Διαχείριση της ισθμικής τραχηλικής ανεπάρκειας στην εγκυμοσύνη

Τα τελευταία χρόνια, ο διακολπικός υπερηχογραφικός έλεγχος χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτή την περίπτωση, για την αξιολόγηση της κατάστασης του ισθμικού τμήματος του τραχήλου και για προγνωστικούς σκοπούς, σύμφωνα με τα συνοπτικά βιβλιογραφικά δεδομένα που παρέχονται από τους AD Lipman et al. (1996), θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα σημεία:

• Ένα μήκος τραχήλου της μήτρας 3 cm είναι κρίσιμο για τον κίνδυνο αποβολής σε πρωτότοκες γυναίκες και σε γυναίκες με πολλαπλές κυήσεις σε λιγότερο από 20 εβδομάδες και απαιτεί εντατική παρακολούθηση της γυναίκας, συμπεριλαμβάνοντάς την σε ομάδα κινδύνου.
• Σε γυναίκες με πολλαπλές εγκυμοσύνες έως 28 εβδομάδες, το κατώτερο όριο του κανόνα είναι το μήκος του τραχήλου, ίσο με 3,7 cm για τις πρωτότοκες, 4,5 cm για τις πολυκυήσεις (με διακολπική σάρωση).
• Σε γυναίκες που έχουν γεννήσει πολλά παιδιά, το φυσιολογικό μήκος του τραχήλου στις 13-14 εβδομάδες είναι 3,6-3,7 cm χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ υγιών γυναικών και ασθενών με ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια. Η ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια υποδεικνύεται από τη βράχυνση του τραχήλου στις 17-20 εβδομάδες στα 2,9 cm.
• Ένα μήκος τραχήλου 2 cm είναι ένα απόλυτο σημάδι αποβολής και απαιτεί κατάλληλη χειρουργική διόρθωση.
• Κατά την αξιολόγηση της πληροφοριακής αξίας του μήκους του τραχήλου, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η μέθοδος μέτρησής του, καθώς τα αποτελέσματα της διακοιλιακής υπερηχογραφικής εξέτασης διαφέρουν σημαντικά από τα αποτελέσματα της διακολπικής υπερηχογραφικής εξέτασης και τα υπερβαίνουν κατά μέσο όρο 0,5 cm.
• Το πλάτος του τραχήλου στο επίπεδο του έσω στομίου αυξάνεται φυσιολογικά σταδιακά από την 10η έως την 36η εβδομάδα από 2,58 σε 4,02 cm.
• Ένα προγνωστικό σημάδι της απειλής τερματισμού της κύησης είναι η μείωση της αναλογίας του μήκους του τραχήλου προς τη διάμετρο του στο επίπεδο του έσω στομίου σε 1,16+0,04 με τον κανόνα ίσο με 1,53+0,03.

Η χαμηλή θέση του πλακούντα και ο τόνος της μήτρας επηρεάζουν σημαντικά τις αλλαγές στις παραμέτρους του τραχήλου που συζητήθηκαν παραπάνω.

Δεν αρκεί να διαγνωστεί η «ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια» μόνο με βάση τα δεδομένα υπερήχων. Πιο ακριβείς πληροφορίες μπορούν να ληφθούν μόνο με την εξέταση του τραχήλου της μήτρας σε καθρέφτες και με κολπική εξέταση - με την αναγνώριση ενός μαλακού και βραχέος τραχήλου.

Θεραπεία εγκύων γυναικών με ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια

Οι μέθοδοι και οι τροποποιήσεις της χειρουργικής θεραπείας της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

1. μηχανική στένωση του λειτουργικά ελαττωματικού εσωτερικού στομίου του τραχήλου της μήτρας.
2. συρραφή του εξωτερικού στομίου του τραχήλου της μήτρας.
3. στένωση του τραχήλου της μήτρας με τη δημιουργία μυϊκού διπλασιασμού κατά μήκος των πλάγιων τοιχωμάτων του τραχήλου.

Η μέθοδος στένωσης του τραχήλου της μήτρας με τη δημιουργία μυϊκού διπλασιασμού κατά μήκος των πλευρικών τοιχωμάτων του είναι η πιο παθογενετικά δικαιολογημένη. Ωστόσο, δεν έχει βρει ευρεία εφαρμογή λόγω της πολυπλοκότητάς της, καθώς και λόγω του γεγονότος ότι είναι απαράδεκτη σε περιπτώσεις έντονης βράχυνσης του τραχήλου, ουλωτικών αλλοιώσεων και παλαιών ρήξεων.

