Σημάδια ακτίνων Χ των κύστεων της γνάθου

Ακτινογραφική διάγνωση κύστεων γνάθου

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ιστολογική Ταξινόμηση Οδοντογενών Όγκων, Κυστών της Γνάθου και Συναφών Νοσημάτων (ΠΟΥ, 1971), γίνεται διάκριση μεταξύ κύστεων της γνάθου που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα αναπτυξιακών διαταραχών και κύστεων φλεγμονώδους φύσης (ριζιτικών).

Η ομάδα των κύστεων που σχετίζονται με αναπτυξιακές διαταραχές περιλαμβάνει τις οδοντογενείς (πρωτοπαθής κύστη - κερατοκύστη, οδόντωση - θυλακοειδής κύστη, ουλική κύστη και κύστη ανατολής) και τις μη οδοντογενείς (κύστη ρινοπαλατινού πόρου και σφαιρο-γναθιαία) ραγαδικές κύστεις και ρινοχειλική κύστη.

Οι θυλακικές και οι ριζοσπαστικές κύστεις κυριαρχούν μεταξύ των κύστεων. Σχηματίζονται στην άνω γνάθο τρεις φορές συχνότερα.

Μια κύστη που περιέχει δόντι (θυλακοειδής) είναι ένα αναπτυξιακό ελάττωμα του επιθηλίου που σχηματίζει το δόντι, που εμφανίζεται κυρίως στη δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής. Μια ακτινογραφία δείχνει μια ενιαία εστία καταστροφής ιστού στρογγυλού ή οβάλ σχήματος, διαμέτρου 2 cm ή περισσότερο, με σαφώς καθορισμένα, μερικές φορές κυματιστά περιγράμματα. Ολόκληρο το βλεννογόνο, η κορυφή ή μέρος αυτού, μερικές φορές δύο βλεννογόνοι βυθίζονται στην κοιλότητα της κύστης. Οι ρίζες των δοντιών σε διαφορετικά στάδια σχηματισμού μπορεί να βρίσκονται έξω από την κύστη. Δεν υπάρχει δόντι στην οδοντική σειρά, αλλά μια θυλακοειδής κύστη μπορεί επίσης να αναπτυχθεί από το βλεννογόνο ενός υπεράριθμου δοντιού. Μια εκτεταμένα αναπτυσσόμενη κύστη προκαλεί μετατόπιση των βλεννογόνου των παρακείμενων δοντιών. Έτσι, η προς τα πάνω μετατόπιση του βλεννογόνου του τρίτου κάτω γομφίου μπορεί να χρησιμεύσει ως έμμεσο σημάδι της παρουσίας μιας θυλακοειδούς κύστης. Οι κύστες προκαλούν έντονη παραμόρφωση του προσώπου λόγω οιδήματος της γνάθου, οι φλοιώδεις πλάκες μετατοπίζονται, λεπταίνουν, αλλά η καταστροφή τους είναι σπάνια.

Οι θυλακικές κύστεις είναι συνήθως ανώδυνες και η ανίχνευσή τους σε ακτινογραφία μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα. Η καθυστερημένη ανατολή των δοντιών είναι μερικές φορές το μόνο κλινικό σημάδι που επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί παθολογία. Ο πόνος εμφανίζεται όταν η κύστη έχει μολυνθεί και υπάρχει πίεση στις ευαίσθητες νευρικές απολήξεις. Εξαίρεση αποτελούν οι θυλακικές κύστεις που βρίσκονται στην περιοχή των νεογιλών γομφίων, οι οποίες μερικές φορές συνοδεύονται από πόνο, πιθανώς λόγω πίεσης από την κύστη στον απροστάτευτο πολφό της απορροφημένης ρίζας του νεογιλού δοντιού.

