Τεχνητή διατροφή και θρεπτικά παρασκευάσματα

Πολλοί υποσιτισμένοι ασθενείς χρειάζονται τεχνητή διατροφή, η οποία στοχεύει στην αύξηση της άλιπης σωματικής μάζας. Η στοματική διατροφή είναι δύσκολη για ασθενείς με ανορεξία ή για εκείνους που έχουν προβλήματα με την πρόσληψη, την πέψη και την απορρόφηση της τροφής. Διάφορες συμπεριφορικές προσεγγίσεις, όπως οι ανταμοιβές για το φαγητό, το ζέσταμα ή η προσθήκη καρυκευμάτων σε φαγητά, η προετοιμασία αγαπημένων ή πολύ γευστικών πιάτων, η ενθάρρυνση για κάθε μικρή μερίδα που καταναλώνεται, η κοινή δημιουργία ενός πλάνου γευμάτων και η βοήθεια με τη σίτιση, είναι μερικές φορές πολύ αποτελεσματικές.

Εάν οι συμπεριφορικές προσεγγίσεις είναι αναποτελεσματικές, τότε ενδείκνυται τεχνητή διατροφή: από του στόματος, εντερική διατροφή, παρεντερική διατροφή. Η τεχνητή διατροφή δεν συνταγογραφείται σε ετοιμοθάνατους ασθενείς ή σε ασθενείς με σοβαρή άνοια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Πρόβλεψη των διατροφικών αναγκών

Οι διατροφικές απαιτήσεις μπορούν να προβλεφθούν με τύπους ή να μετρηθούν με έμμεση θερμιδομετρία. Η συνολική ενεργειακή δαπάνη (TEE) και οι πρωτεϊνικές απαιτήσεις συνήθως υπολογίζονται. Η TEE συνήθως προσδιορίζεται με βάση το βάρος, το επίπεδο δραστηριότητας και τον βαθμό μεταβολικής δραστηριότητας (μεταβολική ζήτηση) του ασθενούς. Η TEE κυμαίνεται από 25 kcal/kg/ημέρα για άτομα που κάνουν καθιστική ζωή και δεν υποφέρουν από στρες έως 40 kcal/kg/ημέρα για άτομα σε κρίσιμη κατάσταση. Η TEE αποτελείται από τη βασική ενεργειακή δαπάνη (BEE, συνήθως περίπου 70% της TEE), την ενέργεια που καταναλώνεται για τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών (10% της TEE) και την ενέργεια που δαπανάται για σωματική δραστηριότητα (20% της TEE). Ο υποσιτισμός μπορεί να μειώσει την TEE έως και 20%. Παθήσεις που αυξάνουν τις μεταβολικές απαιτήσεις (κρίσιμη ασθένεια, λοίμωξη, φλεγμονή, τραύμα, χειρουργική επέμβαση) μπορούν να αυξήσουν την TEE, αλλά σπάνια περισσότερο από 50%.

Η εξίσωση Harris-Benedict επιτρέπει την εκτίμηση του BZE:

Άνδρες: kcal/ημέρα = 66 + [13,7 βάρος (kg)] + + [5 ύψος (cm)] - (6,8 ηλικία)

Γυναίκες: kcal/ημέρα = 665 + [9,6 βάρος (kg)] + [1,8 ύψος (cm)] - (4,7 ηλικία)

Η REE μπορεί επίσης να εκτιμηθεί προσθέτοντας περίπου 10% στην REE για άτομα που κάνουν καθιστική ζωή και έως 40% για άτομα σε κρίσιμη κατάσταση.

Για υγιή άτομα, η ημερήσια απαίτηση πρωτεΐνης είναι 0,8 g/kg. Ωστόσο, για ασθενείς με μεταβολικό στρες ή νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και για ηλικιωμένους, μπορεί να είναι υψηλότερη.

Η EER μπορεί να μετρηθεί με έμμεση θερμιδομετρία χρησιμοποιώντας έναν μεταβολικό θάλαμο (ένα κλειστό σύστημα επανεισπνοής που προσδιορίζει την ενεργειακή δαπάνη με βάση τη συνολική παραγωγή CO2 ₎. Ένας μεταβολικός θάλαμος απαιτεί εξειδικευμένη εμπειρογνωμοσύνη και δεν είναι πάντα διαθέσιμος. Η θερμιδομετρία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της ενεργειακής δαπάνης.