Η μέθοδος στένωσης του εσωτερικού στομίου του τραχήλου χρησιμοποιείται ευρύτερα σε όλες τις παραλλαγές της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας. Επιπλέον, οι μέθοδοι στένωσης του εσωτερικού στομίου είναι πιο ευνοϊκές, καθώς σε αυτές τις επεμβάσεις παραμένει μια οπή αποστράγγισης. Κατά τη συρραφή του εξωτερικού στομίου, σχηματίζεται ένας κλειστός χώρος στην κοιλότητα της μήτρας, ο οποίος είναι δυσμενής εάν υπάρχει λανθάνουσα λοίμωξη στη μήτρα. Μεταξύ των επεμβάσεων που εξαλείφουν την κατωτερότητα του εσωτερικού στομίου του τραχήλου, οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες είναι οι τροποποιήσεις της μεθόδου Shirodkar: η μέθοδος MacDonald, η κυκλική ραφή σύμφωνα με τη μέθοδο Lyubimova, τα ράμματα σχήματος U σύμφωνα με τη μέθοδο Lyubimova και Mamedalieva. Κατά τη συρραφή του εξωτερικού στομίου του τραχήλου, χρησιμοποιείται συχνότερα η μέθοδος Czendi και κατά τη στένωση του τραχηλικού πόρου - μια τροποποίηση της μεθόδου Teryan.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι οι εξής:

• ιστορικό αυθόρμητων αποβολών και πρόωρων γεννήσεων (στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης)
• προοδευτική, σύμφωνα με την κλινική εξέταση, ανεπάρκεια του τραχήλου: αλλαγή στη συνοχή, εμφάνιση χαλαρότητας, βράχυνση, σταδιακή αύξηση του «κενού» του εξωτερικού στομίου και ολόκληρου του τραχηλικού πόρου και άνοιγμα του εσωτερικού στομίου.

Οι αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι:

• ασθένειες και παθολογικές καταστάσεις που αποτελούν αντένδειξη για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης (σοβαρές μορφές καρδιαγγειακών παθήσεων, ηπατικών, νεφρικών, μολυσματικών, ψυχικών και γενετικών ασθενειών).
• αυξημένη διέγερση της μήτρας, η οποία δεν εξαφανίζεται υπό την επίδραση φαρμάκων.
• εγκυμοσύνη που περιπλέκεται από αιμορραγία.
• εμβρυϊκές δυσπλασίες, παρουσία μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης σύμφωνα με αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης (υπερηχογράφημα, αποτελέσματα γενετικών εξετάσεων).
• Βαθμός καθαρότητας III-IV της κολπικής χλωρίδας και η παρουσία παθογόνου χλωρίδας στην έκκριση του τραχηλικού πόρου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η διάβρωση του τραχήλου της μήτρας δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική διόρθωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας εάν δεν απελευθερωθεί παθογόνος μικροχλωρίδα. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η χρήση μεθόδων στένωσης του εσωτερικού στομίου του τραχήλου. Η μέθοδος Czendi αντενδείκνυται.

Η χειρουργική διόρθωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας συνήθως πραγματοποιείται κατά την περίοδο από 13 έως 27 εβδομάδες κύησης. Ο χρόνος της επέμβασης θα πρέπει να καθορίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα μικροβιολογικών μελετών δείχνουν ότι με τη χειρουργική διόρθωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας μετά τις 20 εβδομάδες, καθώς και με την πρόπτωση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης, τα ευκαιριακά παθογόνα σπέρνονται σε μεγάλες ποσότητες από τον αυχενικό σωλήνα σημαντικά συχνότερα σε σύγκριση με εκείνα που χειρουργούνται στις 13-17 εβδομάδες κύησης.

Για την πρόληψη της ενδομήτριας μόλυνσης, συνιστάται η επέμβαση να πραγματοποιείται στις 13-17 εβδομάδες, όταν δεν υπάρχει σημαντική βράχυνση και άνοιγμα του τραχήλου. Καθώς η διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνεται, η ανεπάρκεια της λειτουργίας "κλειδώματος" του ισθμού οδηγεί σε μηχανική κάθοδο και πρόπτωση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης. Αυτό δημιουργεί συνθήκες για μόλυνση του κάτω πόλου μέσω της ανιούσας οδού του - από τα κάτω μέρη της γεννητικής οδού στο πλαίσιο παραβίασης της φραγτικής αντιμικροβιακής λειτουργίας του περιεχομένου του τραχηλικού πόρου. Επιπλέον, η εμβρυϊκή κύστη, διεισδύοντας στον τραχηλικό πόρο, συμβάλλει στην περαιτέρω επέκτασή του. Από αυτή την άποψη, η χειρουργική επέμβαση σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης με έντονες κλινικές εκδηλώσεις ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι λιγότερο αποτελεσματική.

