Αρθροσκόπηση ώμου

Το σύμπλεγμα του ώμου είναι η πιο κινητή από τις αρθρώσεις στο ανθρώπινο σώμα. Αποτελείται από πέντε αρθρώσεις: δύο φυσιολογικές (ή ψευδείς) και τρεις ανατομικές.

Φυσιολογικές αρθρώσεις είναι οι υποβραχιόνιες και ωμοθωρακικές αρθρώσεις, ενώ ανατομικές αρθρώσεις είναι οι στερνοκλειδικές, οι ακρωμιοκλειδικές και οι ωμοβραχιόνιες αρθρώσεις. Για την κανονική λειτουργία του συμπλέγματος του ώμου, είναι απαραίτητη η ακριβής, συντονισμένη και σύγχρονη αλληλεπίδραση αυτών των αρθρώσεων.

Τι προκαλεί αστάθεια στον ώμο;

Στην ιατρική βιβλιογραφία έχουν συσσωρευτεί πολλές πληροφορίες σχετικά με τις αιτίες και τους μηχανισμούς εμφάνισης της μετατραυματικής, επαναλαμβανόμενης εξάρθρωσης του ώμου. Ωστόσο, πολλοί συγγραφείς διαφωνούν στην αξιολόγηση του ρόλου και της θέσης της στην πολύπλοκη αλυσίδα από την οξεία τραυματική εξάρθρωση του ώμου έως την επαναλαμβανόμενη αστάθειά της. Μεταξύ των εγχώριων συγγραφέων, η πιο τεκμηριωμένη άποψη είναι αυτή των Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): πιστεύουν ότι το κύριο πράγμα στην παθογένεση αυτής της νόσου είναι η παραβίαση της μυϊκής ισορροπίας ως αποτέλεσμα της πρωτοπαθούς τραυματικής εξάρθρωσης, η οποία δεν ανταποκρίνεται στις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας. Παράλληλα με αυτό, μια ορισμένη σημασία αποδίδεται στις αλλαγές στους παρααρθρικούς ιστούς, μια τεντωμένη κάψουλα με ωμοβραχιόνιους συνδέσμους. Αυτός είναι ο πρώτος σχηματισμός στην πορεία της εξαρθρούμενης κεφαλής του βραχιονίου. η εμφάνιση της εξάρθρωσης εξαρτάται από τη δύναμή της και την ικανότητά της να αντέχει στην πίεση της κεφαλής. Ο χόνδρινος επιχείλιος χόνδρος (που προσκολλάται στην άκρη της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης) έχει μια ορισμένη σημασία στο σύστημα σταθεροποίησης της άρθρωσης του ώμου. Σύμφωνα με τον Bankart, παίζει τον ρόλο μιας βεντούζας δημιουργώντας ένα "φαινόμενο κενού" μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου οστού και της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης (αυτό το φαινόμενο διευκολύνει σημαντικά την περιστροφή της κεφαλής του βραχιονίου οστού σε όλο το εύρος κίνησης στην άρθρωση). Η βλάβη στον γληνοειδή επιχείλιο χόνδρο οδηγεί σε οριζόντια αστάθεια της άρθρωσης του ώμου. Μεταξύ των εγχώριων ορθοπεδικών, έχει σχηματιστεί μια άποψη για τον δευτερεύοντα ρόλο αυτής της βλάβης στην παθογένεση της συνήθους εξάρθρωσης του ώμου. Ο DI Cherkes-Zade et al. (1992) ήταν ο πρώτος από τους εγχώριους συγγραφείς που σημείωσε ένα πολύ σημαντικό γεγονός: ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη της συνήθους εξάρθρωσης του ώμου και των μετεγχειρητικών υποτροπών είναι η αστάθεια της άρθρωσης του ώμου, που προκαλείται από την ανεπάρκεια της καψουλο-συνδεσμικής συσκευής της άρθρωσης του ώμου. Η αστάθεια της άρθρωσης του ώμου, κατά κανόνα, είναι αποτέλεσμα βλάβης σε πολλά διαφορετικά στοιχεία της κάψουλας-συνδεσμικής συσκευής της άρθρωσης του ώμου, καθένα από τα οποία έχει μια συγκεκριμένη σταθεροποιητική λειτουργία. Είναι προφανές ότι σε αυτούς τους ασθενείς είναι αδύνατο να αποκατασταθεί η χαμένη σταθερότητα της άρθρωσης του ώμου με μεθόδους που δεν λαμβάνουν υπόψη τον ρόλο κάθε κατεστραμμένου στοιχείου.

