Αναισθητικά για εισπνοή

Η γενική αναισθησία ορίζεται ως η αναστρέψιμη καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος που προκαλείται από φάρμακα, με αποτέλεσμα την απουσία αντίδρασης του οργανισμού σε εξωτερικά ερεθίσματα.

Η ιστορία της χρήσης εισπνεόμενων αναισθητικών ως γενικών αναισθητικών ξεκίνησε με τη δημόσια επίδειξη της πρώτης αιθερικής αναισθησίας το 1846. Τη δεκαετία του 1940, το οξείδιο του αζώτου (Wells, 1844) και το χλωροφόρμιο (Simpson, 1847) τέθηκαν σε εφαρμογή. Αυτά τα εισπνεόμενα αναισθητικά χρησιμοποιούνταν μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1950.

Το 1951, συντέθηκε αλοθάνιο, το οποίο άρχισε να χρησιμοποιείται στην αναισθησιολογική πρακτική σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Ρωσίας. Περίπου την ίδια εποχή, ελήφθη μεθοξυφλουράνιο, αλλά λόγω της πολύ υψηλής διαλυτότητάς του στο αίμα και τους ιστούς, της αργής επαγωγής, της παρατεταμένης αποβολής και της νεφροτοξικότητας, το φάρμακο έχει σήμερα ιστορική σημασία. Η ηπατοτοξικότητα του αλοθάνιου ανάγκασε την αναζήτηση νέων αναισθητικών που περιέχουν αλογόνο να συνεχιστεί, η οποία τη δεκαετία του 1970 οδήγησε στη δημιουργία τριών φαρμάκων: ενφλουράνιο, ισοφλουράνιο και σεβοφλουράνιο. Το τελευταίο, παρά το υψηλό του κόστος, χρησιμοποιήθηκε ευρέως λόγω της χαμηλής διαλυτότητάς του στους ιστούς και της ευχάριστης οσμής, της καλής ανεκτικότητας και της ταχείας επαγωγής. Και τέλος, το τελευταίο φάρμακο αυτής της ομάδας - το δεσφλουράνιο - εισήχθη στην κλινική πρακτική το 1993. Το δεσφλουράνιο έχει ακόμη χαμηλότερη διαλυτότητα στους ιστούς από το σεβοφλουράνιο και έτσι παρέχει εξαιρετικό έλεγχο της διατήρησης της αναισθησίας. Σε σύγκριση με άλλα αναισθητικά αυτής της ομάδας, το δεσφλουράνιο έχει την ταχύτερη έξοδο από την αναισθησία.

Πολύ πρόσφατα, ήδη στα τέλη του 20ού αιώνα, ένα νέο αέριο αναισθητικό, το ξένον, εισήλθε στην αναισθησιολογική πρακτική. Αυτό το αδρανές αέριο είναι ένα φυσικό συστατικό του βαρέος κλάσματος του αέρα (για κάθε 1000 m3 αέρα υπάρχουν 86 cm3 ξένου). Μέχρι πρόσφατα, η χρήση του ξένου στην ιατρική περιοριζόταν στον τομέα της κλινικής φυσιολογίας. Τα ραδιενεργά ισότοπα 127Xe και 111Xe χρησιμοποιούνταν για τη διάγνωση ασθενειών του αναπνευστικού συστήματος, του κυκλοφορικού συστήματος και της ροής του αίματος στα όργανα. Οι ναρκωτικές ιδιότητες του ξένου είχαν προβλεφθεί (1941) και επιβεβαιωθεί (1946) από τον NV Lazarev. Η πρώτη χρήση του ξένου σε κλινική χρονολογείται από το 1951 (S. Cullen και E. Gross). Στη Ρωσία, η χρήση του ξένου και η περαιτέρω μελέτη του ως αναισθητικού συνδέεται με τα ονόματα των L.A. Buachidze, V.P. Smolnikov (1962) και αργότερα του N.E. Burova. Η μονογραφία της Ν.Ε. Μπούροβα (σε συνεργασία με τους Β.Ν. Ποταπόφ και Γ.Α. Μακέεφ) «Ξένον στην Αναισθησιολογία» (κλινική και πειραματική μελέτη), που δημοσιεύθηκε το 2000, είναι η πρώτη στην παγκόσμια αναισθησιολογική πρακτική.

Προς το παρόν, τα εισπνεόμενα αναισθητικά χρησιμοποιούνται κυρίως κατά την περίοδο συντήρησης της αναισθησίας. Για τους σκοπούς της εισαγωγής στην αναισθησία, τα εισπνεόμενα αναισθητικά χρησιμοποιούνται μόνο σε παιδιά. Σήμερα, ο αναισθησιολόγος έχει στο οπλοστάσιό του δύο αέρια εισπνεόμενα αναισθητικά - οξείδιο του αζώτου και ξένον και πέντε υγρές ουσίες - αλοθάνιο, ισοφλουράνιο, ενφλουράνιο, σεβοφλουράνιο και δεσφλουράνιο. Το κυκλοπροπάνιο, το τριχλωροαιθυλένιο, το μεθοξυφλουράνιο και ο αιθέρας δεν χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική στις περισσότερες χώρες. Ο διαιθυλαιθέρας εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε ορισμένα μικρά νοσοκομεία της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Το ποσοστό των διαφόρων μεθόδων γενικής αναισθησίας στη σύγχρονη αναισθησιολογία φτάνει έως και το 75% του συνολικού αριθμού αναισθητικών, το υπόλοιπο 25% είναι διάφοροι τύποι τοπικής αναισθησίας. Κυριαρχούν οι εισπνεόμενες μέθοδοι γενικής αναισθησίας. Οι ενδοφλέβιες μέθοδοι γενικής αναισθησίας αποτελούν περίπου το 20-25%.

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά στη σύγχρονη αναισθησιολογία χρησιμοποιούνται όχι μόνο ως φάρμακα για μονονάρκωση, αλλά και ως συστατικά γενικής ισορροπημένης αναισθησίας. Η ίδια η ιδέα - η χρήση μικρών δόσεων φαρμάκων που θα ενισχύουν η μία την άλλη και θα δίνουν ένα βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα, ήταν αρκετά επαναστατική στην εποχή της μονονάρκωσης. Στην πραγματικότητα, αυτή τη στιγμή εφαρμόστηκε η αρχή της σύγχρονης πολυσυστατικής αναισθησίας. Η ισορροπημένη αναισθησία έλυσε το κύριο πρόβλημα εκείνης της περιόδου - την υπερβολική δόση μιας ναρκωτικής ουσίας λόγω της έλλειψης ακριβών εξατμιστών.

Το οξείδιο του αζώτου χρησιμοποιήθηκε ως κύριο αναισθητικό, τα βαρβιτουρικά και η σκοπολαμίνη παρείχαν καταστολή, η μπελαντόνα και τα οπιοειδή ανέστειλαν την αντανακλαστική δραστηριότητα και τα οπιοειδή προκάλεσαν αναλγησία.

Σήμερα, για ισορροπημένη αναισθησία, μαζί με το οξείδιο του αζώτου, χρησιμοποιούνται ξένον ή άλλα σύγχρονα εισπνεόμενα αναισθητικά, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν αντικατασταθεί από βαρβιτουρικά και σκοπολαμίνη, τα παλιά αναλγητικά έχουν δώσει τη θέση τους σε σύγχρονα (φαιντανύλη, σουφεντανίλη, ρεμιφεντανίλη), έχουν εμφανιστεί νέα μυοχαλαρωτικά που έχουν ελάχιστη επίδραση στα ζωτικά όργανα. Η νευροβλαστική αναστολή άρχισε να πραγματοποιείται από νευροληπτικά και κλονιδίνη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Εισπνεόμενα αναισθητικά: θέση στη θεραπεία

Η εποχή της μονονάρκωσης με τη χρήση του ενός ή του άλλου εισπνεόμενου αναισθητικού αποτελεί πλέον παρελθόν. Παρόλο που αυτή η τεχνική εξακολουθεί να χρησιμοποιείται στην παιδιατρική πρακτική και σε μικρής κλίμακας χειρουργικές επεμβάσεις σε ενήλικες, η γενική αναισθησία πολλαπλών συστατικών κυριαρχεί στην αναισθησιολογική πρακτική από τη δεκαετία του 1960. Ο ρόλος των εισπνεόμενων αναισθητικών περιορίζεται στην επίτευξη και διατήρηση του πρώτου συστατικού - την απενεργοποίηση της συνείδησης και τη διατήρηση της ναρκωτικής κατάστασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Το βάθος της αναισθησίας θα πρέπει να αντιστοιχεί σε 1,3 MAC του επιλεγμένου φαρμάκου, λαμβάνοντας υπόψη όλα τα πρόσθετα ανοσοενισχυτικά που επηρεάζουν το MAC. Ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να έχει κατά νου ότι το εισπνεόμενο συστατικό έχει δοσοεξαρτώμενη επίδραση σε άλλα συστατικά της γενικής αναισθησίας, όπως η αναλγησία, η μυϊκή χαλάρωση, η νευροφυτική αναστολή κ.λπ.