Προτείνονται οι ακόλουθες μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας:

Η κυκλική μέθοδος συρραφής με κορδόνι MacDonald για το κλείσιμο του τραχήλου της μήτρας

Υπό ασηπτικές συνθήκες, ο τράχηλος αποκαλύπτεται χρησιμοποιώντας κολπικά κάτοπτρα. Τα πρόσθια και οπίσθια χείλη του τραχήλου πιάνονται με λαβίδα Muso και τραβιούνται προς τα εμπρός και προς τα κάτω. Ένα ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού εφαρμόζεται στο όριο της μετάβασης της βλεννογόνου μεμβράνης του πρόσθιου κολπικού θόλου στον τράχηλο, τα άκρα των νημάτων δένονται σε κόμπο στον πρόσθιο κολπικό θόλο. Ως υλικό ράμματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ράμμα Lavsan, μεταξωτό, επιχρωμιωμένο. Για να αποφευχθεί η κοπή των ιστών κατά τη σύσφιξη του ράμματος σε σχήμα πορτοφολιού, συνιστάται η εισαγωγή ενός διαστολέα Hegar Νο. 5 στον αυχενικό πόρο.

Αντί για το ράμμα τύπου πορτοφολιού σύμφωνα με τη μέθοδο MacDonald, χρησιμοποιείται μια τροποποίηση των Lysenko VK et al. (1973). Ένα νήμα από νάιλον ή lavsan διέρχεται στο υποβλεννογόνιο στρώμα του κολπικού τμήματος του τραχήλου στο επίπεδο των αψίδων με παρακέντηση στις πρόσθιες και οπίσθιες αψίδες. Τα άκρα των συνδέσμων δένονται στον πρόσθιο αψίδα. Η υποβλεννογόνια κυκλική διάταξη του νήματος εξασφαλίζει ομοιόμορφη συλλογή του τραχήλου σε ολόκληρη την περιφέρεια και εξαλείφει την ολίσθηση των νημάτων.

Κυκλική ραφή σύμφωνα με τη μέθοδο της Lyubimova AI

Η ουσία αυτής της μεθόδου είναι η στένωση του ισθμικού τμήματος του τραχήλου στην περιοχή του έσω στομίου χρησιμοποιώντας ένα νήμα από χάλκινο σύρμα σε ένα περίβλημα πολυαιθυλενίου, χωρίς να κόβεται ή να τρυπιέται επανειλημμένα ο τράχηλος. Υπό ασηπτικές συνθήκες, ο τράχηλος εκτίθεται σε καθρέφτες και πιάνεται με λαβίδα Muso. Το χάλκινο σύρμα σε ένα περίβλημα πολυαιθυλενίου στερεώνεται με τέσσερα ράμματα lavsan ή μεταξωτά στο πρόσθιο, οπίσθιο και πλευρικό τοίχωμα του τραχήλου πιο κοντά στο έσω στομίο. Το σύρμα περιστρέφεται σταδιακά με έναν σφιγκτήρα. Για να μην σφιχτεί υπερβολικά το σύρμα και να μην προκληθεί διαταραχή στη θρέψη των τραχηλικών ιστών, τοποθετείται ένας διαστολέας Hegar Νο. 5 στο κανάλι. Το κυκλικό ράμμα τοποθετείται στην επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης. Η χαλάρωσή του εξαλείφεται απλώς περιστρέφοντας το σύρμα με έναν μαλακό σφιγκτήρα. Το κυκλικό ράμμα εφαρμόζεται όταν ο τράχηλος είναι αρκετά μακρύς και δεν υπάρχει μεγάλη παραμόρφωση.

Ράμματα σχήματος U στον τράχηλο σύμφωνα με τη μέθοδο των Lyubimova AI και Mamedalieva NM