Σημαντικές δυσκολίες που προκύπτουν στη διάγνωση των θυλακικών κύστεων της άνω γνάθου στα παιδιά οφείλονται στο γεγονός ότι η ερμηνεία της ακτινογραφικής εικόνας περιπλέκεται από τα βασικά στοιχεία των μόνιμων δοντιών που βρίσκονται πάνω από τα δόντια του γάλακτος.

Μια ριζοσπαστική κύστη, η οποία αποτελεί το τελικό στάδιο ανάπτυξης κυστεοκοκκιώματος, σχηματίζεται ως αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού του μεταπλαστικού επιθηλίου και του μετασχηματισμού του κοκκιωματώδους ιστού σε μια ουσία που μοιάζει με βλεννίνη. Μπορεί επίσης να σχηματιστεί ως επιπλοκή ενδοδοντικών επεμβάσεων κατά την ώθηση νεκρωτικού πολφού στο περιοδοντίο περιακρορριζικά, ειδικά κατά τη διάρκεια χειρισμών που εκτελούνται υπό αναισθησία.

Σε παιδιά ηλικίας 7-12 ετών, οι ριζοσπαστικές κύστεις αναπτύσσονται συχνότερα στην περιοχή των κάτω γομφίων (2-3 φορές συχνότερα από ό,τι στην άνω γνάθο). στους ενήλικες, η άνω γνάθος επηρεάζεται κυρίως στο μετωπιαίο τμήμα.

Η ανάπτυξη της κύστης δεν συμβαίνει τόσο λόγω του πολλαπλασιασμού του επιθηλίου, αλλά ως αποτέλεσμα της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Παρατηρείται αύξηση του όγκου της κύστης με απορρόφηση και αναδιάρθρωση του περιβάλλοντος οστικού ιστού. Η πίεση μέσα στην κύστη κυμαίνεται από 30 έως 95 cm νερού. Κατά τη διάρκεια αρκετών ετών, η διάμετρος της κύστης φτάνει τα 3-4 cm.

Μια ριζοσπαστική κύστη είναι μια κοιλότητα που καλύπτεται από μεμβράνη και περιέχει υγρό πλούσιο σε χοληστερόλη. Το εξωτερικό στρώμα της μεμβράνης αποτελείται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό, ενώ το εσωτερικό στρώμα είναι πολυστρωματικό επίπεδο μη κερατινοποιητικό επιθήλιο.

Σε μια ακτινογραφία, μια κύστη ορίζεται ως μια εστία καταστροφής του οστικού ιστού στρογγυλού ή οβάλ σχήματος με σαφή, ομοιόμορφα, μερικές φορές σκληρωτικά περιγράμματα. Σε αντίθεση με ένα κοκκίωμα, μια ριζιτική κύστη χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός σκληρωτικού χείλους κατά μήκος του περιγράμματος.

Ταυτόχρονα, είναι αδύνατο να διακρίνουμε αξιόπιστα μια ριζική κύστη από ένα κοκκίωμα με βάση τα δεδομένα ακτίνων Χ. Όταν προστίθεται μια δευτερογενής φλεγμονώδης διαδικασία (πυώδης κύστη), η σαφήνεια των περιγραμμάτων διαταράσσεται και μπορεί να εμφανιστούν συριγγώδεις οδοί.

Η κορυφή της ρίζας του δοντιού, που συνήθως προσβάλλεται από τερηδόνα ή αντιμετωπίζεται για πολφίτιδα ή περιοδοντίτιδα, βυθίζεται στην κοιλότητα της κύστης. Καθώς η κύστη αναπτύσσεται εκτεταμένα, προκαλεί μετατόπιση των φλοιωδών πλακών. Στην κάτω γνάθο, κυρίως προς την στοματική-γλωσσική κατεύθυνση, στην άνω γνάθο - προς την υπερώια-αιθουσαία κατεύθυνση. Μερικές φορές η κύστη αναπτύσσεται κατά μήκος του σπογγώδους στρώματος της κάτω γνάθου, χωρίς να προκαλεί παραμόρφωση.

