Ακτινολογικές ενδείξεις βλάβης της συνδεσμικής συσκευής της σπονδυλικής στήλης

Προτείνονται ακτινολογικά σημάδια βλάβης στον σύνδεσμο της σπονδυλικής στήλης, επιτρέποντας στους ειδικούς να εστιάσουν την προσοχή τους στις μορφολογικές διαταραχές και να τις συγκρίνουν με τις κλινικές εκδηλώσεις του τραυματισμού.

• Για την αποφυγή των συνεπειών μιας λανθασμένης διάγνωσης, συνιστώνται διευρυμένες ενδείξεις για ακτινογραφία και υψηλός δείκτης υποψίας για τραυματισμό. Η απεικόνιση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με εντοπισμένο πόνο, παραμόρφωση, κριγμό ή πρήξιμο σε αυτήν την περιοχή, μεταβολή της νοητικής κατάστασης, νευρολογικές διαταραχές, τραύμα στο κεφάλι, πολλαπλά τραύματα ή τραύμα που μπορεί να βλάψει την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
• Σε περίπτωση οξέος τραυματισμού, συνιστάται η εκτέλεση της πρώτης προκαταρκτικής ταινίας σε πλάγια θέση (LP) χωρίς τράβηγμα της κεφαλής, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις βλάβης στην ατλαντοϊνιακή ή ατλαντοαξονική άρθρωση, καθώς ακόμη και η ελάχιστη διάταση σε αυτή την περίπτωση μπορεί να οδηγήσει σε νευρολογικές διαταραχές.
• Στην πλάγια προβολή της ακτινογραφίας, τα σώματα των αυχενικών σπονδύλων είναι διατεταγμένα σε μια στήλη, σχηματίζοντας τέσσερις ομαλές καμπύλες, που αντιπροσωπεύονται από τις ακόλουθες δομές:
  • η πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων·
  • το πρόσθιο τοίχωμα του σπονδυλικού σωλήνα.
  • το οπίσθιο τοίχωμα του σπονδυλικού σωλήνα.
  • οι άκρες των ακανθωδών αποφύσεων.

Οι δύο πρώτες καμπύλες αντιστοιχούν στις κατευθύνσεις των πρόσθιων και οπίσθιων διαμήκων συνδέσμων. Οι οριζόντιες μετατοπίσεις των παρακείμενων σπονδύλων δεν υπερβαίνουν ποτέ τα 3-5 mm. Η αύξηση της απόστασης κατά 5 mm ή περισσότερο αποτελεί απόκλιση από τον κανόνα και υποδηλώνει βλάβη (ρήξη, διάταση) των συνδέσμων, η οποία οδηγεί σε αστάθεια του σπονδυλικού συνδέσμου MCL. Ομοίως, μια γωνία μεταξύ των αυχενικών σπονδύλων μεγαλύτερη από 11° υποδηλώνει ρήξη των συνδέσμων ή τουλάχιστον διάτασή τους, η οποία εκδηλώνεται με μια σαφή διακοπή των λείων γραμμών. Η γραμμή που σχηματίζεται από τις κορυφές των ακανθωδών αποφύσεων είναι η πιο ακανόνιστη από τις τέσσερις, καθώς οι C2 _και C7 _{προεξέχουν} πιο σημαντικά από τις αποφύσεις των άλλων σπονδύλων.

• Η φυσιολογική διάταξη και των τεσσάρων καμπυλών τονίζει την ομαλή λόρδωση. Η ευθυγράμμιση και κάποια αλλαγή σε αυτήν την καμπύλη δεν είναι απαραίτητα παθολογική. Επιπλέον, παρουσία τραύματος, όταν μπορεί να αναπτυχθεί σημαντικός μυϊκός σπασμός ή όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση, η εξαφάνιση της λόρδωσης στο αυχενικό επίπεδο δεν έχει μεγάλη σημασία. Ωστόσο, σε τραυματισμούς υπερέκτασης, αυτό το σημάδι είναι παθολογικό.
  
