Μολυσματικές αιτίες αποβολής

Το ζήτημα του αιτιολογικού ρόλου της λοίμωξης συζητείται εκτενώς στη βιβλιογραφία. Μερικοί ερευνητές πιστεύουν ότι η λοίμωξη είναι μια από τις σημαντικότερες αιτίες αποβολής, τόσο σποραδικής όσο και συνηθισμένης, ενώ άλλοι πιστεύουν ότι η λοίμωξη μπορεί να παίζει ρόλο στις σποραδικές αποβολές, αλλά όχι στις συνηθισμένες αποβολές.

Υπάρχουν πάρα πολλές μελέτες σχετικά με τον ρόλο της λοίμωξης στον πρόωρο τοκετό, την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, που δείχνουν ότι η λοίμωξη είναι η κύρια αιτία πρόωρου τοκετού.

Η μόλυνση είναι ένας από τους κύριους παράγοντες αποβολής. Σχεδόν το 42% των γυναικών με καθιερωμένη αποβολή έχουν ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια, ακόμη και αν η κύρια αιτία αποβολής είναι το APS.

Και ακόμη και με το APS, η ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών σχετίζεται με επίμονη ιογενή λοίμωξη.

Οι ιογενείς ασθένειες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορούν να οδηγήσουν σε ανεμβρυοπάθεια, μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη, αυθόρμητες αποβολές, προγεννητικό θάνατο του εμβρύου, εμβρυϊκές δυσπλασίες (συμβατές και ασύμβατες με τη ζωή), ενδομήτρια λοίμωξη που εκδηλώνεται στην μεταγεννητική περίοδο. Η ηλικία κύησης στην οποία εμφανίστηκε η ενδομήτρια λοίμωξη έχει μεγάλη σημασία στη φύση των διαταραχών που προκαλούνται από ιογενή λοίμωξη. Όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα αναπτυξιακής ανακοπής και αναπτυξιακών δυσπλασιών. Η εμβρυϊκή λοίμωξη σε μεταγενέστερα στάδια ανάπτυξης συνήθως δεν οδηγεί στο σχηματισμό μακροσκοπικών αναπτυξιακών ελαττωμάτων, αλλά μπορεί να διαταράξει τους λειτουργικούς μηχανισμούς διαφοροποίησης κυττάρων και ιστών.

Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι οι ιοί μπορούν να μεταδοθούν στο έμβρυο με διάφορους τρόπους, αλλά ο πιο σημαντικός είναι η διαπλακουντιακή οδός μόλυνσης.

Ο πλακούντας είναι ένα φυσιολογικό φράγμα που εμποδίζει τον ιό να διεισδύσει στο έμβρυο, αλλά στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης, τα ταχέως διαιρούμενα κύτταρα της αναπτυσσόμενης τροφοβλάστης, τα οποία έχουν υψηλό επίπεδο μεταβολικών διεργασιών, αποτελούν ένα εξαιρετικό περιβάλλον για την αναπαραγωγή των ιικών σωματιδίων, τα οποία μπορούν να έχουν άμεση καταστροφική επίδραση στον πλακούντα.

Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα δεν εκφράζουν το αντιγόνο του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας και είναι ανοσοαδιάφορα. Εάν ένας ιός εκφραστεί σε αυτά τα κύτταρα, αυτά γίνονται έναυσμα για την ενεργοποίηση των ανοσοκυττάρων και στόχος για ανοσοποιητική επιθετικότητα, η οποία επιδεινώνει τη βλάβη στον πλακούντα και έτσι διαταράσσει τη λειτουργία αυτού του οργάνου.

Η διέλευση των ιών μέσω του πλακούντα διευκολύνεται σημαντικά από διάφορους τύπους βλαβών, για παράδειγμα, από την απειλή αποβολής, αυτοάνοσων διαταραχών και τοξίκωσης.

Ο πλακούντας είναι διαπερατός σε σχεδόν όλους τους ιούς. Οι ιοί μπορούν να φτάσουν στις εμβρυϊκές μεμβράνες με την αιματική ροή, να απορροφηθούν από αυτές και να μολύνουν το αμνιακό υγρό και στη συνέχεια το έμβρυο. Η μόλυνση των μεμβρανών και των υδάτων μπορεί επίσης να συμβεί με ανιούσα λοίμωξη.

