Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση είναι μια αντίδραση υπερευαισθησίας στο Aspergillus fumigatus που εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς με άσθμα ή, λιγότερο συχνά, κυστική ίνωση. Οι ανοσολογικές αντιδράσεις στα αντιγόνα του Aspergillus προκαλούν απόφραξη των αεραγωγών και, εάν δεν αντιμετωπιστούν, βρογχεκτασίες και πνευμονική ίνωση.

Τα συμπτώματα της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης είναι παρόμοια με αυτά του άσθματος, με την προσθήκη παραγωγικού βήχα και, περιστασιακά, πυρετού και ανορεξίας. Η υποψία διάγνωσης τίθεται με βάση το ιστορικό και τα αποτελέσματα των οργανικών εξετάσεων και επιβεβαιώνεται με τη δερματική δοκιμασία Aspergillus και τον προσδιορισμό του επιπέδου της IgE, των κυκλοφορούντων ιζημάτων και των αντισωμάτων κατά του A. fumigatus. Η θεραπεία της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης πραγματοποιείται με γλυκοκορτικοειδή και ιτρακοναζόλη σε ανθεκτικές περιπτώσεις της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση;

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση εμφανίζεται όταν οι αεραγωγοί ασθενών με άσθμα ή κυστική ίνωση αποικίζονται από Aspergillus (έναν πανταχού παρόντα μύκητα του εδάφους). Για ασαφείς λόγους, ο αποικισμός σε αυτούς τους ασθενείς πυροδοτεί την παραγωγή αντισωμάτων (IgE και IgG) και κυτταρικών ανοσολογικών αποκρίσεων (αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου I, III και IV) σε αντιγόνα Aspergillus, οδηγώντας σε συχνές, επαναλαμβανόμενες εξάρσεις άσθματος. Με την πάροδο του χρόνου, οι ανοσολογικές αποκρίσεις, σε συνδυασμό με τις άμεσες τοξικές επιδράσεις του μύκητα, οδηγούν σε βλάβη των αεραγωγών με διαστολή και, τελικά, βρογχεκτασίες και ίνωση. Ιστολογικά, η νόσος χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών με βλέννα, ηωσινοφιλική πνευμονία, διήθηση των κυψελιδικών διαφραγμάτων από πλάσμα και μονοπύρηνα κύτταρα και αύξηση των βρογχιολικών βλεννογόνων αδένων και των κυβοειδών κυττάρων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένα πανομοιότυπο σύνδρομο, που ονομάζεται αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, προκαλείται απουσία άσθματος ή κυστικής ίνωσης από άλλους μύκητες, όπως Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium ή/και Drechslera spp.

Ο ασπέργιλλος είναι ενδοαυλικός αλλά όχι διηθητικός. Έτσι, η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση πρέπει να διακρίνεται από την διηθητική ασπεργίλλωση, η οποία εμφανίζεται αποκλειστικά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, από τα ασπεργιλώματα, τα οποία είναι συσσωρεύσεις Ασπεργίλλου σε ασθενείς με γνωστές κοιλοτικές αλλοιώσεις ή κυστικές αλλοιώσεις στον πνεύμονα και από τη σπάνια πνευμονία από Ασπέργιλλο που εμφανίζεται σε ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλή δόση πρεδνιζόνης για μεγάλα χρονικά διαστήματα (π.χ., ασθενείς με ΧΑΠ ).

Ποια είναι τα συμπτώματα της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης;

Τα συμπτώματα της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης είναι παρόμοια με αυτά του άσθματος ή της επιδείνωσης της πνευμονικής κυστικής ίνωσης, με την προσθήκη βήχα, βρώμικων πράσινων ή καφέ πτυέλων και μερικές φορές αιμόπτυσης. Ο πυρετός, ο πονοκέφαλος και η ανορεξία είναι κοινά συστηματικά συμπτώματα σοβαρής νόσου. Τα συμπτώματα είναι αυτά της απόφραξης των αεραγωγών, με χαρακτηριστικά συριγμού και παρατεταμένης εκπνοής, που δεν διακρίνονται από εκείνα της επιδείνωσης του άσθματος.

Στάδια αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης

• I - Οξεία - Όλα τα διαγνωστικά κριτήρια είναι παρόντα
• II - Ύφεση - Δεν υπάρχουν συμπτώματα για περισσότερο από 6 μήνες
• III - Υποτροπή - Εμφάνιση ενός ή περισσότερων διαγνωστικών σημείων
• IV - Ανθεκτικό - Εξάρτηση από γλυκοκορτικοειδή ή ανθεκτικότητα στη θεραπεία
• V - Ίνωση - Διάχυτη ίνωση και βρογχεκτασίες

Τα στάδια δεν προχωρούν διαδοχικά.

Πώς διαγιγνώσκεται η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση;

Η διάγνωση τίθεται υπόνοια σε ασθενείς με άσθμα με οποιαδήποτε συχνότητα παροξύνσεων, μεταναστευτικά ή μη υποχωρούντα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος (συχνά λόγω ατελεκτασίας από βύσμα βλέννας και βρογχική απόφραξη), απεικονιστικά ευρήματα βρογχεκτασιών, ένδειξη A. fumigatus σε καλλιέργεια ή/και έντονη περιφερική ηωσινοφιλία. Άλλα ακτινογραφικά ευρήματα περιλαμβάνουν εμφάνιση ταινίας ή γαντιού λόγω βυσμάτων βλέννας και γραμμικές θολερότητες που υποδηλώνουν οίδημα βρογχικού τοιχώματος. Αυτά τα ευρήματα μπορεί επίσης να υπάρχουν σε βρογχεκτασίες λόγω άλλων αιτιών, αλλά το σημάδι του δακτυλίου σήμανσης λόγω διευρυμένων αεραγωγών δίπλα στο πνευμονικό αγγειακό σύστημα διακρίνει τις βρογχεκτασίες από την αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση σε αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης.

