Πρόωρη εκροή αμνιακού υγρού

Πρόωρη ρήξη των μεμβρανών - αυτό το αυθόρμητο διάλειμμα πριν από την έναρξη της εργασίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από 22 έως 42 εβδομάδες. Η συχνότητα της πρόωρης εκκένωσης του αμνιακού υγρού είναι από 10 έως 15%, ανάλογα με την περίοδο της εγκυμοσύνης.

Το αμνιακό υγρό είναι ένα βιολογικά ενεργό περιβάλλον που περιβάλλει το έμβρυο, ένα ενδιάμεσο μεταξύ του και του σώματος της μητέρας, το οποίο σε όλη την εγκυμοσύνη! και κατά τον τοκετό εκτελεί μια ποικιλία λειτουργιών. Κανονικά η ποσότητα τους είναι περίπου 600 ml. οι διακυμάνσεις εξαρτώνται από την ηλικία κύησης - από 300 ml (20 εβδομάδες) έως 1500 ml (40 εβδομάδες). Στο όρος έκκριση αμνιακό υγρό είναι το προϊόν του αμνιακού επιθηλίου, εξαγγείωση έξω από το φθαρτό σκαφών και εμβρυϊκό νεφρό, και προέρχονται πλακούντα τρόπους paraplatsentarnym. Για 1 h υποκατάσταση λαμβάνει χώρα 200-300 ml αμνιακού υγρού, και το συνολικό - για 3-5 h Επιπλέον, αμνιακό υγρό -. Το πιο σημαντικό μέρος του συστήματος ασφαλείας που αποτρέπει την μηχανική, χημική και μολυσματικές επιδράσεις. Σε περίπτωση φυσιολογικής εγκυμοσύνης, το αμνιακό υγρό διατηρεί την στειρότητα. Αμνιακό υγρό έχει αντιμικροβιακή δραστικότητα που προκαλείται από την παραγωγή της ιντερφερόνης εμβρυϊκών μεμβρανών περιλαμβάνει λυσοζύμη, αντισώματα σε ορισμένους τύπους βακτηρίων και ιών, ανοσοσφαιρίνες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Αιτίες πρόωρης εκκένωσης αμνιακού υγρού

Στην αιτιολογία της πρόωρης εκκένωσης του αμνιακού υγρού, υπάρχουν διάφοροι λόγοι:

• λοίμωξη (αμνιονίτιδα, ιβερσίτιδα, κολπίτιδα στρεπτοκοκκικής ή άλλη αιτιολογία).
• υπερπλασία της μήτρας (πολυϋδραμνιός και / ή υπερπλήρεις εγκυμοσύνες) ·
• στενή λεκάνη.
• επεκτάσιμη εισαγωγή της κεφαλής.
• παρουσίαση της πυέλου
• λανθασμένη θέση του εμβρύου.
• δυσπλασίες του εμβρύου.
• δομικές αλλαγές στους ιστούς (λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης ασκορβικού οξέος και ιχνοστοιχείων, ιδίως χαλκού) ·
• τραύμα.

Ο συχνότερος παράγοντας είναι μολυσματικός. Η ανερχόμενη λοίμωξη του τραχήλου και του κόλπου οδηγεί σε σπορά με βακτήρια που απελευθερώνουν κολλαγενάση, πράγμα που μειώνει τη δύναμη και την ελαστικότητα των μεμβρανών.

Μία άμεση σχέση έχει καθιερωθεί μεταξύ της πρόσληψης βιταμίνης C στο σώμα και του βαθμού αποδόμησης του κολλαγόνου που οδηγεί σε πρόωρη εκροή αμνιακού υγρού. Μία σχέση βρέθηκε με το επίπεδο ινσουλινοειδούς παράγοντα στο κολπικό μυστικό, με αύξηση στην οποία ο κίνδυνος πρόωρης ρήξης των μεμβρανών αυξάνεται δραματικά. Το αποτέλεσμα αυτής επιβεβαίωσε το ρόλο του ασκορβικού οξέος, της α-τοκοφερόλης, της ρετινόλης και της β-καροτένιο στην πρόληψη της πρόωρης εκκένωσης του αμνιακού υγρού. Επιπλέον, αποδεικνύεται ότι η μηχανική αντοχή της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε επιφανειοδραστικό φωσφολιπίδιο (αμνιακό επιφανειοδραστικό).

Με την έναρξη της εργασίας, η βακτηριοκτόνος δραστηριότητα του αμνιακού υγρού μειώνεται, μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη μικροοργανισμών μόνο για 3-12 ώρες και αργότερα να αποτελέσει έδαφος αναπαραγωγής για την αναπαραγωγή τους.

