάγνωση της αδιαφοροποίητης δυσπλασίας του συνδετικού ιστού

Δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτοί διαγνωστικοί αλγόριθμοι για την αδιαφοροποίητη δυσπλασία του συνδετικού ιστού. Η πολυπλοκότητα της διάγνωσης επιδεινώνεται από την έλλειψη ακριβούς ορισμού της φύσης και του αριθμού (εξειδίκευσης) των σημείων. Η κορύφωση της διάγνωσης συμβαίνει στην ηλικία του γυμνασίου. Προγνωστικοί παράγοντες του γενεαλογικού ιστορικού για τον σχηματισμό αδιαφοροποίητης δυσπλασίας του συνδετικού ιστού είναι σημάδια CTD σε συγγενείς 1ου και 2ου βαθμού (παραμορφώσεις θώρακος, προπτώσεις καρδιακής βαλβίδας, υπερκινητικότητα αρθρώσεων, υπερεκτασιμότητα και λέπτυνση του δέρματος, παθολογία της σπονδυλικής στήλης, μυωπία). Τα γενεαλογικά δεδομένα υποδεικνύουν τη συσσώρευση παθολογίας που σχετίζεται με CTD σε οικογένειες: οστεοχόνδρωση, πολυαρθρίτιδα, κιρσοί, κήλες, αιμορραγικές ασθένειες. Η παρουσία υπερκινητικότητας των αρθρώσεων μπορεί συχνά να διαπιστωθεί σε συγγενείς εξ αίματος.

Ορισμένοι συνδυασμοί εξωτερικών σημείων μας επιτρέπουν να υποθέσουμε ένα συγκεκριμένο σύνδρομο ή φαινότυπο. Οι φαινότυποι των αρθρώσεων και η υπερκινητικότητα των αρθρώσεων έχουν τη χαμηλότερη ειδικότητα και διαγνωστική ευαισθησία, καθώς μπορούν να ανιχνευθούν σε σχεδόν όλα τα δυσπλαστικά σύνδρομα και φαινότυπους. Η μυωπία, η σκολίωση και η ασθενική σωματική διάπλαση έχουν επίσης χαμηλή ειδικότητα. Οι φαινότυποι του δέρματος, η αραχνοδακτυλία και οι παραμορφώσεις του θώρακα έχουν την υψηλότερη διαγνωστική ευαισθησία. Οι μικρές καρδιακές ανωμαλίες σχετίζονται στενότερα με εξωτερικούς και εσωτερικούς φαινότυπους της DST.

Το σύνδρομο υπερκινητικότητας των αρθρώσεων διαγιγνώσκεται με την παρουσία 2 κύριων κριτηρίων, 1 μείζονος και 2 ελάσσονος κριτηρίου ή 4 ελάσσονων κριτηρίων. Δύο ελάσσονα κριτήρια είναι αρκετά εάν υπάρχει στενός συγγενής που πάσχει από αυτή την ασθένεια. Το σύνδρομο υπερκινητικότητας των αρθρώσεων αποκλείεται στα σύνδρομα Marfan ή Ehlers-Danlos (εκτός από τον τύπο υπερκινητικότητας). Το σύνδρομο υπερκινητικότητας των αρθρώσεων είναι μια κοινή και καλοήθης παραλλαγή της UCTD, από την άλλη πλευρά, μπορεί να είναι σύμπτωμα μιας πιο σοβαρής και κλινικά σημαντικής ασθένειας. Κατά την ανίχνευση σημείων συνδρόμου υπερκινητικότητας των αρθρώσεων, θα πρέπει να αξιολογείται η παρουσία και η σοβαρότητα φαινοτύπων σκελετικής και δερματικής δυσπλασίας και σημείων καρδιαγγειακής και οπτικής εμπλοκής.

Αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο καλοήθους υπερκινητικότητας των αρθρώσεων (Grahame R. et Al., 2000)

Μεγάλα κριτήρια

Δευτερεύοντα κριτήρια

Βαθμολογία Beighton 4/9 ή υψηλότερη (τόσο κατά τη στιγμή της εξέτασης όσο και στο παρελθόν) Αρθραλγία 4 ή περισσότερων αρθρώσεων για περισσότερο από 3 μήνες

Δείκτης Beighton 1,2 ή 3/9 Αρθραλγία (>3 μήνες) σε 1-3 αρθρώσεις ή πόνος στην πλάτη, σπονδύλωση, σπονδύλωση/σπονδυλόλυση Εξάρθρωση/υπεξάρθρημα περισσότερων από μίας αρθρώσεων ή μίας άρθρωσης με επαναλαμβανόμενη εμφάνιση Φλεγμονή των μαλακών ιστών γύρω από την άρθρωση. Τρεις ή περισσότερες αλλοιώσεις (π.χ. επικονδυλίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, θυλακίτιδα) Μαρφανοειδής εμφάνιση Δερματικές ανωμαλίες: σχηματισμός ζωνών, υπερεκτασιμότητα, λεπτό δέρμα, ουλές από χαρτομάντιλα Σημάδια που σχετίζονται με τα όργανα όρασης: επικάθιο, μυωπία, αντιμογγολοειδές σχήμα ματιού Κιρσοί ή κήλη, πρόπτωση μήτρας/ορθού