• Στις πλάγιες ακτινογραφίες, είναι απαραίτητο να εξεταστούν τα διαστήματα μεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων. Η σημαντική διεύρυνση τους μπορεί να υποδηλώνει διάταση (ρήξη) των μεσοακανθωδών ή υπερακανθωδών συνδέσμων (συνήθως ως αποτέλεσμα τραυματισμού στην υπερκάμψη).
• Οι ακανθώδεις αποφύσεις παρουσιάζονται ως μια κατακόρυφη σειρά που βρίσκεται κατά μήκος της μέσης γραμμής με περίπου ίσα διαστήματα. Η αύξηση της φυσιολογικής απόστασης μεταξύ δύο αποφύσεων κατά περίπου 1,5 φορά θεωρείται παθολογική και μπορεί να σχετίζεται με διάταση συνδέσμων ως αποτέλεσμα τραυματισμού υπερκάμψης ή αποκλεισμού των αρθρικών επιφανειών.
• Οι λειτουργικές ακτινογραφίες (κάμψη-έκταση) θα πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου η σταθερότητα του προσβεβλημένου PDS είναι πέραν πάσης αμφιβολίας. Αυτή η εξέταση αντενδείκνυται απολύτως σε περίπτωση αστάθειας PDS ή νευρολογικών διαταραχών. Σε περίπτωση υπερκινητικότητας PDS, η ενεργητική κάμψη ή έκταση του αυχένα θα πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά με τον ασθενή σε ύπτια θέση.
• Μια υπανάπτυκτη αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε παιδιά ή νέους συνήθως προδιαθέτει για φυσιολογικό υπεξάρθρημα στο άνω μέρος. Κατά κανόνα, αυτό εξηγείται από την αδυναμία του εγκάρσιου συνδέσμου, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του βαθμού κινητικότητας του άτλαντα σε σχέση με τον αξονικό σπόνδυλο. Σε αυτή την περίπτωση, η απόσταση μεταξύ του άτλαντα και του δοντιού αυξάνεται στα 3-5 mm. Είναι επίσης δυνατή μια ψευδουπεξάρθρημα μεταξύ C3 και C4 _, την οποία _{συναντήσαμε} στις παρατηρήσεις μας.
• Οι εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης αποτελούν την πιο συχνή αιτία λανθασμένης ερμηνείας των τραυματικών τραυματισμών. Αυτές οι παθήσεις περιορίζουν την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο του προσβεβλημένου σπονδυλικού τμήματος. Τα αυξημένα φορτία οδηγούν σε διάταση των συνδέσμων, οι οποίοι «σπρώχνουν» τον παρακείμενο σπόνδυλο προς τα εμπρός. Ένα τέτοιο υπεξάρθρημα μπορεί να ερμηνευτεί λανθασμένα ως συνέπεια τραυματισμού από υπερέκταση. Επομένως, θα πρέπει να διαφοροποιείται από την απουσία καταγμάτων και την παρουσία μιας σειράς άλλων εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ο οξύς τραυματισμός μπορεί να συνυπάρχει με εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Επομένως, μια χρόνια προσβεβλημένη αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά για τραυματισμούς.
• Μια οξεία ρήξη του μεσοσπονδύλιου δίσκου θα δείξει στις ακτινογραφίες στένωση του μεσοσπονδύλιου χώρου, δίσκο κενού με συσσώρευση αέρα σε αυτόν ή εξαφάνιση της φυσιολογικής λορδωτικής καμπύλης (στην αυχενική ή οσφυϊκή περιοχή). Το τελευταίο είναι η λιγότερο αξιόπιστη επιβεβαίωση της παθολογίας, αν και έχει αποδειχθεί ότι ανάλογα με τη θέση του ασθενούς, η φυσιολογική διάταξη των γραμμών μπορεί να αλλάξει. Σε διάφορους μηχανισμούς τραυματισμού, ειδικά στην περίπτωση οξείας ρήξης του δίσκου, σημάδια αστάθειας ή/και υπερκινητικότητας με βλάβη των συνδέσμων αποκαλύπτονται στις λειτουργικές ακτινογραφίες.

