Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς - Προληπτική θεραπεία

Ρήξεις αμφιβληστροειδούς

Όταν οι συνθήκες είναι ευνοϊκές για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, οποιαδήποτε ρήξη θεωρείται επικίνδυνη, αλλά ορισμένες είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες. Τα κύρια κριτήρια για την επιλογή ασθενών για προληπτική θεραπεία είναι: ο τύπος της ρήξης, άλλα χαρακτηριστικά.

Τύπος διαλείμματος

• Οι ρήξεις είναι πιο επικίνδυνες από τις οπές επειδή συνοδεύονται από δυναμική υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη.
• Οι μεγάλες ρήξεις είναι πιο επικίνδυνες από τις μικρές λόγω της αυξημένης πρόσβασης στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο.
• Οι συμπτωματικές ρήξεις είναι πιο επικίνδυνες από αυτές που ανιχνεύονται τυχαία, καθώς συνοδεύονται από δυναμική υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη.
• Οι ανώτερες ρήξεις του αμφιβληστροειδούς είναι πιο επικίνδυνες από τις κατώτερες επειδή το υγρό του αμφιβληστροειδούς μπορεί να κινηθεί πιο γρήγορα.
• Τα ρήγματα στον ισημερινό είναι πιο επικίνδυνα από αυτά στην περιοχή της οδοντωτής γραμμής και συχνά επιπλέκονται από αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.
• Η υποκλινική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς περιλαμβάνει μια ρήξη που περιβάλλεται από μια πολύ μικρή ποσότητα SRH. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η SRH μπορεί να εξαπλωθεί και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς να γίνει «κλινική» σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα.
• Η χρώση γύρω από τη ρήξη υποδηλώνει ότι η διαδικασία συνεχίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα με χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς.

Άλλα χαρακτηριστικά

1. Η αφακία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, ειδικά εάν υπήρξε απώλεια υαλοειδούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αν και σχετικά ασφαλείς, οι μικρές περιφερειακές στρογγυλές οπές μετά από χειρουργική επέμβαση καταρράκτη μπορούν σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσουν αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.
2. Η μυωπία είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Οι μυωπικές ρήξεις απαιτούν πιο προσεκτική παρακολούθηση από τις μη μυωπικές ρήξεις.
3. Το ένα μάτι με τη ρήξη θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά, ειδικά εάν η αιτία απώλειας όρασης στο άλλο μάτι ήταν η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.
4. Η κληρονομικότητα παίζει μερικές φορές ρόλο. Οι ασθενείς με ρήξεις ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις, στην οικογένεια των οποίων υπάρχουν περιπτώσεις αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, πρέπει να παρακολουθούνται ιδιαίτερα προσεκτικά.
5. Συστηματικές ασθένειες με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς περιλαμβάνουν το σύνδρομο Marfan, το σύνδρομο Stickler και το σύνδρομο Ehlers-Danlos. Αυτοί οι ασθενείς έχουν κακή πρόγνωση για εμφάνιση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, επομένως ενδείκνυται προφυλακτική θεραπεία για τυχόν ρήξεις ή δυστροφίες.

Κλινικά παραδείγματα

• Σε περίπτωση εκτεταμένων ισημερινών ρήξεων σχήματος U που συνοδεύονται από υποκλινική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και εντοπίζονται στο άνω κροταφικό τεταρτημόριο, ενδείκνυται προφυλακτική θεραπεία χωρίς καθυστέρηση, καθώς ο κίνδυνος εξέλιξης σε κλινική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς είναι πολύ υψηλός. Η ρήξη εντοπίζεται στο άνω κροταφικό τεταρτημόριο, επομένως είναι πιθανή η πρώιμη διαρροή SRH στην περιοχή της ωχράς κηλίδας.
• σε μάτια με συμπτωματική, οξεία οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς, εκτεταμένες ρήξεις σχήματος U στο υπερκροταφικό τεταρτημόριο απαιτούν άμεση θεραπεία λόγω του υψηλού κινδύνου εξέλιξης σε κλινική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.
• σε περίπτωση ρήξης με "καπάκι" που διασχίζει το αγγείο, η θεραπεία ενδείκνυται λόγω του γεγονότος ότι η συνεχής δυναμική υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη του διασταυρούμενου αγγείου μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπιάζουσες αιμορραγίες του υαλοειδούς.
• Μια ρήξη με ελεύθερα κινούμενο «καπάκι» στο κάτω κροταφικό τεταρτημόριο, που ανιχνεύεται τυχαία, είναι αρκετά ασφαλής, καθώς δεν υπάρχει υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη. Ελλείψει άλλων παραγόντων κινδύνου, δεν απαιτείται προφυλακτική θεραπεία.
• Μια ρήξη σε σχήμα U στο κάτω μέρος, καθώς και μια ρήξη που περιβάλλεται από χρωστική ουσία, που ανακαλύφθηκαν τυχαία, ταξινομούνται ως μακροπρόθεσμες αλλαγές με χαμηλό κίνδυνο.
• Η εκφυλιστική αμφιβληστροειδοσχισία, ακόμη και αν υπάρχουν ρήξεις και στα δύο στρώματα, δεν απαιτεί θεραπεία. Αν και αυτή η αλλαγή είναι ένα βαθύ ελάττωμα στον αισθητήριο αμφιβληστροειδή, το υγρό στην κοιλότητα της «σχίσης» είναι συνήθως παχύρρευστο και σπάνια μετατοπίζεται στον υποαμφιβληστροειδή χώρο.
• Δύο μικρές ασυμπτωματικές οπές κοντά στην οδοντωτή γραμμή δεν απαιτούν θεραπεία. Ο κίνδυνος αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι εξαιρετικά χαμηλός, καθώς βρίσκονται στη βάση του υαλοειδούς. Τέτοιες αλλαγές εντοπίζονται σε περίπου 5% του παγκόσμιου πληθυσμού.
• Οι μικρές οπές στο εσωτερικό στρώμα της ρετινόσχισης ενέχουν επίσης εξαιρετικά χαμηλό κίνδυνο αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, καθώς δεν υπάρχει σύνδεση μεταξύ της υαλοειδούς κοιλότητας και του υποαμφιβληστροειδούς χώρου.

