Επεμβατική ασπεργίλλωση

Η διεισδυτική ασπεργίλλωση (IA) γίνεται μια ολοένα και πιο συχνή νόσος σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η συχνότητα εμφάνισης της IA σε ασθενείς σε μονάδα εντατικής θεραπείας μπορεί να φτάσει το 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί την διεισδυτική ασπεργίλλωση;

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης είναι τα A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) και A niger (=2-6%), ενώ άλλοι (A. terreus, A. nidulans κ.λπ.) απαντώνται λιγότερο συχνά. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της ασπεργίλλωσης είναι ευαίσθητοι στην αμφοτερικίνη Β, τη βορικοναζόλη, την ιτρακοναζόλη και την κασποφουνγκίνη, και ανθεκτικοί στη φλουκοναζόλη. Ο προσδιορισμός του τύπου του αιτιολογικού παράγοντα της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης έχει κλινική σημασία λόγω της διαφορετικής ευαισθησίας τους στα αντιμυκητιασικά φάρμακα. Για παράδειγμα, τα A. fumigatus, A. flavus και A niger είναι ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β, ενώ τα A. terreus και A. nidulans μπορεί να είναι ανθεκτικά.

Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για διεισδυτική ασπεργίλλωση σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι η χρήση συστηματικών στεροειδών. Η ανάπτυξη IA στη μονάδα εντατικής θεραπείας έχει περιγραφεί σε ασθενείς με ΧΑΠ, ARDS, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, εκτεταμένα εγκαύματα, σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη κ.λπ. Επιπλέον, τα ξεσπάσματα διεισδυτικής ασπεργίλλωσης μπορούν να συσχετιστούν με υψηλές συγκεντρώσεις κονιδίων Aspergillus spp στον αέρα κατά τη διάρκεια επισκευών, βλάβες στο σύστημα εξαερισμού, στους αναπνευστήρες κ.λπ.

Η μόλυνση συνήθως συμβαίνει μέσω της εισπνοής κονιδίων Aspergillus spp με τον αέρα. Άλλες οδοί μόλυνσης (τροφή, τραυματική εμφύτευση του παθογόνου, εγκαύματα κ.λπ.) είναι λιγότερο σημαντικές. Δεν συμβαίνει μετάδοση οποιασδήποτε μορφής ασπεργίλλωσης από άτομο σε άτομο.

Η θνησιμότητα στην IA σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι 70-97%. Η διάρκεια της περιόδου επώασης δεν έχει καθοριστεί. Σε πολλούς ασθενείς, ο επιφανειακός αποικισμός της αναπνευστικής οδού και των παραρρινίων κόλπων από Aspergillus spp προσδιορίζεται πριν από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων διεισδυτικής ασπεργίλλωσης.

Η πρωτοπαθής πνευμονική βλάβη προσδιορίζεται στο 80-90% των ασθενών με διηθητική ασπεργίλλωση, παραρρινίων κόλπων - στο 5-10%. Τα είδη Aspergillus είναι αγγειοτροπικά, ικανά να διεισδύουν στα αγγεία και να προκαλούν θρόμβωση, γεγονός που οδηγεί σε συχνή (15-40%) αιματογενή διασπορά με βλάβη σε διάφορα όργανα, όπως ο εγκέφαλος (-3-30%), το δέρμα και ο υποδόριος ιστός, τα οστά, ο θυρεοειδής αδένας, το ήπαρ, τα νεφρά κ.λπ.

Συμπτώματα της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης

Τα κλινικά συμπτώματα της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι μη ειδικά. Πυρετός ανθεκτικός στα αντιβιοτικά παρατηρείται μόνο στους μισούς ασθενείς, ενώ τυπικά σημάδια αγγειοεισβολής, όπως αιμόπτυση ή «πλευριτικός» πόνος στο στήθος, ανιχνεύονται ακόμη λιγότερο συχνά. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η νόσος συνήθως διαγιγνώσκεται αργά, συχνά μετά θάνατον.

Τα πρώιμα κλινικά συμπτώματα της μυκωτικής ρινοκολπίτιδας (πυρετός, μονομερής πόνος στον προσβεβλημένο παραρρινικό κόλπο, σκούρα ρινική έκκριση) είναι μη ειδικά και συχνά συγχέονται με εκδηλώσεις βακτηριακής λοίμωξης. Η ταχεία εξέλιξη της διαδικασίας οδηγεί σε πόνο στην οφθαλμική κόγχη, προβλήματα όρασης, επιπεφυκίτιδα και οίδημα βλεφάρων, καταστροφή της σκληρής και μαλακής υπερώας με την εμφάνιση μαύρων εφελκίδων. Η αιματογενής διασπορά συμβαίνει πολύ γρήγορα και όλα τα όργανα και οι ιστοί μπορούν να επηρεαστούν (συχνότερα ο εγκέφαλος, το δέρμα και ο υποδόριος ιστός, τα οστά, τα έντερα κ.λπ.). Η ασπεργίλλωση του ΚΝΣ εμφανίζεται συνήθως ως αποτέλεσμα της αιματογενούς διασποράς, καθώς και της εξάπλωσης της λοίμωξης από τον παραρρινικό κόλπο ή τον οφθαλμικό κόγχο. Οι κύριοι τύποι εγκεφαλικής ασπεργίλλωσης είναι το απόστημα και η αιμορραγία στον εγκεφαλικό ιστό. η μηνιγγίτιδα αναπτύσσεται σπάνια. Οι κλινικές εκδηλώσεις (πονοκέφαλος, ζάλη, ναυτία και έμετος, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και μειωμένη συνείδηση) είναι μη ειδικές.