Τα ακτινογραφικά σημάδια βλάβης του συνδέσμου της σπονδυλικής στήλης είναι σημαντικά μόνο εάν συσχετίζονται με την κλινική εικόνα. Ωστόσο, σημαντικοί ακτινογραφικοί δείκτες είναι:

• στένωση της πρόσο-οπίσθιας διαμέτρου του νωτιαίου σωλήνα ως αποτέλεσμα της μετατόπισης των σπονδυλικών σωμάτων.
• στένωση των μεσοσπονδύλιων ανοιγμάτων (σε λοξή προβολή).
• διαταραχή των αποφυσιακών αρθρώσεων (ειδικά η οπίσθια ολίσθηση της άνω αρθρικής απόφυσης)
• σημάδια υπερκινητικότητας ή/και αστάθειας του προσβεβλημένου νωτιαίου μυελού.

Το τελευταίο εμφανίζεται σε περιπτώσεις χρόνιας εκφύλισης λόγω της εξαπλούμενης αδυναμίας των δομών στερέωσης της σπονδυλικής στήλης.

Για την ανίχνευση «κρυφών» μετατοπισμένων σπονδυλικών σωμάτων, είναι πολύ σημαντικό να χρησιμοποιούνται λειτουργικά φορτία με τη μορφή κάμψης ή έκτασης κατά την ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ανιχνεύονται τέτοιες οπίσθιες μετατοπίσεις του υπερκείμενου σπονδύλου στο αυχενικό επίπεδο. Όταν η αρθρική απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου κινείται προς τα εμπρός, εμφανίζεται υπεξάρθρημα. Σε μια πλάγια εικόνα, ειδικά στη θέση μέγιστης έκτασης, τα πρόσθια τμήματα της αρθρικής απόφυσης είναι ορατά όχι πίσω από τα σπονδυλικά σώματα, αλλά στο φόντο του υπερκείμενου σπονδύλου. Η γραμμή των πρόσθιων άκρων των αρθρικών αποφυσίων εμφανίζεται εδώ όχι συνεχής, αλλά βαθμιδωτή. Είναι επίσης δυνατές πλευρικές μετατοπίσεις, που αποκαλύπτονται σε πρόσο-οπίσθιες ακτίνες Χ.

Ταξινόμηση τραυματισμών της συνδετικής-μυϊκής συσκευής της σπονδυλικής στήλης

Βαθμός βλάβης	Μορφολογικά σημάδια βλάβης
I (ήπια διάταση της συνδετικής-μυϊκής συσκευής)	Προσδιορίζονται οι αλλαγές στην ηχογένεια της υπερηχογραφικής εικόνας: η παρουσία υποηχογενών ζωνών μήκους 1-3 mm
II (μέτρια διάταση της συνδετικής-μυϊκής συσκευής)	Στις συνδεσμικές-μυϊκές δομές, προσδιορίζεται η παρουσία υποηχογενών ζωνών μήκους 4 έως 7 mm και αντίστοιχες μικρο-ρήξεις αυτών των δομών.
III (σημαντική διάταση της συνδετικής-μυϊκής συσκευής)	Χαρακτηρίζεται από πλήρη ρήξη μυϊκών ή συνδέσμων. Σαρώνεται μια τοπική διόγκωση - μια προεξοχή μυϊκού ιστού μέσω ενός περιτονιακού ελαττώματος ή η εμφάνιση μυϊκών ελαττωμάτων κατά τη μέγιστη εκούσια συστολή που αντιστοιχεί στη ρήξη. Με πλήρη βλάβη στις συνδέσμους, απεικονίζεται μια υποηχογενής ζώνη με σαφή όρια.
IV (εκφυλιστική-δυστροφική βλάβη)	Η βλάβη στη συνδετική συσκευή προσδιορίζεται με τη μορφή μιας ετερογενούς ηχογενούς εικόνας με εγκλείσματα ελαττωμάτων μικρο-ρήξεων, φθοράς και λέπτυνσης του ιστού.