Σήμερα, η θεωρία της αστάθειας του ώμου που προτάθηκε από τους JPJon, Scott Lephart (1995) είναι η πιο σύγχρονη και επιστημονικά αποδεδειγμένη θεωρία. Ας την εξετάσουμε λεπτομερέστερα.

Έτσι, οι καψο-συνδεσμικές δομές μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη σταθερότητα παρέχοντας προσαγωγό ανατροφοδότηση - αντανακλαστική μυϊκή σύσπαση του στροφικού μανικετίου και του δικέφαλου βραχιόνιου σε απόκριση στην υπερβολική περιστροφή και μεταφορικές κινήσεις της κεφαλής του βραχιονίου. Η βλάβη σε αυτές τις δομές οδηγεί σε σημαντικό έλλειμμα στον προσαγωγό μηχανισμό ανατροφοδότησης τόσο σε οξύ τραυματικό τραυματισμό όσο και στη σταδιακή ανάπτυξη υποτροπιάζουσας αστάθειας του ώμου λόγω της συνδυασμένης βλάβης στις καψο-συνδεσμικές δομές. Η χειρουργική αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας των ασταθών αρθρώσεων οδηγεί στην αποκατάσταση της ιδιοδεκτικής ευαισθησίας.

Μηχανισμός τραυματισμού, συχνότητα εμφάνισης αστάθειας ώμου

Οποιοσδήποτε υγιής ώμος μπορεί να παρουσιάσει εξάρθρωση εάν το τραύμα είναι αρκετά σοβαρό. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, η αστάθεια του ώμου μπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα, χωρίς σημαντικό τραύμα, λόγω υπερμεγέθους κάψας ή άλλων συγγενών ανωμαλιών.

Πολυάριθμα δεδομένα που αναλύουν τις συνθήκες υπό τις οποίες συμβαίνει τραυματική αστάθεια της άρθρωσης του ώμου δείχνουν ότι η μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου οστού συμβαίνει σε μια συγκεκριμένη θέση του άνω άκρου. Φυσικά, ο ώμος μπορεί να εξαρθρωθεί από άμεσο τραύμα που κατευθύνεται στο εγγύς τμήμα του βραχιονίου οστού, αλλά μια έμμεση, έμμεση δύναμη είναι η πιο συχνή αιτία πρόσθιου τραυματικού υπεξαρθρήματος ή εξάρθρωσης. Η πρόσθια αστάθεια εμφανίζεται όταν ο ώμος απάγεται πάνω από το οριζόντιο επίπεδο, τη στιγμή του συνδυασμού των δυνάμεων της απαγωγής, της έκτασης, της έξω στροφής και του υπτιασμού. Η αστάθεια μπορεί επίσης να προκύψει από πολύ ισχυρή μυϊκή συστολή ή επιληπτικές κρίσεις.