Εισαγωγή στην Αναισθησία

Το ζήτημα της επαγωγής αναισθησίας σήμερα, θα μπορούσε κανείς να πει, έχει επιλυθεί υπέρ των ενδοφλέβιων αναισθητικών με επακόλουθη μετάβαση σε εισπνεόμενο συστατικό για τη διατήρηση της αναισθησίας. Η βάση μιας τέτοιας απόφασης είναι, φυσικά, η άνεση του ασθενούς και η ταχύτητα επαγωγής. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στο στάδιο μετάβασης από την επαγωγή αναισθησίας στην περίοδο συντήρησης υπάρχουν αρκετές παγίδες που σχετίζονται με την ανεπάρκεια της αναισθησίας και, ως αποτέλεσμα, την αντίδραση του σώματος στον ενδοτραχειακό σωλήνα ή την τομή του δέρματος. Αυτό παρατηρείται συχνά όταν ο αναισθησιολόγος χρησιμοποιεί βαρβιτουρικά ή υπνωτικά εξαιρετικά βραχείας δράσης που στερούνται αναλγητικών ιδιοτήτων για την επαγωγή αναισθησίας και δεν έχει χρόνο να κορέσει το σώμα με εισπνεόμενο αναισθητικό ή ισχυρό αναλγητικό (φαιντανύλη). Η υπερδυναμική αντίδραση της κυκλοφορίας του αίματος που συνοδεύει αυτή την κατάσταση μπορεί να είναι εξαιρετικά επικίνδυνη σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η προκαταρκτική χορήγηση μυοχαλαρωτικών καθιστά την βίαιη αντίδραση του ασθενούς αόρατη. Ωστόσο, οι οθόνες δείχνουν μια «βλαστική καταιγίδα» στο καρδιαγγειακό σύστημα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου οι ασθενείς συχνά ξυπνούν με όλες τις αρνητικές συνέπειες αυτής της κατάστασης, ειδικά εάν η επέμβαση έχει ήδη ξεκινήσει.

Υπάρχουν αρκετές επιλογές για την πρόληψη της ενεργοποίησης της συνείδησης και την ομαλή επίτευξη της περιόδου συντήρησης. Πρόκειται για τον έγκαιρο κορεσμό του σώματος με εισπνεόμενα αναισθητικά, επιτρέποντας την επίτευξη MAC ή καλύτερης EDC5 μέχρι το τέλος της δράσης του ενδοφλέβιου εισαγωγικού παράγοντα. Μια άλλη επιλογή μπορεί να είναι ένας συνδυασμός εισπνεόμενων αναισθητικών (οξείδιο του αζώτου + ισοφλουράνιο, σεβοφλουράνιο ή ξένον).

Καλό αποτέλεσμα παρατηρείται με τον συνδυασμό βενζοδιαζεπινών με κεταμίνη, οξειδίου του αζώτου με κεταμίνη. Η εμπιστοσύνη του αναισθησιολόγου δίνεται από την πρόσθετη χορήγηση φαιντανύλης και μυοχαλαρωτικών. Οι συνδυασμένες μέθοδοι χρησιμοποιούνται ευρέως, όταν οι εισπνεόμενοι παράγοντες συνδυάζονται με ενδοφλέβια χορήγηση. Τέλος, η χρήση ισχυρών εισπνεόμενων αναισθητικών σεβοφλουρανίου και δεσφλουρανίου, τα οποία έχουν χαμηλή διαλυτότητα στο αίμα, επιτρέπει την ταχεία επίτευξη ναρκωτικών συγκεντρώσεων ακόμη και πριν παύσει να δρα το εισαγωγικό αναισθητικό.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Παρά το γεγονός ότι έχουν περάσει περίπου 150 χρόνια από την πρώτη χορήγηση αιθερικής αναισθησίας, οι μηχανισμοί της ναρκωτικής δράσης των εισπνεόμενων αναισθητικών δεν είναι απολύτως σαφείς. Οι υπάρχουσες θεωρίες (πήξη, λιποειδής, επιφανειακή τάση, προσρόφηση), που προτάθηκαν στα τέλη του 19ου και στις αρχές του 20ού αιώνα, δεν μπόρεσαν να αποκαλύψουν τον πολύπλοκο μηχανισμό της γενικής αναισθησίας. Με τον ίδιο τρόπο, η θεωρία των μικροκρυστάλλων νερού του δύο φορές βραβευμένου με Νόμπελ L. Pauling δεν απάντησε σε όλα τα ερωτήματα. Σύμφωνα με την τελευταία, η ανάπτυξη της ναρκωτικής κατάστασης εξηγείται από την ιδιότητα των γενικών αναισθητικών να σχηματίζουν ιδιόρρυθμους κρυστάλλους στην υδατική φάση των ιστών, οι οποίοι δημιουργούν εμπόδιο στην κίνηση κατιόντων μέσω της κυτταρικής μεμβράνης και έτσι εμποδίζουν τη διαδικασία αποπόλωσης και τον σχηματισμό του δυναμικού δράσης. Τα επόμενα χρόνια, εμφανίστηκαν μελέτες που έδειξαν ότι δεν έχουν όλα τα αναισθητικά την ιδιότητα να σχηματίζουν κρυστάλλους, και αυτά που την έχουν, σχηματίζουν κρυστάλλους σε συγκεντρώσεις που υπερβαίνουν τις κλινικές. Το 1906, ο Άγγλος φυσιολόγος C. Sherrington πρότεινε ότι τα γενικά αναισθητικά ασκούν την ειδική τους δράση κυρίως μέσω των συνάψεων, ασκώντας ανασταλτική επίδραση στη συναπτική μετάδοση διέγερσης. Ωστόσο, ο μηχανισμός καταστολής της νευρωνικής διεγερσιμότητας και της αναστολής της συναπτικής μετάδοσης διέγερσης υπό την επίδραση αναισθητικών δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Σύμφωνα με ορισμένους επιστήμονες, τα αναισθητικά μόρια σχηματίζουν ένα είδος μανδύα στη μεμβράνη του νευρώνα, το οποίο εμποδίζει τη διέλευση ιόντων μέσω αυτής και έτσι εμποδίζει τη διαδικασία της αποπόλωσης της μεμβράνης. Σύμφωνα με άλλους ερευνητές, τα αναισθητικά αλλάζουν τις λειτουργίες των κατιόντων "καναλιών" των κυτταρικών μεμβρανών. Είναι προφανές ότι διαφορετικά αναισθητικά έχουν διαφορετικές επιδράσεις στους κύριους λειτουργικούς κρίκους των συνάψεων. Μερικά από αυτά αναστέλλουν τη μετάδοση διέγερσης κυρίως στο επίπεδο των νευρικών ινών, ενώ άλλα μειώνουν την ευαισθησία των υποδοχέων της μεμβράνης στον μεσολαβητή ή αναστέλλουν τον σχηματισμό του. Η κυρίαρχη επίδραση των γενικών αναισθητικών στη ζώνη των διανευρωνικών επαφών μπορεί να επιβεβαιωθεί από το αντιαλγαισθητικό σύστημα του σώματος, το οποίο με τη σύγχρονη έννοια είναι ένα σύνολο μηχανισμών που ρυθμίζουν την ευαισθησία στον πόνο και έχουν ανασταλτική επίδραση στις αλγαισθητικές παρορμήσεις γενικά.