Με τη ρήξη των μεμβρανών, η πιθανότητα διείσδυσης μικροοργανισμών στο αμνιακό υγρό αυξάνεται σημαντικά μέχρι τη στιγμή της παράδοσης. Εάν η διάρκεια της άνυδρης περιόδου υπερβαίνει τις 6 ώρες, το 50% των παιδιών γεννιέται μολυσμένο, περισσότερο από 18 ώρες - η σπορά αμνιακού υγρού αυξάνεται απότομα. Η εξέλιξη της χοριοαμμωνίτιδας και των μολυσματικών επιπλοκών μετά τον τοκετό παρατηρείται στο 10-15% των περιπτώσεων, παρά τη συνεχιζόμενη πρόληψη.

Η πιο συχνή επιπλοκή της εργασίας στην πρόωρη εκκένωση αμνιακού υγρού είναι η αδυναμία της εργασίας. Η πρωταρχική αδυναμία της εργασίας παρατηρείται σε 5,7 φορές και δευτερογενής - 4 φορές συχνότερα σε σύγκριση με τις φυσιολογικές γεννήσεις. Αυτό οφείλεται στην έλλειψη αύξηση της συγκέντρωσης προσταγλανδίνης μετά πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, η αναστολή των διαδικασιών της οξείδωσης υπεροξειδίου των λιπιδίων, ανεπαρκούς αριθμού των ωκυτοκίνης, χαμηλή παραγωγή προσταγλανδίνης χοριακής κυττάρων λόγω της υψηλής παραγωγή της προγεστερόνης.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Διάγνωση πρόωρης εκκένωσης αμνιακού υγρού

Κατά την εξέταση του τράχηλου στους καθρέπτες, η εκροή αμνιακού υγρού από τον αυχενικό σωλήνα είναι οπτικά καθορισμένη. Σε περίπτωση δυσκολίας στη διάγνωση των διαφορικά δοκιμαστεί ούρα και αμνιοτικό υγρό, αυξημένη έκκριση αμνιακού υγρού και του τραχήλου της μήτρας αδένων πριν από την παράδοση χρησιμοποιώντας μία ή περισσότερες δοκιμασίες που αναφέρονται παρακάτω:

• νιτραζίνη. Μερικές σταγόνες υγρού που λαμβάνονται από τον κόλπο εφαρμόζονται σε μια λωρίδα χαρτιού νιτραζίνης. Εάν υπάρχει αμνιακό υγρό, το χαρτί είναι βαμμένο με σκούρο μπλε χρώμα.
• Δοκιμή φτέρνας - το φαινόμενο του σχηματισμού του φύλλου φύλλου φτέρη (arborization). Ένα μάκτρο από βαμβάκι έχει εξέλθει υλικό τμήμα εξωτερικών os του αυλού του τραχήλου, ένα λεπτό στρώμα εφαρμόζεται πάνω σε ένα καθαρό γυάλινο πλακίδιο, μετά το οποίο το παρασκεύασμα ξηράνθηκε σε αέρα για 5-7 λεπτά. Το φάρμακο παρατηρείται κάτω από μικροσκόπιο σε χαμηλή μεγέθυνση. Ο προσδιορισμός της κρυστάλλωσης υπό μορφή φτέρης ή δομής δέντρου αποτελεί επιβεβαίωση της παρουσίας αμνιακού υγρού. Το "φύλλο Fern", το οποίο σχηματίζεται κατά τη διάρκεια της αρμυλοποίησης του αμνιακού υγρού, έχει περισσότερα κλαδιά απ 'ότι στην αρθροποίηση της αυχενικής βλέννας. Η δοκιμασία φτέρη θεωρείται ακριβέστερη από τη νιτραζίνη.
• κυτταρολογικά. Ο προσδιορισμός των κυττάρων του αμνιακού υγρού σε ένα κολπικό επίχρισμα παράγει λιγότερα ψευδή αποτελέσματα από ότι μια δοκιμή νιτραζίνης και μπορεί να είναι η πιο ακριβής για επιβεβαίωση της διάγνωσης.
• Προσδιορισμός ρΗ με δοκιμαστική ταινία. Το αμνιακό υγρό έχει αλκαλική αντίδραση (ρΗ 7,0-7,5) και το κολπικό περιεχόμενο είναι φυσιολογικό - όξινο (pH 4,0-4,4). Ένα αποστειρωμένο βαμβακερό μάκτρο λαμβάνεται από το τμήμα του εξωτερικού λαιμού του τραχήλου της μήτρας, που εφαρμόζεται στην ταινία δοκιμής. Η χρώση της ταινίας σε μπλε-πράσινο (ρΗ 6,5) ή μπλε (ρΗ 7,0) δείχνει την παρουσία αμνιακού υγρού στο υλικό δοκιμής. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι δυνατά όταν μολυνθούν με αίμα, ούρα ή αντισηπτικά.
• έρευνα των επιχρισμάτων ευαίσθητης στην υγρασία περιεχομένου με τη μέθοδο του LS Zeyvang. Σε μια γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα επικαλυμμένη 1-2 σταγόνες του περιεχομένου του κόλπου και προστίθενται 1-2 σταγόνες ενός υδατικού διαλύματος 1% της ηωσίνης, ακολουθούμενη από ένα ελαφρύ-οπτική άποψη μικροσκόπιο σε χαμηλή μεγέθυνση. Στην περίπτωση της ρήξης των μεμβρανών στο υγρό της δοκιμής μεταξύ φωτεινό ροζ περιεχόμενο κολπικά επιθηλιακά κύτταρα και τα ερυθροκύτταρα προσδιορίστηκαν συμφόρηση βάφτηκε απύρηνο εμβρύου επιδερμικά κύτταρα, τα οποία δεν δέχονται μελάνης λόγω επικάλυψης vernix?
• υπερηχογραφία. Εάν προσδιοριστεί επαρκής ποσότητα αμνιακού υγρού, η διάγνωση της πρόωρης ρήξης των μεμβρανών είναι αβέβαιη. Στην περίπτωση του ορισμού του υποσιτισμού και εάν υπάρχει τουλάχιστον μία θετική δοκιμή για το αμνιακό υγρό, καθιερώνεται μια διάγνωση πρόωρης εκφόρτισης αμνιακού υγρού.