Η πιο συχνή αιτία οξείας τραυματικής αστάθειας του ώμου είναι η πτώση με στήριξη στο χέρι. Όταν η παλάμη χτυπήσει στο έδαφος, συμβαίνει επαφή μεταξύ του άνω εξωτερικού μέρους της κεφαλής του βραχιονίου οστού και του πρόσθιου κάτω άκρου της αρθρικής απόφυσης της ωμοπλάτης. Δημιουργείται ένα είδος μοχλού με ένα υπομόχλιο στο σημείο επαφής των προαναφερθέντων ζωνών, περιφερικά αυτού του σημείου βρίσκεται ο μακρύς βραχίονας του μοχλού και ο βραχύς βραχίονας είναι το πιο εγγύς μέρος της κεφαλής του βραχιονίου. Η αναλογία των μηκών αυτών των βραχιόνων είναι 1:20, με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται πίεση στους περιβάλλοντες ιστούς στο άκρο του βραχέος μοχλού, που φτάνει σε αρκετές εκατοντάδες κιλά, και ο οστίτης ιστός καταστρέφεται υπό δύναμη 300 kg/cm2 ^. Αυτός είναι ο πιο τυπικός μηχανισμός εξαρθρώσεων του ώμου, αν και είναι πιθανές διάφορες αποκλίσεις. Μια χαρακτηριστική συνέπεια ενός τέτοιου μηχανισμού τραυματισμού είναι η σημαντική καταστροφή των γύρω ιστών. Με έναν τέτοιο μηχανισμό μοχλού, καθώς η κεφαλή του βραχιονίου απομακρύνεται από το κέντρο της αρθρικής απόφυσης της ωμοπλάτης, η σοβαρότητα του τραυματισμού αυξάνεται, επομένως, οι κατώτερες εξάρσεις συνοδεύονται συχνότερα από κατάγματα οστών, βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα.

Η υψηλότερη συχνότητα αστάθειας όλων των αρθρώσεων του ώμου είναι η πρόσθια αστάθεια: σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, είναι 75-98%.

Η οπίσθια τραυματική εξάρθρωση του ώμου είναι ο σπανιότερος τύπος αστάθειας της άρθρωσης του ώμου: εμφανίζεται στο 2% των περιπτώσεων. Κατά κανόνα, είναι συνέπεια σοβαρού άμεσου τραύματος, τροχαίου ατυχήματος, χειρουργικής επέμβασης ή ηλεκτροπληξίας. Με αυτόν τον τύπο αστάθειας, η κεφαλή του βραχιονίου οστού μετατοπίζεται πίσω από την αρθρική απόφυση της ωμοπλάτης υποακρωμιακά και πολύ συχνά εμφανίζεται κάταγμα εντύπωσης του οπίσθιου τμήματός της. Με αυτόν τον τύπο αστάθειας, τα διαγνωστικά σφάλματα είναι πιο συνηθισμένα. Σύμφωνα με τα υλικά του Κεντρικού Ινστιτούτου Τραυματολογίας και Ορθοπεδικής NN Priorov, όλα τα σφάλματα οφείλονταν στο γεγονός ότι δεν πραγματοποιήθηκε ακτινογραφία στην αξονική προβολή.

Η κάθετη αστάθεια της άρθρωσης του ώμου περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1859 από τον M. Meddeldorph ως κατώτερη εξάρθρωση. Στην καθαρή της μορφή, πρόκειται για μια πολύ σπάνια κατεύθυνση αστάθειας. Προκαλεί σοβαρή βλάβη στους μαλακούς ιστούς, κατάγματα στο εγγύς βραχιόνιο οστό και στο κάτω άκρο της αρθρικής απόφυσης της ωμοπλάτης.

Σύμφωνα με τον M. Wirth, η άνω εξάρθρωση καταγράφηκε στη βιβλιογραφία το 1834, και ανέφερε επίσης 12 περιπτώσεις. Υπάρχουν λίγες αναφορές για αυτό το είδος τραυματικής εξάρθρωσης στη σύγχρονη βιβλιογραφία: υπάρχουν αναφορές μεμονωμένων παρατηρήσεων. Η συνήθης αιτία μιας τέτοιας βλάβης είναι μια ακραία δύναμη που κατευθύνεται προς τα εμπρός και προς τα πάνω και ασκείται στον απαγόμενο βραχίονα. Με αυτή την μετατόπιση, συμβαίνουν κατάγματα του ακρωμίου, της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης και του μείζονος κυρτώματος. Ακραία βλάβη μαλακών ιστών εμφανίζεται στην αρθρική κάψα, το στροφικό μανικέτι και τους περιβάλλοντες μύες. Συνήθως υπάρχουν νευροαγγειακές επιπλοκές.