Προσεγγιστική Ημερήσια Πρόσληψη Πρωτεΐνης για Ενήλικες

Κατάσταση	Απαιτήσεις (g/kg ιδανικού σωματικού βάρους/ημέρα)
Κανόνας	0,8
Ηλικία > 70 ετών	1.0
Νεφρική ανεπάρκεια χωρίς αιμοκάθαρση	0,8-1,0
Νεφρική ανεπάρκεια με αιμοκάθαρση	1,2-1,5
Μεταβολικό στρες (κρίσιμη κατάσταση, τραύμα, εγκαύματα, χειρουργική επέμβαση)	1,0-1,8

Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην τεχνητή διατροφή

Δεν υπάρχει «χρυσό πρότυπο» για την αξιολόγηση αυτής της απόκρισης. Η άλιπη σωματική μάζα, ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), η ανάλυση της σωματικής σύνθεσης και η κατανομή του σωματικού λίπους μπορεί να είναι χρήσιμα. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν η ισορροπία αζώτου, η απόκριση αντιγόνων του δέρματος, οι μετρήσεις μυϊκής δύναμης και η έμμεση θερμιδομετρία.

Το ισοζύγιο αζώτου, το οποίο αντικατοπτρίζει την ισορροπία μεταξύ των απαιτήσεων και της προσφοράς πρωτεϊνών, είναι η διαφορά μεταξύ της πρόσληψης αζώτου και της απέκκρισης αζώτου. Ένα θετικό ισοζύγιο (δηλαδή, μεγαλύτερη πρόσληψη από απώλεια) υποδηλώνει επαρκή πρόσληψη. Η ακριβής μέτρηση δεν είναι εφικτή, αλλά είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της απόκρισης στην τεχνητή διατροφή. Οι εκτιμώμενες απώλειες αζώτου αποτελούνται από τις απώλειες αζώτου στα ούρα (υπολογιζόμενες από την περιεκτικότητα σε άζωτο ουρίας ενός σωστά συλλεγμένου δείγματος ούρων 24 ωρών) συν τις απώλειες κοπράνων (1 g/ημέρα εάν υπήρχαν κόπρανα· παραλείψτε εάν δεν υπήρχαν κόπρανα), συν άλλες μη μετρημένες απώλειες (3 g).

Η απόκριση στα δερματικά αντιγόνα (δείκτης υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου) συχνά ομαλοποιείται όταν ένας υποσιτισμένος ασθενής ανταποκρίνεται θετικά στην παρεντερική διατροφή (είναι επαρκής γι' αυτόν). Ωστόσο, άλλοι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την απόκριση στα δερματικά αντιγόνα.

Η μυϊκή δύναμη αντανακλά έμμεσα την αύξηση της μυϊκής μάζας του σώματος. Μπορεί να μετρηθεί ποσοτικά (δύναμη λαβής παλάμης με δυναμομετρία) ή ηλεκτροφυσιολογικά (συνήθως με διέγερση του ωλενίου νεύρου με ηλεκτρόδιο).

Ο προσδιορισμός των επιπέδων πρωτεΐνης στον ορό, ιδιαίτερα των βραχύβιων: προαλβουμίνη, πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης και τρανσφερίνη, βοηθά στην αξιολόγηση της απόκρισης στην τεχνητή διατροφή.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Εντερική σίτιση με καθετήρα

Αυτός ο τύπος διατροφής χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν λειτουργικό γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά δεν μπορούν να προσλάβουν επαρκή θρεπτικά συστατικά από το στόμα επειδή απαιτούν υψηλά επίπεδα ενέργειας και πρωτεΐνης ή δεν είναι πρόθυμοι ή δεν επιθυμούν να λάβουν τροφή από το στόμα. Η εντερική διατροφή, σε αντίθεση με την παρεντερική διατροφή, βοηθά στη διατήρηση της δομής και της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα. Είναι επίσης λιγότερο ακριβή και πιθανό να προκαλέσει λιγότερες επιπλοκές.

