Τακτικές προετοιμασίας για εγκυμοσύνη σε ασθενείς με υπερανδρογονισμό

Σε περίπτωση ασαφών κλινικών δεδομένων, εάν υπάρχει υποψία υπερανδρογονισμού, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί εξέταση με ACTH (Synacthen-depot). Η ανεπαρκής αύξηση της περιεκτικότητας σε κορτιζόλη, DHEA και 17OP υποδηλώνει μια λανθάνουσα, μη κλασική μορφή αδρενογεννητικού συνδρόμου.

Υπερανδρογονισμός των επινεφριδίων

Σύμφωνα με τις λειτουργικές διαγνωστικές δοκιμασίες:

• NLF που εναλλάσσεται με ανωορρηξία.
• Η μόλυνση ως αιτία αποβολής και NLF αποκλείεται.
• Δεν υπάρχουν ενδομήτριες συμφύσεις.
• Τα χαρακτηριστικά του καρυότυπου μπορεί να είναι ή να μην είναι παρόντα.
• Δεν υπάρχει συμβατότητα με HLA.
• Δεν υπάρχουν αυτοάνοσες διαταραχές.
• Σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων, οι ωοθήκες παραμένουν αμετάβλητες.
• Υπάρχει ένας τύπος σωματικής δομής ανδροειδούς, φαρδιοί ώμοι, στενοί γοφοί, υπάρχει υπερτρίχωση.
• Οι ορμονικές παράμετροι αποκαλύπτουν αύξηση του επιπέδου του 17KS (μερικές φορές μόνο στη δεύτερη φάση του κύκλου), τα DHEA-S, 17OP είναι αυξημένα ή αυτοί οι δείκτες βρίσκονται στο ανώτερο όριο του κανόνα.
• Ιστορικό μη βιώσιμων κυήσεων.

Σε μια τέτοια περίπτωση, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η πηγή του υπερανδρογονισμού. Διεξαγωγή δοκιμής δεξαμεθαζόνης - η μείωση των επιπέδων 17KS, 17-OP και DHEA-S κατά 80-90% σημαίνει ότι η πηγή των ανδρογόνων είναι τα επινεφρίδια.

Κατά τη διάγνωση της επινεφριδιακής υπερανδρογοναιμίας, η προετοιμασία για την εγκυμοσύνη συνίσταται στη συνταγογράφηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 0,125 mg έως 0,5 mg υπό τον έλεγχο του 17KS στα ούρα ή του 170P και του DHEA-S στο αίμα. Στις περισσότερες ασθενείς, μετά την έναρξη της λήψης δεξαμεθαζόνης, ο εμμηνορροϊκός κύκλος ομαλοποιείται, παρατηρείται φυσιολογική ωορρηξία και εγκυμοσύνη (συχνά στο πλαίσιο μιας δοκιμής δεξαμεθαζόνης). Ταυτόχρονα με τη δεξαμεθαζόνη, συνταγογραφούνται συμπλέγματα μεταβολικής θεραπείας ή βιταμίνες για έγκυες γυναίκες με ένα επιπλέον δισκίο φολικού οξέος.

Εάν η εγκυμοσύνη δεν συμβεί εντός 2-3 κύκλων, η ωορρηξία μπορεί να διεγερθεί με κλοστιλμπεγκίδη ή κλομιφαίνη σε δόση 50 mg από την 5η έως την 9η ημέρα του κύκλου, ενώ παράλληλα λαμβάνεται δεξαμεθαζόνη.

Μια εναλλακτική μέθοδος προετοιμασίας για την εγκυμοσύνη μπορεί να είναι η χορήγηση ενός αντισυλληπτικού με αντιανδρογόνο δράση - Diana-35 για δύο ή τρεις κύκλους. Και στον κύκλο όταν σχεδιάζεται η εγκυμοσύνη - δεξαμεθαζόνη από την 1η ημέρα του κύκλου.

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, το 55% των ασθενών με επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία έμειναν έγκυες μόνο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με δεξαμεθαζόνη. Η διάρκεια της θεραπείας αποκατάστασης ήταν κατά μέσο όρο 2,4 κύκλοι. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όλες οι ασθενείς με επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν δεξαμεθαζόνη σε μια ατομικά επιλεγμένη δόση, η οποία, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει τα 0,5 mg (συνήθως 1/2 ή 1/4 ενός δισκίου).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Προετοιμασία για εγκυμοσύνη σε ασθενείς με υπερανδρογοναιμία των ωοθηκών

