Επεμβατικές μέθοδοι προγεννητικής διάγνωσης

Οι επεμβατικές μέθοδοι προγεννητικής διάγνωσης χρησιμοποιούνται ευρέως για την αναγνώριση μεγάλου αριθμού εμβρυϊκών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένων γενετικών παθήσεων και χρωμοσωμικών ανωμαλιών (τρισωμίες 18 και 21 ζευγών χρωμοσωμάτων, σύνδρομο cri-du-chat, μυϊκή δυστροφία Duchenne, ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα, συγγενείς μεταβολικές διαταραχές κ.λπ.), καθώς και για την ανίχνευση εμβρυϊκών ανωμαλιών.

[ 1 ], [ 2 ]

Αμνιοπαρακέντηση

Συλλογή αμνιακού υγρού για βιοχημικές, ορμονικές, ανοσολογικές, κυτταρολογικές και γενετικές μελέτες, που επιτρέπουν την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου. Ενδείξεις για αμνιοπαρακέντηση είναι: ισοορολογική ασυμβατότητα του αίματος μητέρας και εμβρύου, χρόνια εμβρυϊκή υποξία (μεταγεννητική κύηση, OPG-κύηση, εξωγενή νοσήματα της μητέρας κ.λπ.), προσδιορισμός του βαθμού εμβρυϊκής ωριμότητας, προγεννητική διάγνωση φύλου, καρδιολογική εξέταση σε περίπτωση εμβρυϊκών δυσπλασιών, μικροβιολογική εξέταση.

Ανάλογα με το σημείο παρακέντησης, διακρίνεται η διακολπική και η διακοιλιακή αμνιοπαρακέντηση. Η διακολπική αμνιοπαρακέντηση συνιστάται για εγκυμοσύνη έως 16-20 εβδομάδες, η διακοιλιακή - μετά από 20 εβδομάδες. Η επέμβαση εκτελείται πάντα υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, επιλέγοντας το πιο βολικό σημείο παρακέντησης ανάλογα με τη θέση του πλακούντα και των μικρών τμημάτων του εμβρύου.

Στη διακοιλιακή αμνιοπαρακέντηση, μετά την επεξεργασία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με αντισηπτικό διάλυμα, το δέρμα, ο υποδόριος ιστός και ο υπογαστρικός χώρος αναισθητοποιούνται με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,5%. Για την εξέταση απαιτούνται τουλάχιστον 40 ml αμνιακού υγρού. Η θέση παρακέντησης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό και εφαρμόζεται ασηπτικό αυτοκόλλητο. Η διακολπική αμνιοπαρακέντηση πραγματοποιείται μέσω του πρόσθιου κολπικού θόλου, του τραχηλικού πόρου ή του οπίσθιου κολπικού θόλου. Η επιλογή του σημείου εισαγωγής για τη βελόνα παρακέντησης εξαρτάται από τη θέση του πλακούντα. Μετά από προκαταρκτική απολύμανση του κόλπου, ο τράχηλος σταθεροποιείται με λαβίδα σφαίρας, μετατοπίζεται προς τα πάνω ή προς τα κάτω, ανάλογα με την επιλεγμένη μέθοδο, και το κολπικό τοίχωμα παρακεντείται υπό γωνία ως προς το τοίχωμα της μήτρας. Όταν η βελόνα διεισδύει στην κοιλότητα της μήτρας, το αμνιακό υγρό απελευθερώνεται από το άνοιγμά της.