Η τραυματική οξεία και υποτροπιάζουσα αστάθεια της άρθρωσης του ώμου σε ασθενείς ηλικίας 20 έως 30 ετών εμφανίζεται στο 55-78% των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων.

Τραυματική αστάθεια της άρθρωσης του ώμου

Η παλαιότερη και πιο λεπτομερής περιγραφή της τραυματικής αστάθειας της ωμοπλάτης-βραχιόνιου χρονολογείται από το 460 π.Χ. και αποδίδεται στον Ιπποκράτη. Ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την ανατομία της άρθρωσης του ώμου, τους τύπους εξαρθρήσεών της και την πρώτη χειρουργική επέμβαση που ανέπτυξε για να μειώσει «αυτόν τον ευρύ χώρο στον οποίο εξαρθρώνεται η κεφαλή του βραχιονίου». Πιο ακριβείς περιγραφές της τραυματικής παθολογίας των εξαρθρημάτων του ώμου δημοσιεύθηκαν τους επόμενους αιώνες, αλλά το ζήτημα της «πρωτοπαθούς βλάβης» παραμένει υπό συζήτηση.

Το τραυματικό ελάττωμα που εμφανίζεται στο οπισθοπλάγιο τμήμα της κεφαλής του βραχιονίου οστού ως αποτέλεσμα της επαφής με την πρόσθια άκρη της αρθρικής απόφυσης της ωμοπλάτης κατά τη διάρκεια της εξάρθρωσης έχει εντοπιστεί εδώ και πολύ καιρό.

Το 1940, οι Hill και Sachs δημοσίευσαν μια πολύ σαφή και συγκεκριμένη ανασκόπηση που παρείχε πληροφορίες σχετικά με την παθολογική ανατομία της κεφαλής του βραχιονίου οστού σε εξαρθρήματα ώμου. Η ουσία της έκθεσής τους έχει ως εξής.

• Ένα κάταγμα εντύπωσης της κεφαλής του βραχιονίου εμφανίζεται στις περισσότερες εξαρθρώσεις ώμου.
• Όσο περισσότερο παραμένει η κεφαλή του βραχιονίου εξαρθρωμένη, τόσο μεγαλύτερο είναι το ελάττωμα.
• Αυτά τα κατάγματα εντύπωσης είναι συνήθως μεγαλύτερα σε πρόσθια κάτω εξάρθρωση παρά σε πρόσθια εξάρθρωση.
• Το έλλειμμα της κεφαλής του βραχιονίου οστού είναι συνήθως μεγαλύτερο και πιο εκτεταμένο σε υποτροπιάζοντα πρόσθια εξαρθρήματα ώμου.

Την τελευταία δεκαετία, πολλοί συγγραφείς έχουν εντοπίσει αυτόν τον τραυματισμό αρθροσκοπικά σε 82-96% των περιπτώσεων χρησιμοποιώντας μεγάλα κλινικά δεδομένα.

Επιπλέον, οι δυνατότητες της αρθροσκοπικής χειρουργικής μας επέτρεψαν να εμβαθύνουμε σημαντικά στη μορφολογική κατανόηση της βλάβης Bankart. Χάρη στο έργο των R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), δημιουργήθηκε μια ταξινόμηση διαφόρων παραλλαγών αυτής της βλάβης. Η βλάβη στο καψικό-συνδεσμικό σύμπλεγμα της άρθρωσης του ώμου με υποτροπιάζουσα εξάρθρωση ώμου χωρίζεται σε πέντε τύπους.

