Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με πλήρεις συγκολλητίνες Cold

Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με πλήρεις ψυχρές συγκολλητίνες (νόσος ψυχρής συγκολλητίνης) είναι πολύ λιγότερο συχνή στα παιδιά από ό,τι σε άλλες μορφές. Στους ενήλικες, αυτή η ασθένεια ανιχνεύεται συχνά: αυτή η μορφή είναι είτε δευτερογενής σε λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα, ηπατίτιδα C, λοιμώδη μονοπυρήνωση, είτε ιδιοπαθής. Στην ιδιοπαθή μορφή αναιμίας, ωστόσο, εμφανίζεται επίσης η παρουσία κλωνικής επέκτασης του πληθυσμού των μορφολογικά φυσιολογικών λεμφοκυττάρων που παράγουν μονοκλωνική IgM. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, τα αντισώματα κατευθύνονται έναντι των υδατανθρακικών καθοριστών του συμπλέγματος I/i στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων. Στο 90% των περιπτώσεων, τα αντισώματα είναι ειδικά για την I και στο 10%, σχηματίζονται αντισώματα έναντι της i. Αν και σε αυτή τη μορφή αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας τα αντισώματα αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια σε χαμηλές θερμοκρασίες και συνδέονται με το συμπλήρωμα, η εμφανής ενδοαγγειακή θρόμβωση είναι σπάνια και η κάθαρση των «ευαισθητοποιημένων» ερυθρών αιμοσφαιρίων προκαλείται από τους υποδοχείς C3c1 των μακροφάγων του ήπατος και, σε μικρότερο βαθμό, του σπλήνα. Η αιμολυτική κρίση συχνά προκαλείται από υποθερμία: κατά τη διάρκεια περιπάτων σε κρύο καιρό και αέρα, κατά την κολύμβηση κ.λπ. Η αιμόλυση στην ασθένεια των ψυχρών συγκολλητινινών είναι συχνά υποξεία, χωρίς καταστροφικές πτώσεις στη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης. Η δοκιμασία Coombs σε αυτή τη μορφή είναι αρνητική σε αντίδραση με αντι-IgG, αλλά θετική σε αντίδραση με αντι-C3e. Η έντονη αυθόρμητη συγκόλληση ερυθρών αιμοσφαιρίων σε γυαλί είναι χαρακτηριστική. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή, κυκλοφωσφαμίδη και ιντερφερόνη, καθώς και η σπληνεκτομή, δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με πλήρεις ψυχρές συγκολλητινίνες, και οι πλήρεις υφέσεις είναι σπάνιες. Από αυτή την άποψη, υπάρχει ανάγκη αναζήτησης και εφαρμογής νέων μεθόδων φαρμακευτικής αγωγής, κυρίως ανοσοκατασταλτικής θεραπείας της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας.

Η θεραπεία με ριτουξιμάμπη (μονοκλωνικά αντισώματα στο μόριο CD20), η οποία χρησιμοποιείται εδώ και αρκετά χρόνια στη θεραπεία ογκοαιματολογικών και αυτοάνοσων νοσημάτων, έχει γίνει μια άλλη αποτελεσματική μέθοδος συντηρητικής θεραπείας της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, αν και το ζήτημα της θέσης της δεν έχει ακόμη οριστικά επιλυθεί. Φυσικά, η ριτουξιμάμπη δεν θεωρείται φάρμακο πρώτης γραμμής προς το παρόν, αλλά η θέση της στις επόμενες γραμμές είναι προφανής. Από την άλλη πλευρά, η καλή αποτελεσματικότητα της ριτουξιμάμπης στην ψυχρή συγκολλητίνη, η οποία συνήθως είναι ανθεκτική στην τυπική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, μπορεί σύντομα να την οδηγήσει στην πρώτη γραμμή. Ενδείξεις για τη ριτουξιμάμπη στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία:

• αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες που προκαλούνται από θερμά ή ψυχρά αντισώματα.
• Σύνδρομο Fisher-Evans:
  • σε περίπτωση ανθεκτικότητας στην πρώτη (γλυκοκορτικοστεροειδή) και δεύτερη (σπληνεκτομή, κυκλοφωσφαμίδη, υψηλές δόσεις ανοσοσφαιρινών) γραμμή θεραπείας·
  • σε περίπτωση εξάρτησης από υψηλές (>0,5 mg/kg ημερησίως) δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών.

