Αποστήματα εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού - Θεραπεία και πρόγνωση

Θεραπεία αποστημάτων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού

Η θεραπεία των εγκεφαλικών αποστημάτων μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική. Η μέθοδος θεραπείας εξαρτάται κυρίως από το στάδιο ανάπτυξης του αποστήματος, το μέγεθος και την εντόπισή του.

Στο στάδιο του σχηματισμού της εγκεφαλιτικής εστίας (η διάρκεια της αναμνησίας είναι έως 2 εβδομάδες), καθώς και σε περίπτωση μικρών (<3 cm σε διάμετρο) αποστημάτων, ενδείκνυται συντηρητική θεραπεία. Η εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία γίνεται η συνήθης τακτική. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να πραγματοποιούν στερεοτακτική βιοψία για την τελική επαλήθευση της διάγνωσης και την απομόνωση του παθογόνου.

Απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση θεωρούνται τα αποστήματα που προκαλούν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και εξάρθρωση του εγκεφάλου, καθώς και αυτά που βρίσκονται κοντά στο κοιλιακό σύστημα (η διείσδυση πύου στο κοιλιακό σύστημα συχνά αποβαίνει μοιραία). Σε περίπτωση τραυματικών αποστημάτων που βρίσκονται κοντά σε ξένο σώμα, η χειρουργική επέμβαση γίνεται επίσης η μέθοδος επιλογής, καθώς μια τέτοια φλεγμονώδης διαδικασία δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Τα μυκητιακά αποστήματα θεωρούνται επίσης ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, αν και η πρόγνωση σε αυτή την περίπτωση είναι εξαιρετικά δυσμενής ανεξάρτητα από τη μέθοδο θεραπείας.

Σε περίπτωση αποστημάτων που βρίσκονται σε ζωτικές και βαθιές δομές (εγκεφαλικό στέλεχος, θάλαμος, υποφλοιώδεις πυρήνες), η άμεση χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η μέθοδος επιλογής μπορεί να είναι η στερεοταξική μέθοδος - παρακέντηση του αποστήματος και κένωσή του με μία ή επαναλαμβανόμενες (μέσω καθετήρα που έχει εγκατασταθεί για αρκετές ημέρες) εκπλύσεις της κοιλότητας και χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Οι σοβαρές σωματικές ασθένειες δεν θεωρούνται απόλυτη αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση, καθώς η στερεοτακτική χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία.

Για ασθενείς σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση (τελικό κώμα), οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται.

Αρχές φαρμακευτικής αγωγής των αποστημάτων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού

Εμπειρικά (πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας ή εάν είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ο παθογόνος παράγοντας) η αντιβακτηριακή θεραπεία θα πρέπει να καλύπτει το μέγιστο δυνατό φάσμα παθογόνων. Επομένως, χρησιμοποιείται ο ακόλουθος αλγόριθμος.

• Σε ασθενείς χωρίς ιστορικό τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης ή νευροχειρουργικής επέμβασης συνταγογραφούνται ταυτόχρονα τα ακόλουθα φάρμακα:
  • βανκομυκίνη (ενήλικες - 1 g 2 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως, παιδιά - 15 mg/kg 3 φορές την ημέρα).
  • κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς (π.χ., κεφοταξίμη)
  • μετρονιδαζόλη (ενήλικες - 30 mg/kg την ημέρα σε 2-4 δόσεις· παιδιά - 10 mg/kg 3 φορές την ημέρα).
• Για ασθενείς με μετατραυματικά αποστήματα, η μετρονιδαζόλη αντικαθίσταται από ριφαμπικίνη σε δόση 9 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους μία φορά την ημέρα από το στόμα.
• Σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια (εκτός από τον HIV), ο πιθανότερος αιτιολογικός παράγοντας του εγκεφαλικού αποστήματος είναι το Cryptococcus neoformans, λιγότερο συχνά το Aspergillus spp. ή το Candida spp. Από αυτή την άποψη, τους συνταγογραφείται αμφοτερικίνη Β σε δόση 0,5-1,0 mg/kg ημερησίως ενδοφλεβίως ή λιποσωμική αμφοτερικίνη Β - 3 mg/kg ημερησίως ενδοφλεβίως με σταδιακή αύξηση της δόσης στα 15 mg/kg ημερησίως. Εάν το απόστημα εξαφανιστεί σύμφωνα με τις νευροαπεικονιστικές μεθόδους, η φλουκοναζόλη συνταγογραφείται στα 400 mg/ημέρα από το στόμα για έως και 10 εβδομάδες και στη συνέχεια οι ασθενείς μεταφέρονται σε σταθερή δόση συντήρησης 200 mg/ημέρα.
• Σε ασθενείς με HIV, ο πιθανότερος αιτιολογικός παράγοντας του εγκεφαλικού αποστήματος είναι το Toxoplasma gondii, επομένως η σουλφαδιαζίνη με πυριμεθαμίνη χρησιμοποιείται στην εμπειρική θεραπεία τέτοιων ασθενών.

Εάν ληφθεί καλλιέργεια παθογόνου, η θεραπεία αλλάζει λαμβάνοντας υπόψη το αντιβιόγραμμα. Εάν η καλλιέργεια είναι στείρα, η εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία συνεχίζεται.

Η διάρκεια της εντατικής αντιβακτηριακής θεραπείας είναι τουλάχιστον 6 εβδομάδες, μετά την οποία συνιστάται η συνταγογράφηση από του στόματος αντιβακτηριακών φαρμάκων για άλλες 6 εβδομάδες.