Η εμφάνιση αστάθειας της άνω σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να αξιολογείται ανάλογα με την ιδιαιτερότητα του τραυματισμού. Για παράδειγμα, η ατλαντοαξονική αστάθεια μπορεί να αναπτυχθεί μόνο με ρήξη του εγκάρσιου συνδέσμου. Η διάγνωση γίνεται με βάση μια πλάγια ακτινογραφία. Κανονικά, η απόσταση μεταξύ των οπών και της άνω καμάρας του άτλαντα είναι εντός 3 mm. Η αύξησή της στα 5 mm υποδηλώνει ρήξη του εγκάρσιου συνδέσμου, ένα κενό μεγαλύτερο από 5 mm υποδηλώνει σίγουρα βλάβη στους εγκάρσιους και πτερυγιαίους συνδέσμους. Η υποψία τραυματισμού σε αυτό το επίπεδο αποτελεί αντένδειξη για την εκτέλεση ακτινογραφιών με κάμψη-έκταση του αυχένα, καθώς αυτές οι κινήσεις αποτελούν τη βάση του μηχανισμού της νευρολογικής βλάβης.

Με βάση τα αποτελέσματα της υπερηχογραφικής εξέτασης, έχει αναπτυχθεί μια ταξινόμηση εργασίας των υπερηχογραφικών σημείων βλάβης του συνδέσμου-μυϊκού συστήματος της σπονδυλικής στήλης για την πρακτική υγειονομική περίθαλψη, επιτρέποντας την πιο ενημερωτική ανίχνευση βλαβών ή αλλαγών στον σύνδεσμο της σπονδυλικής στήλης ήδη από την 2η-3η ημέρα μετά τον τραυματισμό, καθώς και στα πρώιμα στάδια ασθενειών του μυοσκελετικού συστήματος (μεγάλες αρθρώσεις, σπονδυλική στήλη).

Όσον αφορά τη θέση του υπερηχογραφήματος στη διαγνωστική διαδικασία, τις ενδείξεις χρήσης του και την ερμηνεία των δεδομένων που ελήφθησαν κατά τη διαδικασία της θεραπείας αποκατάστασης, με βάση την ανάλυση του έργου που έχει γίνει, διατυπώσαμε τις ακόλουθες διατάξεις:

• Ενδείξεις για υπερηχογράφημα σπονδυλικής στήλης είναι όλα τα σύνδρομα ριζιτικής συμπίεσης σε ασθενείς με ραχιαία αλγία.
• Το υπερηχογράφημα ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με σύνδρομα αντανακλαστικού πόνου που δεν έχουν επιτύχει γρήγορο θετικό αποτέλεσμα από τη χρήση παραδοσιακών θεραπευτικών σχημάτων αποκατάστασης.
• Ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων κατά τη διάρκεια περιόδων ύφεσης, η υπερηχογραφική εξέταση της σπονδυλικής στήλης μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας ολόκληρο το φάσμα των προτεινόμενων μεθόδων για την πρόβλεψη της πορείας της νόσου, την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της πορείας και, εάν είναι απαραίτητο, την επιβεβαίωση της παρουσίας μιας εκφυλιστικής διαδικασίας.
• Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (φυσικοθεραπεία).

Η επιλογή ολόκληρου του συμπλέγματος μεθόδων υπερήχων ή μεμονωμένων συστατικών καθορίζεται ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις (για παράδειγμα, σε περίπτωση σοβαρού ριζοσπαστικού πόνου, είναι ακατάλληλο να διεξαχθούν λειτουργικές δοκιμασίες) και τον τεχνικό εξοπλισμό του ερευνητή. Όταν λαμβάνονται επαρκείς διαγνωστικές πληροφορίες ως αποτέλεσμα της χρήσης υπερηχογραφίας σε συνδυασμό με ακτινογραφία και πρόσθετες μεθόδους (λειτουργικές δοκιμασίες, Dopplerografia) που συμπίπτουν με τα κλινικά δεδομένα, τα ληφθέντα αποτελέσματα χρησιμοποιούνται στον σχεδιασμό θεραπείας και στην επιλογή μιας ή άλλης μεθόδου άσκησης.