Από τις οξείες ιογενείς λοιμώξεις, η πιο συχνή ασθένεια είναι η γρίπη.

Ο κίνδυνος ασθένειας και θνησιμότητας για μια έγκυο γυναίκα με γρίπη είναι υψηλότερος από ό,τι για τις μη έγκυες γυναίκες, και ο κίνδυνος θνησιμότητας κατά τη διάρκεια επιδημιών είναι επίσης υψηλότερος. Η συχνότητα των αποβολών σε εκείνες που έχουν μολυνθεί, ειδικά στο πρώτο τρίμηνο, είναι 25-50%. Ωστόσο, η συχνότητα των εμβρυϊκών δυσπλασιών δεν είναι αυξημένη σε σύγκριση με τα δεδομένα πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι μεταξύ των υγιών πρωτότοκων γυναικών που γέννησαν πρόωρα, το 30% είχε οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το 35% αυτών είχε ανωμαλίες στην ανάπτυξη του πλακούντα - πλακούντας σε σχήμα βαρελιού, οριακή προσκόλληση του ομφάλιου λώρου, λοβιακό πλακούντα κ.λπ. Λόγω του γεγονότος ότι υπάρχει αδρανοποιημένο εμβόλιο κατά της γρίπης τύπων Α και Β, δεν υπάρχει κίνδυνος εμβολιασμού για το έμβρυο. Κατά τη διάρκεια επιδημιών, συνιστάται ο εμβολιασμός των εγκύων γυναικών, ειδικά των εγκύων γυναικών με εξωγενή νοσήματα.

Η θεραπεία της γρίπης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επιτρέπεται μόνο με μη φαρμακευτικές, σπιτικές θεραπείες, βιταμίνες. Η χρήση ριμανταδίνης, αμανταδίνης αντενδείκνυται στο πρώτο τρίμηνο, καθώς είναι πιθανή τερατογόνος δράση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν Viferon, Wobenzym, ανοσοσφαιρίνες.

Ερυθρά - κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο κίνδυνος προσβολής από ερυθρά δεν αυξάνεται σε σύγκριση με τις μη έγκυες γυναίκες. Εάν μια γυναίκα αρρωστήσει κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, υπάρχει υψηλός κίνδυνος αποβολής και συγγενών ανωμαλιών, επομένως η εγκυμοσύνη πρέπει να διακοπεί. Ο εμβολιασμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται, καθώς χρησιμοποιείται ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο και είναι πιθανή τερατογόνος δράση. Σύμφωνα με τις συστάσεις του ΠΟΥ, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία ελέγχονται για αντισώματα κατά της ερυθράς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εάν απουσιάζουν αντισώματα, πραγματοποιείται εμβολιασμός.

Ιλαρά - κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο κίνδυνος της νόσου δεν αυξάνεται σε σύγκριση με τις μη έγκυες γυναίκες. Ο κίνδυνος διακοπής της κύησης αυξάνεται εάν η μητέρα είναι άρρωστη, όπως με τη γρίπη, αλλά αυτή η λοίμωξη δεν προκαλεί ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εμβρύου. Δεν πραγματοποιείται εμβολιασμός, καθώς χρησιμοποιείται ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο. Για την πρόληψη σοβαρής νόσου κατά την επαφή τις πρώτες 6 ώρες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανοσοσφαιρίνη (0,25 mg/kg βάρους).

Πολιομυελίτιδα - ο κίνδυνος της νόσου και η σοβαρότητά της αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Έως και 25% των εμβρύων ασθενών μητέρων φέρουν πολιομυελίτιδα στη μήτρα, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης παράλυσης. Αλλά αυτός ο ιός δεν προκαλεί ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εμβρύου. Υπάρχει ένα ζωντανό και νεκρό εμβόλιο κατά της πολιομυελίτιδας. Ο εμβολιασμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ένα νεκρό εμβόλιο είναι δυνατός κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας.

Παρωτίτιδα - ο κίνδυνος της νόσου δεν είναι υψηλότερος από ό,τι εκτός εγκυμοσύνης. Χαρακτηριστική είναι η χαμηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ο κίνδυνος εμβρυϊκών αναπτυξιακών ανωμαλιών δεν έχει επιβεβαιωθεί. Ο εμβολιασμός δεν πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς χρησιμοποιείται ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο. Δεδομένου ότι η νόσος δεν είναι σοβαρή, η παθητική ανοσοποίηση δεν ενδείκνυται.

