Βασικές αρχές της πλαστικής χειρουργικής προσώπου

Αφού ληφθούν υπόψη όλες οι γενικές παραμέτρους, αξιολογούνται οι περιοχές του προσώπου. Η πρακτική μέθοδος συνίσταται σε μια συστηματική αξιολόγηση των επιμέρους αισθητικών μονάδων του προσώπου.

Αυτές οι μονάδες είναι το μέτωπο και τα φρύδια, η περικογχική περιοχή, τα μάγουλα, η μύτη, η περιστοματική περιοχή και το πηγούνι, και ο λαιμός. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψη τον τρόπο με τον οποίο τα χαρακτηριστικά των διαφόρων μονάδων αλληλεπιδρούν μεταξύ τους, δημιουργώντας μια αρμονική ή δυσαρμονική εμφάνιση.

[ 1 ], [ 2 ]

Πλαστική χειρουργική μετώπου

Ίσως καμία άλλη περιοχή του προσώπου δεν υφίσταται τόση χειρουργική επέμβαση όσο το γερασμένο μέτωπο και τα φρύδια. Η γνώση της ανατομίας και της αισθητικής του άνω τριτημορίου του προσώπου είναι απαραίτητη για την εκτέλεση επαρκών χειρουργικών επεμβάσεων αναζωογόνησης. Τα στρώματα της μετωπιαίας περιοχής αποτελούν επέκταση των στρωμάτων του τριχωτού της κεφαλής. Η μνημονική λέξη "SCALP" περιγράφει τα πέντε στρώματα του μετώπου: S (δέρμα), C (υποδόριος ιστός), A (galea aponeurotica), L (χαλαρός θηλαίος ιστός) και P (περικράνιο). Το δέρμα προσκολλάται στον υποδόριο ιστό. Το τενόντιο κράνος περιβάλλει ολόκληρο τον κρανιακό θόλο, συνυφαινόμενο με τους μετωπιαίους και ινιακούς μύες πρόσθια και οπίσθια. Κάτω από την άνω κροταφική γραμμή, το κράνος γίνεται η κροταφοβρεγματική περιτονία. Ο χαλαρός θηλαίος ιστός (στρώμα υποκράνους) βρίσκεται μεταξύ του τενόντιου κράνους και του περιόστεου. Είναι ένα ανάγγειο στρώμα που επιτρέπει στο κράνος και σε πιο επιφανειακούς ιστούς να γλιστρούν πάνω από το περιόστεο. Το περιόστεο είναι ένα παχύ στρώμα συνδετικού ιστού που προσκολλάται στην εξωτερική πλάκα των οστών του κρανιακού θόλου. Στο σημείο όπου συναντώνται οι άνω και κάτω κροταφικές γραμμές, το περιόστεο συγχωνεύεται με την κροταφική περιτονία. Το περιόστεο γίνεται επίσης συνεχές με την περικογχική περιτονία στο επίπεδο του άνω οφθαλμικού χείλους.

Οι κινήσεις του μετώπου και των φρυδιών παρέχονται από τέσσερις μύες: τον μετωπιαίο μυ, τον προσκήνιο μυ, τον υπερκροσσωτό μυ και το οφθαλμικό κογχικό τμήμα του σφιγκτήρα του ματιού. Τα ζεύγη των μετωπιαίων μυών έχουν σαφή διαχωρισμό κατά μήκος της μέσης γραμμής. Ο μετωπιαίος μυς προέρχεται από το τένοντα κράνος και ενώνεται προς τα κάτω με τον προσκήνη, τον υπερκροσσωτό μυ και τον σφιγκτήρα του ματιού. Ο μετωπιαίος μυς δεν έχει οστέινες συνδέσεις. Αλληλεπιδρά με τον ινιακό μυ μέσω σύνδεσης με το τένοντα κράνος, μετατοπίζοντας το τριχωτό της κεφαλής. Ο μετωπιαίος μυς ανυψώνει το φρύδι. Οι εγκάρσιες μετωπιαίες πτυχές προκαλούνται από χρόνια συστολή του μετωπιαίου μυός. Η απώλεια νεύρωσης του μετωπιαίου μυός οδηγεί σε πτώση των φρυδιών στην κατεστραμμένη πλευρά.