Περιφερικές δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς που προδιαθέτουν σε αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Ελλείψει συνοδών ρήξεων, η δυστροφία πλέγματος και η δυστροφία τύπου σαλιγκαριού δεν απαιτούν προφυλακτική θεραπεία, εκτός εάν συνοδεύονται από έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου.

• Η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς στο άλλο μάτι είναι η πιο συχνή ένδειξη.
• Αφακία ή ψευδοφακία, ειδικά εάν υπάρχει ανάγκη για οπίσθια καψουλοτομή με λέιζερ.
• Υψηλού βαθμού μυωπία, ειδικά εάν συνοδεύεται από έντονη δυστροφία "πλέγματος".
• Καθιερωμένες περιπτώσεις αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς στην οικογένεια.
• Συστηματικές ασθένειες που είναι γνωστό ότι προδιαθέτουν στην ανάπτυξη αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς (σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Stickler και σύνδρομο Ehlers-Danlos).

Μέθοδοι θεραπείας

Επιλογή μεθόδου

Οι προληπτικές μέθοδοι θεραπείας περιλαμβάνουν: κρυοθεραπεία, πήξη με λέιζερ σε σχισμοειδή λυχνία, πήξη με λέιζερ με έμμεση οφθαλμοσκόπηση σε συνδυασμό με σκληροσυμπίεση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιλογή γίνεται ανάλογα με τις ατομικές προτιμήσεις και την εμπειρία, καθώς και τη διαθεσιμότητα εξοπλισμού. Επιπλέον, λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες.

Εντοπισμός δυστροφιών

• Σε περίπτωση ισημερινών δυστροφιών, μπορούν να πραγματοποιηθούν τόσο η πήξη με λέιζερ όσο και η κρυοθεραπεία.
• Σε περίπτωση μεταισημερινών δυστροφιών, ενδείκνυται μόνο η πήξη με λέιζερ εάν δεν υπάρχουν τομές στον επιπεφυκότα.
• Σε δυστροφίες κοντά στην «οδοντωτή» γραμμή, ενδείκνυται είτε κρυοθεραπεία είτε πήξη με λέιζερ χρησιμοποιώντας σύστημα έμμεσης οφθαλμοσκόπησης, σε συνδυασμό με συμπίεση. Η πήξη με λέιζερ χρησιμοποιώντας σύστημα σχισμοειδούς λυχνίας είναι πιο δύσκολη σε τέτοιες περιπτώσεις και μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή θεραπεία της βάσης της ρήξης σε σχήμα U.

Διαφάνεια των μέσων. Όταν τα μέσα είναι θολά, η κρυοθεραπεία είναι ευκολότερη στην εκτέλεση.

Μέγεθος κόρης. Η κρυοθεραπεία είναι πιο εύκολο να εκτελεστεί με μικρές κόρες.

Κρυοθεραπεία

Τεχνική

• η αναισθησία πραγματοποιείται με ένα στυλεό εμποτισμένο σε διάλυμα αμεθοκαΐνης ή με υποεπιπεφυκοϊκή ένεση λιγνοκαΐνης, αντίστοιχα, στο τεταρτημόριο της δυστροφίας.
• σε μετα-ισημερινές δυστροφίες, μπορεί να χρειαστεί να γίνει μια μικρή τομή στον επιπεφυκότα για να επιτευχθεί καλύτερα η απαιτούμενη περιοχή με την άκρη.
• Κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση, πραγματοποιείται απαλή συμπίεση του σκληρού χιτώνα με την άκρη της χειρολαβής.
• η δυστροφική εστία περιορίζεται σε μία σειρά κρυοπηκτικών. το αποτέλεσμα ολοκληρώνεται καθώς ο αμφιβληστροειδής γίνεται ωχρός.
• Η κρυοακίδα αφαιρείται μόνο μετά από πλήρη απόψυξη, καθώς η πρόωρη αφαίρεσή της μπορεί να προκαλέσει ρήξη του χοριοειδούς και αιμορραγία του χοριοειδούς.
• Ένας επίδεσμος εφαρμόζεται στο μάτι για 4 ώρες για να αποφευχθεί η ανάπτυξη χημειώδους νόσου και ο ασθενής συνιστάται να απέχει από σημαντική σωματική δραστηριότητα για μια εβδομάδα. Για περίπου 2 ημέρες, η πληγείσα περιοχή είναι ωχρή λόγω οιδήματος. Μετά από 5 ημέρες, αρχίζει να εμφανίζεται μελάγχρωση. Στην αρχή, είναι ήπια, αργότερα γίνεται πιο έντονη και σχετίζεται με ποικίλους βαθμούς χοριοαμφιβληστροειδικής ατροφίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πιθανές επιπλοκές