Αυθόρμητη εργασίας (χωρίς προσπάθεια επαγωγή της) σε τελειόμηνα προκύψει κύηση σε 70% των εγκύων γυναικών κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών από τη στιγμή της ανίχνευσης της ρήξης των μεμβρανών, και 90% -. Στην πρώτες 48 ώρες μέλλοντες διαχείρισης σε αυτές τις περιπτώσεις, εν απουσία kpinicheskih εκδηλώσεις της λοίμωξης και η έγκαιρη προφύλαξη από αντιβιοτικά δεν αυξάνει τη συχνότητα των πυώδους-φλεγμονωδών επιπλοκών στον τοκετό και στο νεογέννητο.

[15], [16]

Διαχείριση εγκύων γυναικών με πρόωρη απελευθέρωση αμνιακού υγρού

Είναι απαραίτητο να νοσηλευτείτε στο νοσοκομείο της μαιευτικής ΙΙΙ επίπεδο ιατρικής περίθαλψης από 22 έως 34 εβδομάδες κύησης. Πριν από τη μεταβίβαση μιας εγκύου μαιευτήρια σε ιδρύματα Level III Level III φροντίδα πραγματοποιείται εξωτερική μαιευτική εξέταση, εξέταση του τραχήλου της μήτρας στις καθρέφτες, και ακρόαση της καρδιάς του εμβρύου. Όταν επιβεβαιωθεί πρόωρου ρήξη των μεμβρανών θα πρέπει να αρχίσει την προφύλαξη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσφορίας: ενδομυϊκά χορηγούμενη δεξαμεθαζόνη 6 mg κάθε 12 ώρες για μια πορεία - 24 mg (Α) ή βηταμεθαζόνη 12 mg κάθε 24 ώρες για μια πορεία - 24 mg του (Α).

Από την 35η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, η παράδοση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εγκαταστάσεις επιπέδου ΙΙ, εάν είναι απαραίτητο, με κλήση από πάροχο υγειονομικής περίθαλψης υψηλού επιπέδου.

Τα κύρια στάδια της ενδονοσοκομειακής εξέτασης κατά την εισαγωγή:

• τη θέσπιση μιας εποχής κύησης ·
• προσδιορισμός του κατά προσέγγιση χρόνου ρήξης μεμβρανών σύμφωνα με το ιστορικό.
• διάγνωση της παρουσίας εργασίας με μεθόδους εξωτερικής εξέτασης,
• εξέταση του τράχηλου στον καθρέφτη (δεν πραγματοποιείται κολπική εξέταση σε περίπτωση απουσίας εργασίας και αντενδείξεις για την αναμενόμενη αντιμετώπιση της εγκυμοσύνης).
• επιβεβαίωση της διάγνωσης με εργαστηριακές μεθόδους σε αμφίβολες περιπτώσεις.
• Υπερηχογράφημα με τον ορισμό του όγκου του αμνιακού υγρού.
• βακτηριοσκοπική εξέταση κολπικής έκκρισης με βαφή Gram.