• Κλασική βλάβη Bankart - ο επιχείλιος χόνδρος διαχωρίζεται από το πρόσθιο όριο της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης μαζί με την κάψα και τους γληνοβραχιόνιους συνδέσμους.
• Ατελής βλάβη Bankart - ο επιχείλιος χόνδρος και η κάψα της άρθρωσης του ώμου δεν έχουν αποκοπεί πλήρως από την γληνοειδή απόφυση της ωμοπλάτης.
• Η κάψα αποσπάται από τον αυχένα της ωμοπλάτης, ο χόνδρινος επιχείλιος χόνδρος σχίζεται και απομονώνεται. Σε αυτή την περίπτωση, η κάψα καθίσταται σαφώς περιττή, ο κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος τεντώνεται υπερβολικά και μετατοπίζεται προς τα κάτω. Στο πρόσθιο άκρο της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης, στη θέση 2-4 η ώρα, διαπιστώνεται οστεοχόνδρινη βλάβη, που προκαλείται από την τραυματική πρόσκρουση του οπισθοπλάγιου τμήματος της κεφαλής του βραχιονίου οστού κατά την πρώτη εξάρθρωση. Πρόκειται για έναν τυπικό, πιο συχνό τραυματισμό σε υποτροπιάζον πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου.
• Κάταγμα του πρόσθιου κάτω οστέινου χείλους της αρθρικής απόφυσης της ωμοπλάτης, ο κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος έχει μετατοπιστεί προς τα κάτω, η κάψα έχει διαταθεί, ο χόνδρινος επιχείλιος χόνδρος μπορεί να απουσιάζει στη θέση 2-6 η ώρα.
• Εκφύλιση του επιχείλιου χόνδρου με πρόσθια περίσσεια κάψας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βλάβη είναι δύσκολο να αναγνωριστεί λόγω ουλωτικής εκφύλισης του συμπλέγματος του επιχείλιου χόνδρου και του γληνοβραχιόνιου συνδέσμου.

Παρασκευή

Η προεγχειρητική προετοιμασία είναι τυπική για έναν ορθοπεδικό ασθενή και δεν είναι ειδική. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική ενδοτραχειακή αναισθησία. Μετά από συγκριτική εξέταση και των δύο αρθρώσεων του ώμου υπό αναισθησία, ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι στην υγιή πλευρά, το χειρουργημένο άκρο ακινητοποιείται σε αιωρούμενη κατάσταση με απαγωγή 30° και πρόσθια απόκλιση 15°, σε εσωτερική στροφή, με έλξη κατά μήκος του άξονα του άκρου με φορτίο 5 kg σε ειδικό νάρθηκα της εταιρείας "Artrex".

Αρθροσκοπική σταθεροποίηση της άρθρωσης του ώμου

Η σημασία του γληνοβραχιόνιου συνδέσμου και του συμπλέγματος του επιχείλιου χόνδρου για τη σταθερή λειτουργία της άρθρωσης του ώμου είναι γνωστή από τα έργα των Perthes και Bankart. Σε ένα πολύ υψηλό ποσοστό περιπτώσεων (πάνω από 90%) κατά τη διάρκεια χειρουργικής θεραπείας τραυματικής εξάρθρωσης του ώμου, πολλοί συγγραφείς έχουν διαπιστώσει ρήξη αυτών των συνδέσμων και του επιχείλιου χόνδρου από το πρόσθιο-κάτω χείλος της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης. Ο κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος λειτουργεί ως πρωτεύων στατικός περιοριστής, αποτρέποντας την πρόσθια μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου οστού κατά την απαγωγή του ώμου. Επιπλέον, ο επιχείλιος χόνδρος ως ανατομική δομή συμβάλλει στο σχηματισμό του 25-50% της συνολικής κοιλότητας της σχετικά επίπεδης ωμοπλάτης. Ένας άθικτος επιχείλιος χόνδρος λειτουργεί σαν το χείλος μιας βεντούζας, δημιουργώντας ένα φαινόμενο κενού στον φορτισμένο ώμο, το οποίο βοηθά τους μύες του στροφικού πετάλου να κεντράρουν την κεφαλή του βραχιονίου οστού στο γληνοειδές βόθρο της ωμοπλάτης κατά τη διάρκεια του ενεργού εύρους κίνησης. Μετά από ένα τραυματικό εξάρθρημα ώμου, οι λειτουργίες των γληνοβραχιόνιων συνδέσμων και του επιχείλιου χόνδρου χάνονται, κυρίως λόγω της απώλειας της ανατομικής τους σύνδεσης με την ωμοπλάτη.