• Ιστορικό: όψιμη εμμηναρχή, διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου όπως πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής ολιγομηνόρροια, συχνά δευτεροπαθής αμηνόρροια. Οι εγκυμοσύνες είναι σπάνιες και διακόπτονται από μη βιώσιμες εγκυμοσύνες, με μεγάλες περιόδους υπογονιμότητας μεταξύ των κυήσεων.
• Σύμφωνα με λειτουργικές διαγνωστικές δοκιμασίες, κυρίως ανωορρηξία και πολύ σπάνια ωορρηκτικοί κύκλοι με NLF.
• Παρατηρούνται υπερτρίχωση, ακμή, ραβδώσεις, χαρακτηριστικά μελάγχρωσης, χροιά φωνής, μορφομετρικά χαρακτηριστικά και υψηλός δείκτης μάζας σώματος.
• Οι ορμονικές εξετάσεις αποκαλύπτουν αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης, συχνά αυξημένα επίπεδα LH και FSH, η αναλογία LH/FSH είναι μεγαλύτερη από 3. Το επίπεδο 17KS είναι αυξημένο.
• Ο υπέρηχος αποκαλύπτει πολυκυστικές ωοθήκες.
• Η μόλυνση αποκλείεται ή θεραπεύεται. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα 2/3 των ασθενών με υπερανδρογοναιμία έχουν ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το ζήτημα της ενδομητριακής λοίμωξης είναι εξαιρετικά σημαντικό για αυτές.
• Δεν υπάρχουν αυτοάνοσες διαταραχές.
• Δεν υπάρχει συμβατότητα με HLA.
• Τα χαρακτηριστικά του καρυότυπου μπορεί να υπάρχουν ή να μην υπάρχουν.

Για να διευκρινιστεί η γένεση του υπερανδρογονισμού, συνιστάται η διεξαγωγή συνδυασμένης λειτουργικής δοκιμασίας με δεξαμεθαζόνη και hCG. Η δοκιμασία βασίζεται στην άμεση διέγερση της ωοθηκικής λειτουργίας από χοριακή γοναδοτροπίνη, η οποία παράγει ανδρογόνα, με ταυτόχρονη επίδραση της δεξαμεθαζόνης στο υπόφυσιο-επινεφριδιακό σύστημα. Η δεξαμεθαζόνη συνταγογραφείται σε δόση 0,5 mg 4 φορές την ημέρα για 3 ημέρες από την 6η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου. Στη συνέχεια, τις επόμενες 3 ημέρες, η χοριακή γοναδοτροπίνη χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 1500-3000 IU ταυτόχρονα με δεξαμεθαζόνη στην ίδια δόση. Τα επίπεδα ανδρογόνων προσδιορίζονται την 5η ημέρα του κύκλου (βασική τιμή), την 8η ημέρα μετά τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης και την 11η ημέρα του κύκλου μετά τη χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης. Στην ωοθηκική μορφή υπερανδρογονισμού, παρατηρείται αύξηση των επιπέδων ανδρογόνων μετά τη χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης.

Η προετοιμασία για την εγκυμοσύνη ξεκινά με τη χορήγηση προγεσταγόνων στη δεύτερη φάση του κύκλου. Δεδομένου ότι το Duphaston και το Utrozhestan δεν καταστέλλουν τη δική τους ωορρηξία, η χρήση τους είναι προτιμότερη από άλλα προγεσταγόνα. Σύμφωνα με την έρευνα, τα προγεσταγόνα, καταστέλλοντας την LH, μειώνουν το επίπεδο των ανδρογόνων. Μια άλλη άποψη εκφράζεται από τους Hunter M. et al. (2000) - ότι τα προγεσταγόνα δεν μειώνουν το επίπεδο των ανδρογόνων, αλλά προάγουν τον εκκριτικό μετασχηματισμό του ενδομητρίου.

Το Duphaston σε δόση 10 mg 2 φορές την ημέρα, το Utrozhestan 100 mg 2 φορές την ημέρα συνταγογραφούνται από την 16η ημέρα του κύκλου για 10 ημέρες, 2-3 κύκλοι στη σειρά υπό τον έλεγχο των διαγραμμάτων βασικής θερμοκρασίας. Στη συνέχεια, η δεξαμεθαζόνη συνταγογραφείται σε δόση 0,5 mg μέχρι να ομαλοποιηθεί το επίπεδο των 17 KS. Πρέπει να σημειωθεί ότι το επίπεδο τεστοστερόνης δεν αλλάζει όταν συνταγογραφείται δεξαμεθαζόνη. Η δεξαμεθαζόνη μειώνει το επίπεδο των επινεφριδιακών ανδρογόνων, μειώνοντας τη συνολική τους δράση. Στον επόμενο κύκλο (εάν δεν έχει συμβεί εγκυμοσύνη), η ωορρηξία διεγείρεται με κλοστιλμπεγκίδη σε δόση 50 mg από την 5η έως την 9η ημέρα του κύκλου. Στον επόμενο κύκλο, εάν δεν έχει συμβεί εγκυμοσύνη, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg και η διέγερση μπορεί να επαναληφθεί για 2 ακόμη κύκλους. Σε αυτή την περίπτωση, τα παράγωγα προγεστερόνης συνταγογραφούνται ξανά στη φάση II του κύκλου. Κατά τη θεραπεία με κλοστιλμπεγκίδη, πρέπει να παρακολουθείται η ωοθυλακιογένεση:

• κατά τη διάρκεια υπερήχων την 13-15η ημέρα του κύκλου, παρατηρείται ένα κυρίαρχο ωοθυλάκιο - όχι λιγότερο από 18 mm, το πάχος του ενδομητρίου δεν είναι μικρότερο από 10 mm.
• σύμφωνα με το διάγραμμα θερμοκρασίας του ορθού - ένας κύκλος δύο φάσεων και η δεύτερη φάση είναι τουλάχιστον 12-14 ημέρες.
• Το επίπεδο προγεστερόνης στη μέση της δεύτερης φάσης είναι μεγαλύτερο από 15 ng/ml.