Η ηπατίτιδα Α είναι ένας ιός RNA, που μεταδίδεται μέσω της στοματικής-κοπρανικής οδού. Δεν υπάρχουν πρακτικά καμία επιπλοκή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εκτός εάν η νόσος είναι σοβαρή. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες μέθοδοι θεραπείας. Για την πρόληψη σοβαρών περιπτώσεων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανοσοσφαιρίνη - 0,25 mg ανά kg βάρους. Ο εμβολιασμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι δυνατός σε ενδημικές περιοχές.

Η ηπατίτιδα Β είναι ένας ιός DNA, υπάρχουν διάφορες ποικιλίες: HBAg, HBcAg, HBeAg. Οι οδοί μόλυνσης είναι παρεντερικές, περιγεννητικές και σεξουαλικές. Έως και 10-15% του πληθυσμού είναι χρόνιοι φορείς της ηπατίτιδας Β.

Μια έγκυος γυναίκα μολύνει το έμβρυο κατά τη διάρκεια του τοκετού όταν το αίμα έρθει σε επαφή με το παιδί, επομένως εάν μια έγκυος γυναίκα έχει το αντιγόνο της ηπατίτιδας Β, δεν συνιστάται η παρακολούθηση του ελέγχου κατά τη διάρκεια του τοκετού από την κεφαλή του εμβρύου. Όταν ένα παιδί γεννιέται από μητέρα που είναι φορέας του ιού, είναι απαραίτητο να πλυθεί το παιδί, να αφαιρεθεί κάθε μόλυνση, να γίνει ένεση ανοσοσφαιρίνης (0,5 ml ενδομυϊκά) και να εμβολιαστεί την πρώτη ημέρα της ζωής και ένα μήνα αργότερα.

Ο παρβοϊός είναι ένας ιός DNA που διέρχεται από τον πλακούντα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, προκαλώντας σύνδρομο μη ανοσοποιητικού οιδήματος στο έμβρυο. Η κλινική εικόνα στη μητέρα είναι εξάνθημα, αρθραλγία, αρθροπάθεια και παροδική απλαστική αναιμία. Το 50% των γυναικών έχουν αντισώματα κατά του παρβοϊού. Εάν η έγκυος γυναίκα δεν έχει αντισώματα, ο μεγαλύτερος κίνδυνος απώλειας της κύησης παρατηρείται με την ασθένεια πριν από τις 20 εβδομάδες. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Το σύνδρομο οιδήματος που αναπτύσσεται στο έμβρυο οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλείται από αναιμία. Για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών, συνιστάται η χρήση ανοσοσφαιρίνης οκταγάμης στα 5,0 g ενδοφλεβίως 2-3 φορές.

Οι οξείες ιογενείς λοιμώξεις συμβάλλουν σε σποραδικές αποβολές. Εάν υπάρχει κίνδυνος αποβολής με μια τέτοια οξεία λοίμωξη, τότε η διατήρηση της εγκυμοσύνης δεν συνιστάται.

Πολύ πιο περίπλοκο και συζητήσιμο είναι το πρόβλημα της επίμονης ιογενούς λοίμωξης και της συνηθισμένης αποβολής. Η πιθανότητα εμφάνισης επεισοδίων οξείας ιογενούς λοίμωξης με κάθε επόμενη εγκυμοσύνη ταυτόχρονα, οδηγώντας σε συνηθισμένη αποβολή, είναι αμελητέα. Θεωρητικά, για να αποτελέσει την αιτία επαναλαμβανόμενων αποβολών, ο μολυσματικός παράγοντας πρέπει να επιμένει, να βρίσκεται συνεχώς στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας για μεγάλο χρονικό διάστημα, και ταυτόχρονα να είναι ασυμπτωματικός για να αποφευχθεί η ανίχνευση.

Η ανάλυση των βιβλιογραφικών δεδομένων και η εμπειρία από το τμήμα αποβολών μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι η επίμονη λοίμωξη, ιογενής και βακτηριακή, είναι ένας από τους κύριους παράγοντες της συνηθισμένης αποβολής. Ακόμη και ελλείψει άμεσης ειδικής επίδρασης μολυσματικών παραγόντων στο έμβρυο, οι διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος που προκαλούνται από την επιμονή τους στο ενδομήτριο, με την ανάπτυξη χρόνιας ενδομητρίτιδας, καθώς και οι συνυπάρχουσες ενδοκρινοπάθειες και αυτοάνοσες διαταραχές οδηγούν σε διαταραχή της ανάπτυξης του εμβρύου/κυήματος και σε τερματισμό της κύησης.