Η παροχή αίματος στον χόνδρινο επιχείλιο οστό παρέχεται, αφενός, από το περιόστεο και, αφετέρου, από την αρθρική κάψα. Μετά από τραυματική ρήξη του χόνδρινου επιχείλιου οστού, η διαδικασία επούλωσης μπορεί να ξεκινήσει μόνο λόγω των περιβαλλόντων μαλακών ιστών. Η ινοβλαστική επούλωση διατρέχει κίνδυνο σε αυτές τις περιπτώσεις. Για αυτούς τους λόγους, τα επανορθωτικά μέτρα που σχετίζονται με βλάβες σε αυτές τις ανατομικές δομές θα πρέπει πρωτίστως να στοχεύουν στην επανασύνδεσή τους στην γληνοειδή απόφυση της ωμοπλάτης το συντομότερο δυνατό.

Η χειρουργική τεχνική για την αρθροσκοπική θεραπεία της αστάθειας του ώμου βασίστηκε στη μέθοδο που περιγράφουν οι Morgan και Bodenstab για την αποκατάσταση βλαβών Bankart. Για την επέμβαση χρησιμοποιήθηκαν αρθροσκοπικά κιτ των Storz και Stryker με χειρουργικά εργαλεία της Arthrex.

Αφού αντιμετωπιστεί το χειρουργικό πεδίο και σημειωθούν στο δέρμα τα σημεία αναφοράς της άρθρωσης του ώμου, η άρθρωση του ώμου παρακεντείται με σύριγγα και βελόνα παρακέντησης από την οπίσθια προσέγγιση προς την κατεύθυνση του μέσου τμήματος της κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης. Η βελόνα που εισέρχεται στην άρθρωση του ώμου γίνεται αισθητή ως ένα μικρό "κενό", μετά το οποίο αρχίζει να ρέει αρθρικό υγρό από τη βελόνα. Στη συνέχεια, 50-60 ml φυσιολογικού διαλύματος για την αρθρική της κοιλότητα εγχέονται στην αρθρική κοιλότητα. Μετά από αυτό, γίνεται μια τομή δέρματος μήκους 0,5 cm στην προβολή της οπίσθιας προσέγγισης. Μέσω αυτής, χρησιμοποιώντας ένα αμβλύ τροκάρ, επαναλαμβάνοντας την κατεύθυνση της βελόνας παρακέντησης, εισάγεται μια θήκη αρθροσκοπίου στην άρθρωση, το τροκάρ μετατρέπεται σε οπτικό αρθροσκόπιο με βιντεοκάμερα. Μέσω της πρόσθιας προσέγγισης, που βρίσκεται μεταξύ της κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης και της κεφαλής του βραχιονίου οστού, εισάγεται ένας πλαστικός καθετήρας στην άρθρωση κατά μήκος του οδηγού σύρματος για την αποστράγγιση του υγρού από την άρθρωση. Τα απαραίτητα αρθροσκοπικά εργαλεία εισάγονται στην άρθρωση μέσω αυτής της κάνουλας, μετά την οποία πραγματοποιείται διαγνωστική αρθροσκόπηση της άρθρωσης του ώμου χρησιμοποιώντας ένα τυπικό αρθροσκόπιο 30 μοιρών με διάμετρο 4 mm.