Προετοιμασία ασθενών με μικτό υπερανδρογονισμό για εγκυμοσύνη

Η μικτή μορφή υπερανδρογονισμού είναι εξαιρετικά παρόμοια με την ωοθηκική μορφή υπερανδρογονισμού, αλλά κατά τη διάρκεια των ορμονικών εξετάσεων, προσδιορίζονται τα ακόλουθα:

• αυξημένα επίπεδα DHEA;
• μέτρια υπερπρολακτιναιμία;
• δεν υπάρχει αξιόπιστη αύξηση στο 17OP.
• το επίπεδο του 17KS αυξήθηκε μόνο στο 51,3% των ασθενών.
• αυξημένο επίπεδο LH, μειωμένο επίπεδο FSH;
• Η υπερηχογραφική εξέταση αποκάλυψε μια τυπική εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών στο 46,1% και μικροκυστικές αλλοιώσεις στο 69,2%.
• με αυξημένο επίπεδο 17KS, παρατηρείται υπερτρίχωση και υπερβολικό σωματικό βάρος (ΔΜΣ - 26,5+07).
• Στη δοκιμή δεξαμεθαζόνης με hCG, παρατηρείται μια μικτή πηγή υπερανδρογονισμού, μια τάση προς αύξηση της 17KS, μια αξιόπιστη αύξηση της τεστοστερόνης και της 17OP μετά από διέγερση με hCG στο πλαίσιο της καταστολής με δεξαμεθαζόνη.

Οι ασθενείς με μικτή μορφή υπερανδρογονισμού έχουν ιστορικό στρεσογόνων καταστάσεων, τραυματισμών στο κεφάλι και τα εγκεφαλογράμματα συχνά αποκαλύπτουν αλλαγές στη βιοηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου. Αυτοί οι ασθενείς χαρακτηρίζονται από υπερινσουλιναιμία, διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων και αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Η υπερινσουλιναιμία συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη διαβήτη τύπου II (σακχαρώδης διαβήτης).

Η προετοιμασία για την εγκυμοσύνη σε γυναίκες με μικτή γένεση υπερανδρογονισμού ξεκινά με απώλεια βάρους, ομαλοποίηση του μεταβολισμού λιπιδίων και υδατανθράκων, δίαιτα, ημέρες νηστείας, σωματική άσκηση και ηρεμιστικά (περιτόλη, διφαινίνη, rudotel). Οι συνεδρίες βελονισμού είναι χρήσιμες. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου προετοιμασίας για την εγκυμοσύνη, συνιστάται η συνταγογράφηση από του στόματος αντισυλληπτικών όπως το Diana-35 και η θεραπεία του υπερτρίχωσης.

Με φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνης και λιπιδίων, συνιστάται η συνταγογράφηση προγεσταγόνων στη δεύτερη φάση του κύκλου με βάση τη λήψη 0,5 mg δεξαμεθαζόνης και στη συνέχεια η διέγερση της ωορρηξίας με κλοστιλμπεγκίδη. Με αυξημένο επίπεδο προλακτίνης, συμπεριλαμβάνουμε το parlodel στο σχήμα διέγερσης ωορρηξίας από την 10η έως την 14η ημέρα του κύκλου σε δόση 2,5 mg 2 φορές την ημέρα. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη θεραπεία, σε περίπτωση αποτυχίας σύλληψης, παρόμοια θεραπεία πραγματοποιείται για όχι περισσότερο από 3 κύκλους και στη συνέχεια μπορεί να συνιστάται χειρουργική θεραπεία πολυκυστικών ωοθηκών.

Κατά την προετοιμασία για εγκυμοσύνη, ανεξάρτητα από τη μορφή του υπερανδρογονισμού, συνιστάται η συνταγογράφηση συμπλεγμάτων μεταβολικής θεραπείας. Αυτό είναι απαραίτητο λόγω του γεγονότος ότι τα γλυκοκορτικοειδή, ακόμη και σε μικρές δόσεις, έχουν ανοσοκατασταλτική δράση και οι περισσότερες ασθενείς με συνήθη αποβολή, ανεξάρτητα από την προέλευσή της, είναι φορείς ιού. Για την πρόληψη της επιδείνωσης μιας ιογενούς λοίμωξης κατά τη λήψη δεξαμεθαζόνης, συνιστάται η χρήση συμπλεγμάτων μεταβολικής θεραπείας, τα οποία, ανακουφίζοντας την υποξία των ιστών, εμποδίζουν την αναπαραγωγή του ιού. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, ως αποτέλεσμα της προετοιμασίας, η εγκυμοσύνη εμφανίστηκε στο 54,3% των ασθενών. Η διάρκεια της προετοιμασίας ήταν κατά μέσο όρο 6,7 κύκλοι.