Η χρήση γλυκοκορτικοειδών οδηγεί σε μείωση της σοβαρότητας και ταχύτερη αντίστροφη ανάπτυξη της ινώδους κάψουλας του αποστήματος, η οποία είναι καλή με επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία, αλλά διαφορετικά μπορεί να προκαλέσει την εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας πέρα από την κύρια εστία. Επομένως, η συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών δικαιολογείται μόνο με αυξανόμενο οίδημα και εξάρθρωση του εγκεφάλου. σε άλλες περιπτώσεις, το ζήτημα απαιτεί συζήτηση.

Χειρουργική θεραπεία αποστημάτων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης των περισσότερων ενδοεγκεφαλικών αποστημάτων εγκεφάλου είναι επί του παρόντος η απλή ή η εισροή-εκροή αποστράγγισης. Η ουσία της μεθόδου είναι η εγκατάσταση ενός καθετήρα στην κοιλότητα του αποστήματος, μέσω του οποίου εκκενώνεται το πύον και χορηγούνται αντιβακτηριακά φάρμακα. Εάν είναι δυνατόν, ένας δεύτερος καθετήρας μικρότερης διαμέτρου εγκαθίσταται στην κοιλότητα για αρκετές ημέρες, μέσω του οποίου πραγματοποιείται έγχυση διαλύματος πλύσης (συνήθως χρησιμοποιείται διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, η αποτελεσματικότητα της προσθήκης αντιβακτηριακών φαρμάκων σε αυτό δεν έχει αποδειχθεί). Η αποστράγγιση του αποστήματος συνεπάγεται υποχρεωτική αντιβακτηριακή θεραπεία (πρώτα εμπειρική, στη συνέχεια λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία του απομονωμένου παθογόνου στα αντιβιοτικά).

Μια εναλλακτική μέθοδος είναι η στερεοτακτική αναρρόφηση του περιεχομένου του αποστήματος χωρίς την εγκατάσταση αποστράγγισης. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ο χαμηλότερος κίνδυνος δευτερογενούς μόλυνσης και οι πιο επιεικές απαιτήσεις για τα προσόντα του ιατρικού προσωπικού (ο έλεγχος της λειτουργίας του συστήματος εισροής-εκροής απαιτεί ειδικές γνώσεις και ιδιαίτερη προσοχή). Ωστόσο, κατά τη χρήση αυτής της μεθόδου, σε περίπου 70% των περιπτώσεων υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενες αναρροφήσεις.

Σε περίπτωση πολλαπλών αποστημάτων, η εστία που είναι πιο σημαντική στην κλινική εικόνα ή πιο επικίνδυνη από άποψη επιπλοκών (εξάρθρωση εγκεφάλου, διείσδυση πύου στο κοιλιακό σύστημα κ.λπ.) παροχετεύεται πρώτα.

Σε περίπτωση υποσκληριδίων αποστημάτων ή εμπυήματος, χρησιμοποιείται παροχέτευση· δεν χρησιμοποιείται το σύστημα εισροής-εκροής.

Οι επεμβάσεις ολικής αφαίρεσης ενός αποστήματος μαζί με την κάψα, χωρίς το άνοιγμα της τελευταίας, δεν χρησιμοποιούνται προς το παρόν λόγω υψηλού τραύματος. Εξαιρέσεις αποτελούν τα μυκητιασικά και νοκαρδιωτικά (που προκαλούνται από Nocardia asteroides, λιγότερο συχνά Nocardia brasiliensis) αποστήματα που αναπτύσσονται σε ανοσοανεπάρκειους ασθενείς. Η ριζική αφαίρεση των αποστημάτων σε τέτοιες καταστάσεις βελτιώνει κάπως την επιβίωση.

Η χειρουργική θεραπεία των επισκληρίδιων αποστημάτων είναι η ίδια με αυτήν της οστεομυελίτιδας.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τα εγκεφαλικά αποστήματα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Μεγάλη σημασία έχει η ικανότητα προσδιορισμού του παθογόνου παράγοντα και της ευαισθησίας του στα αντιβακτηριακά φάρμακα, η οποία επιτρέπει στοχευμένη παθογενετική θεραπεία. Σημαντικό ρόλο στην έκβαση της νόσου παίζει η αντιδραστικότητα του οργανισμού, ο αριθμός των αποστημάτων, η επικαιρότητα και η επάρκεια των θεραπευτικών μέτρων.

Η θνησιμότητα από εγκεφαλικά αποστήματα είναι περίπου 10%, η αναπηρία είναι περίπου 50%. Σχεδόν το ένα τρίτο των επιζώντων ασθενών αναπτύσσουν επιληπτικό σύνδρομο.

Τα υποσκληρίδια εμπυήματα είναι προγνωστικά λιγότερο ευνοϊκά από τα εγκεφαλικά αποστήματα, καθώς η απουσία ορίων πυώδους εστίας υποδηλώνει είτε υψηλή λοιμογόνο δύναμη του παθογόνου είτε εξαιρετικά χαμηλή αντίσταση του ασθενούς. Η θνησιμότητα στα υποσκληρίδια εμπυήματα είναι περίπου 50%. Στα μυκητιακά εμπυήματα σε ανοσοανεπάρκειους ασθενείς, πλησιάζει το 100%.

Τα επισκληρίδια αποστήματα και τα εμπυήματα έχουν συνήθως ευνοϊκή πρόγνωση. Η μόλυνση σχεδόν ποτέ δεν διεισδύει μέσω της άθικτης σκληράς μήνιγγας και ο καθαρισμός της οστεομυελιτικής εστίας επιτρέπει την εξάλειψη του επισκληριδίου εμπυήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]