Αποστήματα εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες αποστημάτων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού

Δεν είναι πάντα δυνατό να απομονωθεί ο μολυσματικός παράγοντας από το περιεχόμενο ενός εγκεφαλικού αποστήματος. Σε περίπου 25% των περιπτώσεων, οι καλλιέργειες περιεχομένου αποστήματος είναι στείρες. Μεταξύ των απομονωμένων παθογόνων των αιματογενών αποστημάτων, κυριαρχούν οι στρεπτόκοκκοι (αερόβιοι και αναερόβιοι), συχνά σε συνδυασμό με βακτηριοειδή (Bacteroides spp.). Σε αιματογενή αποστήματα που οφείλονται σε πνευμονικό απόστημα, συχνά συναντώνται τα Enterobacteriaceae (ιδιαίτερα, Proteus vulgaris). Τα ίδια παθογόνα είναι χαρακτηριστικά των ωτογενών αποστημάτων.

Σε διεισδυτικά κρανιοεγκεφαλικά τραύματα, οι σταφυλόκοκκοι (κυρίως ο St. aureus) κυριαρχούν στην παθογένεση των εγκεφαλικών αποστημάτων. Επίσης, εντοπίζονται παθογόνα του γένους Enterobacteriaceae.

Σε ασθενείς με διάφορες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας (λήψη ανοσοκατασταλτικών μετά από μεταμόσχευση οργάνων, λοίμωξη από HIV), ο Aspergillus fumigatus κυριαρχεί μεταξύ των παθογόνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεια αποστημάτων εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού

Οι κύριες οδοί διείσδυσης της λοίμωξης στην κρανιακή κοιλότητα και τον νωτιαίο σωλήνα είναι οι εξής:

• αιματογενής;
• ανοιχτό διεισδυτικό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα ή τραύμα σπονδυλικής στήλης.
• πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στα παραρινικά ιγμόρεια.
• λοίμωξη τραύματος μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις.

Οι συνθήκες για τον σχηματισμό ενός αποστήματος όταν διεισδύει μια λοίμωξη είναι η φύση του παθογόνου (μολυσματικότητα του παθογόνου) και η μείωση της ανοσίας του ασθενούς. Στις ανεπτυγμένες χώρες, τα αιματογενή αποστήματα είναι τα πιο συνηθισμένα. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, τα εγκεφαλικά αποστήματα σχηματίζονται συχνότερα στο πλαίσιο χρόνιων φλεγμονωδών διεργασιών σε παρακείμενους ιστούς, κάτι που σχετίζεται με την ανεπαρκή θεραπεία των τελευταίων. Σε περίπου 25% των περιπτώσεων, δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η πηγή που οδήγησε στο σχηματισμό ενός εγκεφαλικού αποστήματος.

Στα αιματογενή αποστήματα, η πηγή των βακτηριακών εμβολών είναι συχνότερα φλεγμονώδεις διεργασίες στους πνεύμονες (πνευμονικό απόστημα, βρογχεκτασίες, υπεζωκοτικό εμπύημα, χρόνια πνευμονία). Ένα βακτηριακό έμβολο είναι ένα θραύσμα ενός μολυσμένου θρόμβου από ένα αγγείο στην περιφέρεια της φλεγμονώδους εστίας. Ο θρόμβος εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία και μεταφέρεται μέσω της ροής του αίματος στα αγγεία του εγκεφάλου, όπου καθηλώνεται σε αγγεία μικρής διαμέτρου (αρτηρίδια, προτριχοειδικά ή τριχοειδικά). Η οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, η χρόνια βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, η σήψη και οι γαστρεντερικές λοιμώξεις έχουν μικρότερη σημασία στην παθογένεση των αποστημάτων.

Η αιτία του εγκεφαλικού αποστήματος στα παιδιά είναι συχνά οι «μπλε» καρδιακές ανωμαλίες, κυρίως η τετραλογία του Fallot, καθώς και οι πνευμονικές αρτηριοφλεβικές διακλαδώσεις (το 50% αυτών σχετίζεται με το σύνδρομο Rendu-Osler - πολλαπλές κληρονομικές τελαγγειεκτασίες). Ο κίνδυνος ανάπτυξης εγκεφαλικού αποστήματος σε αυτούς τους ασθενείς είναι περίπου 6%.