Ειδικές ενδείξεις περιλαμβάνουν μακροχρόνια ανορεξία, σοβαρή PEM, κώμα, μειωμένη συνείδηση, ηπατική ανεπάρκεια, αδυναμία λήψης τροφής από το στόμα λόγω τραύματος κεφαλής, τραχήλου ή νευρολογικού τραύματος και κρίσιμες καταστάσεις (π.χ. εγκαύματα) που προκαλούν μεταβολικό στρες. Άλλες ενδείξεις περιλαμβάνουν την προετοιμασία του εντέρου για χειρουργική επέμβαση σε σοβαρά ασθενείς ή υποσιτισμένους ασθενείς, το κλείσιμο μόνιμης εντεροστομίας, το σύνδρομο βραχέος εντέρου μετά από μαζική εντερική εκτομή ή διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν δυσαπορρόφηση (π.χ. νόσος του Crohn).

Μέθοδος και τεχνική. Εάν η σίτιση με σωλήνα πραγματοποιείται για διάστημα μικρότερο των 6 εβδομάδων, συνήθως χρησιμοποιείται ένας σωλήνας μικρού διαμετρήματος, μαλακός ρινογαστρικός ή ρινοεντερικός (π.χ. ρινοδωδεκαδακτυλικός), κατασκευασμένος από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη. Εάν η βλάβη στη μύτη ή η παραμόρφωσή της δυσχεραίνει την εισαγωγή του σωλήνα στη μύτη, εισάγονται στοματογαστρικοί ή στοματοεντερικοί σωλήνες.

Οι σίτιση με σωλήνα που διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες συνήθως απαιτούν γαστροστομία ή νηστιδοστομία για την τοποθέτηση του σωλήνα. Ο σωλήνας τοποθετείται συνήθως ενδοσκοπικά, χειρουργικά ή ακτινογραφικά. Η επιλογή εξαρτάται από την ικανότητα του γιατρού και την προτίμηση του ασθενούς. Οι σωλήνες νηστιδοστομίας είναι κατάλληλοι για ασθενείς με αντενδείξεις για γαστροστομία (π.χ. γαστρεκτομή, απόφραξη του εντέρου πάνω από τη νήστιδα). Ωστόσο, ενέχουν τουλάχιστον τον ίδιο (αν και πολλοί πιστεύουν λιγότερο) κίνδυνο τραχειοβρογχικής εισρόφησης με τη γαστροστομία. Οι σωλήνες νηστιδοστομίας αποσπώνται εύκολα και γενικά χρησιμοποιούνται μόνο για νοσηλευόμενους ασθενείς.

Η χειρουργική τοποθέτηση ενός καθετήρα σίτισης είναι ιδιαίτερα κατάλληλη όταν η ενδοσκοπική και ακτινογραφική τοποθέτηση δεν είναι διαθέσιμη, είναι τεχνικά αδύνατη ή επικίνδυνη (π.χ. σε περίπτωση εντερικής συστροφής). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανοιχτή λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση.

Μείγματα θρεπτικών συστατικών

Οι συνήθως χρησιμοποιούμενες υγρές θρεπτικές φόρμουλες περιλαμβάνουν ενότητες θρεπτικών συστατικών (τυποποιημένες συσκευασίες θρεπτικών συστατικών) και πολυμερείς ή άλλες εξειδικευμένες θρεπτικές φόρμουλες.

Οι μονάδες θρεπτικών συστατικών είναι εμπορικά διαθέσιμα προϊόντα που περιέχουν μόνο ένα θρεπτικό συστατικό: πρωτεΐνη ή λίπος ή υδατάνθρακα. Οι μονάδες θρεπτικών συστατικών μπορούν να χρησιμοποιηθούν μεμονωμένα για την αντιμετώπιση μιας συγκεκριμένης ανεπάρκειας ή σε συνδυασμό με άλλες φόρμουλες θρεπτικών συστατικών για την πλήρη κάλυψη των διατροφικών αναγκών.