Το υγρό εγχέεται στην άρθρωση μέσω του περιβλήματος του αρθροσκοπίου χρησιμοποιώντας μια μηχανική αντλία (για να διατηρείται σταθερή η πίεση του αλατούχου διαλύματος στην άρθρωση). Η εμπειρία δείχνει ότι η χρήση μιας μηχανικής αντλίας είναι ασφαλής και βοηθά τον χειρουργό να παρακολουθεί συνεχώς πιθανή αιμορραγία των ιστών. Μετά την οπτική διάγνωση μιας βλάβης Bankart (ρήξη του πρόσθιου κάτω μέρους του χόνδρινου επιχείλιου χόνδρου με τους μέσους και κάτω γληνοβραχιόνιους συνδέσμους και την κάψα της άρθρωσης του ώμου από την αρθρική απόφυση της ωμοπλάτης, μερικές φορές με θραύσμα οστού), ο βαθμός κινητικότητας και το βάθος διαχωρισμού των μαλακών ιστών από την άκρη και τον αυχένα της ωμοπλάτης προσδιορίζονται χρησιμοποιώντας ένα άγκιστρο αναζήτησης.

Όταν η αποκόλληση του χόνδρινου επιχείλιου χόνδρου είναι μικρή, πρέπει να αυξηθεί χρησιμοποιώντας ένα ειδικό χειροκίνητο εργαλείο απολέπισης.

Στη συνέχεια, εισάγεται στην άρθρωση μια ηλεκτρική περιστροφική λεπίδα μέσω μιας πλαστικής κάνουλας για την επεξεργασία της οστικής επιφάνειας (arthroshaver), με τη βοήθειά της ολόκληρη η πρόσθια άκρη της αρθρικής απόφυσης της ωμοπλάτης αντιμετωπίζεται μέχρι το αιμορραγούν οστικό τραύμα.

Αυτό το στάδιο είναι πολύ σημαντικό, καθώς δημιουργεί συνθήκες για ινοβλαστική επούλωση μεταξύ της βλάβης Bankart και της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην προσεκτική, ομοιόμορφη επεξεργασία της οστικής επιφάνειας, ώστε να μην προκληθεί βλάβη στον αρθρικό χόνδρο και να μην διαταραχθεί η σφαιρική επιφάνεια της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης. Όταν παρατηρείται εντοπισμένη αιμορραγία από το οστό, το βάθος της θεραπείας θεωρείται επαρκές.

Το αποκολλημένο ωμοβραχιόνιο σύμπλεγμα (κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος + επιχείλιος χόνδρος) συλλαμβάνεται με ειδικό σφιγκτήρα-οδηγό, μετακινείται στο ανατομικό σημείο πρόσφυσης στην αρθρική απόφυση της ωμοπλάτης και συγκρατείται σε αυτή τη θέση.

