Θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου

Σήμερα, η θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου περιλαμβάνει τη χρήση:

• αντικαταθλιπτικά,
• αντισπασμωδικά,
• τραμαδόλη,
• οπιοειδή,
• τοπικά αναισθητικά.

Ευρωπαϊκές οδηγίες για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου

Κατάσταση προβλήματος

• Ο νευροπαθητικός πόνος είναι ευρέως διαδεδομένος στον πληθυσμό
• Ο νευροπαθητικός πόνος συχνά φτάνει σε υψηλό βαθμό έντασης
• Ο νευροπαθητικός πόνος συχνά σχετίζεται με συννοσηρές διαταραχές (κατάθλιψη, άγχος, διαταραχές ύπνου), υψηλή αναπηρία, μειωμένη ποιότητα ζωής και μειωμένη ικανότητα για εργασία.

Ο νευροπαθητικός πόνος δεν διαγιγνώσκεται και δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς στην θεραπευτική πράξη.

Ιατρικές τακτικές

• Ακούστε προσεκτικά τον ασθενή (λέξεις που περιγράφουν νευροπαθητικό πόνο).
• Αξιολογήστε τον τύπο του πόνου (νευροπαθητικός, αλγαισθητικός, συνδυασμένος, κανένας από τους δύο).
• Διάγνωση της νόσου που οδήγησε στην εμφάνιση νευροπαθητικού πόνου και θεραπεία της, εάν είναι δυνατόν.
• Ανάπτυξη θεραπευτικής στρατηγικής με στόχο τη μείωση του πόνου, την αύξηση των λειτουργικών ικανοτήτων του ασθενούς και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.
• Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό και να διεξάγεται ενεργά.

Διάγνωση νευροπαθητικού πόνου

Χρήση μεθόδων διαλογής για τον εντοπισμό ενδείξεων πιθανού νευροπαθητικού πόνου. Κριτήρια για τον νευροπαθητικό πόνο:

• Ο εντοπισμός του πόνου αντιστοιχεί στις ανατομικές ζώνες της νεύρωσης.
• Κατά την κλινική εξέταση, αποκαλύπτονται αισθητηριακές διαταραχές (στην αφή, στο τσίμπημα από βελόνα, σε θερμά, ψυχρά ερεθίσματα).
• Η αιτία του νευροπαθητικού πόνου έχει διαπιστωθεί (χρησιμοποιώντας κλινικές ή ενόργανες μεθόδους).

Η φαρμακοθεραπεία είναι η κύρια θεραπεία για τον νευροπαθητικό πόνο.

Οι αρχές της φαρμακοθεραπείας είναι:

• Προσδιορισμός του φαρμάκου για θεραπεία και συνταγογράφηση του.
• Ενημέρωση του ασθενούς για την ασθένεια, τις τακτικές θεραπείας, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, τη διάρκεια της θεραπείας.
• Παρακολούθηση της συμμόρφωσης των ασθενών με τις οδηγίες του γιατρού. 50

Επώδυνη πολυνευροπάθεια (εξαιρούνται η επώδυνη πολυνευροπάθεια μετά από χημειοθεραπεία και η πολυνευροπάθεια από HIV)

• Αποδεικτικά στοιχεία αποτελεσματικότητας: τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA), ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη, πρεγκαμπαλίνη, γκαμπαπεντίνη, οπιοειδή, τραμαδόλη (επίπεδο Α).
• NNT*: TCA = 2,1-2,5, βενλαφαξίνη = 4,6, ντουλοξετίνη = 5,2, ριπεντίνη = 3,9, οπιοειδή = 2,6, τραμαδόλη = 3,4; I
• δεν ενδείκνυται: παρασκευάσματα καψαϊκίνης, μεξιλετίνη, οξκαρβαζεπρίνη, SSRIs, τοπιραμάτη (επίπεδο Α), μεμαντίνη, μιανσερίνη, τοπική κλονιδίνη επιπέδου Β). ασαφή/αντικρουόμενα αποτελέσματα: καρβαμαρίνη, βαλπροϊκό, SSRIs.

Συστάσεις:

• TCA, πρεγκαμπαλίνη, γκαμπαπεντίνη (φάρμακα πρώτης γραμμής)
• IOZN - φάρμακα δεύτερης γραμμής (ελλείψει κινδύνου καρδιακών επιπλοκών).
• Η τραμαδόλη ή τα ισχυρά οπιοειδή είναι φάρμακα τρίτης γραμμής
• NNT - Αριθμός ασθενών που χρειάζονται θεραπεία. Ένας δείκτης που αντιπροσωπεύει την αναλογία του αριθμού των ασθενών στη μελέτη προς τον αριθμό των ασθενών με μείωση της έντασης του πόνου κατά 50% ή περισσότερο. Όσο χαμηλότερη είναι η αναλογία NNT, τόσο πιο αποτελεσματική είναι η θεραπεία.