Η έννοια των αλλαγών στη φυσιολογική αστάθεια των νευρώνων και ιδιαίτερα των συνάψεων υπό την επήρεια ναρκωτικών ουσιών μας επέτρεψε να κατανοήσουμε περισσότερο ότι σε οποιαδήποτε δεδομένη στιγμή γενικής αναισθησίας, ο βαθμός αναστολής της λειτουργίας διαφόρων τμημάτων του εγκεφάλου δεν είναι ο ίδιος. Αυτή η κατανόηση επιβεβαιώθηκε από το γεγονός ότι, μαζί με τον εγκεφαλικό φλοιό, η λειτουργία του δικτυωτού σχηματισμού ήταν πιο ευάλωτη στην ανασταλτική επίδραση των ναρκωτικών ουσιών, η οποία ήταν η προϋπόθεση για την ανάπτυξη της «δικτυωτής θεωρίας της αναισθησίας». Αυτή η θεωρία επιβεβαιώθηκε από δεδομένα ότι η καταστροφή ορισμένων περιοχών του δικτυωτού σχηματισμού προκάλεσε μια κατάσταση κοντά στον ύπνο που προκαλείται από φάρμακα ή αναισθησία. Σήμερα, έχει διαμορφωθεί η ιδέα ότι η επίδραση των γενικών αναισθητικών είναι το αποτέλεσμα της αναστολής των αντανακλαστικών διεργασιών στο επίπεδο της δικτυωτής ουσίας του εγκεφάλου. Σε αυτήν την περίπτωση, η ανοδική ενεργοποιητική της επίδραση εξαλείφεται, γεγονός που οδηγεί σε αποφύση των ανώτερων τμημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Παρά τη δημοτικότητα της «δικτυωτής θεωρίας της αναισθησίας», δεν μπορεί να αναγνωριστεί ως καθολική.

Πρέπει να αναγνωριστεί ότι έχουν γίνει πολλά σε αυτόν τον τομέα. Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν ερωτήματα που δεν έχουν αξιόπιστες απαντήσεις.

Ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση

Ο όρος «ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση» (MAC) εισήχθη το 1965 από τους Eger et al. ως πρότυπο για την ισχύ (ισχύ, ισχύ) των αναισθητικών. Αυτή είναι η MAC των εισπνεόμενων αναισθητικών που εμποδίζει την κινητική δραστηριότητα στο 50% των ατόμων που λαμβάνουν ένα ερέθισμα πόνου. Η MAC για κάθε αναισθητικό δεν είναι στατική τιμή και μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη θερμοκρασία περιβάλλοντος, την αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα, την παρουσία αλκοόλ κ.λπ.

Για παράδειγμα, η εισαγωγή ναρκωτικών αναλγητικών και ηρεμιστικών μειώνει την MAC. Εννοιολογικά, μπορεί να γίνει μια παραλληλία μεταξύ της MAC και της μέσης αποτελεσματικής δόσης (ED50), όπως ακριβώς η ED95 (απουσία κίνησης σε απόκριση σε ένα ερέθισμα πόνου στο 95% των ασθενών) ισοδυναμεί με 1,3 MAC.

Ελάχιστη συγκέντρωση εισπνεόμενων αναισθητικών στα κυψελίδια

• Οξείδιο του διαζώτου - 105
• Ξένον - 71
• Χαπόταν - 0,75
• Ενφλουράνιο - 1,7
• Ισοφλουράνιο - 1,2
• Σεβοφλουράνιο - 2
• Δεσφλουράνιο - 6

Για να επιτευχθεί MAC = 1, απαιτούνται υπερβαρικές συνθήκες.

Η προσθήκη 70% οξειδίου του διζώτου ή οξειδίου του αζώτου (N20) στην ενφλουράνη μειώνει την MAC της τελευταίας από 1,7 σε 0,6, στην αλοθάνη - από 0,77 σε 0,29, στην ισοφλουράνη - από 1,15 σε 0,50, στην σεβοφλουράνη - από 1,71 σε 0,66, και στην δεσφλουράνη - από 6,0 σε 2,83. Εκτός από τις αιτίες που αναφέρονται παραπάνω, η MAC μειώνεται από μεταβολική οξέωση, υποξία, υπόταση, α2-αγωνιστές, υποθερμία, υπονατριαιμία, υποοσμωτικότητα, εγκυμοσύνη, αλκοόλ, κεταμίνη, οπιοειδή, μυοχαλαρωτικά, βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες, αναιμία κ.λπ.

Οι ακόλουθοι παράγοντες δεν επηρεάζουν την MAC: διάρκεια αναισθησίας, υπο- και υπερκαπνία εντός εύρους PaCO2 = 21-95 mm Hg, μεταβολική αλκάλωση, υπεροξία, αρτηριακή υπέρταση, υπερκαλιαιμία, υπεροσμωτικότητα, προπρανολόλη, ισοπροτερενόλη, ναλοξόνη, αμινοφυλλίνη, κ.λπ.

Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά προκαλούν πολύ σημαντικές αλλαγές στο επίπεδο του κεντρικού νευρικού συστήματος: απώλεια συνείδησης, ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές, αλλαγές στην εγκεφαλική αιμοδυναμική (εγκεφαλική ροή αίματος, κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο, πίεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού κ.λπ.).

Κατά την εισπνοή εισπνεόμενων αναισθητικών, η σχέση μεταξύ της εγκεφαλικής ροής αίματος και της εγκεφαλικής κατανάλωσης οξυγόνου διαταράσσεται με την αύξηση των δόσεων. Είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη ότι αυτό το φαινόμενο παρατηρείται όταν η εγκεφαλική αγγειακή αυτορρύθμιση είναι άθικτη σε φόντο φυσιολογικής ενδοκρανιακής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) (50-150 mm Hg). Η αυξημένη εγκεφαλική αγγειοδιαστολή με επακόλουθη αύξηση της εγκεφαλικής ροής αίματος οδηγεί σε μείωση της εγκεφαλικής κατανάλωσης οξυγόνου. Αυτό το φαινόμενο μειώνεται ή εξαφανίζεται με τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Κάθε ισχυρό εισπνεόμενο αναισθητικό μειώνει τον μεταβολισμό του εγκεφαλικού ιστού, προκαλεί αγγειοδιαστολή των εγκεφαλικών αγγείων, αυξάνει την πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και τον όγκο του εγκεφαλικού αίματος. Το οξείδιο του αζώτου αυξάνει μέτρια τη γενική και περιφερειακή εγκεφαλική ροή αίματος, επομένως δεν υπάρχει σημαντική αύξηση στην ενδοκρανιακή πίεση. Το ξένον επίσης δεν αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση, αλλά σε σύγκριση με το 70% οξείδιο του αζώτου, σχεδόν διπλασιάζει την ταχύτητα της εγκεφαλικής ροής αίματος. Η αποκατάσταση των προηγούμενων παραμέτρων συμβαίνει αμέσως μετά τη διακοπή της παροχής αερίου.

Στην εγρήγορση, η εγκεφαλική ροή αίματος συσχετίζεται σαφώς με την κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο. Εάν η κατανάλωση μειωθεί, μειώνεται και η εγκεφαλική ροή αίματος. Το ισοφλουράνιο μπορεί να διατηρήσει αυτή τη συσχέτιση καλύτερα από άλλα αναισθητικά. Η αύξηση της εγκεφαλικής ροής αίματος από τα αναισθητικά τείνει να ομαλοποιείται σταδιακά στο αρχικό επίπεδο. Συγκεκριμένα, μετά από επαγωγική αναισθησία με αλοθάνιο, η εγκεφαλική ροή αίματος ομαλοποιείται εντός 2 ωρών.

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν σημαντική επίδραση στον όγκο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, επηρεάζοντας τόσο την παραγωγή όσο και την επαναπορρόφησή του. Έτσι, ενώ η ενφλουράνη αυξάνει την παραγωγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η ισοφλουράνη ουσιαστικά δεν έχει καμία επίδραση ούτε στην παραγωγή ούτε στην επαναπορρόφηση. Το αλοθάνιο μειώνει τον ρυθμό παραγωγής εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αλλά αυξάνει την αντίσταση στην επαναπορρόφηση. Σε περίπτωση μέτριας υποκαπνίας, το ισοφλουράνιο είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει επικίνδυνη αύξηση της σπονδυλικής πίεσης σε σύγκριση με το αλοθάνιο και την ενφλουράνη.