Η βιοχημική σύνθεση του αμνιακού υγρού είναι σχετικά σταθερή. Υπάρχουν μικρές διακυμάνσεις στη συγκέντρωση ορυκτών και οργανικών ουσιών ανάλογα με την ηλικία κύησης και την κατάσταση του εμβρύου. Το pH του αμνιακού υγρού συσχετίζεται με αυτό του εμβρυϊκού αίματος που λαμβάνεται από το τριχωτό της κεφαλής. Στην τελειόμηνη κύηση, το pH του αμνιακού υγρού είναι 6,98-7,23. Οι πιο κατατοπιστικές τιμές για τη διάγνωση της εμβρυϊκής υποξίας είναι το pH (λιγότερο από 7,02), το pCO2 (πάνω από 7,33 kPa), το p02 (λιγότερο από 10,66 kPa), η συγκέντρωση καλίου (πάνω από 5,5 mmol/l), η ουρία (7,5 mmol/l) και τα χλωριούχα (πάνω από 100 mmol/l). Ένας από τους σημαντικούς δείκτες του μεταβολισμού στο αμνιακό υγρό είναι η κρεατινίνη, η συγκέντρωση της οποίας αυξάνεται καθώς η εγκυμοσύνη προχωρά και στο τέλος της είναι 0,18-0,28 mmol/l. Η κρεατινίνη αντανακλά τον βαθμό ωριμότητας των εμβρυϊκών νεφρών, αύξηση του επιπέδου της στο αμνιακό υγρό παρατηρείται στην υποτροφία του εμβρύου και στην όψιμη τοξίκωση της κύησης. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στο αμνιακό υγρό μπορεί να υποδηλώνει αιμολυτική νόσο, ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου, ανεγκεφαλία και άλλες ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εμβρύου. Το επίπεδο γλυκόζης στο αμνιακό υγρό 15 mg/100 ml και άνω αποτελεί ένδειξη ωριμότητας του εμβρύου, ενώ κάτω από 5 mg/100 ml - ανωριμότητάς του. Στην εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό, η συγκέντρωση γλυκόζης μειώνεται κατά 40% λόγω μείωσης της περιεκτικότητας σε γλυκογόνο στον πλακούντα λόγω δυστροφικών αλλαγών.

Για τη διάγνωση της αιμολυτικής νόσου του εμβρύου, προσδιορίζεται η οπτική πυκνότητα της χολερυθρίνης (ODB) στο αμνιακό υγρό. Η τιμή της ODB προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας φασματοφωτόμετρο σε μήκος κύματος 450 nm. Εάν η ODB είναι κάτω από 0,1, η φασματοφωτομετρική καμπύλη αξιολογείται ως φυσιολογική.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Κυτταρολογική εξέταση αμνιακού υγρού

Για τη διάγνωση του βαθμού ωριμότητας του εμβρύου, πραγματοποιείται κυτταρολογική εξέταση του αμνιακού υγρού. Η κύρια πηγή της κυτταρικής σύνθεσης του αμνιακού υγρού είναι το δέρμα και το επιθήλιο του ουροποιητικού συστήματος του εμβρύου. Περιλαμβάνει το επιθήλιο του αμνίου, του ομφάλιου λώρου και της στοματικής κοιλότητας του εμβρύου. Για τη λήψη και την εξέταση του ιζήματος, το αμνιακό υγρό φυγοκεντρείται στις 3000 στροφές/λεπτό για 5 λεπτά, τα επιχρίσματα σταθεροποιούνται με ένα μείγμα αιθέρα και αλκοόλης και στη συνέχεια χρωματίζονται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Harras-Shore, Papanicolaou ή διάλυμα 0,1% θειικού κυανού του Νείλου, το οποίο χρωματίζει τα πυρηνικά κύτταρα που περιέχουν λιπίδια (ένα προϊόν των σμηγματογόνων αδένων του δέρματος του εμβρύου) πορτοκαλί (τα λεγόμενα πορτοκαλί κύτταρα). Το ποσοστό των πορτοκαλί κυττάρων στο επίχρισμα αντιστοιχεί στην ωριμότητα του εμβρύου: έως τις 38 εβδομάδες κύησης, ο αριθμός τους δεν υπερβαίνει το 10%, σε διάστημα 38 εβδομάδων - φτάνει το 50%. Για την αξιολόγηση της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων, μετράται η συγκέντρωση φωσφολιπιδίων στο αμνιακό υγρό, ιδιαίτερα η αναλογία λεκιθίνης/σφιγγομυελίνης (L/S). Η λεκιθίνη, μια κορεσμένη φωσφατιδυλοχολίνη, είναι η κύρια δραστική ουσία του επιφανειοδραστικού. Οι τιμές της αναλογίας L/S ερμηνεύονται ως εξής:

• L/S = 2:1 ή περισσότερο - οι πνεύμονες είναι ώριμοι· μόνο το 2% των νεογνών διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας·
• L/S = 1,5-1,9:1 - η πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας είναι 50%.
• L/S = λιγότερο από 1,5:1 - στο 73% των παρατηρήσεων, είναι πιθανή η ανάπτυξη συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας.

Στην καθημερινή πρακτική, χρησιμοποιείται ποιοτική αξιολόγηση της αναλογίας λεκιθίνης και σφιγγομυελίνης (δοκιμή αφρού). Για τον σκοπό αυτό, 3 ml αιθυλικής αλκοόλης προστίθενται σε έναν δοκιμαστικό σωλήνα με 1 ml αμνιακού υγρού και ο δοκιμαστικός σωλήνας ανακινείται για 3 λεπτά. Ο προκύπτων δακτύλιος αφρού υποδηλώνει εμβρυϊκή ωριμότητα (θετικό τεστ), η απουσία αφρού (αρνητικό τεστ) υποδηλώνει ανωριμότητα του πνευμονικού ιστού.

Η εξέταση αμνιακού υγρού για τη διάγνωση συγγενών δυσπλασιών πραγματοποιείται συνήθως στις 14-16 εβδομάδες κύησης. Τα εμβρυϊκά κύτταρα που περιέχονται στο αμνιακό υγρό και χρησιμοποιούνται για γενετική έρευνα καλλιεργούνται σε καλλιέργεια ιστών. Οι ενδείξεις για αμνιοπαρακέντηση σε αυτή την περίπτωση είναι:

• η γυναίκα είναι άνω των 35 ετών (λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τρισωμίας 21 ζευγών χρωμοσωμάτων)·
• παρουσία χρωμοσωμικών ασθενειών σε παιδιά που γεννήθηκαν νωρίτερα.
• ύποπτη νόσος που συνδέεται με το φυλοσύνδετο χρωμόσωμα στη μητέρα.

Επιπλοκές της αμνιοπαρακέντησης: πρόωρη ρήξη υμένων (πιο συχνή με διατραχηλική πρόσβαση), τραυματισμός των εμβρυϊκών αγγείων, τραυματισμός της ουροδόχου κύστης και των εντέρων της μητέρας, χοριοαμνιονίτιδα. λιγότερο συχνή - πρόωρος τοκετός, αποκόλληση πλακούντα, τραυματισμός εμβρύου και τραυματισμός ομφάλιου λώρου. Ωστόσο, λόγω της ευρείας χρήσης της υπερηχογραφικής παρακολούθησης, οι επιπλοκές της αμνιοπαρακέντησης είναι εξαιρετικά σπάνιες.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Δειγματοληψία χοριακής λάχνης

Μια επέμβαση που στοχεύει στη λήψη κυττάρων χοριακής λάχνης για τον καρυότυπο του εμβρύου και τον προσδιορισμό χρωμοσωμικών και γονιδιακών ανωμαλιών (συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού κληρονομικών μεταβολικών διαταραχών). Τα δείγματα λαμβάνονται διατραχηλικά ή διακοιλιακά μεταξύ 8ης και 12ης εβδομάδας κύησης υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Οι επιπλοκές της βιοψίας χοριακής λάχνης μπορεί να περιλαμβάνουν ενδομήτρια λοίμωξη, αιμορραγία, αυθόρμητες αποβολές και αιματώματα. Οι μεταγενέστερες επιπλοκές περιλαμβάνουν πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης (<2500 g) και εμβρυϊκές δυσπλασίες. Η περιγεννητική θνησιμότητα φτάνει το 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Κορδοκέντηση

Η κορδοκέντηση (λήψη δειγμάτων εμβρυϊκού αίματος με παρακέντηση της ομφαλικής φλέβας) πραγματοποιείται για καρυότυπο εμβρύου και ανοσολογικές μελέτες. Σχετικές αντενδείξεις για κορδοκέντηση είναι το ολιγοϋδράμνιο, το πολυϋδράμνιο και η κακή θέση του εμβρύου. Πιθανές επιπλοκές (1-2%): χοριοαμνιονίτιδα, ρήξη υμένων, ανοσοποίηση Rh, εμβρυϊκή αιμορραγία, αγγειακό αιμάτωμα ομφάλιου λώρου, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Εμβρυϊκή χειρουργική επέμβαση

Με τη βελτίωση των υπερήχων και των επεμβατικών μεθόδων προγεννητικής διάγνωσης, έχει ανοίξει η ευκαιρία για την ανάπτυξη μιας νέας κατεύθυνσης στην περιγεννητική χειρουργική. Ορισμένες παθολογικές καταστάσεις του εμβρύου μπορούν να διορθωθούν πριν από τη γέννησή του, γεγονός που εμποδίζει τη γέννηση παιδιών σε σοβαρή κατάσταση. Η πρώτη ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση - αντικατάσταση μετάγγισης εμβρυϊκού αίματος - πραγματοποιήθηκε σε σοβαρή μορφή αιμολυτικής νόσου του εμβρύου με κορδοκέντηση. Ωστόσο, η υψηλή συχνότητα ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου δεν επιτρέπει την ευρεία χρήση αυτής της μεθόδου.

Ένας άλλος τομέας της εμβρυϊκής χειρουργικής σχετίζεται με την παρακέντηση και την κένωση παθολογικών συσσωρεύσεων υγρού στις κοιλότητες του εμβρύου (υδροθώρακας, ασκίτης, υδροπερικάρδιο), οι οποίες εμφανίζονται σε περιπτώσεις ανοσοποιητικού και μη ανοσοποιητικού εμβρυϊκού ύδρωπα.

Έχουν επίσης γίνει προσπάθειες ενδομήτριας θεραπείας εμβρύων με υδροκέφαλο, η οποία συνίστατο στην εμφύτευση κοιλιοαμνιακής παράκαμψης για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης. Παρά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από πειραματικές μελέτες, η αξία της κλινικής εφαρμογής της μεθόδου δεν έχει τεκμηριωθεί οριστικά: η περιγεννητική θνησιμότητα μεταξύ των εμβρύων που έλαβαν θεραπεία ήταν 18%· το 66% των επιζώντων διαπιστώθηκε ότι είχαν μέτριες έως σοβαρές σωματικές και ψυχικές αναπτυξιακές αναπηρίες.

Πολλά υποσχόμενες είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις για αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση σε δίδυμα (μια ειδική παθολογία σε πολλαπλές κυήσεις που χαρακτηρίζεται από αγγειακές επικοινωνίες μεταξύ των εμβρύων, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν τον θάνατο του ενός ή του άλλου διδύμου). Η αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση εμφανίζεται μόνο σε δίδυμα με συγχωνευμένους πλακούντες. Σε περίπτωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (εμφάνιση περικαρδιακής συλλογής), πραγματοποιείται υδροπερικαρδιακή παρακέντηση. σε περίπτωση πολυϋδραμνίου, θεραπευτική αμνιοπαρακέντηση. Επιπλέον, είναι δυνατή η απολίνωση των συγκοινωνούντων αγγείων στον ομφάλιο λώρο ή η πήξη τους με λέιζερ, που πραγματοποιείται υπό ενδοσκοπικό έλεγχο.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]