Διαχείριση εγκύων γυναικών με πρόωρη ρήξη μεμβρανών

Ανάλογα με την περίοδο της εγκυμοσύνης, της ταυτόχρονης παθολογίας, της μαιευτικής κατάστασης και της μαιευτικής-γυναικολογικής ιστορίας, επιλέγονται επιμέρους τακτικές αναφοράς.

Σε όλες τις περιπτώσεις, ο ασθενής και η οικογένειά του πρέπει να λαμβάνουν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της εγκυμοσύνης και του εμβρύου, τα οφέλη από τον πιθανό κίνδυνο κάποιας μορφής περαιτέρω διαχείρισης της εγκυμοσύνης με τη λήψη γραπτής συγκατάθεσης του ασθενούς.

Οι επερχόμενες τακτικές (χωρίς επαγωγή της εργασιακής δραστηριότητας) μπορούν να επιλεγούν:

• σε έγκυες γυναίκες με χαμηλό βαθμό προβλέψιμου περιγεννητικού και μαιευτικού κινδύνου ·
• με ικανοποιητική κατάσταση του εμβρύου.
• εν απουσία κλινικά και εργαστηριακά σημεία χοριοαμνιονίτιδα (αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 38 ° C, την ιδιότυπη μυρωδιά του αμνιακού υγρού, του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού πάνω από 170 λεπτά σε 1, η παρουσία των δύο ή περισσοτέρων από τα συμπτώματα δίνει λόγους για τη ρύθμιση διάγνωση χοριοαμνιονίτιδα)?
• απουσία επιπλοκών μετά την εκροή αμνιακού υγρού (πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, αποκοπή του πλακούντα και παρουσία άλλων ενδείξεων για επείγουσα χορήγηση).

Σε περίπτωση επιλογής αναμενόμενης τακτικής »στο νοσοκομειακό νοσοκομείο είναι απαραίτητο να διεξαχθεί:

• μέτρηση της θερμοκρασίας σώματος μιας εγκύου γυναίκας δύο φορές την ημέρα.
• προσδιορισμός του αριθμού των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, ανάλογα με την κλινική πορεία, αλλά όχι λιγότερο από μία φορά την ημέρα.
• βακτηριοσκοπική εξέταση κολπικής έκκρισης μία φορά σε τρεις ημέρες (με μέτρηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων στο επίχρισμα).
• παρακολούθηση του εμβρύου με ακρόαση δύο φορές την ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο, καταγραφή CTG τουλάχιστον μία φορά την ημέρα από την 32η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
• να προειδοποιήσει την έγκυο γυναίκα για την ανάγκη για ανεξάρτητη εξέταση των εμβρυϊκών κινήσεων και επικοινωνία με τον γιατρό σε περίπτωση αλλαγών στην κινητική δραστηριότητα του εμβρύου (πολύ αργή ή βίαιη).
• προληπτική χορήγηση ημισυνθετικών πενικιλλίων ή κεφαλοσπορίων της 2ης γενιάς σε μέσες θεραπευτικές δόσεις από τη στιγμή της νοσηλείας για 5-7 ημέρες απουσία σημείων λοίμωξης στην έγκυο γυναίκα.

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης 22-25 εβδομάδες:

• η παρακολούθηση της κατάστασης της εγκύου και του εμβρύου χωρίς εσωτερική μαιευτική εξέταση διεξάγεται στο επίπεδο νοσοκομειακής περίθαλψης επιπέδου ΙΙΙ του νοσηλευτή.
• αντιβιοτική θεραπεία από τη στιγμή της εισαγωγής σε μαιευτικό νοσοκομείο.

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης 26-34 εβδομάδες:

• η παρακολούθηση της κατάστασης της εγκύου και του εμβρύου χωρίς εσωτερική μαιευτική εξέταση διεξάγεται στο επίπεδο νοσοκομειακής περίθαλψης επιπέδου ΙΙΙ του νοσηλευτή.
• αντιβιοτική θεραπεία από τη στιγμή της εισαγωγής στο μαιευτικό νοσοκομείο.
• πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσφορίας του εμβρύου με ενδομυϊκή ένεση της δεξαμεθαζόνης στα 12 mg κάθε 6 ώρες (σε ποσοστό 24 mg) ή βηταμεθαζόνη 12 mg κάθε 24 ώρες (24 ρυθμός mg). Δεν υπάρχουν επαναλαμβανόμενα μαθήματα πρόληψης.