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν σημαντική επίδραση στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Με την αύξηση της συγκέντρωσης των αναισθητικών, η συχνότητα των βιοηλεκτρικών κυμάτων μειώνεται και η τάση τους αυξάνεται. Σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις αναισθητικών, μπορούν να παρατηρηθούν ζώνες ηλεκτρικής σιωπής. Το ξένον, όπως και άλλα αναισθητικά, σε συγκέντρωση 70-75% προκαλεί καταστολή της άλφα και βήτα δραστηριότητας, μειώνει τη συχνότητα των ταλαντώσεων του ΗΕΓ στα 8-10 Hz. Η εισπνοή 33% ξένου για 5 λεπτά για τη διάγνωση της κατάστασης της εγκεφαλικής ροής αίματος προκαλεί μια σειρά νευρολογικών διαταραχών: ευφορία, ζάλη, κράτημα της αναπνοής, ναυτία, μούδιασμα, μούδιασμα, βάρος στο κεφάλι. Η μείωση του πλάτους των άλφα και βήτα κυμάτων που παρατηρείται αυτή τη στιγμή είναι παροδική και το ΗΕΓ αποκαθίσταται μετά τη διακοπή της παροχής ξένου. Σύμφωνα με τους NE Burov et al. (2000), δεν παρατηρήθηκαν αρνητικές επιδράσεις του ξένου στις δομές του εγκεφάλου ή στον μεταβολισμό. Σε αντίθεση με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά, η ενφλουράνη μπορεί να προκαλέσει επαναλαμβανόμενη δραστηριότητα κυμάτων υψηλού πλάτους με αιχμηρές άκρες. Αυτή η δραστηριότητα μπορεί να εξουδετερωθεί μειώνοντας τη δόση της ενφλουρανίου ή αυξάνοντας την PaCOa.

Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Όλα τα ισχυρά εισπνεόμενα αναισθητικά καταστέλλουν το καρδιαγγειακό σύστημα, αλλά οι αιμοδυναμικές τους επιδράσεις ποικίλλουν. Η κλινική εκδήλωση της καρδιαγγειακής καταστολής είναι η υπόταση. Συγκεκριμένα, με το αλοθάνιο, αυτό το φαινόμενο οφείλεται κυρίως στη μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και της συχνότητας των συσπάσεών του με ελάχιστη μείωση της συνολικής αγγειακής αντίστασης. Η ενφλουράνη προκαλεί τόσο καταστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου όσο και μείωση της συνολικής περιφερικής αντίστασης. Σε αντίθεση με το αλοθάνιο και την ενφλουράνη, η επίδραση του ισοφλουρανίου και του δεσφλουρανίου οφείλεται κυρίως στη μείωση της αγγειακής αντίστασης και εξαρτάται από τη δόση. Με αύξηση της συγκέντρωσης των αναισθητικών σε 2 MAC, η αρτηριακή πίεση μπορεί να μειωθεί κατά 50%.

Μια αρνητική χρονοτροπική επίδραση είναι χαρακτηριστική της αλοθανίου, ενώ η ενφλουράνη προκαλεί συχνότερα ταχυκαρδία.

Τα δεδομένα πειραματικών μελετών των Skovster al., 1977, έδειξαν ότι το ισοφλουράνιο καταστέλλει τόσο τις πνευμονογαστρικές όσο και τις συμπαθητικές λειτουργίες, αλλά λόγω του γεγονότος ότι οι πνευμονογαστρικές δομές καταστέλλονται σε μεγαλύτερο βαθμό, παρατηρείται αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θετική χρονοτροπική επίδραση παρατηρείται συχνότερα σε νεαρά άτομα και σε ασθενείς άνω των 40 ετών η σοβαρότητά της μειώνεται.

Η καρδιακή παροχή μειώνεται κυρίως λόγω μείωσης του όγκου παλμού με αλοθάνιο και ενφλουράνιο και σε μικρότερο βαθμό με ισοφλουράνιο.

Η αλοθάνη έχει τη μικρότερη επίδραση στον καρδιακό ρυθμό. Η δεσφλουράνη προκαλεί την πιο έντονη ταχυκαρδία. Δεδομένου ότι η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή παροχή είτε μειώνονται είτε παραμένουν σταθερές, το καρδιακό έργο και η κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο μειώνονται κατά 10-15%.

Το οξείδιο του αζώτου έχει μεταβλητές επιδράσεις στην αιμοδυναμική. Σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, το οξείδιο του αζώτου, ειδικά σε συνδυασμό με οπιοειδή αναλγητικά, προκαλεί υπόταση και μείωση της καρδιακής παροχής. Αυτό δεν συμβαίνει σε νεαρά άτομα με φυσιολογική λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος, όπου η ενεργοποίηση του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος εξουδετερώνει την κατασταλτική δράση του οξειδίου του αζώτου στο μυοκάρδιο.

Η επίδραση του οξειδίου του αζώτου στην πνευμονική κυκλοφορία είναι επίσης μεταβλητή. Σε ασθενείς με αυξημένη πίεση στην πνευμονική αρτηρία, η προσθήκη οξειδίου του αζώτου μπορεί να την αυξήσει περαιτέρω. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι η μείωση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης με ισοφλουράνιο είναι μικρότερη από τη μείωση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης. Το σεβοφλουράνιο επηρεάζει την αιμοδυναμική σε μικρότερο βαθμό από το ισοφλουράνιο και το δεσφλουράνιο. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το ξένον έχει ευεργετική επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Παρατηρείται τάση για βραδυκαρδία και κάποια αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Τα αναισθητικά έχουν άμεση επίδραση στην ηπατική κυκλοφορία και στην αγγειακή αντίσταση στο ήπαρ. Συγκεκριμένα, ενώ το ισοφλουράνιο προκαλεί αγγειοδιαστολή των ηπατικών αγγείων, το αλοθάνιο δεν το κάνει. Και τα δύο μειώνουν τη συνολική ηπατική ροή αίματος, αλλά η ζήτηση οξυγόνου είναι χαμηλότερη με την αναισθησία με ισοφλουράνιο.

Η προσθήκη οξειδίου του διζώτου στο αλοθάνιο μειώνει περαιτέρω τη σπλαχνική ροή αίματος και το ισοφλουράνιο μπορεί να αποτρέψει τη νεφρική και σπλαχνική αγγειοσύσπαση που σχετίζεται με τη διέγερση των σωματικών ή σπλαχνικών νεύρων.

Επίδραση στον καρδιακό ρυθμό

Καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να παρατηρηθούν σε περισσότερο από το 60% των ασθενών που βρίσκονται υπό εισπνεόμενη αναισθησία και χειρουργική επέμβαση. Η ενφλουράνη, το ισοφλουράνιο, το δεσφλουράνιο, το σεβοφλουράνιο, το οξείδιο του διζώτου και το ξένον είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν διαταραχές του ρυθμού από το αλοθάνιο. Οι αρρυθμίες που σχετίζονται με την υπεραδρεναλιναιμία είναι πιο έντονες σε ενήλικες υπό αναισθησία με αλοθάνιο από ό,τι στα παιδιά. Η υπερκαπνία συμβάλλει στις αρρυθμίες.

Ο κολποκοιλιακός κομβικός ρυθμός παρατηρείται συχνά κατά την εισπνοή σχεδόν όλων των αναισθητικών, ίσως με εξαίρεση το ξένον. Αυτό είναι ιδιαίτερα έντονο κατά την αναισθησία με ενφλουράνιο και οξείδιο του αζώτου.

Η αυτορρύθμιση των στεφανιαίων αγγείων παρέχει ισορροπία μεταξύ της στεφανιαίας ροής αίματος και της ζήτησης οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια (ΙΣΝ), η στεφανιαία ροή αίματος δεν μειώνεται υπό αναισθησία με ισοφλουράνιο, παρά τη μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Εάν η υπόταση προκαλείται από ισοφλουράνιο, τότε παρουσία πειραματικής στένωσης στεφανιαίας αρτηρίας σε σκύλους, εμφανίζεται σοβαρή ισχαιμία του μυοκαρδίου. Εάν η υπόταση μπορεί να προληφθεί, το ισοφλουράνιο δεν προκαλεί σύνδρομο υποκλοπής.

Ταυτόχρονα, το οξείδιο του αζώτου που προστίθεται σε ένα ισχυρό εισπνεόμενο αναισθητικό μπορεί να διαταράξει την κατανομή της στεφανιαίας ροής αίματος.