Υπό ασηπτικές συνθήκες, ο τράχηλος αποκαλύπτεται χρησιμοποιώντας κολπικά κάτοπτρα. Τα πρόσθια και οπίσθια χείλη του τραχήλου πιάνονται με λαβίδες Musot και τραβιούνται προς τα εμπρός και προς τα κάτω. Στο όριο της μετάβασης της βλεννογόνου μεμβράνης του πρόσθιου στρώματος του κόλπου στον τράχηλο, 0,5 cm από τη μέση γραμμή στα δεξιά, ο τράχηλος τρυπιέται με βελόνα με νήμα lavsan σε όλο το πάχος, κάνοντας μια παρακέντηση στον οπίσθιο θόλο. Στη συνέχεια, το άκρο του νήματος μεταφέρεται στον πλευρικό θόλο στα αριστερά, η βλεννογόνος μεμβράνη και μέρος του πάχους του τραχήλου τρυπώνται με βελόνα με μια παρακέντηση στον πρόσθιο θόλο στο επίπεδο της πρώτης παρακέντησης. Τα άκρα του νήματος λαμβάνονται με σφιγκτήρα. Το δεύτερο νήμα lavsan διέρχεται επίσης σε όλο το πάχος του τραχήλου, κάνοντας μια παρακέντηση 0,5 cm αριστερά από τη μέση γραμμή. Το άκρο του δεύτερου νήματος lavsan μεταφέρεται στον πλευρικό θόλο στα δεξιά, στη συνέχεια η βλεννογόνος μεμβράνη και μέρος του πάχους του τραχήλου τρυπώνται με μια παρακέντηση στον πρόσθιο θόλο. Τα άκρα του νήματος σφίγγονται και δένονται με τρεις κόμπους στον πρόσθιο θόλο. Ένα ταμπόν εισάγεται στον κόλπο για 2-3 ώρες.

Τροποποίηση από τη μέθοδο Orekhov LG και Karakhanova GV Teryan

Στένωση του τραχηλικού πόρου με τη δημιουργία ενός μυϊκού διπλασιασμού κατά μήκος των πλευρικών τοιχωμάτων του τραχήλου. Μετά από κατάλληλη θεραπεία, ο τράχηλος εκτίθεται σε καθρέφτες, τα πρόσθια και οπίσθια χείλη πιάνονται με λαβίδα Muso και ο τράχηλος τραβιέται προς τα εμπρός και προς τα κάτω. Στις 3 και 9 η ώρα, η βλεννογόνος μεμβράνη του κολπικού τμήματος του τραχήλου ανατέμνεται με διαμήκη τομή στις αυχενικές τομές (κατά 2 cm) και διαχωρίζεται στα πλάγια κατά 0,5 cm. Δημιουργείται ένας διπλασιασμός από τον μυϊκό ιστό και στις δύο πλευρές εφαρμόζοντας 3-4 ράμματα ράμματος (χωρίς εκτομή ιστού). Για το σκοπό αυτό, η βελόνα εισάγεται πιο κοντά στην άκρη της διαχωρισμένης βλεννογόνου μεμβράνης, συλλαμβάνοντας ένα επαρκές τμήμα του μυϊκού στρώματος στο πλάι και βαθιά. Η βελόνα τρυπιέται ελαφρώς πριν φτάσει στη μέση γραμμή. Η ίδια βελόνα και νήμα χρησιμοποιούνται για να συλλάβουν παρόμοια μυϊκό ιστό στο άλλο μισό από τη μέση γραμμή. Κατά το δέσιμο του νήματος, οι μυϊκοί ιστοί που συλλαμβάνονται στα βάθη προεξέχουν, δημιουργώντας έναν διπλασιασμό, ο οποίος συμβάλλει στη στένωση του αυλού του τραχηλικού πόρου. Η βλεννογόνος μεμβράνη συρράπτεται με ξεχωριστά ράμματα ράμματος ράμματος. Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της επανάληψης, ένας διαστολέας Hegar Νο. 5 εισάγεται στον αυχενικό σωλήνα κατά την εφαρμογή και το δέσιμο των ραμμάτων. Εάν η επέμβαση είναι επιτυχής, τα τοιχώματα του αυχενικού σωλήνα καλύπτουν σφιχτά τον διαστολέα.

Θεραπεία της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας σε περίπτωση σοβαρών ρήξεων του τραχήλου της μήτρας στη μία ή και στις δύο πλευρές (μέθοδος θεραπείας που προτάθηκε από τους Sidelnikova VM et al., 1988).

Σε περίπτωση πλάγιας (ή πλάγιας) ρήξης του τραχήλου, συνιστάται η δημιουργία ενός αντιγράφου του ρήγματος του τραχήλου.

Το πρώτο ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού εφαρμόζεται με τη μέθοδο MacDonald, ξεκινώντας ακριβώς πάνω από τη ρήξη του τραχήλου. Στη συνέχεια, το δεύτερο ράμμα εκτελείται ως εξής: 1,5 cm κάτω από το πρώτο κυκλικό ράμμα, μέσα από το πάχος του αυχενικού τοιχώματος από τη μία άκρη της ρήξης στην άλλη, ένα νήμα περνάει κυκλικά κατά μήκος ενός σφαιρικού κύκλου. Το ένα άκρο του νήματος τρυπιέται μέσα στον τράχηλο στο οπίσθιο χείλος και, αφού πιαστεί το πλάγιο τοίχωμα του τραχήλου, γίνεται μια παρακέντηση στον πρόσθιο θόλο, στρίβοντας το σχισμένο πρόσθιο χείλος του τραχήλου σαν σαλιγκάρι. Το δεύτερο μέρος του νήματος τρυπιέται μέσα από το πλάγιο τοίχωμα του τραχήλου και εξάγεται στον πρόσθιο θόλο. Τα νήματα δένονται.