Η κατεύθυνση της ανάπτυξης της κύστης καθορίζεται σε κάποιο βαθμό από τα ανατομικά χαρακτηριστικά της κάτω γνάθου. Με κύστεις που βρίσκονται μέχρι τους τρίτους κάτω γομφίους, η παραμόρφωση εμφανίζεται κυρίως προς την στοματική κατεύθυνση, καθώς η φλοιώδης πλάκα σε αυτήν την πλευρά είναι λεπτότερη από ό,τι στην γλωσσική πλευρά. Όταν η κύστη εξαπλώνεται πέρα από τον τρίτο γομφίο, συχνά εμφανίζεται οίδημα προς την γλωσσική κατεύθυνση, όπου η πλάκα είναι λεπτότερη.

Ως αποτέλεσμα του οιδήματος των οστών, εμφανίζεται ασυμμετρία του προσώπου. Ανάλογα με την κατάσταση της μετατοπισμένης φλοιώδους πλάκας, παρατηρείται ένα σύμπτωμα τραγανότητας της περγαμηνής (με απότομη λέπτυνση της πλάκας) ή διακύμανσης (με διακοπή της πλάκας) κατά την ψηλάφηση αυτής της περιοχής. Η κύστη προκαλεί μετατόπιση και απομάκρυνση των ριζών των παρακείμενων δοντιών (απόκλιση των ριζών και σύγκλιση των κορωνών). Η θέση του αιτιολογικού δοντιού συνήθως δεν αλλάζει. Με ένα ελάττωμα στην οδοντική αψίδα σε αυτήν την περιοχή, οι κορώνες εκτείνονται η μία προς την άλλη.

Σε ασθενείς με κοκκιώματα που έχουν απομείνει μετά την εξαγωγή του αιτιολογικού δοντιού, μπορεί να αναπτυχθεί μια υπολειμματική (υπολειμματική) κύστη. Η κύστη, που βρίσκεται στην υποδοχή του εξαγόμενου δοντιού, έχει συνήθως ελλειπτικό σχήμα, η διάμετρος της δεν υπερβαίνει τα 0,5 cm. Στη συνέχεια, η κύστη προκαλεί παραμόρφωση της γνάθου και ασυμμετρία του προσώπου. Οι υπολειμματικές κύστεις σχηματίζονται συχνότερα στην άνω γνάθο στους άνδρες.

Λόγω της παρουσίας σημείων χρόνιας φλεγμονής στα τοιχώματα των κύστεων που βρίσκονται στις ρίζες των άνω προγομφίων και γομφίων, μπορούν να προκαλέσουν μια μη ειδική αντίδραση της παρακείμενης βλεννογόνου μεμβράνης του άνω γναθιαίου κόλπου. Ο βαθμός έκφρασης της αντίδρασης της βλεννογόνου μεμβράνης εξαρτάται από το πάχος του οστικού στρώματος μεταξύ αυτής και της παθολογικής εστίας στην κορυφή της ρίζας.

Ανάλογα με τη σχέση μεταξύ της κύστης και του άνω γναθιαίου κόλπου, γίνεται διάκριση μεταξύ παρακείμενων, εκτοπιστικών και διεισδυτικών κύστεων.

Σε γειτονικές κύστεις, η αμετάβλητη φλοιώδης πλάκα του φατνιακού κόλπου και η οστική δομή της φατνιακής απόφυσης είναι ορατές μεταξύ της βλεννογόνου μεμβράνης και της κύστης. Σε μετατοπιστικές κύστεις, η φλοιώδης πλάκα του φατνιακού κόλπου του κόλπου μετατοπίζεται προς τα πάνω, αλλά η ακεραιότητά της δεν παραβιάζεται. Στην ακτινογραφία, οι διεισδυτικές κύστεις μοιάζουν με ημισφαιρική σκιά με καθαρό άνω περίγραμμα στο φόντο του αέρα του γναθιαίου κόλπου, η φλοιώδης πλάκα του φατνιακού κόλπου διακόπτεται σε ορισμένα σημεία ή απουσιάζει. Τα ορθοπαντομογραφήματα, οι πλάγιες πανοραμικές ακτινογραφίες και οι εξωστοματικές εικόνες επαφής σε πλάγια προβολή βοηθούν σημαντικά στον προσδιορισμό της σχέσης μεταξύ της κύστης και του γναθιαίου κόλπου.

