Ανεύρυσμα της ποδοκνημικής αρτηρίας

Η διάγνωση ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας σημαίνει εστιακή διαστολή αυτού του αγγείου - ανώμαλη διαστολή του τοιχώματός του (με τη μορφή προεξοχής), που οδηγεί σε αύξηση του αυλού σε σχέση με την κανονική διάμετρο τουλάχιστον 150%.

Πρόκειται για μια νόσο του κυκλοφορικού συστήματος, του οποίου μέρος αποτελούν οι αρτηρίες, και σύμφωνα με το ICD-10 ο κωδικός της είναι I72.4 (Ανεύρυσμα και διαχωρισμός της αρτηρίας των κάτω άκρων).

Επιδημιολογία

Το ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας θεωρείται σπάνια ασθένεια και η συχνότητά του στον πληθυσμό εκτιμάται σε 0,1–1%. Ωστόσο, μεταξύ των περιφερικών αρτηριακών ανευρυσμάτων, είναι το πιο συχνό: αντιπροσωπεύει το 70–85% των ανευρυσμάτων των κάτω άκρων. [ 1 ]

Όπως δείχνουν τα κλινικά στατιστικά στοιχεία, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της παθολογίας αυξάνεται με την ηλικία, φτάνοντας στο μέγιστο των περιπτώσεων μετά τα 60-70 έτη. Οι κύριοι ασθενείς (95-97%) είναι άνδρες (πιθανότατα λόγω της προδιάθεσής τους για αθηροσκλήρωση). [ 2 ]

Η παρουσία ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας στο 7-20% των περιπτώσεων (σύμφωνα με άλλα δεδομένα, στο 40-50%) σχετίζεται με ανεύρυσμα σε άλλα αγγεία. Συγκεκριμένα, σε άτομα με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, η συχνότητα εμφάνισης ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας είναι 28% υψηλότερη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό.

Επιπλέον, το 42% των ασθενών (σύμφωνα με άλλα δεδομένα, 50–70%) έχουν ετερόπλευρα (αμφοτερόπλευρα) ιγνυακά ανευρύσματα. [ 3 ]

Αιτίες ανευρύσματα της ποδοκνημικής αρτηρίας

Η ιγνυακή αρτηρία (Arteria poplitea) είναι μια άμεση συνέχεια της επιφανειακής μηριαίας αρτηρίας (Arteria femoralis) - διέρχεται μεταξύ των έσω και πλάγιων κεφαλών του γαστροκνήμιου μυός (πίσω από τον ιγνυακό μυ) και παρέχει αίμα στους ιστούς του άπω κάτω άκρου. Περνώντας μέσα από το ιγνυακό βόθρο, μικρότερα αγγεία διακλαδίζονται από την αρτηρία στην περιοχή της άρθρωσης του γόνατος, σχηματίζοντας αναστομώσεις που τροφοδοτούν με αίμα αυτήν την άρθρωση. Περαιτέρω, κάτω από την άρθρωση του γόνατος, η ιγνυακή αρτηρία διακλαδίζεται με διαίρεση στην πρόσθια κνημιαία αρτηρία (Arteria tibialis anterior) και τον κνημοπερονιαίο ή κνημοπερονιαίο κορμό (Truncus tibiofibularis).

Μέχρι σήμερα, οι ακριβείς αιτίες των ανευρυσμάτων, συμπεριλαμβανομένων των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας, είναι άγνωστες. Οι ερευνητές προτείνουν ότι η αιτία μπορεί να είναι γενετικά ή επίκτητα ελαττώματα του μέσου χιτώνα (μέσος χιτώνας) - του μεσαίου στρώματος των αρτηριακών αγγείων, καθώς και φλεγμονώδεις διεργασίες, ιδιαίτερα η φλεγμονώδης αρτηρίτιδα. Ίσως η τάση αυτής της αρτηρίας για εστιακή διαστολή να σχετίζεται με την τάση των τοιχωμάτων των αγγείων κατά την κάμψη και την έκταση της άρθρωσης του γόνατος.

Ωστόσο, οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι η αιτία του ανευρύσματος ιγνυακού οστού στο 90% των περιπτώσεων είναι η αθηροσκλήρωση. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παράγοντες κινδύνου

Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τη δυσλιπιδαιμία (υψηλά επίπεδα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο αίμα), η οποία σχετίζεται με την αθηροσκλήρωση, καθώς και την υπέρταση, τις διαταραχές του συνδετικού ιστού (όπως το σύνδρομο Marfan και το σύνδρομο Ehler-Danlos), το κάπνισμα, τον διαβήτη και τον τραυματισμό. [ 7 ]

Οι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την μεγαλύτερη ηλικία, το ανδρικό φύλο, την καυκάσια φυλή και το οικογενειακό ιστορικό ανευρυσματικής νόσου.