Μαζί με τις επεμβάσεις που αποσκοπούν στην εξάλειψη του κενού του εσωτερικού στομίου με την εφαρμογή κυκλικού ράμματος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι θεραπείας της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας με συρραφή του εξωτερικού στομίου του τραχήλου.

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι αυτή του Czendi B. (1961). Ο τράχηλος εκτίθεται σε καθρέφτες. Το πρόσθιο χείλος του μάγουλου της μήτρας στερεώνεται με μαλακούς εντερικούς σφιγκτήρες και ο βλεννογόνος εκτέμνεται γύρω από το εξωτερικό στόμιο κατά πλάτος 0,5 cm. Στη συνέχεια, το οπίσθιο χείλος στερεώνεται και ο βλεννογόνος εκτέμνεται στην περιοχή του εξωτερικού στομίου κατά πλάτος 0,5 cm. Μετά από αυτό, τα πρόσθια και οπίσθια χείλη του τραχήλου συρράπτονται μεταξύ τους με ξεχωριστά ράμματα ράμματος ή μεταξωτού ράμματος. Ένα ταμπόν εισάγεται στον κόλπο για 2-3 ώρες.

Η επέμβαση Czendi είναι αναποτελεσματική σε περιπτώσεις παραμόρφωσης του τραχήλου της μήτρας και πρόπτωσης του αμνιακού σάκου. Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης είναι ακατάλληλος για τραχηλικές διαβρώσεις, υποψία λανθάνουσας λοίμωξης και άφθονη βλέννα στον τραχηλικό πόρο.

Μέθοδος των BadenW. et al. (1960): μετά την έκθεση του τραχήλου στους καθρέφτες, αφαιρείται ένα πτερύγιο πλάτους 1-1,5 cm στην περιοχή των πρόσθιων και οπίσθιων χειλιών. Τα πρόσθια και οπίσθια χείλη του τραχήλου συρράπτονται προς την πρόσθια-οπίσθια κατεύθυνση με ξεχωριστά ράμματα. Η προκύπτουσα «γέφυρα» αποτρέπει την πρόπτωση του αμνιακού σάκου. Υπάρχουν ανοίγματα στα πλάγια για την εκροή του περιεχομένου του τραχηλικού πόρου.

Μετεγχειρητική διαχείριση σε περίπτωση ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας χωρίς πρόπτωση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης

Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης στον τράχηλο με τις μεθόδους McDonald και Lyubimova, ράμματα σχήματος U στον τράχηλο, στένωση του πόρου με τις μεθόδους Orekhov και Karakhanova, επιτρέπεται η έγερση και το περπάτημα αμέσως μετά την επέμβαση. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 2-3 ημερών, συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά για προφυλακτικούς σκοπούς: υπόθετα παπαβερίνης, no-shpa 0,04 g 3 φορές την ημέρα, magne-V6. Σε περίπτωση αυξημένης διεγερσιμότητας της μήτρας, συνιστάται η χρήση βήτα-μιμητικών (ginipral, salgim, partusisten ή brikanil) 2,5 mg (1/2 δισκίο) ή 1,25 mg (1/4 δισκίο) 4 φορές την ημέρα για 10-12 ημέρες. Σε αυτό το στάδιο της εγκυμοσύνης, η μήτρα δεν ανταποκρίνεται πάντα στα βήτα-μιμητικά. Σε περίπτωση αυξημένου τόνου της μήτρας στο δεύτερο τρίμηνο, συνιστάται η χρήση ινδομεθακίνης σε δισκία των 25 mg 4 φορές την ημέρα ή σε υπόθετα των 100 mg μία φορά την ημέρα για 5-6 ημέρες. Για προληπτικούς σκοπούς, είναι δυνατόν να προταθεί ο βελονισμός, η ηλεκτροφόρηση μαγνησίου με ημιτονοειδές διαμορφωμένο ρεύμα.

Τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση, ο τράχηλος εξετάζεται με καθρέφτη, ο κόλπος και ο τράχηλος υποβάλλονται σε θεραπεία με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3%, διάλυμα φουρακιλίνης 1:5000, βορογλυκερίνη ή κιγερόλη (5-6 ml), μιραμιστίνη και πλιβοσέπτ.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται για εκτεταμένη διάβρωση και εμφάνιση μετατόπισης ζώνης στον τύπο του αίματος, λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροχλωρίδας στα αντιβιοτικά. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα ανεπιθύμητης επίδρασης των φαρμάκων στο έμβρυο. Σε αυτή την περίπτωση, τα φάρμακα επιλογής είναι οι ημισυνθετικές πενικιλίνες, οι οποίες χρησιμοποιούνται ευρύτερα στην μαιευτική πρακτική. Ωστόσο, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν κεφαλοσπορίνες και γενταμικίνη, βιλπραφένη. Τις περισσότερες φορές, στους ασθενείς χορηγείται αμπικιλλίνη σε δόση 2,0 g την ημέρα για 5-7 ημέρες. Ταυτόχρονα, η νυστατίνη συνταγογραφείται στα 500.000 IU 4 φορές την ημέρα. Σε μια απλή μετεγχειρητική περίοδο, η έγκυος γυναίκα μπορεί να λάβει εξιτήριο για εξωτερική παρατήρηση 5-7 ημέρες μετά την επέμβαση. Σε εξωτερικούς ασθενείς, ο τράχηλος εξετάζεται κάθε 2 εβδομάδες. Τα ράμματα Lavsan αφαιρούνται στις 37-38 εβδομάδες κύησης. Μετά την αφαίρεση των ραμμάτων, εντοπίζεται ένας πυκνός ινώδης δακτύλιος στον τράχηλο.

Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης με τη μέθοδο Czendi ή την τροποποίησή της, η έγκυος επιτρέπεται να σηκωθεί την 2η-3η ημέρα μετά την επέμβαση. Ο κόλπος και ο τράχηλος υποβάλλονται σε θεραπεία με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3%, διάλυμα φουρακιλίνης (1:5000), βορογλυκερίνη ή κιγερόλη, διοξιδίνη, μιραμιστίνη, πλιβοσέπτ ημερησίως για τις πρώτες 4-5 ημέρες, στη συνέχεια κάθε δεύτερη μέρα ή ανάλογα με την κατάσταση του τραχήλου. Τα ράμματα ράμματος απορρίπτονται μετά από 9 ημέρες. Τα ράμματα από μετάξι και lavsan αφαιρούνται την 9η ημέρα. Με αποτελεσματική επέμβαση, εντοπίζεται ουλή στην περιοχή του εξωτερικού στομίου.

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα και τα β-μιμητικά συνταγογραφούνται ανάλογα με την κλινική κατάσταση, όπως στην περίπτωση χειρουργικής επέμβασης με συρραφή του εσωτερικού στομίου του τραχήλου.

Μετεγχειρητική αντιμετώπιση ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας με πρόπτωση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης

Σε περίπτωση πρόπτωσης της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης, η μέθοδος εκλογής για τη χειρουργική διόρθωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι η μέθοδος εφαρμογής ραμμάτων σχήματος U. Η χειρουργική τεχνική είναι η ίδια όπως περιγράφεται παραπάνω, αλλά η εμβρυϊκή κύστη γεμίζεται με ένα υγρό ταμπόν. Τα ράμματα Lavsan εφαρμόζονται προσεκτικά και, τραβώντας τα προς τα πάνω, το ταμπόν αφαιρείται προσεκτικά. Μετά την επέμβαση, συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι για τουλάχιστον 10 ημέρες. Για να μειωθεί η πίεση του εμφανιζόμενου μέρους και της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης στο κάτω τμήμα της μήτρας, το άκρο του κρεβατιού προς τα κάτω ανυψώνεται κατά 25-30 cm.

Δεδομένου ότι η πρόπτωση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για μόλυνση του κάτω πόλου της, όλες οι έγκυες γυναίκες υποβάλλονται σε αντιβακτηριακή θεραπεία. Το αντιβιοτικό επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία των απομονωμένων βακτηρίων σε αυτό. Κατά τη διάρκεια της μικροβιολογικής εξέτασης κατά τη στιγμή της πρόπτωσης της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης, ανιχνεύονται συχνότερα συσχετίσεις 2-3 τύπων μικροοργανισμών: Escherichia και εντερόκοκκος, μυκόπλασμα και στρεπτόκοκκος ομάδας Α ή Β, μυκόπλασμα, Klebsiella και εντερόκοκκος.