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης 35-36 εβδομάδες:

• πιθανές αναμενόμενες ή ενεργές τακτικές.
• με ικανοποιητική κατάσταση της εγκυμοσύνης και του εμβρύου και την απουσία ενδείξεων για λειτουργική παράδοση, η παρακολούθηση διεξάγεται χωρίς εσωτερική μαιευτική εξέταση σε υγειονομικές εγκαταστάσεις II-III επίπεδο ιατρικής περίθαλψης.
• η αντιβακτηριακή θεραπεία αρχίζει μετά από 18 ώρες άνυδρης περιόδου.
• ελλείψει ανάπτυξης αυθόρμητης εργασιακής δραστηριότητας, διεξάγεται εσωτερική μαιευτική εξέταση 24 ώρες αργότερα.
• με τον ώριμο τράχηλο της μήτρας, η επαγωγή της εργασίας ξεκινάει το πρωί (όχι νωρίτερα από τις 6:00) με οξυτοκίνη ή ιτρασάλη ανδίνες.
• με τον ανώριμο τράχηλο της μήτρας να προετοιμάζεται για τον τοκετό με ενδοκολπική ένεση προσταγλανδίνης Ε2.
• με την παρουσία ενδείξεων, η ρινόρροια πραγματοποιείται με καισαρική τομή.

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης 37-42 εβδομάδες:

• ελλείψει ανάπτυξης αυθόρμητης εργασιακής δραστηριότητας, διεξάγεται εσωτερική μαιευτική εξέταση 24 ώρες αργότερα.
• με τον ώριμο τράχηλο της μήτρας, επαγωγή της εργασίας το πρωί (όχι νωρίτερα από τις 6:00) οξυτοπίνη ή προσταγλανδίνη Ε2,
• με τον ανώριμο τράχηλο της μήτρας που προετοιμάζεται για τον τοκετό να πραγματοποιείται με ενδοκολπική ένεση προσταγλανδίνης Ε2.
• με την παρουσία ενδείξεων, η παράδοση καθορίζεται με καισαρική τομή.

Τακτική της διαχείρισης έγκυων γυναικών παρουσία μολυσματικών επιπλοκών

Στην περίπτωση ανάπτυξης χοριοαμμωνιτιδίων, ενδείκνυται η άμβλωση.

Στο θεραπευτικό σχήμα, οι γενεαλογίες κεφαλοσπορινών II-III και η μετρονιδαζόλη (ή ορνιδαζόλη) συνταγογραφούνται 30 λεπτά πριν από τη χορήγηση των κεφαλοσπορινών.

Η μέθοδος παράδοσης καθορίζεται από την περίοδο της εγκυμοσύνης, την κατάσταση της εγκυμοσύνης και το έμβρυο, τη μαιευτική κατάσταση.

Στην περίπτωση της λειτουργικής διανομής, γίνεται εντατική αντιβιοτική θεραπεία στο θεραπευτικό σχήμα για τουλάχιστον 7 ημέρες.

Έτσι, πρόωρη ρήξη μεμβρανών συνοδεύεται από μια σειρά σοβαρών επιπλοκών που απαιτούν τακτική βελτίωση των γεννήσεων και την προγεννητική προστασία του εμβρύου σε αυτή την κατάσταση, η πρόληψη της φλεγμονώδους νόσου σε επιλόχεια και το νεογέννητο, καθώς και ιδιαίτερη προσοχή στη διαχείριση της πρώιμης νεογνικής περιόδου.

Κωδικός ICD-10

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση των Νοσημάτων της 10ης αναθεώρησης (ICD-10), ο κώδικας για την πρόωρη ρήξη των μεμβρανών είναι 042:

• 042,0 Πρόωρη ρήξη μεμβρανών εντός 24 ωρών πριν από την έναρξη της εργασίας.
• 042 1 Πρόωρη ρήξη μεμβρανών, έναρξη της εργασίας μετά από 24 ώρες άνυδρης περιόδου.
• 042.2 Πρόωρη ρήξη μεμβρανών, καθυστέρηση στην εργασία που σχετίζεται με τη θεραπεία.
• 042.9 Πρόωρη ρήξη μεμβρανών, μη καθορισμένη.