Τα πολυμερικά παρασκευάσματα (συμπεριλαμβανομένων των ομογενοποιημένων και των εμπορικών παρασκευασμάτων χωρίς λακτόζη ή με βάση το γάλα) είναι εμπορικά διαθέσιμα και παρέχουν μια πλήρη, ισορροπημένη διατροφή. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τακτική χορήγηση από το στόμα ή μέσω καθετήρα. Τα παρασκευάσματα χωρίς λακτόζη που χρησιμοποιούνται για εσωτερικούς ασθενείς είναι συνήθως πολυμερικά παρασκευάσματα. Ωστόσο, τα παρασκευάσματα με βάση το γάλα είναι πιο εύγευστα από τα παρασκευάσματα χωρίς λακτόζη. Οι ασθενείς με δυσανεξία στη λακτόζη μπορεί να ανεχθούν τα παρασκευάσματα με βάση το γάλα όταν χορηγούνται αργά και συνεχώς.

Υδρολυμένη πρωτεΐνη ή μερικές φορές μείγματα αμινοξέων χρησιμοποιούνται για ασθενείς που δυσκολεύονται να χωνέψουν σύνθετες πρωτεΐνες. Ωστόσο, αυτές οι φόρμουλες είναι ακριβές και συνήθως περιττές. Οι περισσότεροι ασθενείς με παγκρεατική ανεπάρκεια, εάν τους χορηγηθούν ένζυμα, και οι περισσότεροι ασθενείς με δυσαπορρόφηση μπορούν να χωνέψουν σύνθετες πρωτεΐνες.

Άλλες εξειδικευμένες φόρμουλες (π.χ. φόρμουλες υψηλής θερμιδικής αξίας και πρωτεΐνης για ασθενείς που έχουν έλλειψη υγρών· φόρμουλες πλούσιες σε φυτικές ίνες για ασθενείς με δυσκοιλιότητα) μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες.

Εφαρμογή. Οι ασθενείς πρέπει να κάθονται με το κεφάλι του κρεβατιού υπερυψωμένο σε γωνία 30-45 μοιρών κατά την εντερική σίτιση και στη συνέχεια για 2 ώρες μετά τη σίτιση. Η σίτιση μέσω καθετήρα χορηγείται ως bolus δόσεις αρκετές φορές την ημέρα ή με συνεχή έγχυση. Η σίτιση bolus συνταγογραφείται για ασθενείς που δεν μπορούν να κάθονται όρθιοι συνεχώς. Η συνεχής έγχυση είναι απαραίτητη εάν η σίτιση bolus προκαλεί ναυτία. Αυτή η μέθοδος μπορεί να μειώσει την πιθανότητα διάρροιας και εισρόφησης.

Στη χορήγηση σε μορφή bolus, ο συνολικός ημερήσιος όγκος διαιρείται σε 4-6 μερίδες, οι οποίες χορηγούνται μέσω σωλήνα με σύριγγα ή με έγχυση λόγω βαρύτητας από αιωρούμενη σακούλα. Μετά τη χορήγηση, ο σωλήνας ξεπλένεται με νερό για να αποφευχθεί η απόφραξη.

Επειδή η σίτιση μέσω ρινογαστρικού ή ρινοδωδεκαδακτυλικού σωλήνα συχνά προκαλεί αρχικά διάρροια, η σίτιση συνήθως ξεκινά με μικρές ποσότητες αραιωμένου σκευάσματος που αυξάνονται όσο μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής. Τα περισσότερα σκευάσματα περιέχουν 0,5, 1 ή 2 kcal/mL. Η σίτιση συχνά ξεκινά με διάλυμα 0,5 kcal/mL (παρασκευασμένο με αραίωση 50% ενός εμπορικού διαλύματος 1 kcal/mL) στα 50 mL/h. Μια εναλλακτική λύση είναι ένα διάλυμα 1 kcal/mL στα 25 mL/h. Αυτά τα διαλύματα συνήθως δεν παρέχουν αρκετό νερό, ειδικά εάν ο έμετος, η διάρροια, η εφίδρωση ή ο πυρετός έχουν αυξημένη απώλεια νερού. Επιπλέον νερό χορηγείται ως bolus μέσω του σωλήνα ή ενδοφλεβίως. Μετά από λίγες ημέρες, ο ρυθμός ή η συγκέντρωση μπορεί να αυξηθεί για να δώσει ένα διάλυμα 1 kcal/mL στα 50 mL/h ή περισσότερο για να καλύψει τις ενεργειακές και υδάτινες ανάγκες. Η σίτιση μέσω νηστιδοστομικού σωλήνα απαιτεί ακόμη μεγαλύτερη αραίωση του φαρμάκου και μικρότερους όγκους. Οι δόσεις συνήθως ξεκινούν με συγκέντρωση < 0,5 kcal/mL και ρυθμό 25 mL/h. Μετά από αρκετές ημέρες, οι συγκεντρώσεις και οι όγκοι μπορούν να αυξηθούν για να καλυφθούν τελικά οι ενεργειακές και οι ανάγκες σε νερό. Συνήθως, η μέγιστη δόση που μπορεί να ανεχθεί ένας ασθενής είναι 0,8 kcal/mL σε 125 mL/h για 2400 kcal/ημέρα.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές είναι συχνές και μπορεί να είναι σοβαρές. Οι σωλήνες, ειδικά οι μεγάλοι, μπορούν να προκαλέσουν διάβρωση ιστού στη μύτη, τον λαιμό ή τον οισοφάγο. Μερικές φορές αναπτύσσεται ιγμορίτιδα. Παχύρρευστα (ιξώδη) διαλύματα ή δισκία μπορούν να φράξουν τον αυλό των σωλήνων, ειδικά των μικρών. Αυτή η απόφραξη μπορεί μερικές φορές να ανακουφιστεί με τη χορήγηση διαλύματος παγκρεατικών ενζύμων ή άλλων εμπορικών προϊόντων.