Σε πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στα παραρρινικά ιγμόρεια, το μέσο και το εσωτερικό αυτί, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί είτε ανάδρομα μέσω των κόλπων της σκληράς μήνιγγας και των εγκεφαλικών φλεβών, είτε με άμεση διείσδυση της λοίμωξης μέσω της σκληράς μήνιγγας (σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται πρώτα μια περιορισμένη εστία φλεγμονής στις μήνιγγες και στη συνέχεια στο παρακείμενο τμήμα του εγκεφάλου). Τα οδοντογόνα αποστήματα είναι λιγότερο συχνά.

Σε διαπεραστικά και ανοιχτά κρανιοεγκεφαλικά τραύματα, τα εγκεφαλικά αποστήματα μπορεί να αναπτυχθούν ως αποτέλεσμα άμεσης μόλυνσης στην κρανιακή κοιλότητα. Σε καιρό ειρήνης, το ποσοστό τέτοιων αποστημάτων δεν υπερβαίνει το 15%. Σε συνθήκες μάχης, αυξάνεται σημαντικά (τραύματα από πυροβολισμούς και εκρηκτικά από νάρκες).

Τα αποστήματα εγκεφάλου μπορούν επίσης να σχηματιστούν στο πλαίσιο ενδοκρανιακών μολυσματικών επιπλοκών μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις (μηνιγγίτιδα, κοιλιίτιδα). Κατά κανόνα, εμφανίζονται σε σοβαρούς, εξασθενημένους ασθενείς.

Παθομορφολογία

Ο σχηματισμός ενός εγκεφαλικού αποστήματος περνάει από διάφορα στάδια. Αρχικά, αναπτύσσεται μια περιορισμένη φλεγμονή του εγκεφαλικού ιστού - εγκεφαλίτιδα ("πρώιμη εγκεφαλικίτιδα", στη σύγχρονη αγγλική ορολογία). Η διάρκεια αυτού του σταδίου είναι έως και 3 ημέρες. Σε αυτό το στάδιο, η φλεγμονώδης διαδικασία είναι αναστρέψιμη και μπορεί να υποχωρήσει είτε αυθόρμητα είτε στο πλαίσιο της αντιβακτηριακής θεραπείας. Εάν οι προστατευτικοί μηχανισμοί είναι ανεπαρκείς και σε περίπτωση ανεπαρκούς θεραπείας, η φλεγμονώδης διαδικασία εξελίσσεται και μέχρι την 4η-9η ημέρα εμφανίζεται στο κέντρο της μια κοιλότητα γεμάτη με πύον, ικανή να αυξηθεί. Μέχρι την 10η-13η ημέρα, αρχίζει να σχηματίζεται μια προστατευτική κάψουλα συνδετικού ιστού γύρω από την πυώδη εστία, εμποδίζοντας την περαιτέρω εξάπλωση της πυώδους διαδικασίας. Μέχρι την αρχή της 3ης εβδομάδας, η κάψουλα γίνεται πυκνότερη, σχηματίζεται μια ζώνη γλοίωσης γύρω της. Η περαιτέρω πορεία ενός εγκεφαλικού αποστήματος καθορίζεται από τη λοιμογόνο δράση της χλωρίδας, την αντιδραστικότητα του σώματος και την επάρκεια των θεραπευτικών και διαγνωστικών μέτρων. Μερικές φορές το απόστημα υφίσταται αντίστροφη ανάπτυξη, αλλά πιο συχνά υπάρχει είτε αύξηση του εσωτερικού του όγκου είτε σχηματισμός νέων φλεγμονωδών εστιών κατά μήκος της περιφέρειας της κάψουλας.

Τα αποστήματα εγκεφάλου μπορεί να είναι απλά ή πολλαπλά.

Τα αποστήματα στον υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο χώρο είναι λιγότερο συχνά από τα ενδοεγκεφαλικά αποστήματα. Τέτοια αποστήματα συνήθως προκαλούνται από τοπική εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικές πυώδεις εστίες στους παραρρίνιους κόλπους και εμφανίζονται επίσης με ανοιχτό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, οστεομυελίτιδα των οστών του κρανίου. Όπως και με τα ενδοεγκεφαλικά αποστήματα, μια πυκνή κάψουλα συνδετικού ιστού μπορεί να σχηματιστεί με υποσκληρίδια και επισκληρίδια αποστήματα. Εάν αυτό δεν συμβεί, αναπτύσσεται διάχυτη πυώδης φλεγμονή στον αντίστοιχο χώρο. Αυτή η διαδικασία, όπως και στη γενική χειρουργική, ονομάζεται υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο εμπύημα.