Διαγνωστικά κριτήρια για αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση

• Βρογχικό άσθμα ή κυστική ίνωση
• Αυξημένα επίπεδα IgE και IgG ειδικής για τον ασπεργίλλιο
• Αυξημένη IgE ορού (> 1000ng/ml)
• Εγγύς βρογχεκτασίες
• Παουλική-υπερεργική αντίδραση του δέρματος σε αντιγόνα ασπεργίλλωσης
• Ηωσινοφιλία αίματος (> 1 x 109)
• Ιζηματίνες ορού σε αντιγόνα ασπεργίλλωσης
• Μεταναστευτική ή σταθερή πνευμονική διήθηση
• Αναφέρονται τα ελάχιστα απαραίτητα κριτήρια.
• Η συμπερίληψη των εγγύς βρογχεκτασιών είναι αμφιλεγόμενη και μπορεί να μην απαιτείται για τη διάγνωση.

Έχουν προταθεί διάφορα διαγνωστικά κριτήρια, αλλά στην πράξη συνήθως αξιολογούνται τέσσερα βασικά κριτήρια. Εάν η δοκιμασία αντιγόνου Aspergillus είναι θετική (άμεση εμφάνιση πομφού και έξαψης στο πρόσωπο), θα πρέπει να μετρηθούν οι IgE ορού και οι Aspergillus precipitins, αν και θετική δερματική δοκιμασία μπορεί να υπάρχει στο 25% των ασθενών με άσθμα χωρίς αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση. Εάν το επίπεδο IgE είναι μεγαλύτερο από 1000 ng/ml και η δοκιμασία precipitin είναι θετική, θα πρέπει να μετρηθούν ειδικές ανοσοσφαιρίνες κατά του Aspergillus, αν και έως και 10% των υγιών ασθενών έχουν κυκλοφορούσες precipitins. Δοκιμασία ασπεργίλλωσης: Τα αντισώματα ασπεργίλλωσης στο αίμα μπορούν να ανιχνεύσουν αντισώματα IgG και IgE ειδικά για μύκητες σε συγκεντρώσεις τουλάχιστον διπλάσιες από ό,τι σε ασθενείς χωρίς αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση. Όποτε τα αποτελέσματα είναι ασυνεπή, π.χ. η IgE είναι μεγαλύτερη από 1000 ng/ml αλλά οι ειδικές δοκιμασίες ανοσοσφαιρίνης είναι αρνητικές, η δοκιμασία θα πρέπει να επαναληφθεί ή/και ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται με την πάροδο του χρόνου για να τεθεί οριστικά ή να αποκλειστεί η διάγνωση της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης.

Ευρήματα που υποδηλώνουν αλλά δεν είναι ειδικά για τη νόσο περιλαμβάνουν την παρουσία μυκηλίου στα πτύελα, την ηωσινοφιλία ή/και κρυστάλλους Charcot-Leyden (επιμήκη ηωσινοφιλικά σωμάτια που σχηματίζονται από ηωσινοφιλικούς κόκκους) και μια δερματική αντίδραση καθυστερημένου τύπου (ερύθημα, οίδημα και ευαισθησία εντός 6 έως 8 ωρών) σε αντιγόνα Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης

Η θεραπεία της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης βασίζεται στο στάδιο της νόσου. Το στάδιο Ι αντιμετωπίζεται με πρεδνιζολόνη 0,5-0,75 mg/kg μία φορά την ημέρα για 2-4 εβδομάδες, στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά σε διάστημα 4-6 μηνών. Η ακτινογραφία θώρακος, τα ηωσινόφιλα στο αίμα και τα επίπεδα IgE θα πρέπει να μετρώνται τριμηνιαίως. Η θεραπεία ορίζεται ως η υποχώρηση του διηθήματος, η μείωση των ηωσινόφιλων κατά περισσότερο από 50% και η μείωση της IgE κατά 33%. Οι ασθενείς που φτάνουν στο στάδιο II της νόσου χρειάζονται μόνο ετήσια παρακολούθηση. Οι ασθενείς σταδίου II με υποτροπές (στάδιο III) λαμβάνουν μια ακόμη αγωγή πρεδνιζολόνης. Οι ασθενείς σταδίου I ή III που είναι ανθεκτικοί στην πρεδνιζολόνη (στάδιο IV) είναι υποψήφιοι για αντιμυκητιασική θεραπεία. Συνιστώνται ιτρακοναζόλη 200 mg από του στόματος δύο φορές την ημέρα, φλουκοναζόλη 200-400 mg ημερησίως για 4-6 μήνες, ακολουθούμενη από 6 μήνες θεραπείας συντήρησης χαμηλής δόσης αντί για πρεδνιζολόνη και ως φάρμακο που μειώνει την ανάγκη για γλυκοκορτικοειδή. Η θεραπεία με ιτρακοναζόλη ή φλουκοναζόλη απαιτεί παρακολούθηση των συγκεντρώσεων του φαρμάκου στον οργανισμό, των ηπατικών ενζύμων, των τριγλυκεριδίων και των επιπέδων καλίου.

Όλοι οι ασθενείς χρειάζονται βέλτιστη θεραπεία για την υποκείμενη νόσο, όπως το άσθμα ή η κυστική ίνωση. Επιπλέον, οι ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να παρακολουθούνται για επιπλοκές όπως καταρράκτης, υπεργλυκαιμία και οστεοπόρωση, και πιθανώς να υποβάλλονται σε θεραπεία με φάρμακα για την πρόληψη της απομετάλλωσης των οστών και της λοίμωξης από Pneumocystis jiroveci (πρώην P. carinii).