Ο ζευγαρωμένος μυς του υπερκροσσού κροσσού ξεκινά από το μετωπιαίο οστό κοντά στο άνω εσωτερικό άκρο του οφθαλμικού κόγχου και διέρχεται από τους μετωπιαίους και σφιγκτήρες μυς του ματιού, καταλήγοντας στο χόριο του μεσαίου τμήματος του φρυδιού. Τραβάει το φρύδι προς τα έσω και προς τα κάτω. Η υπερβολική τάση (κίνηση των φρυδιών) προκαλεί το σχηματισμό κάθετων αυλακώσεων πάνω από τη γέφυρα της μύτης. Ο προσκήνιος μυς έχει πυραμιδικό σχήμα και προέρχεται από την επιφάνεια των άνω πλάγιων χόνδρων και οστών της μύτης, καταλήγοντας στο δέρμα στην περιοχή του μεσόφρυου. Η συστολή προκαλεί την κάθοδο των έσω άκρων των φρυδιών και τον σχηματισμό οριζόντιων γραμμών πάνω από τη ρίζα της μύτης. Οι σφιγκτήρες μύες περιβάλλουν κάθε οφθαλμικό κόγχο και περνούν στα βλέφαρα. Προέρχονται από το περιόστεο των μέσων άκρων των οφθαλμικών κόγχων και καταλήγουν στο χόριο των φρυδιών. Αυτοί οι μύες υποδιαιρούνται στο οφθαλμικό, στο βλεφαρικό (άνω και κάτω) και στο δακρυϊκό μέρος. Οι άνω έσω ίνες του σφιγκτήρα μυός κατεβάζουν το έσω τμήμα του φρυδιού. Αυτές οι ίνες ονομάζονται υπερκροσσοί. Ο υπερκροσσός, ο προσκήνιος και ο σφιγκτήρας του οφθαλμού συνεργάζονται για να κλείσουν το μάτι και είναι ανταγωνιστές των κινήσεων του μετωπιαίου μυός. Η υπερβολική χρήση τους προκαλεί οριζόντιες και κάθετες γραμμές κατά μήκος της γέφυρας της μύτης.

Η κλασικά περιγραφόμενη θέση του γυναικείου φρυδιού έχει τα ακόλουθα κριτήρια: 1) το φρύδι ξεκινά προς τα μέσα σε μια κάθετη γραμμή που διέρχεται από τη βάση της πτέρνας της μύτης· 2) το φρύδι καταλήγει πλάγια σε μια λοξή γραμμή που διέρχεται από την εξωτερική γωνία του ματιού και τη βάση της πτέρνας της μύτης· 3) τα έσω και πλάγια άκρα του φρυδιού βρίσκονται περίπου στο ίδιο οριζόντιο επίπεδο· 4) το έσω άκρο του φρυδιού έχει σχήμα μπαστούνιου και σταδιακά λεπταίνει πλάγια· 5) η κορυφή του φρυδιού βρίσκεται σε μια κάθετη γραμμή που διέρχεται απευθείας από το πλάγιο άκρο του ματιού. Κάποιοι πιστεύουν ότι η κορυφή του φρυδιού θα πρέπει ιδανικά να είναι πιο πλάγια· δηλαδή, η κορυφή βρίσκεται σε μια κάθετη γραμμή που διέρχεται από την εξωτερική γωνία του ματιού, η οποία βρίσκεται απέναντι από το πλάγιο άκρο.

Ορισμένα κλασικά κριτήρια ισχύουν για τους άνδρες, συμπεριλαμβανομένης της θέσης της κορυφής, αν και ολόκληρο το μέτωπο έχει ελάχιστη καμάρα και βρίσκεται στο άνω οφθαλμικό χείλος ή ακριβώς πάνω από αυτό. Η υπερβολική πλάγια ανύψωση του φρυδιού, που προκαλεί καμάρα φρυδιού, μπορεί να κάνει το ανδρικό μέτωπο θηλυκό. Η υπερβολική έσω ανύψωση δημιουργεί μια «πληγωμένη» εμφάνιση. Σε σύγκριση με τους άνδρες, τα μέτωπα των γυναικών είναι πιο λεία και στρογγυλεμένα, με λιγότερο έντονες κορυφογραμμές φρυδιών και λιγότερο οξεία ρινομμετωπική γωνία.

Οι δύο κύριες αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στο άνω τρίτο του προσώπου είναι η πτώση των φρυδιών και οι ρυτίδες λόγω της υπερκινητικότητας του προσώπου. Η πτώση των φρυδιών προκαλείται κυρίως από τη βαρύτητα και την απώλεια του ελαστικού συστατικού του χορίου. Αυτό μπορεί να δώσει μια συνοφρυωμένη ή θυμωμένη εμφάνιση στα μάτια και το μέτωπο. Το μέτωπο θα πρέπει να εξεταστεί για τυχόν ασυμμετρία που συνοδεύει την αμφοτερόπλευρη πτώση. Στην μονομερή πτώση, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη αιτιολογικοί παράγοντες (όπως η παράλυση του κροταφικού κλάδου). Αυτό που αρχικά μπορεί να φαίνεται ως περίσσεια δέρματος του άνω βλεφάρου (δερματοχάλαση) μπορεί στην πραγματικότητα να είναι πτώση του δέρματος του μετώπου. Κλινικά, αυτό φαίνεται πιο προφανώς ως «πλάγιες σακούλες» πάνω από τα άνω βλέφαρα. Αυτές μπορεί να είναι αρκετά μεγάλες ώστε να περιορίζουν τα υπερπλάγια οπτικά πεδία, παρέχοντας μια λειτουργική ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Οι προσπάθειες εκτομής των σακκοειδών δερματικών πτυχών αποκλειστικά με βλεφαροπλαστική θα τραβήξουν μόνο την πλάγια άκρη του φρυδιού προς τα κάτω, επιδεινώνοντας την πτώση των φρυδιών.