Ο πιο συχνά συνταγογραφούμενος αντιβακτηριακός παράγοντας είναι η αμπικιλλίνη σε δόση 2,0 g την ημέρα για 5-7 ημέρες. Είναι δυνατή η χρήση κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς, βιλπραφένης. Ταυτόχρονα, πραγματοποιείται πρόληψη της ενεργοποίησης ιογενούς λοίμωξης: ανοσοσφαιρίνη, βιφερόνη, ιμουνοφάνη. Το οπλοστάσιο των αντιβακτηριακών παραγόντων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι περιορισμένο λόγω της δυσμενούς επίδρασης ορισμένων από αυτούς στο έμβρυο. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αντιβακτηριακή θεραπεία συχνά δίνει βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα. Επαναλαμβανόμενες μελέτες δείχνουν συχνά μια αλλαγή σε ορισμένα ευκαιριακά βακτηριακά είδη. Προφανώς, σε συνθήκες μακροχρόνιας νοσηλείας σε συνθήκες μειωμένης ανοσολογικής κατάστασης, δημιουργούνται συνθήκες που είναι ευνοϊκές για την επιλογή νοσοκομειακών στελεχών μικροοργανισμών. Η εξάλειψη ορισμένων τύπων μικροοργανισμών με τη βοήθεια φαρμάκων δημιουργεί συνθήκες για τον αποικισμό του βιότοπου όχι από τη συνήθη ευκαιριακή χλωρίδα, αλλά από νοσοκομειακά στελέχη ευκαιριακών μικροοργανισμών ανθεκτικών στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται. Ταυτόχρονα με τους αντιμικροβιακούς παράγοντες, η ανοσοσφαιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται σε δόση 25,0 ml ενδοφλεβίως με στάγδην Νο. 3 κάθε δεύτερη μέρα. Με τη μείωση του επιπέδου IgA, μπορεί να εμφανιστούν αλλεργικές αντιδράσεις στην ανοσοσφαιρίνη. Για τη μείωση των αλλεργικών αντιδράσεων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανοσοσφαιρίνες, όπως το Octagam σε δόση 2,5 g 2 φορές με διάστημα 2 ημερών. Για την πρόληψη επιπλοκών, συνταγογραφούνται άφθονα υγρά (τσάι, χυμοί, μεταλλικά ποτά). Πριν από την εισαγωγή της ανοσοσφαιρίνης, συνιστάται η χορήγηση αντιισταμινικών. Για την ομαλοποίηση της ανοσίας, συνιστάται η χρήση του Immunofan σε δόση 1,0 ml ενδομυϊκά μία φορά την ημέρα για 10 ημέρες.

Εκτός από την αντιβακτηριακή θεραπεία, συνταγογραφείται καθημερινή κολπική απολύμανση, θεραπεία του τραχήλου με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3%, διάλυμα φουρακιλίνης 1:5000 και διοξιδίνη. Για τη θεραπεία του τραχήλου, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε γαλάκτωμα συντομυκίνης, κιγερόλη, βορογλυκερίνη και μετά από 5-6 ημέρες - έλαιο τριαντάφυλλου, ιπποφαές, μιραμιστίνη και πλιβοσέπτ. Για την πρόληψη των συσπάσεων της μήτρας, συνταγογραφούνται βήτα-μιμητικά - ginipral, salgim, partusisten ή brikanil σε δόση 0,5 ml σε 400 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ενδοφλεβίως με στάγδην και στη συνέχεια αλλαγή σε παρασκεύασμα δισκίου 5 mg 4 φορές την ημέρα, μειώνοντας σταδιακά τη δόση στα 5 mg την ημέρα. Η θεραπεία πραγματοποιείται για 10-12 ημέρες, ενώ η ισοπτίνη συνταγογραφείται στα 0,04 g 3-4 φορές την ημέρα. Στο τέλος της τοκολυτικής θεραπείας ή εάν είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση και η διάρκεια των β-μιμητικών, πραγματοποιείται ηλεκτροφόρηση μαγνησίου και αντισπασμωδική θεραπεία. Εάν ο τόνος της μήτρας αυξηθεί, συνιστάται η αγωγή με ινδομεθακίνη σε δισκία ή υπόθετα. Οι ασθενείς με αυτή την παθολογία πρέπει να νοσηλεύονται για 1-1,5 μήνες, ανάλογα με την πορεία της εγκυμοσύνης και τις πιθανές επιπλοκές. Στο μέλλον, πραγματοποιείται εξωτερική παρακολούθηση της πορείας της εγκυμοσύνης: κάθε 2 εβδομάδες, ο τράχηλος εξετάζεται με κάτοπτρα. Τα ράμματα αφαιρούνται στις 37-38 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.