Είναι επίσης σημαντικό να ληφθεί υπόψη η παρουσία ανευρύσματος στο οικογενειακό ιστορικό, το οποίο μπορεί να αποτελεί έμμεση ένδειξη μετάλλαξης στο γονίδιο της ελαστίνης ή σε σχετικές πρωτεΐνες που είναι απαραίτητες για τον σχηματισμό και τη διατήρηση των ελαστικών ινών που επηρεάζουν τις μηχανικές ιδιότητες των αρτηριακών τοιχωμάτων.

Ο σχηματισμός ψευδούς ανευρύσματος [ 8 ], [ 9 ] προκαλείται από επαναλαμβανόμενο τραύμα στο αρτηριακό τοίχωμα από την αιχμή του οστεοχονδρώματος κατά την κάμψη και έκταση του γόνατος. Αυτό το επαναλαμβανόμενο τραύμα οδηγεί σε χρόνια τριβή της ιγνυακής αρτηρίας και στην ανάπτυξη ενός τυχαίου ελαττώματος με επακόλουθο ψευδοανευρύσμα. [ 10 ], [ 11 ]

Η θεραπεία του ψευδούς ανευρύσματος της ιγνυακής άρθρωσης συνίσταται στην χειρουργική αφαίρεση της εξόστωσης [ 12 ] και στην αποκατάσταση του αγγειακού άξονα. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν την προφυλακτική αφαίρεση των εξόστωσης που βρίσκονται στον αγγειακό άξονα για την πρόληψη της εμφάνισης τέτοιων ατυχημάτων, ενώ άλλοι προτείνουν ότι η χειρουργική αφαίρεση ενδείκνυται σε περίπτωση κακοήθους αλλοίωσης ή όταν ο αγγειακός άξονας έχει διαταραχθεί. [ 13 ]

Παθογένεση

Η ιγνυακή αρτηρία είναι μια εξωοργανική αρτηρία μυϊκού τύπου. Κανονικά, η διάμετρός της κυμαίνεται από 0,7 έως 1,5 cm, αλλά ποικίλλει σε όλο το μήκος του αγγείου. Και η μέση διάμετρος του διασταλμένου τμήματος στις περισσότερες περιπτώσεις φτάνει τα 3-4 cm, αν και δεν αποκλείονται πιο σημαντικές διαστολές - έως και γιγάντια ανευρύσματα. [ 14 ]

Η πραγματική παθογένεση του σχηματισμού ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας είναι άγνωστη και σχετίζεται με διάφορους παράγοντες.

Όλο και περισσότερες μελέτες επιβεβαιώνουν τη σύνδεση μεταξύ της παθογένεσης των ανευρυσμάτων και των αλλαγών στη δομή του αγγειακού τοιχώματος και των βιομηχανικών του ιδιοτήτων. Οι τελευταίες εξαρτώνται άμεσα από τα συστατικά της εξωκυτταρικής μήτρας του αρτηριακού τοιχώματος, ιδιαίτερα από τις ίνες ελαστίνης και κολλαγόνου, οι οποίες (μαζί με τον λείο μυϊκό ιστό) σχηματίζουν το μεσαίο στρώμα της αρτηρίας (το μεσαίο στρώμα του τοιχώματός της) - το μέσο χιτώνα (Tunica media).

Η κυρίαρχη πρωτεΐνη της εξωκυτταρικής μήτρας του μέσου είναι η ώριμη ελαστίνη, μια υδρόφοβη πρωτεΐνη του συνδετικού ιστού, δομικά οργανωμένη με τη μορφή πλακών, οι οποίες έχουν επίσης λεία μυϊκά κύτταρα (διατεταγμένα σε ομόκεντρους δακτυλίους) και ίνες κολλαγόνου. Χάρη στην ελαστίνη, τα τοιχώματα των αγγείων μπορούν να τεντωθούν αναστρέψιμα και η αντοχή του αγγειακού τοιχώματος παρέχεται από ίνες κολλαγόνου.

Η διαδικασία σχηματισμού του αγγειακού τοιχώματος, συμπεριλαμβανομένης της ελαστογένεσης - του μετασχηματισμού της διαλυτής μονομερούς πρωτεΐνης τροποελαστίνης (που παράγεται από ινοβλάστες και χονδροβλάστες, λεία μυϊκά κύτταρα και ενδοθήλιο), συμβαίνει κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη και η δομή τους είναι σταθερή καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής.