Η διακριτική αναγνώριση των ριζιτικών κύστεων της άνω γνάθου και των κύστεων κατακράτησης του βλεννογόνου του άνω γναθιαίου κόλπου σχετίζεται με ορισμένες δυσκολίες. Σε ζωνογράμματα και τομογραφίες στην μετωπιαία-ρινική προβολή, η κύστη έχει την εμφάνιση μιας οβάλ, σφαιρικής σκιάς, που μερικές φορές στενεύει προς τη βάση, με ένα σαφές περίγραμμα στο φόντο του αεραγωγού κόλπου. Οι κύστεις κατακράτησης μπορούν να αυξηθούν σε μέγεθος, να παραμείνουν αμετάβλητες ή να υποστούν υποχώρηση.

Για τον εντοπισμό της σχέσης των ριζιτικών κύστεων με το έδαφος της ρινικής κοιλότητας, συνιστάται η διενέργεια άμεσων πανοραμικών ακτινογραφιών.

Για μεγάλες κύστεις της άνω γνάθου που αναπτύσσονται στους μαλακούς ιστούς του μάγουλου, οι πιο κατατοπιστικές ακτινογραφίες είναι αυτές σε πλάγιες εφαπτομενικές προβολές.

Η κερατοκύστη εμφανίζεται ως ελάττωμα στο σχηματισμό του φύτρου του δοντιού και χαρακτηρίζεται από κερατινοποίηση του πολυστρωματικού κερατινοποιητικού πλακώδους επιθηλίου που καλύπτει την κοιλότητα. Συχνά εντοπίζεται πίσω από τους τρίτους κάτω γομφίους στην περιοχή της γωνίας και του κλάδου και τείνει να εξαπλώνεται κατά μήκος του σώματος και στα μεσοκυψελιδικά διαφράγματα, εκτοπίζοντας τις ρίζες των δοντιών, αλλά χωρίς να προκαλεί την απορρόφησή τους. Τα περιγράμματα της κοιλότητας είναι ομαλά, καθαρά, σκληρωτικά.

Μερικές φορές, αναπτύσσοντας κοντά στο σχηματιζόμενο θυλάκιο, η κύστη διαχωρίζεται από αυτό μόνο από μια κάψουλα συνδετικού ιστού και, σύμφωνα με την επίσημη ακτινογραφία, μοιάζει με θυλακοειδή κύστη. Η τελική διάγνωση γίνεται μόνο μετά από ιστολογική εξέταση. Υποτροπές μετά από χειρουργική επέμβαση εμφανίζονται σε 13-45% των περιπτώσεων.

Η κύστη του ρινοπαλατινικού πόρου είναι μια ραγάδα μη οδοντογενής κύστη. Η κύστη αναπτύσσεται από εμβρυϊκά υπολείμματα πολλαπλασιαζόμενου επιθηλίου, που μερικές φορές διατηρούνται στον τομικό πόρο. Ακτινογραφικά, η κύστη εμφανίζεται ως εστία αραίωσης οστού στρογγυλού ή οβάλ σχήματος με λεία, καθαρά περιγράμματα. Η κύστη βρίσκεται κατά μήκος της μέσης γραμμής στα πρόσθια τμήματα της σκληρής υπερώας, πάνω από τις ρίζες των κεντρικών τομέων. Οι φλοιώδεις πλάκες κλεισίματος των υποδοχών και οι περιοδοντικές σχισμές είναι ορατές στο φόντο της κύστης.