Η νεφρική ροή αίματος δεν αλλάζει υπό γενική εισπνεόμενη αναισθησία. Αυτό διευκολύνεται από την αυτορρύθμιση, η οποία μειώνει τη συνολική περιφερική αντίσταση των νεφρικών αγγείων εάν μειωθεί η συστηματική αρτηριακή πίεση. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται λόγω της μείωσης της αρτηριακής πίεσης και, ως αποτέλεσμα, μειώνεται η παραγωγή ούρων. Όταν αποκατασταθεί η αρτηριακή πίεση, όλα επιστρέφουν στο αρχικό επίπεδο.

Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα

Όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν κατασταλτική επίδραση στην αναπνοή. Καθώς αυξάνεται η δόση, η αναπνοή γίνεται ρηχή και συχνή, ο εισπνεόμενος όγκος μειώνεται και η τάση διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα αυξάνεται. Ωστόσο, δεν αυξάνουν όλα τα αναισθητικά τον ρυθμό αναπνοής. Έτσι, το ισοφλουράνιο μπορεί να αυξήσει τον ρυθμό αναπνοής μόνο παρουσία οξειδίου του αζώτου. Το ξένον επιβραδύνει επίσης την αναπνοή. Με την επίτευξη συγκέντρωσης 70-80%, η αναπνοή επιβραδύνεται σε 12-14 ανά λεπτό. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το ξένον είναι το βαρύτερο αέριο από όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά και έχει συντελεστή πυκνότητας 5,86 g/l. Από αυτή την άποψη, η προσθήκη ναρκωτικών αναλγητικών κατά την αναισθησία με ξένον, όταν ο ασθενής αναπνέει ανεξάρτητα, δεν ενδείκνυται. Σύμφωνα με τους Tusiewicz et al., 1977, η αποτελεσματικότητα της αναπνοής παρέχεται κατά 40% από τους μεσοπλεύριους μύες και 60% από το διάφραγμα. Τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν δοσοεξαρτώμενη κατασταλτική επίδραση στους προαναφερθέντες μύες, η οποία αυξάνεται σημαντικά όταν συνδυάζεται με ναρκωτικά αναλγητικά ή φάρμακα με κεντρική μυοχαλαρωτική δράση. Με την εισπνεόμενη αναισθησία, ειδικά όταν η συγκέντρωση του αναισθητικού είναι αρκετά υψηλή, μπορεί να εμφανιστεί άπνοια. Επιπλέον, η διαφορά μεταξύ της MAC και της δόσης που προκαλεί άπνοια ποικίλλει μεταξύ των αναισθητικών. Η μικρότερη είναι αυτή του ενφλουρανίου. Τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν μονοκατευθυντική επίδραση στον τόνο των αεραγωγών - μειώνουν την αντίσταση των αεραγωγών λόγω βρογχοδιαστολής. Αυτή η επίδραση εκφράζεται σε μεγαλύτερο βαθμό στο αλοθάνιο παρά στο ισοφλουράνιο, το ενφλουράνιο και το σεβοφλουράνιο. Επομένως, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά είναι αποτελεσματικά σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Ωστόσο, η επίδρασή τους δεν οφείλεται στην παρεμπόδιση της απελευθέρωσης ισταμίνης, αλλά στην πρόληψη της βρογχοσυσπαστικής δράσης της τελευταίας. Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι τα εισπνεόμενα αναισθητικά αναστέλλουν σε κάποιο βαθμό τη βλεννοκροσσωτή δραστηριότητα, η οποία, μαζί με αρνητικούς παράγοντες όπως η παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνα και η εισπνοή ξηρών αερίων, δημιουργεί συνθήκες για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών βρογχοπνευμονικών επιπλοκών.

Επίδραση στη λειτουργία του ήπατος

Λόγω του σχετικά υψηλού (15-20%) μεταβολισμού της αλοθανίου στο ήπαρ, η άποψη σχετικά με την πιθανότητα ηπατοτοξικής δράσης της τελευταίας υπήρχε πάντα. Και παρόλο που μεμονωμένες περιπτώσεις ηπατικής βλάβης περιγράφηκαν στη βιβλιογραφία, αυτός ο κίνδυνος υπήρχε. Επομένως, η σύνθεση των επακόλουθων εισπνεόμενων αναισθητικών είχε ως κύριο στόχο τη μείωση του ηπατικού μεταβολισμού των νέων εισπνεόμενων αναισθητικών που περιέχουν αλογόνο και τη μείωση των ηπατοτοξικών και νεφροτοξικών επιδράσεων στο ελάχιστο. Και αν το ποσοστό μεταβολισμού της μεθοξυφλουρανίου είναι 40-50% και της αλοθανίου είναι 15-20%, τότε για το σεβοφλουράνιο είναι 3%, για την ενφλουράνη - 2%, για το ισοφλουράνιο - 0,2% και για το δεσφλουράνιο - 0,02%. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται δείχνουν ότι η δεσφλουράνη δεν έχει ηπατοτοξική δράση, για το ισοφλουράνιο είναι μόνο θεωρητικά δυνατή και για την ενφλουράνη και το σεβοφλουράνιο είναι εξαιρετικά χαμηλή. Από ένα εκατομμύριο αναισθητικά με σεβοφλουράνιο που πραγματοποιήθηκαν στην Ιαπωνία, έχουν αναφερθεί μόνο δύο περιπτώσεις ηπατικής βλάβης.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Επίδραση στο αίμα

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά επηρεάζουν την αιματοποίηση, τα κυτταρικά στοιχεία και την πήξη. Συγκεκριμένα, οι τερατογόνες και μυελοκατασταλτικές επιδράσεις του οξειδίου του αζώτου είναι γνωστές. Η μακροχρόνια έκθεση σε οξείδιο του αζώτου προκαλεί αναιμία λόγω της αναστολής του ενζύμου συνθετάση μεθειονίνης, το οποίο εμπλέκεται στον μεταβολισμό της βιταμίνης Β12. Μεγαλοβλαστικές αλλαγές στον μυελό των οστών έχουν ανιχνευθεί ακόμη και μετά από 105 λεπτά εισπνοής κλινικών συγκεντρώσεων οξειδίου του αζώτου σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα εισπνεόμενα αναισθητικά επηρεάζουν τα αιμοπετάλια και έτσι προάγουν την αιμορραγία είτε επηρεάζοντας τους λείους αγγειακούς μύες είτε επηρεάζοντας τη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το αλοθάνιο μειώνει την ικανότητά τους να συσσωματώνονται. Έχει παρατηρηθεί μέτρια αύξηση της αιμορραγίας με την αναισθησία με αλοθάνιο. Αυτό το φαινόμενο απουσιάζει με την εισπνοή ισοφλουρανίου και ενφλουρανίου.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Επίδραση στο νευρομυϊκό σύστημα

Είναι γνωστό εδώ και καιρό ότι τα εισπνεόμενα αναισθητικά ενισχύουν τη δράση των μυοχαλαρωτικών, αν και ο μηχανισμός αυτής της δράσης είναι ασαφής. Συγκεκριμένα, έχει διαπιστωθεί ότι το ισοφλουράνιο ενισχύει τον αποκλεισμό της σουκινυλοχολίνης σε μεγαλύτερο βαθμό από το αλοθάνιο. Ταυτόχρονα, έχει παρατηρηθεί ότι τα εισπνεόμενα αναισθητικά προκαλούν μεγαλύτερο βαθμό ενδυνάμωσης των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Παρατηρείται μια ορισμένη διαφορά μεταξύ των επιδράσεων των εισπνεόμενων αναισθητικών. Για παράδειγμα, το ισοφλουράνιο και το ενφλουράνιο ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό μεγαλύτερης διάρκειας από το αλοθάνιο και το σεβοφλουράνιο.

Επίδραση στο ενδοκρινικό σύστημα

Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, τα επίπεδα γλυκόζης αυξάνονται είτε λόγω μειωμένης έκκρισης ινσουλίνης είτε λόγω μείωσης της ικανότητας των περιφερικών ιστών να χρησιμοποιούν τη γλυκόζη.

Από όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά, το σεβοφλουράνιο διατηρεί τη συγκέντρωση γλυκόζης στο αρχικό επίπεδο και επομένως το σεβοφλουράνιο συνιστάται για χρήση σε ασθενείς με διαβήτη.

Η υπόθεση ότι τα εισπνεόμενα αναισθητικά και τα οπιοειδή προκαλούν έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης δεν επιβεβαιώθηκε από πιο ακριβείς ερευνητικές μεθόδους. Διαπιστώθηκε ότι η σημαντική απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης αποτελεί μέρος της αντίδρασης στο στρες σε χειρουργική διέγερση. Τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν επίσης μικρή επίδραση στο επίπεδο της ρενίνης και της σεροτονίνης. Ταυτόχρονα, διαπιστώθηκε ότι η αλοθάνη μειώνει σημαντικά το επίπεδο τεστοστερόνης στο αίμα.

Έχει παρατηρηθεί ότι τα εισπνεόμενα αναισθητικά κατά την επαγωγή έχουν μεγαλύτερη επίδραση στην απελευθέρωση ορμονών (αδρενοκορτικοτροπικών, κορτιζόλης, κατεχολαμινών) από τα φάρμακα για ενδοφλέβια αναισθησία.

Η αλοθάνη αυξάνει τα επίπεδα κατεχολαμινών σε μεγαλύτερο βαθμό από την ενφλουράνη. Δεδομένου ότι η αλοθάνη αυξάνει την ευαισθησία της καρδιάς στην αδρεναλίνη και προάγει τις αρρυθμίες, η χρήση ενφλουράνης, ισοφλουρανίου και σεβοφλουρανίου ενδείκνυται περισσότερο για την απομάκρυνση του φαιοχρωμοκυτώματος.

Επίδραση στη μήτρα και το έμβρυο

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά προκαλούν χαλάρωση του μυομητρίου και έτσι αυξάνουν την περιγεννητική απώλεια αίματος. Σε σύγκριση με την αναισθησία με οξείδιο του διζώτου σε συνδυασμό με οπιοειδή, η απώλεια αίματος μετά από αναισθησία με αλοθάνιο, ενφλουράνιο και ισοφλουράνιο είναι σημαντικά υψηλότερη. Ωστόσο, η χρήση μικρών δόσεων 0,5% αλοθάνιου, 1% ενφλουράνιου και 0,75% ισοφλουρανίου ως συμπλήρωμα στην αναισθησία με οξείδιο του διζώτου και οξυγόνο, αφενός, αποτρέπει την αφύπνιση στο χειρουργικό τραπέζι, αφετέρου, δεν επηρεάζει σημαντικά την απώλεια αίματος.

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά διαπερνούν τον πλακούντα και επηρεάζουν το έμβρυο. Συγκεκριμένα, 1 MAC αλοθανίου προκαλεί εμβρυϊκή υπόταση ακόμη και με ελάχιστη μητρική υπόταση και ταχυκαρδία. Ωστόσο, αυτή η εμβρυϊκή υπόταση συνοδεύεται από μείωση της περιφερικής αντίστασης και, ως αποτέλεσμα, η περιφερική ροή αίματος παραμένει σε επαρκές επίπεδο. Ωστόσο, το ισοφλουράνιο είναι ασφαλέστερο για το έμβρυο.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Φαρμακοκινητική

Η άμεση χορήγηση ενός αερίου ή ατμώδους αναισθητικού στους πνεύμονες του ασθενούς προάγει την ταχεία διάχυση του φαρμάκου από τις πνευμονικές κυψελίδες στο αρτηριακό αίμα και την περαιτέρω κατανομή του σε όλα τα ζωτικά όργανα, δημιουργώντας μια ορισμένη συγκέντρωση του φαρμάκου σε αυτά. Η σοβαρότητα του αποτελέσματος εξαρτάται τελικά από την επίτευξη μιας θεραπευτικής συγκέντρωσης του εισπνεόμενου αναισθητικού στον εγκέφαλο. Δεδομένου ότι ο τελευταίος είναι ένα εξαιρετικά καλά αιματούμενο όργανο, η μερική πίεση του εισπνεόμενου παράγοντα στο αίμα και τον εγκέφαλο εξισορροπείται αρκετά γρήγορα. Η ανταλλαγή του εισπνεόμενου αναισθητικού μέσω της κυψελιδικής μεμβράνης είναι πολύ αποτελεσματική, επομένως η μερική πίεση του εισπνεόμενου παράγοντα στο αίμα που κυκλοφορεί μέσω της πνευμονικής κυκλοφορίας είναι πολύ κοντά σε αυτή που βρίσκεται στο κυψελιδικό αέριο. Έτσι, η μερική πίεση του εισπνεόμενου αναισθητικού στους εγκεφαλικούς ιστούς διαφέρει ελάχιστα από την κυψελιδική μερική πίεση του ίδιου παράγοντα. Ο λόγος για τον οποίο ο ασθενής δεν κοιμάται αμέσως μετά την έναρξη της εισπνοής και δεν ξυπνάει αμέσως μετά τη λήξη της είναι κυρίως η διαλυτότητα του εισπνεόμενου αναισθητικού στο αίμα. Η διείσδυση του φαρμάκου στο σημείο δράσης του μπορεί να αναπαρασταθεί με τη μορφή των ακόλουθων σταδίων:

• εξάτμιση και είσοδος στις αεραγωγές·
• διασχίζοντας την κυψελιδική μεμβράνη και εισερχόμενη στο αίμα.
• μετάβαση από το αίμα μέσω της ιστικής μεμβράνης στα κύτταρα του εγκεφάλου και άλλων οργάνων και ιστών.

Ο ρυθμός εισόδου ενός εισπνεόμενου αναισθητικού από τις κυψελίδες στο αίμα εξαρτάται όχι μόνο από τη διαλυτότητα του αναισθητικού στο αίμα, αλλά και από τη ροή του κυψελιδικού αίματος και τη διαφορά στις μερικές πιέσεις του κυψελιδικού αερίου και του φλεβικού αίματος. Πριν φτάσει στη ναρκωτική συγκέντρωση, το εισπνεόμενο αναισθητικό ακολουθεί την ακόλουθη πορεία: κυψελιδικό αέριο -> αίμα -> εγκέφαλος -> μύες -> λίπος, δηλαδή από όργανα και ιστούς με καλή αγγείωση σε ιστούς με κακή αγγείωση.

Όσο υψηλότερη είναι η αναλογία αίματος/αερίων, τόσο υψηλότερη είναι η διαλυτότητα του εισπνεόμενου αναισθητικού (Πίνακας 2.2). Συγκεκριμένα, είναι προφανές ότι εάν το αλοθάνιο έχει αναλογία διαλυτότητας αίματος/αερίων 2,54 και το δεσφλουράνιο έχει αναλογία 0,42, τότε ο ρυθμός έναρξης επαγωγής αναισθησίας για το δεσφλουράνιο είναι 6 φορές υψηλότερος από ό,τι για το αλοθάνιο. Αν συγκρίνουμε το τελευταίο με το μεθοξυφλουράνιο, το οποίο έχει αναλογία αίματος/αερίων 12, γίνεται σαφές γιατί το μεθοξυφλουράνιο δεν είναι κατάλληλο για επαγωγή αναισθησίας.

Η ποσότητα του αναισθητικού που υφίσταται ηπατικό μεταβολισμό είναι σημαντικά μικρότερη από αυτήν που εκπνέεται μέσω των πνευμόνων. Το ποσοστό του μεταβολιζόμενου μεθοξυφλουρανίου είναι 40-50%, του αλοθανίου - 15-20%, του σεβοφλουρανίου - 3%, του ενφλουρανίου - 2%, του ισοφλουρανίου - 0,2% και του δεσφλουρανίου - 0,02%. Η διάχυση των αναισθητικών μέσω του δέρματος είναι ελάχιστη.

Όταν διακοπεί η παροχή αναισθητικού, η αποβολή του ξεκινά σύμφωνα με την αντίθετη αρχή από την επαγωγή. Όσο χαμηλότερος είναι ο συντελεστής διαλυτότητας του αναισθητικού στο αίμα και τους ιστούς, τόσο ταχύτερη είναι η αφύπνιση. Η ταχεία αποβολή του αναισθητικού διευκολύνεται από την υψηλή ροή οξυγόνου και, κατά συνέπεια, τον υψηλό κυψελιδικό αερισμό. Η αποβολή του οξειδίου του αζώτου και του ξένου συμβαίνει τόσο γρήγορα που μπορεί να εμφανιστεί υποξία διάχυσης. Η τελευταία μπορεί να προληφθεί με εισπνοή 100% οξυγόνου για 8-10 λεπτά υπό τον έλεγχο του ποσοστού του αναισθητικού στον αέρα που εισέρχεται. Φυσικά, η ταχύτητα αφύπνισης εξαρτάται από τη διάρκεια της χρήσης του αναισθητικού.