Ωστόσο, με την ηλικία ή λόγω παθολογικών επιδράσεων, η δομή των ελαστικών ινών μπορεί να αλλάξει (λόγω καταστροφής και κατακερματισμού). Επιπλέον, οι φλεγμονώδεις διεργασίες προκαλούν τη σύνθεση τροποελαστίνης, η οποία στους ενήλικες δεν είναι ικανή να μετατραπεί σε ελαστίνη. Όλα αυτά επηρεάζουν τη βιομηχανική των αρτηριών προς την κατεύθυνση της μείωσης της ελαστικότητας και της ανθεκτικότητας των τοιχωμάτων τους.

Όσον αφορά την αρτηριακή υπέρταση και την αθηροσκλήρωση, η αυξημένη πίεση προκαλεί τέντωμα των τοιχωμάτων της αρτηρίας που διέρχεται από το ιγνυακό βόθρο. Και οι εναποθέσεις χοληστερόλης στον έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώματος δημιουργούν περιοχές στένωσης της αρτηρίας, οδηγώντας σε τοπική αναταραχή της ροής του αίματος, η οποία αυξάνει την πίεση στο πλησιέστερο τμήμα του αγγείου και συνεπάγεται μείωση του πάχους του τοιχώματός του και αλλαγή στη δομή του μέσου στρώματος.

Συμπτώματα ανευρύσματα της ποδοκνημικής αρτηρίας

Τα πρώτα σημάδια ενός ιγνυακού ανευρύσματος, το οποίο είναι ασυμπτωματικό σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς στο αρχικό στάδιο, είναι η παρουσία μιας ψηλαφητής παλλόμενης μάζας στο ιγνυακό βόθρο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις των ανευρυσμάτων περιλαμβάνουν: ρήξεις (5,3%), εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (5,3%), συμπίεση του ισχιακού νεύρου (1,3%), ισχαιμία του κάτω άκρου (68,4%) και ασυμπτωματικές σφυγμώδεις αλλοιώσεις 15 (19,7%).[ 15 ]

Σύμφωνα με μια μελέτη του 2003, τα ανευρύσματα μικρών ιγνυακών αρτηριών συσχετίστηκαν με υψηλότερη συχνότητα θρόμβωσης, κλινικών συμπτωμάτων και περιφερικής απόφραξης.[ 16 ]

Καθώς η παθολογική διαδικασία εξελίσσεται, παρατηρείται παραισθησία στο πόδι και πόνος κάτω από το γόνατο, τα οποία είναι συνέπεια της συμπίεσης των περονιαίων και κνημιαίων νεύρων. Πόνος μπορεί επίσης να εμφανιστεί στο δέρμα της μέσης πλευράς της κνήμης, του αστραγάλου ή του ποδιού.

Λόγω της συμπίεσης της ιγνυακής φλέβας, οι μαλακοί ιστοί της κνήμης διογκώνονται. Και με την προοδευτική στένωση του αυλού της αρτηρίας poplitea, που σχετίζεται με τον σχηματισμό θρόμβου, εμφανίζεται ένα σύμπτωμα όπως η διαλείπουσα χωλότητα.

Σε περιπτώσεις οξείας θρόμβωσης ανευρύσματος, ο πόνος εντείνεται και γίνεται πιο έντονος, το δέρμα στο πόδι γίνεται χλωμό (λόγω ισχαιμίας), τα δάχτυλα των ποδιών γίνονται κρύα και μπλε (αναπτύσσεται κυάνωσή τους).

Έντυπα

Ένα ανεύρυσμα της αρτηρίας κάτω από το γόνατο μπορεί να επηρεάσει το ένα ή και τα δύο άκρα και θα διαγνωστεί ως μονομερές ή αμφοτερόπλευρο, αντίστοιχα.

Ανάλογα με το σχήμα, υπάρχουν τύποι ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας ως ατρακτοειδή και σακοειδή (με τη μορφή σάκου). Τα περισσότερα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας είναι ατρακτοειδή και έως και το ένα τρίτο των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρα.

Επιπλοκές και συνέπειες

Τα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας προκαλούν θρόμβωση (σχηματισμό θρόμβου αίματος) και εμβολή (μετακίνηση θραυσμάτων θρόμβου σε μικρότερα αγγεία) – με υψηλό κίνδυνο απώλειας άκρου. Και αυτές είναι οι κύριες συνέπειες και επιπλοκές τους.

Σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, η θρόμβωση του ανευρυσματικού σάκου εμφανίζεται στο 25-50% των περιπτώσεων, η οποία προκαλεί ισχαιμία ιστού άκρου με ποσοστό απώλειας άκρου από 20% έως 60% και θνησιμότητα έως και 12%. [ 17 ] Και η περιφερική εμβολή, που οδηγεί σε αγγειακή απόφραξη, ανιχνεύεται στο 6-25% των ασθενών με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας. [ 18 ]

Σε κάθε τέταρτη περίπτωση θρομβοεμβολής, υπάρχει ανάγκη για ακρωτηριασμό του προσβεβλημένου άκρου.

Η ρήξη ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας εμφανίζεται κατά μέσο όρο στο 3-5% των περιπτώσεων. Τα ιγνυακά ανευρύσματα συνήθως διαρρέουν στον ιγνυακό χώρο, ο οποίος οριοθετείται από μύες και τένοντες. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο πόνος και το πρήξιμο. [ 19 ]

Διαγνωστικά ανευρύσματα της ποδοκνημικής αρτηρίας

Η απεικόνιση είναι κρίσιμη στη διάγνωση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας.

Χρήσεις της ενόργανης διαγνωστικής:

• τυπική αγγειογραφία με σκιαγραφικό.
• δισδιάστατο υπερηχογράφημα ή σάρωση διπλής όψης των αρτηριών των κάτω άκρων.

Οι μέθοδοι υπερήχων είναι πολύ αποτελεσματικές στον έλεγχο επώδυνων βλαβών του ιγνυακού χώρου. Αυτές οι μέθοδοι διαφοροποιούν εύκολα τις ιγνυακές κύστεις από τη θρομβοφλεβίτιδα και, επιπλέον, επιτρέπουν τη συνεπή αξιολόγηση χωρίς δυσφορία για τον ασθενή. [ 20 ]

• Αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία.

Η περιφερική αρτηριακή ροή αίματος εξετάζεται χρησιμοποιώντας υπερηχογραφική ντοπλερογραφία των αγγείων των κάτω άκρων.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα οι ασθενείς να έχουν παρόμοια συμπτώματα:

• κυστική εξωτερική νόσος - μια κύστη της εξωτερικής επένδυσης του τοιχώματος της ιγνυακής αρτηρίας (ή κύστη του Baker).
• φλεγμονή του ιγνυακού λεμφαδένα.
• κιρσοί της ιγνυακής φλέβας.
• εξωτερική κύστη (εξωτερική επένδυση του τοιχώματος) της ιγνυακής αρτηρίας,
• σύνδρομο παγίδευσης δυστοπικής ιγνυακής αρτηρίας (σύνδρομο παγιδευμένης αρτηρίας).

Θεραπεία ανευρύσματα της ποδοκνημικής αρτηρίας

Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα (έως 2 cm σε μέγεθος) παρακολουθούνται υπό έλεγχο υπερηχογραφήματος διπλής όψης και εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία για τις ασθένειες που εμπλέκονται στην ανάπτυξη του ανευρύσματος.

Διαβάστε περισσότερα:

• Θεραπεία της αθηροσκλήρωσης
• Θεραπεία της υψηλής χοληστερόλης
• Αγγειοπάθεια των άκρων

Πρόσφατα, εάν η επέμβαση δεν εκθέτει τον ασθενή σε υψηλό κίνδυνο, οι αγγειακοί χειρουργοί συνιστούν την εξάλειψη ακόμη και ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων λόγω συχνών επιπλοκών που προκύπτουν ακόμη και με μικρά ανευρύσματα.

Πολλοί κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν διάμετρο 2 cm, με ή χωρίς ενδείξεις θρόμβωσης, ως ένδειξη για προφυλακτική χειρουργική επέμβαση, η οποία υποστηρίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας του 2005 για την περιφερική αρτηριακή νόσο.[ 21 ] Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα μεγαλύτερα από 4-5 cm απαιτούν χειρουργική επέμβαση επειδή μπορεί να προκαλέσουν οξεία ισχαιμία των άκρων δευτερογενώς λόγω στρέβλωσης του αγγείου.

Εάν υπάρχουν συμπτώματα, απαιτείται χειρουργική θεραπεία, είτε με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είτε με ενδαγγειακή τοποθέτηση στεντ.

• Ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση

Σε μια ανοιχτή επέμβαση, η ιγνυακή αρτηρία απολινώνεται πάνω από το γόνατο και κάτω από το ανεύρυσμα, αποκλείοντας αυτήν την περιοχή από τη ροή του αίματος και στη συνέχεια ανακατασκευάζοντάς την (επαναγγείωσή της) χρησιμοποιώντας αυτόλογο μόσχευμα από την υποδόρια φλέβα του ασθενούς ή τεχνητή αγγειακή πρόθεση. [ 22 ]

Η χειρουργική παράκαμψη θεωρείται το χρυσό πρότυπο για τη θεραπεία του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας (PAA), ειδικά σε νεαρούς ασθενείς. [ 23 ] Η μεγάλη σαφηνής φλέβα (GSV) είναι ένα ιδανικό υλικό και τα προσθετικά μοσχεύματα αποτελούν μια αξιόπιστη εναλλακτική λύση αντί της GSV για χειρουργική παράκαμψη.

• Ενδαγγειακή προσέγγιση

Πρόσφατα, οι ενδαγγειακές τεχνικές έχουν κερδίσει δημοτικότητα στην ανακατασκευή της ιγνυακής αρτηρίας ως εναλλακτική λύση στην ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση. Αυτό επιτυγχάνεται με την εκτομή του σάκου του ανευρύσματος με εμφύτευση μοσχεύματος stent. Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι η τοποθέτηση stent στην ιγνυακή αρτηρία είναι μια ασφαλής εναλλακτική θεραπεία για το ιγνυακό ανεύρυσμα, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Τα πλεονεκτήματα της ενδαγγειακής τεχνικής περιλαμβάνουν τη μικρότερη νοσηλεία και τον μειωμένο χρόνο χειρουργικής επέμβασης σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν υψηλότερα ποσοστά θρόμβωσης του μοσχεύματος στις 30 ημέρες (9% στην ενδαγγειακή ομάδα έναντι 2% στην ανοιχτή χειρουργική ομάδα) και υψηλότερα ποσοστά επανεπέμβασης στις 30 ημέρες (9% στην ενδαγγειακή ομάδα έναντι 4% στην ανοιχτή χειρουργική ομάδα). [ 24 ]

Η οξεία θρόμβωση αντιμετωπίζεται με ηπαρίνη (χορηγούμενη ενδοφλεβίως και με συνεχή έγχυση). Και σε περίπτωση απειλητικής ισχαιμίας, χρησιμοποιείται θρομβεκτομή ακολουθούμενη από παράκαμψη της ιγνυακής αρτηρίας.

Σύμφωνα με μια Σουηδική Πανελλαδική Μελέτη του 2007, το ποσοστό απώλειας άκρου εντός 1 έτους μετά την επέμβαση ήταν περίπου 8,8%: 12,0% για συμπτωματικά και 1,8% για ασυμπτωματικά ανευρύσματα (P < 0,001). Οι παράγοντες κινδύνου για ακρωτηριασμό ήταν: η παρουσία συμπτωμάτων, η προηγούμενη θρόμβωση ή εμβολή, η επείγουσα θεραπεία, η ηλικία άνω των 70 ετών, η αντικατάσταση μοσχεύματος και η μη προεγχειρητική θρομβόλυση για οξεία ισχαιμία. Το ποσοστό ακρωτηριασμού μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου (P = 0,003). Η πρωτοπαθής βατότητα στα 1, 5 και 10 έτη ήταν 84%, 60% και 51% αντίστοιχα. Η συνολική επιβίωση ήταν 91,4% στο 1 έτος και 70,0% στα 5 έτη.[ 25 ]

Πρόληψη

Δεν έχουν αναπτυχθεί συγκεκριμένα μέτρα για την πρόληψη της ανάπτυξης ανευρυσμάτων, αλλά είναι σημαντικό για την αγγειακή υγεία να διακόψετε το κάπνισμα, να χάσετε το υπερβολικό βάρος, να ελέγξετε την υψηλή αρτηριακή πίεση, τη χοληστερόλη και τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, καθώς και να τρώτε σωστά και να ασκείστε περισσότερο.

Η έγκαιρη διάγνωση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας και η χειρουργική θεραπεία πριν από την εμβολή, τη θρόμβωση και τη ρήξη είναι απαραίτητες για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών. [ 26 ]

Πρόβλεψη

Η έγκαιρη ανίχνευση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας και η αντιμετώπισή του παρέχουν ευνοϊκή πρόγνωση. Η έλλειψη θεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών κατά 30-50% σε διάστημα 3-5 ετών.

Η χειρότερη έκβαση είναι ο ακρωτηριασμός του άκρου σε περίπτωση ρήξης του ανευρύσματος.