Η διάγνωση της αδιαφοροποίητης δυσπλασίας του συνδετικού ιστού, που υποψιαζόμαστε κατά την εξέταση, απαιτεί ενόργανη εξέταση. Διαγνωστικά σημεία της DCT, που αποκαλύφθηκαν κατά την εξέταση:

• καρδιαγγειακό σύστημα: συστολικό φύσημα, πρόπτωση βαλβίδας, ανευρύσματα του μεσοκολπικού διαφράγματος και των κόλπων του Valsalva, ψευδείς χορδές, δυστονία θηλωματικών μυών, διαστολή της αορτικής ρίζας.
• αναπνευστικό σύστημα: τραχειοβρογχική δυσκινησία, σύνδρομο υπεραερισμού, βρογχική υπεραντιδραστικότητα.
• πεπτικό σύστημα: τάση για φλεγμονώδεις ασθένειες των βλεννογόνων του στομάχου και των εντέρων, επίμονες συσπάσεις και παραμορφώσεις της χοληδόχου κύστης, υπερβολικά μακρύ υποπλαστικό έντερο, σπλαχνική απόφραξη.
• ουροποιητικό σύστημα: νεφρόπτωση, ατονία της νεφρικής πυέλου και των καλυκών, αυξημένη κινητικότητα των νεφρών, διπλασιασμός των νεφρών ή του ουροποιητικού συστήματος, ορθοστατική πρωτεϊνουρία, απέκκριση αυξημένων ποσοτήτων οξυπρολίνης.
• ΚΝΣ: διαταραχές της θερμορύθμισης, ασυμμετρία των αντανακλαστικών των τενόντων, πυραμιδικές διαταραχές, δισχιδής ράχη, νεανική οστεοχονδρόζη.
• μυοσκελετικό σύστημα: αστάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, σκολίωση της θωρακικής και αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, υπεξαρθρήματα των αυχενικών σπονδύλων, μειωμένη οστική πυκνότητα (BMD).

Για τη διάγνωση, συνιστάται η χρήση των κριτηρίων των παραπάνω 10 δυσπλαστικών συνδρόμων και φαινοτύπων.

Η εμφάνιση τύπου Marfan υποδηλώνει σημάδια κυρίαρχης εμπλοκής του σκελετικού συστήματος (παρουσία τεσσάρων ή περισσότερων σκελετικών φαινομένων).

Ο φαινότυπος τύπου Marfan περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα παθήσεων, από το «ατελές σύνδρομο Marfan» έως σχετικά ηπιότερες παθήσεις που διαγιγνώσκονται όταν υπάρχουν ενδείξεις εμπλοκής τουλάχιστον τριών συστημάτων: του σκελετικού, του καρδιαγγειακού και τουλάχιστον ενός από τα δύο - του πνευμονικού ή του οπτικού. Ακολουθεί μια λίστα με σπλαχνικά σημεία:

• καρδιαγγειακό σύστημα: διάταση αορτής, μικρές καρδιακές ανωμαλίες (εκτός από πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας), διάταση πνευμονικής αρτηρίας, ασβεστοποίηση μιτροειδούς βαλβίδας.
• πνευμονικό σύστημα: τραχειοβρογχική δυσκινησία, ιστορικό αυθόρμητου πνευμοθώρακα.
• οπτικό σύστημα: μυωπία, ασυνήθιστα επίπεδος κερατοειδής.

Ο φαινότυπος MASS αναγνωρίζεται από:

• σε περίπτωση πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας;
• επέκταση της αορτής εντός 2α.
• εμπλοκή του δέρματος (υπερεκτασιμότητα, ραβδώσεις)
• εμπλοκή του σκελετικού συστήματος.

Πρωτοπαθής (μεμονωμένη) πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας:

• EchoCG σημάδια πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας, συμπεριλαμβανομένης της μυξωματώδους εκφύλισης των βαλβίδων.
• σημάδια εμπλοκής του δέρματος, του σκελετικού συστήματος και των αρθρώσεων.
• δεν υπάρχουν σημάδια διαστολής αορτής.

Ο φαινότυπος τύπου Ehlers (κλασικός) περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα παθήσεων, από «ατελή» EDS έως πολύ ήπιες και κλινικά λιγότερο σημαντικές παθήσεις που διαγιγνώσκονται με σημεία εμπλοκής του δέρματος, του μυϊκού συστήματος και των αιμοφόρων αγγείων.