Περίοδος αναμονής

Η ανάρρωση από την αναισθησία στη σύγχρονη αναισθησιολογία είναι αρκετά προβλέψιμη εάν ο αναισθησιολόγος έχει επαρκή γνώση της κλινικής φαρμακολογίας των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Ο ρυθμός ανάρρωσης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: τη δόση του φαρμάκου, τη φαρμακοκινητική του, την ηλικία του ασθενούς, τη διάρκεια της αναισθησίας, την απώλεια αίματος, την ποσότητα των μεταγγιζόμενων ογκοτικών και οσμωτικών διαλυμάτων, τη θερμοκρασία του ασθενούς και του περιβάλλοντος, κ.λπ. Συγκεκριμένα, η διαφορά στον ρυθμό ανάρρωσης κατά τη χρήση δεσφλουρανίου και σεβοφλουρανίου είναι 2 φορές ταχύτερη από ό,τι κατά τη χρήση ισοφλουρανίου και αλοθανίου. Τα τελευταία φάρμακα έχουν επίσης ένα πλεονέκτημα έναντι του αιθέρα και της μεθοξυφλουρανίου. Κι όμως, τα πιο ελεγχόμενα εισπνεόμενα αναισθητικά δρουν περισσότερο από ορισμένα ενδοφλέβια αναισθητικά, όπως η προποφόλη, και οι ασθενείς ξυπνούν εντός 10-20 λεπτών μετά τη διακοπή του εισπνεόμενου αναισθητικού. Φυσικά, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όλα τα φάρμακα που χορηγήθηκαν κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Διατήρηση της αναισθησίας

Η αναισθησία μπορεί να διατηρηθεί χρησιμοποιώντας μόνο εισπνεόμενο αναισθητικό. Ωστόσο, πολλοί αναισθησιολόγοι εξακολουθούν να προτιμούν να προσθέτουν ανοσοενισχυτικά στον εισπνεόμενο παράγοντα, ιδιαίτερα αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά, υποτασικά, καρδιοτονωτικά κ.λπ. Έχοντας στο οπλοστάσιό τους εισπνεόμενα αναισθητικά με διαφορετικές ιδιότητες, ο αναισθησιολόγος μπορεί να επιλέξει έναν παράγοντα με τις επιθυμητές ιδιότητες και να χρησιμοποιήσει όχι μόνο τις ναρκωτικές του ιδιότητες, αλλά και, για παράδειγμα, την υποτασική ή βρογχοδιασταλτική δράση του αναισθητικού. Στη νευροχειρουργική, για παράδειγμα, προτιμάται το ισοφλουράνιο, το οποίο διατηρεί την εξάρτηση του διαμετρήματος των εγκεφαλικών αγγείων από την τάση του διοξειδίου του άνθρακα, μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο και έχει ευεργετική επίδραση στη δυναμική του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, μειώνοντας την πίεσή του. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι κατά την περίοδο συντήρησης της αναισθησίας, τα εισπνεόμενα αναισθητικά είναι σε θέση να παρατείνουν την επίδραση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Συγκεκριμένα, με την αναισθησία με ενφλουράνιο, η ενίσχυση της μυοχαλαρωτικής δράσης του βεκουρονίου είναι πολύ ισχυρότερη από ό,τι με το ισοφλουράνιο και το αλοθάνιο. Συνεπώς, οι δόσεις των μυοχαλαρωτικών θα πρέπει να μειώνονται εκ των προτέρων εάν χρησιμοποιούνται ισχυρά εισπνεόμενα αναισθητικά.

Αντενδείξεις

Μια κοινή αντένδειξη για όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά είναι η απουσία συγκεκριμένων τεχνικών μέσων για την ακριβή δοσολογία του αντίστοιχου αναισθητικού (δοσίμετρα, εξατμιστές). Μια σχετική αντένδειξη για πολλά αναισθητικά είναι η σοβαρή υποογκαιμία, η πιθανότητα κακοήθους υπερθερμίας και ενδοκρανιακής υπέρτασης. Διαφορετικά, οι αντενδείξεις εξαρτώνται από τις ιδιότητες των εισπνεόμενων και αερίων αναισθητικών.

Το οξείδιο του αζώτου και το ξένον έχουν υψηλή ικανότητα διάχυσης. Ο κίνδυνος πλήρωσης κλειστών κοιλοτήτων με αέρια περιορίζει τη χρήση τους σε ασθενείς με κλειστό πνευμοθώρακα, εμβολή αέρα, οξεία εντερική απόφραξη, κατά τη διάρκεια νευροχειρουργικών επεμβάσεων (πνευμοκεφαλία), πλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων στο τύμπανο κ.λπ. Η διάχυση αυτών των αναισθητικών στο μανσέτα του ενδοτραχειακού σωλήνα αυξάνει την πίεση σε αυτόν και μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του τραχειακού βλεννογόνου. Δεν συνιστάται η χρήση οξειδίου του αζώτου στην περίοδο μετά την έγχυση και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με καρδιακές βλάβες με αιμοδυναμική διαταραχή λόγω της καρδιοκατασταλτικής δράσης σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

Το οξείδιο του αζώτου δεν ενδείκνυται επίσης σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, καθώς αυξάνει την πνευμονική αγγειακή αντίσταση. Το οξείδιο του αζώτου δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε έγκυες γυναίκες για να αποφευχθεί η τερατογόνος δράση.

Μια αντένδειξη για τη χρήση του ξένου είναι η ανάγκη χρήσης υπεροξικών μειγμάτων (καρδιοχειρουργική και πνευμονική χειρουργική επέμβαση).

Για όλα τα άλλα αναισθητικά (εκτός από το ισοφλουράνιο), οι καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση αποτελούν αντενδείξεις. Η σοβαρή υποογκαιμία αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση ισοφλουρανίου, σεβοφλουρανίου, δεσφλουρανίου και ενφλουρανίου λόγω της αγγειοδιασταλτικής τους δράσης. Το αλοθάνιο, το σεβοφλουρανίου, το δεσφλουράνιο και η ενφλουράνη αντενδείκνυνται εάν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης κακοήθους υπερθερμίας.

Η αλοθάνη προκαλεί καταστολή του μυοκαρδίου, γεγονός που περιορίζει τη χρήση της σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή νόσο. Η αλοθάνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ανεξήγητη ηπατική δυσλειτουργία.

Η νεφρική νόσος και η επιληψία αποτελούν πρόσθετες αντενδείξεις για την ενφλουράνη.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ανεκτικότητα και παρενέργειες

Το οξείδιο του αζώτου, οξειδώνοντας μη αναστρέψιμα το άτομο κοβαλτίου στη βιταμίνη Bi2, αναστέλλει τη δράση ενζύμων που εξαρτώνται από τη Β12, όπως η συνθετάση μεθειονίνης, απαραίτητη για τον σχηματισμό μυελίνης, και η συνθετάση θυμιδίνης, απαραίτητη για τη σύνθεση του DNA. Επιπλέον, η μακροχρόνια έκθεση στο οξείδιο του αζώτου προκαλεί καταστολή του μυελού των οστών (μεγαλοβλαστική αναιμία) και ακόμη και νευρολογικό έλλειμμα (περιφερική νευροπάθεια και μυελογενής μυελίτιδα).

Δεδομένου ότι το αλοθάνιο οξειδώνεται στο ήπαρ στους κύριους μεταβολίτες του, τριφθοροξικό οξύ και βρωμίδιο, είναι πιθανές μετεγχειρητικές ηπατικές δυσλειτουργίες. Παρόλο που η ηπατίτιδα από αλοθάνιο είναι σπάνια (1 περίπτωση ανά 35.000 αναισθητικές δόσεις με αλοθάνιο), ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να το γνωρίζει αυτό.

Έχει διαπιστωθεί ότι οι ανοσοποιητικοί μηχανισμοί παίζουν σημαντικό ρόλο στην ηπατοτοξική δράση του αλοθανίου (ηωσινοφιλία, εξάνθημα). Υπό την επίδραση του τριφθοροξικού οξέος, οι μικροσωμικές πρωτεΐνες του ήπατος παίζουν τον ρόλο ενός αντιγόνου ενεργοποίησης που ξεκινά μια αυτοάνοση αντίδραση.

Οι παρενέργειες του ισοφλουρανίου περιλαμβάνουν μέτρια βήτα-αδρενεργική διέγερση, αυξημένη ροή αίματος στους σκελετικούς μύες, μειωμένη συνολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (TPVR) και αρτηριακή πίεση (DE Morgan και MS Mikhail, 1998). Το ισοφλουράνιο έχει επίσης κατασταλτική επίδραση στην αναπνοή, σε κάπως μεγαλύτερο βαθμό από άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά. Το ισοφλουράνιο μειώνει τη ροή αίματος στο ήπαρ και τη διούρηση.

Το σεβοφλουράνιο αποικοδομείται από τη νατράσβεστο, η οποία χρησιμοποιείται για την πλήρωση του απορροφητή της αναισθησιολογικής-αναπνευστικής συσκευής. Η συγκέντρωση του τελικού προϊόντος "Α" αυξάνεται εάν το σεβοφλουράνιο έρθει σε επαφή με ξηρή νατράσβεστο σε κλειστό κύκλωμα με χαμηλή ροή αερίου. Ο κίνδυνος ανάπτυξης σωληναριακής νέκρωσης των νεφρών αυξάνεται σημαντικά.

Η τοξική επίδραση ενός συγκεκριμένου εισπνεόμενου αναισθητικού εξαρτάται από το ποσοστό μεταβολισμού του φαρμάκου: όσο υψηλότερο είναι, τόσο χειρότερο και πιο τοξικό είναι το φάρμακο.

Οι παρενέργειες της ενφλουράνης περιλαμβάνουν την αναστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, τη μειωμένη αρτηριακή πίεση και την κατανάλωση οξυγόνου, την αυξημένη καρδιακή συχνότητα (HR) και την ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (TPVR). Επιπλέον, η ενφλουράνη ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις κατεχολαμίνες, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται επινεφρίνη σε δόση 4,5 mcg/kg. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν την αναπνευστική καταστολή κατά τη χορήγηση 1 MAC του φαρμάκου - το pCO2 κατά την αυθόρμητη αναπνοή αυξάνεται στα 60 mm Hg. Ο υπεραερισμός δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την εξάλειψη της ενδοκρανιακής υπέρτασης που προκαλείται από την ενφλουράνη, ειδικά εάν χορηγείται υψηλή συγκέντρωση του φαρμάκου, καθώς μπορεί να αναπτυχθεί επιληπτόμορφος σπασμός.

Παρενέργειες της αναισθησίας με ξένον παρατηρούνται σε άτομα που είναι εθισμένα στο αλκοόλ. Στην αρχική περίοδο της αναισθησίας, εμφανίζουν έντονη ψυχοκινητική δραστηριότητα, η οποία εξισορροπείται με την εισαγωγή ηρεμιστικών. Επιπλέον, η ανάπτυξη συνδρόμου υποξίας διάχυσης είναι δυνατή λόγω της ταχείας αποβολής του ξένου και της πλήρωσής του στον κυψελιδικό χώρο. Για να αποφευχθεί αυτό το φαινόμενο, είναι απαραίτητο να αερίζονται οι πνεύμονες του ασθενούς με οξυγόνο για 4-5 λεπτά μετά την απενεργοποίηση του ξένου.

Σε κλινικές δόσεις, το αλοθάνιο μπορεί να προκαλέσει καταστολή του μυοκαρδίου, ειδικά σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο.

Αλληλεπίδραση

Κατά την περίοδο διατήρησης της αναισθησίας, τα εισπνεόμενα αναισθητικά είναι σε θέση να παρατείνουν τη δράση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών, μειώνοντας σημαντικά την κατανάλωσή τους.

Λόγω των ασθενών αναισθητικών ιδιοτήτων του, το οξείδιο του αζώτου χρησιμοποιείται συνήθως σε συνδυασμό με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά. Αυτός ο συνδυασμός επιτρέπει τη μείωση της συγκέντρωσης του δεύτερου αναισθητικού στο αναπνευστικό μείγμα. Οι συνδυασμοί οξειδίου του αζώτου με αλοθάνιο, ισοφλουράνιο, αιθέρα και κυκλοπροπάνιο είναι ευρέως γνωστοί και δημοφιλείς. Για την ενίσχυση της αναλγητικής δράσης, το οξείδιο του αζώτου συνδυάζεται με φαιντανύλη και άλλα αναισθητικά. Ένας αναισθησιολόγος θα πρέπει να γνωρίζει ένα άλλο φαινόμενο, όταν η χρήση υψηλής συγκέντρωσης ενός αερίου (για παράδειγμα, οξειδίου του αζώτου) διευκολύνει την αύξηση της κυψελιδικής συγκέντρωσης ενός άλλου αναισθητικού (για παράδειγμα, αλοθάνιου). Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται δευτερογενές φαινόμενο αερίου. Σε αυτήν την περίπτωση, ο αερισμός (ειδικά η ροή αερίου στην τραχεία) και η συγκέντρωση του αναισθητικού στο κυψελιδικό επίπεδο αυξάνονται.

Δεδομένου ότι πολλοί αναισθησιολόγοι χρησιμοποιούν συνδυασμένες μεθόδους εισπνεόμενης αναισθησίας, όταν ατμώδη φάρμακα συνδυάζονται με οξείδιο του αζώτου, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τις αιμοδυναμικές επιδράσεις αυτών των συνδυασμών.

Συγκεκριμένα, όταν προστίθεται οξείδιο του διαζώτου στο αλοθάνιο, η καρδιακή παροχή μειώνεται και, σε απόκριση, ενεργοποιείται το συμπαθητικοεπινεφριδιακό σύστημα, οδηγώντας σε αύξηση της αγγειακής αντίστασης και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Όταν προστίθεται οξείδιο του διαζώτου στο ενφλουράνιο, εμφανίζεται μικρή ή ασήμαντη μείωση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής. Το οξείδιο του διαζώτου σε συνδυασμό με ισοφλουράνιο ή δεσφλουράνιο στο επίπεδο MAC των αναισθητικών οδηγεί σε μικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης, που σχετίζεται κυρίως με αύξηση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης.

Το οξείδιο του διαζώτου σε συνδυασμό με ισοφλουράνιο αυξάνει σημαντικά τη ροή του αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες σε σχέση με τη σημαντική μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου. Αυτό υποδηλώνει παραβίαση του μηχανισμού αυτορρύθμισης της ροής του αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες. Παρόμοια εικόνα παρατηρείται όταν προστίθεται οξείδιο του διαζώτου στο ενφλουράνιο.

Η αλοθάνη, όταν συνδυάζεται με βήτα-αναστολείς και ανταγωνιστές ασβεστίου, αυξάνει την καταστολή του μυοκαρδίου. Απαιτείται προσοχή κατά τον συνδυασμό αναστολέων μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟ) και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών με αλοθάνη λόγω της ανάπτυξης ασταθούς αρτηριακής πίεσης και αρρυθμιών. Ο συνδυασμός αλοθάνης με αμινοφυλλίνη είναι επικίνδυνος λόγω της ανάπτυξης σοβαρών κοιλιακών αρρυθμιών.

Το ισοφλουράνιο συνδυάζεται καλά με το οξείδιο του διζώτου και αναλγητικά (φαιντανύλη, ρεμιφεντανίλη). Το σεβοφλουράνιο συνδυάζεται καλά με αναλγητικά. Δεν ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στην αρρυθμογόνο δράση των κατεχολαμινών. Όταν αλληλεπιδρά με νατράσβεστο (ένα απορροφητικό CO2), το σεβοφλουράνιο αποσυντίθεται για να σχηματίσει έναν νεφροτοξικό μεταβολίτη (μια ένωση Α-ολεφίνης). Αυτή η ένωση συσσωρεύεται σε υψηλές θερμοκρασίες αναπνευστικών αερίων (αναισθησία χαμηλής ροής) και επομένως δεν συνιστάται η χρήση ροής φρέσκου αερίου μικρότερης από 2 λίτρα ανά λεπτό.

Σε αντίθεση με ορισμένα άλλα φάρμακα, η δεσφλουράνη δεν προκαλεί ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στην αρρυθμογόνο δράση των κατεχολαμινών (η επινεφρίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί έως και 4,5 mcg/kg).

Το ξένον αλληλεπιδρά επίσης καλά με αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά, νευροληπτικά, ηρεμιστικά και εισπνεόμενα αναισθητικά. Οι παραπάνω παράγοντες ενισχύουν τη δράση των τελευταίων.