Μεθερπητική νευραλγία

• Η αποτελεσματικότητα των τρικυκλικών αντισυλληπτικών (TCA), της πρεγκαμπαλίνης, της γκαμπαπεντίνης και των οπιοειδών έχει αποδειχθεί (επίπεδο Α).
• Πιθανώς αποτελεσματικά: τοπική λιδοκαΐνη, τραμαδόλη, βαλπροϊκό, τοπική καψαϊκίνη (επίπεδο Β).
• NNT: TCA = 2,6, πρεγκαμπαλίνη = 4,9, γκαμπαπεντίνη = 4,4, οπιοειδή = 2,7, τραμαδόλη = 4,8, βαλπροϊκό = 2,1;
• Δεν συνιστώνται: Ανταγωνιστές NMDA, μεσιλετίνη, λοραζεπάμη (επίπεδο Α).

Συστάσεις:

• Τα TCA, η πρεγκαμπαλίνη, η γκαμπαπεντίνη είναι φάρμακα πρώτης γραμμής.
• Λιδοκαΐνη τοπικά (ειδικά σε ηλικιωμένους και παρουσία αλλοδυνίας).
• Τα ισχυρά οπιοειδή είναι φάρμακα δεύτερης γραμμής.

Νευραλγία τριδύμου

Η καρβαμαζεπίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική (Επίπεδο Α), NNT = 1,8. Η οξκαρβαζεπίνη είναι πιθανώς αποτελεσματική (Επίπεδο Β).

• Άλλα φάρμακα (μπακλοφένη, λαμοτριγίνη) μπορούν να συνταγογραφηθούν μόνο εάν η καρβαμαζεπίνη ή η οξκαρβαζεπίνη είναι αναποτελεσματικές ή η χειρουργική θεραπεία είναι ανεπιθύμητη,
• Δεν συνιστάται: οφθαλμικές σταγόνες που περιέχουν αναισθητικά (επίπεδο Α).

Συστάσεις:

• Καρβαμαζεπίνη 200-1200 mg ημερησίως ή Οξκαρβαζεπίνη 600-1800 mg ημερησίως.
• Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα φάρμακα - χειρουργική θεραπεία.

Κεντρικός νευροπαθητικός πόνος

Κεντρικός πόνος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, πόνος μετά από τραυματισμό στη σπονδυλική στήλη:

• Πιθανώς αποτελεσματικά: πρεγκαμπαλίνη, λαμοτριγίνη, γκαμπαπεντίνη. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (επίπεδο Β)
• Δεν συνιστάται: βαλπροϊκό, μεξιλετίνη (επίπεδο Β).

Νευροπαθητικός πόνος στη σκλήρυνση κατά πλάκας:

• Τα κανναβινοειδή (Επίπεδο Α) συνιστώνται μόνο όταν άλλα φάρμακα έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικά.
• Πρεγκαμπαλίνη - για κεντρικό πόνο:
• Κανναβινοειδή για τον πόνο της σκλήρυνσης κατά πλάκας.
• Ριζικός πόνος στην πλάτη: δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές.
• Μετεγχειρητικός/μετατραυματικός νευροπαθητικός πόνος: πολύ λίγες μελέτες.
• Σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου τύπου 2: χωρίς τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές.
• Νευροπαθητικός πόνος σε διηθητικό όγκο: γκαμπαπεντίνη ή αμιτριπτυλίνη επιπλέον των οπιοειδών,
• Μετατραυματικός/μετεγχειρητικός νευροπαθητικός πόνος: αμιτριπτυλίνη ή βενλαφαξίνη.
• Φανταστικός πόνος: γκαμπαπεντίνη ή μορφίνη (?);
• Σύνδρομο Guillain-Barre: γκαμπαπεντίνη.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

1. Κλινική σημασία είναι η μείωση του πόνου κατά περισσότερο από 30%.
2. Μείωση των φαινομένων που συνοδεύουν τον νευροπαθητικό πόνο (εξετάσεις ασθενών, αξιολόγηση αλλοδυνίας κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων επισκέψεων).
3. Βελτιωμένος ύπνος και διάθεση;
4. Βελτίωση λειτουργιών (κατά τη συνέντευξη με τον ασθενή, διευκρινίζεται τι μπορεί να κάνει, αξιολογείται η συμπεριφορά και οι ενέργειες του ασθενούς κατά τη διάρκεια του ραντεβού με τον γιατρό).
5. Βελτίωση της ποιότητας ζωής.
6. Πιθανές παρενέργειες.

Στοιχεία 1,2,3,4,5 - στοιχείο 6 = γενική ικανοποίηση. Εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται νευροδιέγερση.