Το επόμενο πολύ σημαντικό στάδιο είναι η εφαρμογή διαγληνοειδών ραμμάτων. Μια καρφίτσα με οπή (μήκους 30 cm, διαμέτρου 2 mm) εισάγεται μέσω του οδηγού σφιγκτήρα, ο χόνδρινος επιχείλιος χόνδρος τρυπιέται και ολόκληρο το σύμπλεγμα μετατοπίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο προς τα πάνω (κρανιακά) κατά 5-10 mm. Αυτή είναι μια πολύ σημαντική στιγμή φυσιολογικής τάσης του κάτω γληνοβραχιόνιου συνδέσμου και στερέωσής του στην ανατομική θέση πρόσδεσης στο πρόσθιο άκρο της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης. Σε αυτή την περίπτωση, η καρφίτσα πρέπει να διέρχεται 2-3 mm κάτω από την άκρη της γληνοειδούς απόφυσης, μέσω του αυχένα της ωμοπλάτης υπό γωνία 30° και 10-15° έσωθεν του γληνοειδούς επιπέδου. Η καρφίτσα εισάγεται χρησιμοποιώντας ένα τρυπάνι, το αιχμηρό άκρο της καρφίτσας εξέρχεται μέσω της οπίσθιας επιφάνειας του αυχένα της ωμοπλάτης και του υπακάνθιου μυός κάτω από το δέρμα. Γίνεται μια τομή μήκους 1 cm με νυστέρι και το αιχμηρό άκρο της καρφίτσας εισάγεται σε αυτό. Το σημείο εξόδου της βελόνας στην επιφάνεια της ωμοπλάτης προσδιορίζεται προκαταρκτικά χρησιμοποιώντας ένα στερεοσκοπικό τόξο, το οποίο στερεώνεται στη βάση του σφιγκτήρα οδηγού, το οποίο βοηθά στην αποφυγή τυχαίας βλάβης στο υπερπλάτιο νεύρο (n. suprascapularis). Ένα μονόινο νήμα ραφής "πολυδιοξανόνη" Νο. 1 εισάγεται στο μάτι της βελόνας. Αφαιρώντας τη βελόνα από το αιχμηρό άκρο, το νήμα ραφής διέρχεται από το σύμπλεγμα μαλακών ιστών και τον λαιμό της ωμοπλάτης. Η δεύτερη βελόνα διέρχεται με παρόμοιο τρόπο 1 cm υψηλότερα (κρανιακά) από την πρώτη, το ελεύθερο άκρο του πρώτου νήματος δένεται στο μάτι της και το δεύτερο νήμα δένεται σε αυτό. Όταν διέρχονται από την ωμοπλάτη, τα νήματα εξάγονται σε μια τομή δέρματος 1 cm υψηλότερα από την πρώτη. Τα άκρα του πρώτου νήματος συνδέονται μεταξύ τους κάτω από την περιτονία του υποπλάτιου μυός όταν αφαιρείται η έλξη από το άκρο και ο βραχίονας λαμβάνει θέση προσαγωγής και εσωτερικής περιστροφής.

Εφαρμόζονται συνολικά 3-4 παρόμοια ράμματα, τοποθετημένα διαδοχικά από κάτω προς τα πάνω. Τα ράμματα στερεώνουν με ασφάλεια τον χόνδρινο επιχείλιο χόνδρινο οστό στην γληνοειδή απόφυση της ωμοπλάτης σε ανατομική θέση. Σε αυτήν την περίπτωση, το αποκατεστημένο σύμπλεγμα των ωμοβραχιόνιων συνδέσμων και του χόνδρινου επιχείλιου χόνδρου θα πρέπει να μοιάζει με τεντωμένη δομή και ο επιχείλιος χόνδρος θα πρέπει να βρίσκεται πάνω από το πρόσθιο άκρο της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης, ομοιόμορφα κατά μήκος ολόκληρης της περιμέτρου.

Τα δερματικά τραύματα συρράπτονται και εφαρμόζεται ασηπτικός επίδεσμος. Το άκρο στερεώνεται σε εσωτερική στροφή σε νάρθηκα ακινητοποίησης.

Έτσι, η βασική αρχή λειτουργίας του αρθροσκοπικού ράμματος Bankart για πρωτοπαθή ή υποτροπιάζουσα μετατραυματική αστάθεια της άρθρωσης του ώμου είναι η ανατομικά ορθή επαναστερέωση του επιχειλίου χόνδρου της γληνοειδούς άρθρωσης με το σύμπλεγμα του γληνοβραχιόνιου συνδέσμου στο πρόσθιο άκρο της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης. Μετά την αρθροσκοπική επαναστερέωση, ο επιχειλίου χόνδρου μπορεί και πάλι να λειτουργήσει ως σημείο πρόσδεσης για αυτούς τους συνδέσμους και ως δακτύλιος στεγανοποίησης μεταξύ της γληνοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης και της κεφαλής του βραχιονίου οστού, παρέχοντας ένα αποτέλεσμα αναρρόφησης λόγω της αρνητικής πίεσης σε αυτόν τον χώρο σε όλο το εύρος κίνησης στην άρθρωση του ώμου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]