Διάγνωση της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης

Η διάγνωση της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης είναι συχνά δύσκολη. Τα κλινικά σημεία της νόσου είναι μη ειδικά, τα ακτινολογικά σημεία δεν είναι αρκετά συγκεκριμένα, η λήψη υλικού για μικροβιολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι συχνά δύσκολη λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς και του υψηλού κινδύνου σοβαρής αιμορραγίας. Στην αξονική τομογραφία των πνευμόνων, το σύμπτωμα "φωτοστέφανο" παρατηρείται σε λιγότερο από το ένα τέταρτο των ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας, σε περίπου τους μισούς ασθενείς ανιχνεύονται εστίες καταστροφής και κοιλότητες στους πνεύμονες, αλλά η ειδικότητα αυτών των σημείων είναι χαμηλή. Ακόμη και στην διάχυτη διεισδυτική ασπεργίλλωση, ο παθογόνος παράγοντας απομονώνεται πολύ σπάνια στην καλλιέργεια αίματος.

Διαγνωστικές μέθοδοι:

• Αξονική τομογραφία ή ακτινογραφία πνευμόνων, παραρρινίων κόλπων,
• σε περίπτωση νευρολογικών συμπτωμάτων - αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (ή άλλων οργάνων εάν εντοπιστούν συμπτώματα διασποράς),
• προσδιορισμός του αντιγόνου Aspergillus (γαλακτομαννάνη) στον ορό του αίματος (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• βρογχοσκόπηση, βρογχοκυψελιδικό έκκριμα (BAL), βιοψία αλλοιώσεων,
• μικροσκοπία και καλλιέργεια βρογχικού κολπικού διαλύματος (BAL), πτυέλων, ρινικών εκκρίσεων, υλικού βιοψίας.

Η διάγνωση τίθεται με τον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου, ακτινολογικών σημείων διηθητικής πνευμονικής μυκητίασης σε συνδυασμό με την ανίχνευση αντιγόνου Aspergillus (γαλακτομαννάνη) στον ορό του αίματος ή Aspergillus spp κατά τη διάρκεια μικροσκοπίας, ιστολογικής εξέτασης ή/και συλλογής υλικού από αλλοιώσεις, πτύελα, βρογχοκυψελιδικό έκκριμα (BAL).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης

Η θεραπεία της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης περιλαμβάνει αντιμυκητιασική θεραπεία, εξάλειψη ή μείωση των παραγόντων κινδύνου και χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου ιστού.

Το φάρμακο εκλογής είναι η βορικοναζόλη ενδοφλεβίως 6 mg/kg κάθε 12 ώρες την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια ενδοφλεβίως 4 mg/kg κάθε 12 ώρες ή από το στόμα 200 mg/ημέρα (βάρος σώματος <40 kg) ή 400 mg/ημέρα (βάρος σώματος >40 kg).

Εναλλακτικά φάρμακα:

• κασποφουνγκίνη 70 mg την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 50 mg/ημέρα,
• αμφοτερικίνη Β σε δόση 1,0-1,5 mg/(kg x ημέρα),
• λιποσωμική αμφοτερικίνη Β στα 3-5 mg/(kg x ημέρα).

Συνδυαστική θεραπεία με κασποφουνγκίνη σε συνδυασμό με βορικοναζόλη ή λιπιδική αμφοτερικίνη Β.

Η αντιμυκητιασική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να εξαφανιστούν τα κλινικά συμπτώματα της νόσου, να εξαλειφθεί το παθογόνο από την εστία της λοίμωξης, να σταματήσουν ή να σταθεροποιηθούν τα ακτινολογικά συμπτώματα και να ολοκληρωθεί η περίοδος της ουδετεροπενίας. Η μέση διάρκεια της θεραπείας μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς είναι 20 ημέρες και η πλήρης ύφεση είναι 60 ημέρες. Η αντιμυκητιασική θεραπεία συνήθως συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 μήνες. Ωστόσο, οι ασθενείς με επίμονη ανοσοκαταστολή απαιτούν μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας.

Η εξάλειψη ή η μείωση της σοβαρότητας των παραγόντων κινδύνου επιτυγχάνεται με την επιτυχή θεραπεία της υποκείμενης νόσου, τη διακοπή ή τη μείωση της δόσης των στεροειδών ή των ανοσοκατασταλτικών.

Χειρουργική θεραπεία

Η κύρια ένδειξη για λοβεκτομή ή εκτομή της προσβεβλημένης περιοχής του πνεύμονα είναι ο υψηλός κίνδυνος πνευμονικής αιμορραγίας (έντονη αιμόπτυση, εντοπισμός βλαβών κοντά σε μεγάλα αγγεία). Στην ασπεργίλλωση του ΚΝΣ, η αφαίρεση ή η παροχέτευση της βλάβης αυξάνει αξιόπιστα την πιθανότητα επιβίωσης του ασθενούς. Επιπλέον, η λήψη υλικού από μια βλάβη που βρίσκεται στην περιφέρεια μπορεί να βοηθήσει στην τεκμηρίωση της διάγνωσης, ειδικά όταν άλλα διαγνωστικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά.