Ανάλυση των κλινικών εκδηλώσεων της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης

Η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση (ΟΣΣ), έχοντας σαφώς προσδιοριστεί από μορφολογική άποψη, παρουσιάζει ετερογένεια στις κλινικές εκδηλώσεις. Ο πολυμορφισμός των κλινικών συνδρόμων σε ασθενείς με οσφυϊκή σπονδυλική στένωση υποδηλώνει διάχυτη μορφολογική κατάσταση των αλλαγών στις δομές του σπονδυλικού σωλήνα και την ασάφειά τους.

Τα τοιχώματα του σπονδυλικού σωλήνα επενδυμένα με την εξωτερική πλάκα της σκληράς μήνιγγας του νωτιαίου μυελού και σχηματίζονται από οστέινους (οπίσθιο τμήμα του σπονδυλικού σώματος, ρίζες των τόξων, αρθρώσεις των ζυγοαποφυσίων) και συνδεσμικούς (οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος, κίτρινοι σύνδεσμοι) σχηματισμούς, καθώς και από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Κάθε δομή μπορεί να παίζει ρόλο στα κλινικά σύνδρομα της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης.

Ο κλινικός πυρήνας της στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης αντιπροσωπεύεται από διάφορες διαταραχές πόνου, νευροδυστροφικές και φυτο-αγγειακές, οι οποίες, κατά κανόνα, υποαντισταθμίζονται και έχουν μικρή επίδραση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Σύμφωνα με την LA Kadyrova, από κλινική και ανατομική άποψη, η στένωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης εξακολουθεί να είναι η Σταχτοπούτα της σύγχρονης νευροορθοπεδικής.

Σύμφωνα με τα δεδομένα μαγνητικής τομογραφίας που αναλύσαμε, η βάση των μηχανισμών σχηματισμού στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι οι υπερπλαστικές και εξάρθρωτες διεργασίες στη σπονδυλική στήλη: μείωση του ύψους του δίσκου, αντιλίσθηση, οπισθολίσθηση και πλαγίωση των σπονδύλων, εξάρθρωση των αρθρώσεων των ζυγοστάθμων, οστεόφυτα των σπονδυλικών σωμάτων, υπερπλαστική παραμόρφωση των τόξων και των αρθρικών αποφύσεων, οστεόφυτα των αρθρικών πλευρών, υπερτροφία και οστεοποίηση των οπίσθιων διαμήκων και κίτρινων συνδέσμων, που οδηγεί σε μείωση του μεγέθους του κεντρικού τμήματος του νωτιαίου σωλήνα, των πλευρικών θυλάκων του.

Είναι προφανές ότι για να αποκαλυφθεί ο μηχανισμός σχηματισμού κλινικών εκδηλώσεων της στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, είναι απαραίτητο να συγκριθεί ο μέγιστος αριθμός κλινικών συνδρόμων με τα δεδομένα των μελετών ακτινοβολίας και μαγνητικού συντονισμού της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Σκοπός της εργασίας μας ήταν να αναλύσουμε τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε ασθενείς.

Εξετάστηκαν συνολικά 317 ασθενείς ηλικίας 48 έως 79 ετών. Υποβλήθηκαν σε θεραπεία στο Κρατικό Ίδρυμα "Ινστιτούτο Μετεγχειρητικής Χειρουργικής MI Sitenko της Εθνικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας" από το 2008 έως το 2011 και διαγνώστηκαν με στένωση οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ως αποτέλεσμα κλινικής, ακτινολογικής και μαγνητικής εξέτασης. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: Η Ομάδα Ι (n = 137) περιελάμβανε ασθενείς με στένωση οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και επίμονο νευρολογικό έλλειμμα, η Ομάδα II (n = 180) περιελάμβανε ασθενείς με στένωση οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και σημεία αντικειμενικών παροδικών νευρολογικών διαταραχών.

Όλα τα άτομα υποβλήθηκαν σε ολοκληρωμένη κλινική και νευρολογική εξέταση, σε μια μελέτη που χρησιμοποίησε την κλίμακα για την ποσοτική αξιολόγηση της σοβαρότητας των νευρολογικών διαταραχών (Z), την κλίμακα της συνολικής σοβαρότητας της αναπηρίας πριν και μετά τη θεραπεία (Oswestri), την κλίμακα JOA (η κλίμακα της Ιαπωνικής Ορθοπεδικής Εταιρείας), την κλίμακα ASIA και τον Δείκτη Barthel ADL.

Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το πρόγραμμα Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., ΗΠΑ). Ο βαθμός διασύνδεσης των μεμονωμένων δεικτών υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας μεθόδους ανάλυσης ζευγαρωμένης και πολλαπλής συσχέτισης. Η αξιοπιστία των διαφορών προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας το t-test του Student.

Συχνότερα, το πρώτο σύμπτωμα ήταν αλγικό, ποικίλης σοβαρότητας, στην οσφυϊκή περιοχή (στο 94,95% των ασθενών) με ακτινοβολία στο/στα κάτω άκρο/α (στο 78,86% των ασθενών). Η διάρκεια της περιόδου οσφυαλγίας ποίκιλε - από μερικές ημέρες έως αρκετά χρόνια, και στη συνέχεια προστέθηκε ριζιτικός πόνος στο ένα ή και στα δύο πόδια. Μια λεπτομερής συλλογή ιστορικού μας επέτρεψε να διακρίνουμε δύο ομάδες ασθενών: με προοδευτική-ύφεση και με υποτροπιάζουσα πορεία της νόσου. Στην πρώτη περίπτωση, παρατηρήθηκε σταθερή αύξηση του συνδρόμου πόνου και κάθε επακόλουθη έξαρση συνοδεύτηκε από μείωση της διανυθείσας απόστασης, δηλαδή σχηματίστηκαν σημάδια χωλότητας. Στην ομάδα με υποτροπιάζουσα πορεία, εναλλάσσονταν αύξηση και μείωση του συνδρόμου πόνου, ωστόσο, σύμφωνα με τους ασθενείς, αυτό δεν επηρέασε τη διάρκεια του περπατήματος. Ένα ενδιαφέρον γεγονός, κατά τη γνώμη μας, ήταν ότι η πλειονότητα των ασθενών με προοδευτική-ύφεση πορεία του συνδρόμου πόνου αντιπροσωπεύονταν από ασθενείς της ομάδας Ι.

Τα αποτελέσματα των παρατηρήσεών μας έδειξαν ότι ένα από τα πρώιμα σημάδια στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι οι επώδυνες κράμπες - ένα ιδιόμορφο και ελάχιστα μελετημένο σημάδι στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, που σχετίζεται με παροξυσμικές διαταραχές του περιφερικού νευρικού συστήματος. Στη μελέτη μας, παρατηρήθηκαν στο 39,41% και 21,11% των ασθενών στις ομάδες I και II, αντίστοιχα, αλλά ήταν πιο συχνές σε ασθενείς με πλευρική στένωση και βλάβη σε αρκετές ρίζες στη μία πλευρά. Οι κράμπες εμφανίστηκαν μαζί με τις πρώτες επώδυνες αισθήσεις σε μεμονωμένες μυϊκές ομάδες, πιο συχνά στους γαστροκνήμιους μύες, λιγότερο συχνά στους γλουτιαίους μύες και τους προσαγωγούς μύες του μηρού.

Η βαθμολογία JOA ήταν υψηλότερη στους ασθενείς της ομάδας II, κάτι που, κατά τη γνώμη μας, είναι απολύτως δικαιολογημένο λόγω της απουσίας σημείων νευρολογικού ελλείμματος σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. Η κλίμακα ADL έδειξε μείωση στο επίπεδο της ημερήσιας δραστηριότητας ανά ομάδα χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές. Οι μέσες τιμές της συνολικής σοβαρότητας των νευρολογικών διαταραχών ήταν οι χαμηλότερες στην ομάδα ασθενών με κεντρική στένωση, οι μέσες τιμές της κλίμακας Z σε ασθενείς της ομάδας I έδειξαν την παρουσία πιο σοβαρών νευρολογικών αλλαγών σε ασθενείς με πλευρική στένωση. Κατά τη μελέτη της εξάρτησης των δεικτών που περιλαμβάνονται στο Ερωτηματολόγιο Δείκτη Oswestry από την ομάδα παρατήρησης, διαπιστώθηκε ότι η παρουσία νευρολογικών διαταραχών, όπως αναμενόταν, επιδείνωσε την ευημερία και, κατά συνέπεια, την ποιότητα ζωής των ασθενών με στένωση οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Ο μέσος αριθμός βαθμών των αισθητηριακών και κινητικών τμημάτων της κλίμακας ASIA τοπικά αντιστοιχούσε στο επίπεδο του ριζοουραίου ελλείμματος που υπήρχε στους ασθενείς και υποδείκνυε πιο σοβαρή βλάβη στις ρίζες της ιππουρίδας στις υποομάδες με πλάγια και συνδυασμένη οσφυϊκή στένωση.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η κλασική και πιο συχνή εκδήλωση της στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι η νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα (NIC). Αυτό επιβεβαιώθηκε από τη μελέτη μας. Αναμνηστικά, σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν κλινικά πρόδρομα συμπτώματα νευρογενούς διαλείπουσας χωλότητας με τη μορφή αυξημένου πόνου ή παροδικών συμπτωμάτων πρόπτωσης, εμφάνισης πόνου, μουδιάσματος και αδυναμίας στα πόδια κατά το βάδισμα. Τα συμπτώματα υποχώρησαν όταν ο ασθενής σταμάτησε και έγειρε προς τα εμπρός.

Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα παρατηρήθηκε στο 81,02% των ασθενών στην ομάδα Ι και στο 76,66% των ασθενών στην ομάδα II και στη μελέτη μας χωρίστηκε, με βάση τα κλινικά και τοπογραφικά χαρακτηριστικά, σε καυδογενή και ριζογενή χωλότητα. Η πιο συχνή μορφή χωλότητας ήταν η καυδογενής διαλείπουσα χωλότητα - στο 64,86% των ασθενών στην ομάδα Ι και στο 70,29% των ασθενών στην ομάδα II. Μονομερής ριζογενής χωλότητα παρατηρήθηκε στο 35,14% και 29,71% των ασθενών, αντίστοιχα. Η καυδογενής χωλότητα παρατηρήθηκε συχνότερα στην ομάδα ασθενών με συνδυασμένη σπονδυλική στένωση - στο 36,93% και 40,58% των ασθενών στις υποομάδες 1C και 2C, αντίστοιχα.

Σοβαρή χωλότητα (< 100 m) παρατηρήθηκε στο 24,32% των ασθενών στην Ομάδα Ι και στο 30,43% των ασθενών στην Ομάδα II. Μια απόσταση 100 έως 200 m κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας πορείας αξιολογήθηκε ως σοβαρή χωλότητα (28,82% και 28,98% των ασθενών, αντίστοιχα). Μέτρια χωλότητα (200-500 m) ανιχνεύθηκε στην πλειοψηφία (46,85% και 40,58% των ασθενών στις παρατηρούμενες ομάδες). Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των υποομάδων.

Μεταξύ των ατόμων ηλικίας κάτω των 54 ετών, παρατηρήθηκε ο μεγαλύτερος αριθμός περιπτώσεων σοβαρής χωλότητας - 15,67% των ασθενών. Στην ηλικιακή ομάδα από 55 έως 71 ετών, όλοι οι βαθμοί χωλότητας παρατηρήθηκαν με περίπου την ίδια συχνότητα. Στην ομάδα ασθενών άνω των 72 ετών, η χωλότητα ήταν συχνότερα μέτριας έντασης (16,06%).

Παρατηρήσαμε άμεση συσχέτιση μεταξύ της ΝΠΥ και του υπερβολικού βάρους και της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας της κυκλοφορίας του αίματος στα κάτω άκρα (p < 0,0005, r = 0,77). Διαπιστώθηκε επίσης μια ασθενέστερη αλλά στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ΝΠΥ και της υπέρτασης (p < 0,0021, r = 0,64). Ωστόσο, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των υποομάδων.

Τα δεδομένα μας δείχνουν ότι το ριζιτικό σύνδρομο παρατηρήθηκε συχνότερα από άλλα στους ασθενείς που εξετάστηκαν - σε 125 (91,24%) ασθενείς της ομάδας Ι. Το μονοριζιτικό σύνδρομο διαγνώστηκε συχνότερα στην υποομάδα IB (30%), η βιριζικοπάθεια ήταν εξίσου συχνή στις υποομάδες IA και 1C (24,14% και 24,49%), η συμπίεση ήταν συχνότερα πολυριζιτική σε ασθενείς της υποομάδας 1C (18,97%). Η πολυριζικοπάθεια δεν παρατηρήθηκε στην υποομάδα IB.