• Η χημειόπτωση και το οίδημα των βλεφάρων είναι συχνές και ακίνδυνες επιπλοκές.
• Παροδική διπλωπία εάν ο εξοφθάλμιος μυς υποστεί βλάβη κατά τη διάρκεια της κρυοπηξίας.
• Ο υαλοειδίτιδα μπορεί να προκληθεί από έκθεση σε μια ευρεία περιοχή.
• Η ωχροπάθεια είναι σπάνια.

Αιτίες αποτυχιών

Οι κύριοι λόγοι για την ανεπιτυχή πρόληψη: ανεπαρκής θεραπεία, σχηματισμός νέας ρήξης.

Η ανεπαρκής θεραπεία μπορεί να οφείλεται στους ακόλουθους λόγους:

• Ο ανεπαρκής περιορισμός της ρήξης κατά την πήξη με λέιζερ σε δύο σειρές, ειδικά στη βάση της ρήξης σε σχήμα U, είναι η πιο συχνή αιτία αποτυχίας. Εάν το πιο περιφερειακό τμήμα της ρήξης δεν είναι προσβάσιμο για πήξη με λέιζερ, η κρυοθεραπεία είναι απαραίτητη.
• Ανεπαρκώς στενή τοποθέτηση πηκτικών κατά την πήξη εκτεταμένων ρήξεων και ρήξεων.
• Ανεπαρκής εκτομή δυναμικής υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης με εκτεταμένη ρήξη σχήματος U με εισαγωγή μοσχεύματος και αποτυχημένη προσπάθεια χρήσης μοσχεύματος σε οφθαλμό με υποκλινική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Ο σχηματισμός ενός νέου κενού είναι πιθανός στις ζώνες:

• Εντός ή κοντά στη ζώνη πήξης, συχνά λόγω υπέρβασης της δόσης του, ειδικά στην περιοχή της «δικτυωτής» δυστροφίας.
• Σε έναν αμφιβληστροειδή που φαίνεται «φυσιολογικός» παρά την επαρκή θεραπεία της δυστροφίας που τον προδιαθέτει για ρήξη, η οποία αποτελεί έναν από τους περιορισμούς της προληπτικής θεραπείας.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παραβάσεις που δεν απαιτούν πρόληψη

Είναι σημαντικό να γνωρίζετε τις ακόλουθες περιφερικές δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς που δεν είναι επικίνδυνες και δεν απαιτούν προληπτική θεραπεία:

• μικροκυστική εκφύλιση - μικρές φυσαλίδες με ασαφή όρια σε γκριζωπό-λευκό φόντο, δίνοντας στον αμφιβληστροειδή μια παχύρρευστη και λιγότερο διαφανή εμφάνιση.
• «νιφάδες χιονιού» - λαμπερές, κιτρινωπές-λευκές κηλίδες που είναι διάχυτα διάσπαρτες στην περιφέρεια του βυθού. Οι περιοχές όπου ανιχνεύονται μόνο δυστροφίες τύπου νιφάδας χιονιού είναι ασφαλείς και δεν απαιτούν θεραπεία.

Ωστόσο, η δυστροφία της νιφάδας χιονιού θεωρείται κλινικής σημασίας επειδή συχνά συνοδεύεται από δυστροφία πλέγματος, δυστροφία σαλιγκαριού ή επίκτητη ρετινόσχιση, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως.

• Η δυστροφία των λιθόστρωτων χαρακτηρίζεται από διακριτές κιτρινωπές-λευκές εστίες εντοπισμένης χοριοαμφιβληστροειδικής ατροφίας, η οποία, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, βρίσκεται κανονικά στο 25% των οφθαλμών.
• κυψελοειδής ή δικτυωτή εκφύλιση - μια αλλαγή που σχετίζεται με την ηλικία και χαρακτηρίζεται από ένα λεπτό δίκτυο περιαγγειακής χρώσης που μπορεί να εκτείνεται μέχρι τον ισημερινό.
• Τα σωμάτια Drusen ή κολλοειδή αντιπροσωπεύονται από μικρές ανοιχτόχρωμες συστάδες, μερικές φορές με υπερμελάγχρωση στις άκρες.
• Η περιστοματική μελαχρωστική εκφύλιση είναι μια αλλαγή που σχετίζεται με την ηλικία και χαρακτηρίζεται από μια ζώνη υπερμελάγχρωσης κατά μήκος της «οδοντωτής» γραμμής.