Η πιο συχνή επιπλοκή μετά από χειρουργική διόρθωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας με ράμματα lavsan, μεταξιού και νάιλον είναι η κοπή του τραχηλικού ιστού από το νήμα. Αυτό μπορεί να συμβεί, πρώτον, εάν εμφανιστεί συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας και τα ράμματα δεν αφαιρεθούν, δεύτερον, εάν η επέμβαση εκτελεστεί τεχνικά λανθασμένα και ο τράχηλος έχει υπερδιαταθεί με ράμματα και τρίτον, εάν ο τραχηλικός ιστός έχει επηρεαστεί από κάποια φλεγμονώδη διαδικασία.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, κατά την εφαρμογή κυκλικών ραμμάτων σύμφωνα με την MacDonald ή την Lyubimova, μπορεί να σχηματιστούν κατακλίσεις, και αργότερα συρίγγια, εγκάρσιες ή κυκλικές ρήξεις του τραχήλου. Όταν τα ράμματα σχήματος U τέμνονται, ο τράχηλος σπάει κυρίως στο οπίσθιο χείλος, όπου τέμνονται τα ράμματα. Σε περίπτωση τομής, τα ράμματα πρέπει να αφαιρεθούν. Η θεραπεία του τραύματος στον τράχηλο πραγματοποιείται με πλύσιμο του τραύματος με διοξιδίνη χρησιμοποιώντας ταμπόν με cigerol, γαλάκτωμα συντομυκίνης, λάδι αγριοτριανταφυλλιάς, ιπποφαές.

Εάν υπάρχει παθογόνος μικροχλωρίδα στις καλλιέργειες περιεχομένου του τραχηλικού πόρου, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία των απομονωμένων μικροοργανισμών σε αυτούς. Αργότερα, όταν επουλωθεί το τραχηλικό τραύμα, η επέμβαση μπορεί να επαναληφθεί. Εάν η επαναλαμβανόμενη χειρουργική διόρθωση είναι αδύνατη, ενδείκνυται συντηρητική θεραπεία, η οποία συνίσταται σε μακροχρόνια ανάπαυση στο κρεβάτι με το άκρο του ποδιού ανυψωμένο και στη συνταγογράφηση φαρμάκων που αποσκοπούν στην ανακούφιση της διέγερσης της μήτρας. Το άκρο του κρεβατιού δεν μπορεί να ανυψωθεί σε περίπτωση λοίμωξης ή κολπίτιδας.

Μη χειρουργικές μέθοδοι διόρθωσης

Τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί μη χειρουργικές μέθοδοι διόρθωσης. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται διάφορα πεσσάρια. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο δακτύλιος Golgi.

Οι μη χειρουργικές μέθοδοι έχουν μια σειρά από πλεονεκτήματα: είναι αναίμακτες, εξαιρετικά απλές και εφαρμόσιμες σε εξωτερικούς ασθενείς. Ο κόλπος και ο πεσσός πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με φουρακιλίνη και βορογλυκερίνη κάθε 2-3 εβδομάδες για την πρόληψη της μόλυνσης. Αυτές οι μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε λειτουργική αυχενική ανεπάρκεια, εάν παρατηρηθεί μόνο μαλάκυνση και βράχυνση του τραχήλου, αλλά ο αυχενικός πόρος είναι κλειστός, εάν υπάρχει υποψία αυχενικής ανεπάρκειας για την πρόληψη της διαστολής του τραχήλου.

Σε περιπτώσεις σοβαρής αυχενικής ανεπάρκειας, αυτές οι μέθοδοι δεν είναι πολύ αποτελεσματικές. Ωστόσο, ένα πεσσό και ένας δακτύλιος Golgi μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετά από συρραφή της αυχενικής μοίρας για τη μείωση της πίεσης στον τράχηλο και την πρόληψη πιο σοβαρών συνεπειών της αυχενικής ανεπάρκειας (συρίγγια, αυχενικές ρήξεις).

Λόγω του γεγονότος ότι είναι συχνά δύσκολο να χαράξουμε μια γραμμή μεταξύ λειτουργικής και οργανικής ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας, και επίσης λόγω του γεγονότος ότι αυτή η παθολογία εμφανίζεται σε ασθενείς με υπερανδρογονισμό, στους οποίους το επίπεδο προγεστερόνης είναι υψηλό, δεν χρησιμοποιούμε μεγάλες δόσεις προγεστερόνης για τη θεραπεία της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψη την πιθανότητα δυσμενούς αρρενοποιητικής επίδρασης στο έμβρυο από μεγάλες δόσεις προγεστερόνης.

Έτσι, η έγκαιρη διάγνωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας και η ορθολογική αιτιοτροπική θεραπεία με φαρμακευτικά και μη φαρμακευτικά μέσα που αποσκοπούν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της απειλούμενης αποβολής συμβάλλουν στην παράταση της εγκυμοσύνης και σε ευνοϊκά περιγεννητικά αποτελέσματα.