Η συνήθης πορεία της θεραπείας με ριτουξιμάμπη αποτελείται από 4 χορηγήσεις σε μία εφάπαξ δόση 375 mg/ ^m2 με εβδομαδιαίο διάστημα. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, το 50-80% των ασθενών με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία ανταποκρίνονται στη ριτουξιμάμπη. Κατά κανόνα, παράλληλα με τη θεραπεία με ριτουξιμάμπη, συνιστάται η χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών στην προηγούμενη δόση, εάν δεν υπερβαίνει το 1 mg/kg την ημέρα. Συνιστάται η διακοπή άλλων ανοσοκατασταλτικών θεραπειών (για παράδειγμα, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη). Ωστόσο, σε περίπτωση καταστροφικής αιμόλυσης, που απειλεί άμεσα τη ζωή του ασθενούς, η ριτουξιμάμπη μπορεί να συνδυαστεί με οποιεσδήποτε άλλες μεθόδους θεραπείας (υπερυψηλές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών, κυκλοφωσφαμίδη, υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης). Κατά κανόνα, ο ρυθμός αιμόλυσης μειώνεται και το επίπεδο αιμοσφαιρίνης αρχίζει να αυξάνεται μετά από 2-3 εβδομάδες θεραπείας, αλλά η ποιότητα της ανταπόκρισης μπορεί να ποικίλλει σημαντικά - από την πλήρη διακοπή της αιμόλυσης έως την λίγο-πολύ πλήρη αντιστάθμισή της. Οι ασθενείς που δεν χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος και των οποίων το επίπεδο αιμοσφαιρίνης έχει αυξηθεί κατά τουλάχιστον 15 g/l θεωρούνται ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία. Περίπου το 25% των ασθενών εμφανίζουν υποτροπή μετά την επίτευξη ύφεσης, συνήθως εντός του πρώτου έτους, με υψηλή πιθανότητα επαναλαμβανόμενης ανταπόκρισης στη ριτουξιμάμπη. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις όπου ασθενείς έλαβαν με επιτυχία 3 ή ακόμα και 4 κύκλους ριτουξιμάμπης.

Θεραπεία μετάγγισης για αυτοάνοση αιμόλυση

Οι ενδείξεις για μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν εξαρτώνται από το τρέχον επίπεδο Hb, αλλά από την κλινική ανοχή της αναιμίας και τον ρυθμό μείωσης της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη. Κάθε μετάγγιση μπορεί να προκαλέσει ενδοαγγειακή αιμόλυση, αλλά η άρνηση μετάγγισης μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο του ασθενούς. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε: όσο πιο μαζική είναι η μετάγγιση, τόσο πιο μαζική είναι η αιμόλυση, επομένως ο στόχος της μετάγγισης στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία δεν είναι η ομαλοποίηση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης, αλλά η διατήρησή της σε κλινικά επαρκές επίπεδο. Η ελάχιστη ταξινόμηση αίματος για μεταγγίσεις στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία περιλαμβάνει:

• προσδιορισμός της ένταξης σε ABO·
• προσδιορισμός του πλήρους φαινοτύπου Rh (D, Cc, Ee)·
• Τυποποίηση σύμφωνα με τα αντιγόνα Kell και το σύστημα Duffy.

Οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων σε αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες σχετίζονται με ορισμένες δυσκολίες. Πρώτον, όλα τα δείγματα αίματος της ίδιας ομάδας συγκολλούνται και, επομένως, σύμφωνα με τους κλασικούς κανόνες, είναι ασύμβατα. Δεύτερον, στις κλινικές είναι αδύνατο να διαφοροποιηθούν τα αλλοαντισώματα που έχουν αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα προηγούμενων μεταγγίσεων αίματος και είναι ικανά να προκαλέσουν σοβαρή ενδοαγγειακή αιμόλυση από τα αυτοαντισώματα που προκαλούν ενδοκυτταρική αιμόλυση. Γι' αυτό συνιστάται οι μεταγγίσεις να αντιμετωπίζονται όσο το δυνατόν πιο συντηρητικά. Για την πρόληψη των πυρετικών μη αιμολυτικών αντιδράσεων, συνιστάται η λευκοδιήθηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων με φίλτρα III-IV γενιάς ή, σε ακραίες περιπτώσεις, το πλύσιμο τους. Το πλύσιμο των ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν μειώνει την αιμόλυση και δεν μειώνει τον κίνδυνο σχηματισμού αλλοαντισωμάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]