Οι σωλήνες μπορεί να αποκολληθούν, ειδικά οι σωλήνες νηστιδοστομίας. Είναι πολύ πιο δύσκολο να αντικατασταθεί ένας σωλήνας και οι επιπλοκές είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν εάν ο σωλήνας εισήχθη επεμβατικά παρά μη επεμβατικά.

Οι ρινογαστρικοί σωλήνες μπορεί να μετατοπιστούν ενδοκρανιακά εάν η κριριμορφική πλάκα διαταραχθεί από σοβαρό τραύμα στο πρόσωπο. Οι ρινογαστρικοί ή στοματογαστρικοί σωλήνες μπορεί να μετατοπιστούν στο τραχειοβρογχικό δέντρο, προκαλώντας βήχα και εμετό σε ευαίσθητους ασθενείς. Η τραχειοβρογχική μετατόπιση μπορεί να προκαλέσει λίγα συμπτώματα σε ασθενείς με αδιαθεσία. Εάν η τραχειοβρογχική μετατόπιση δεν αναγνωριστεί, η τροφή μπορεί να εισέλθει στους πνεύμονες, προκαλώντας πνευμονία. Ένας μετατοπισμένος γαστροστομικός ή νηστιδοστομικός σωλήνας μπορεί να εισέλθει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, προκαλώντας περιτονίτιδα τροφοδοτώντας τον ενδοπεριτοναϊκό χώρο.

Διάρροια και γαστρεντερική δυσφορία λόγω δυσανεξίας σε ένα από τα κύρια συστατικά των διατροφικών σκευασμάτων, ειδικά με τις δόσεις bolus, εμφανίζονται στο 20% των ασθενών και στο 50% των ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση. Η σορβιτόλη, που συχνά υπάρχει σε υγρά φάρμακα που χορηγούνται μέσω σωλήνα, μπορεί να επιδεινώσει τη διάρροια. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί ναυτία, έμετος, κοιλιακός πόνος και περιστασιακά μεσεντερική ισχαιμία.

Μπορεί επίσης να εμφανιστεί εισρόφηση, ακόμη και όταν οι σωλήνες είναι σωστά τοποθετημένοι, λόγω παλινδρόμησης ή ασυμβατότητας στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων και τροφής. Η εισρόφηση μπορεί να αποφευχθεί διατηρώντας το άνω μέρος του σώματος του ασθενούς σε υπερυψωμένο σημείο.

Μπορεί να αναπτυχθεί ηλεκτρολυτική ανισορροπία, υπεργλυκαιμία, υπερογκαιμία και υπερωσμωτικότητα. Συνιστάται η συνεχής παρακολούθηση του σωματικού βάρους, των ηλεκτρολυτών του αίματος, της γλυκόζης, του μαγνησίου και του φωσφόρου (καθημερινά κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]