Η συχνότητα μορφολογικά επαληθευμένης, ασυμπτωματικής φλεγμονώδους διαδικασίας στο ενδομήτριο σε ασθενείς με συνήθη αποβολή είναι 64% ανεξάρτητα από την κλινική εικόνα της διακοπής της κύησης. Η συχνότητα ασυμπτωματικής επιμονής ευκαιριακών μικροοργανισμών στο ενδομήτριο γυναικών με φλεγμονώδη γένεση αποβολής στο ιστορικό είναι 67,7%.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα των μικροκέντρων του ενδομητρίου είναι η παρουσία συσχετίσεων υποχρεωτικών αναερόβιων μικροοργανισμών. Σε ασθενείς με διακοπή του τύπου μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης, η χρόνια ενδομητρίτιδα προκαλείται από την επιμονή ιών (ιός απλού έρπητα, κυτταρομεγαλοϊός, κ.λπ.).

Ποιος είναι ο λόγος για μια τόσο υψηλή συχνότητα επιμονής μολυσματικών παραγόντων; Αφενός, υπάρχουν ενδείξεις ότι η ανοσολογική απόκριση στη λοίμωξη καθορίζεται, αφετέρου, πολλοί ιοί έχουν ανοσοκατασταλτική δράση. Έτσι, δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος - η ενεργοποίηση της λοίμωξης προκαλεί κατάσταση ανοσοανεπάρκειας και η μείωση της ανοσίας, με τη σειρά της, συμβάλλει στην ενεργοποίηση της λοίμωξης. Μεταξύ των επίμονων ιογενών λοιμώξεων, οι πιο σημαντικές είναι:

1. Λοιμώξεις από ιό έρπητα (κυτταρομεγαλοϊός, ιός απλού έρπητα, έρπης ζωστήρας).
2. Λοιμώξεις από εντεροϊούς (Coxsackie A, B).
3. Ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας.
4. Ηπατίτιδα Β, C.
5. Αδενοϊοί.

Σε συνήθη αποβολή, ανιχνεύθηκε επιμονή των ακόλουθων ιών: Coxsackie A στο 98% των ασθενών (στην ομάδα ελέγχου 16,7%), Coxsackie B στο 74,5% (στην ομάδα ελέγχου 8,3%), εντερο-68-71 στο 47,1% (στην ομάδα ελέγχου 25%), κυτταρομεγαλοϊός στο 60,8% (στην ομάδα ελέγχου 25%), ιός απλού έρπητα στο 56,9% (στην ομάδα ελέγχου 25%), ερυθρά στο 43,1% (στην ομάδα ελέγχου 12,5%), γρίπη C στο 43,1% (στην ομάδα ελέγχου 16,7%), ιλαρά στο 60,8% των ασθενών (στην ομάδα ελέγχου 16,7%).

Δεν υπάρχουν πρακτικά ασθενείς με συνηθισμένη αποβολή που να μην έχουν επιμονή πολλών ιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το θέμα δεν είναι τόσο οι επίμονοι ιοί, όσο οι ιδιαιτερότητες του ανοσοποιητικού συστήματος της ασθενούς. Είναι πιθανό σε τέτοιες περιπτώσεις να επικρατήσει ένας από τους επίμονους ιούς, όπως παρατηρείται με τον απλό έρπητα, και στη συνέχεια να υπάρχει μια κλινική εικόνα επιδείνωσης αυτής της συγκεκριμένης λοίμωξης. Αλλά, κατά κανόνα, δεν υπάρχουν κλινικές εικόνες με επίμονη ιογενή λοίμωξη. Οι αλλαγές στις ανοσολογικές παραμέτρους λόγω της επιμονής των ιών μπορούν να οδηγήσουν δευτερευόντως στην ενεργοποίηση της βακτηριακής χλωρίδας, στην ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών κ.λπ., και κατά τη διακοπή της κύησης, αυτοί οι δευτερογενείς παράγοντες λαμβάνονται υπόψη και αξιολογούνται ως η αιτία της διακοπής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]