Φαινότυπος υπερκινητικότητας τύπου Ehlers:

• υπερκινητικότητα των αρθρώσεων (έως 4 βαθμοί σύμφωνα με τον Beighton).
• πόνος για λιγότερο από 3 μήνες σε 1-3 αρθρώσεις, σπάνιες υπεξαρθρήσεις, σπονδύλωση
• επιπλοκές της υπερκινητικότητας (διαστρέμματα, εξαρθρώσεις και υπεξαρθρήματα, πλατυποδία)
• σημάδια δερματικής ή/και σκελετικής εμπλοκής.

Καλοήθης υπερκινητικότητα των αρθρώσεων:

• σημάδια υπερκινητικότητας των αρθρώσεων (4 ή περισσότερα σημεία σύμφωνα με το Beighton).
• δεν υπάρχει αρθραλγία ή εμπλοκή του σκελετικού συστήματος και του δέρματος.

Μη ταξινομήσιμος φαινότυπος αδιαφοροποίητης δυσπλασίας συνδετικού ιστού:

• ανίχνευση 6 ή περισσότερων εξωτερικών φαινοτύπων DST·
• δεν υπάρχουν αρκετά σημεία για τη διάγνωση των προαναφερθέντων δυσπλαστικών φαινοτύπων.

Αυξημένος δυσπλαστικός στιγματισμός:

• 3-5 εξωτερικά πιστολάκια μαλλιών DST.
• διάφοροι συνδυασμοί οστοσκελετικών, δερματικών και αρθρικών παραγόντων·
• Δεν υπάρχουν σημαντικές μικρές καρδιακές ανωμαλίες ή άλλα σπλαχνικά σημάδια CTD.

Αυξημένος δυσπλαστικός στιγματισμός με κυρίως σπλαχνικές εκδηλώσεις:

• μεμονωμένα φαινόμενα εξωτερικής δυσπλασίας.
• 3 ή περισσότερες μικρές ανωμαλίες της καρδιάς ή/και του συνδετικού ιστού άλλων εσωτερικών οργάνων.

Αποκαλύφθηκαν αξιόπιστες διαφορές στα κλινικά συμπτώματα μεμονωμένων δυσπλαστικών συνδρόμων και φαινοτύπων με διαφορετική προγνωστική αξία. Ο μη ταξινομημένος φαινότυπος και ο αυξημένος δυσπλαστικός στιγματισμός έχουν ελάχιστες κλινικές εκδηλώσεις δυσπλασίας και είναι κοντά στις φυσιολογικές παραλλαγές. Οι φαινότυποι 1-4 συμπίπτουν εν μέρει στις κλινικές εκδηλώσεις με το σύνδρομο Marfan, 5-7 - με τους κλασικούς και υπερκινητικούς τύπους EDS. Στην περίπτωση των τελευταίων 3 τύπων, μπορούμε να μιλήσουμε για μη ταξινομημένο DCT. Στα παιδιά, είναι κάπως πιο δύσκολο να διαφοροποιηθεί η αδιαφοροποίητη δυσπλασία του συνδετικού ιστού από σύνδρομα και φαινοτύπους λόγω του ατελούς σχηματισμού οργάνων και συστημάτων.

Οι κλινικά διαφοροποιημένες και οι αδιαφοροποίητες μορφές δεν μπορούν πάντα να διακριθούν σαφώς· συχνά η διάγνωση διατυπώνεται μόνο με ποσοτική καταμέτρηση των συμπτωμάτων.

Η μοριακή γενετική διάγνωση της συγγενούς CTD είναι πολλά υποσχόμενη. Ωστόσο, οι περισσότερες βιοχημικές και μοριακές γενετικές μέθοδοι είναι απαιτητικές σε εργασία και απαιτούν ακριβό εξοπλισμό. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι κλινικο-αναμνηστικές και λειτουργικές μέθοδοι εξέτασης είναι οι πιο προσιτές για τον έλεγχο των παιδιών. Τέτοια παιδιά συχνά παρατηρούνται από διάφορους στενούς ειδικούς, ο καθένας από τους οποίους συνταγογραφεί τη δική του θεραπεία, μερικές φορές άκαιρη και χωρίς το επιθυμητό αποτέλεσμα. Στο παιδί δίνονται πολλές διαγνώσεις, ενώ δεν υπάρχει κατανόηση της παθολογίας του σώματος στο σύνολό του. Είναι απαραίτητο να ξεχωρίσουμε αυτούς τους ασθενείς σε μια ειδική ομάδα υψηλού κινδύνου με παθολογία πολλαπλών οργάνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]