Οι ευαίσθητες αλλαγές δεν ήταν συγκεκριμένες ανάλογα με την ομάδα παρατήρησης. Διαταραχές κίνησης διαγνώστηκαν στο 86,13% των ασθενών στην ομάδα Ι. Οι πιο συχνές ήταν η μειωμένη μυϊκή δύναμη στους εκτείνοντες (25,55%) και τους καμπτήρες των ποδιών (18,98%), η αδυναμία του μακρού εκτείνοντα του μεγάλου δακτύλου και του τετρακέφαλου μηριαίου στο 14,59% των ασθενών και του τρικέφαλου στο 10,94%, η οποία αντιστοιχούσε στο επίπεδο στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Μεταξύ των ασθενών στην ομάδα Ι με κεντρική στένωση, η σοβαρότητα της πάρεσης συχνά περιοριζόταν σε 3-4 βαθμούς (84,44%). Ταυτόχρονα, μεταξύ των ασθενών με μικτή στένωση, η πάρεση εμφανίστηκε με την ίδια αναλογία μέτριων και σημαντικών διαταραχών κίνησης (42,25% και 40,84% αντίστοιχα). Σε ασθενείς με πλάγια στένωση, η πάρεση εμφανίστηκε στο 72,41% των περιπτώσεων, ενώ η αναλογία μέτριας και σοβαρής πάρεσης δεν διέφερε στατιστικά (35,71% και 38,09%).

Φυτικές διαταραχές παρατηρήθηκαν στο 30,61%, 63,33% και 55,17% των ασθενών, αντίστοιχα, με τη μορφή αισθήματος κρύου και υπεριδρωσίας στο πάσχον άκρο. Η υποτροφία των μυών της γαστροκνημίας και των γλουτιαίων μυών ήταν μέτρια και αντιστοιχούσε πάντα στη ζώνη νεύρωσης της πάσχουσας ρίζας και, ανεξάρτητα από την ομάδα, παρατηρήθηκε συχνότερα σε ασθενείς με πλευρική στένωση (66,67% των ασθενών).

Οι διαταραχές του σφιγκτήρα απουσίαζαν σε ασθενείς με πλευρική στένωση και παρατηρήθηκαν συχνότερα στην ομάδα ασθενών με συνδυασμένη στένωση οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης - 37,93%.

Διαπιστώσαμε θετική συσχέτιση (p < 0,05, r = 0,884) μεταξύ της υπερτροφίας των αρθρώσεων των ζυγοαποφυσίων και του αυξημένου πόνου κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών φόρτισης. Επιπλέον, σε ασθενείς με σπονδυλοαρθρίτιδα, παρατηρήσαμε σημαντικά (p < 0,05) χαμηλότερες (5,9+1,13) βαθμολογίες στην κλίμακα JOA, δηλαδή αυτοί οι ασθενείς είχαν χειρότερη λειτουργική κατάσταση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς αλλαγές στη σπονδυλοαρθρίτιδα (6,8±1,23).

Έτσι, η μελέτη μας επιβεβαίωσε τον πολυμορφισμό των κλινικών συνδρόμων σε ασθενείς με στένωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Τα αποτελέσματα της σύνθετης διάγνωσης για την στένωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μας επιτρέπουν να δηλώσουμε ότι μόνο μια ολοκληρωμένη εξέταση των ασθενών που χρησιμοποιεί όχι μόνο μεθόδους οπτικοποίησης της έρευνας, αλλά και μια λεπτομερή κλινική ανάλυση θα καταστήσει δυνατή την ανάπτυξη ορθολογικών τακτικών θεραπείας και την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της νόσου. Για να αποκαλυφθεί ο μηχανισμός σχηματισμού κλινικών εκδηλώσεων της στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, είναι απαραίτητο να συγκριθούν τα κλινικά δεδομένα και τα δεδομένα οπτικοποίησης, καθώς και να ληφθούν υπόψη οι εντοπισμένες συσχετίσεις.

Διδάκτωρ IF Fedotova. Ανάλυση κλινικών εκδηλώσεων στένωσης οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό Αρ. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]