Εκτός από τα πεσμένα φρύδια, το γερασμένο άνω τριτημόριο του προσώπου χαρακτηρίζεται από γραμμές αυξημένης κινητικότητας. Αυτές οι αυλακώσεις προκαλούνται από την επαναλαμβανόμενη τάση του δέρματος που ασκείται από τους υποκείμενους μύες του προσώπου. Η χρόνια συστολή του μετωπιαίου μυός στην ανοδική θέση έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό εγκάρσιων αυλακώσεων στο μέτωπο: εν ολίγοις, ο μετωπιαίος μυς παρέχει τη δική του, μη χειρουργική ανύψωση. Το επαναλαμβανόμενο συνοφρύωμα υπερφορτώνει τους μύες του προσκήνη και του κυματοειδούς μυός. Αυτό, κατά συνέπεια, έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό οριζόντιων αυλακώσεων στη ρίζα της μύτης, καθώς και κάθετων αυλακώσεων ανάμεσα στα φρύδια.

Σε περίπτωση περίσσειας δέρματος στο άνω βλέφαρο, είναι απαραίτητες πρόσθετες επεμβάσεις όπως η βλεφαροπλαστική, καθώς επιτρέπει την απόκρυψη της τομής στην περιοχή των φρυδιών. Θα πρέπει επίσης να αξιολογείται το ύψος του μετώπου, επειδή ορισμένες επεμβάσεις όχι μόνο πραγματοποιούν lifting, αλλά και δευτερογενώς βελτιώνουν (αυξάνουν ή μειώνουν) το κατακόρυφο ύψος του μετώπου. Γενικά, ενώ όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις στο μέτωπο ανυψώνουν τη θωράκιση και το μέτωπο, η lifting μετώπων έχει διαφορετικές επιδράσεις (αν υπάρχουν) στο μέτωπο.

Πλαστική χειρουργική της περικογχικής περιοχής

Η περικογχική περιοχή περιλαμβάνει τα άνω και κάτω βλέφαρα, τις εσωτερικές και εξωτερικές γωνίες των ματιών και τον βολβό του ματιού. Και πάλι, πρέπει να αξιολογηθεί το μέγεθος, το σχήμα, η θέση και η συμμετρία των επιμέρους στοιχείων. Η αξιολόγηση πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα χαρακτηριστικά των υπόλοιπων περιοχών του προσώπου. Η απόσταση μεταξύ των γωνιών των ματιών θα πρέπει να αντιστοιχεί περίπου στο πλάτος του ενός ματιού. Στους Καυκάσιους, αυτή η απόσταση θα πρέπει επίσης να είναι ίση με την απόσταση μεταξύ των φτερών της μύτης στη βάση της. Στους Νεγροειδή και τους Μογγολοειδή, αυτός ο κανόνας δεν ισχύει πάντα λόγω της ευρύτερης βάσης της μύτης.

Ο κύριος μυς σε αυτήν την περιοχή είναι ο σφιγκτήρας του ματιού. Αυτός ο μυς νευρώνεται από τους κροταφικούς και ζυγωματικούς κλάδους του προσωπικού νεύρου. Το οφθαλμικό τμήμα αυτού του μυός περιβάλλει τον οφθαλμικό κόγχο και συστέλλεται σαν σφιγκτήρας, προκαλώντας ανοιγοκλείσιμο των ματιών. Αυτό το τμήμα του μυός προσκολλάται πλευρικά στο δέρμα της κροταφικής και ζυγωματικής περιοχής, γεγονός που δημιουργεί ρυτίδες και «πόδι της χήνας» καθώς το πρόσωπο γερνάει.

Τα πρώτα σημάδια γήρανσης εμφανίζονται συχνά στα βλέφαρα. Αυτό οφείλεται κυρίως στη χαλάρωση του δέρματος (δερματοχαλασία), στον σχηματισμό ψευδοκήλης οφθαλμικού λίπους μέσω του οφθαλμικού διαφράγματος και στην υπερτροφία του σφιγκτήρα μυός. Το πιο συνηθισμένο πρόβλημα των άνω βλεφάρων είναι η δερματοχαλασία, ακολουθούμενη από τον σχηματισμό προεξέχοντων λιπαρών μαξιλαριών. Αυτό το πρόβλημα αντιμετωπίζεται καλά με την παραδοσιακή άνω βλεφαροπλαστική με λιποαναρρόφηση.

Στα κάτω βλέφαρα, τα δερματικά, λιπώδη και μυϊκά προβλήματα συχνά παρατηρούνται μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. Οι μεμονωμένες ψευδολιπώδεις κήλες παρατηρούνται συχνά σε σχετικά νέους ασθενείς και αντιμετωπίζονται με διαεπιπεφυκοτική βλεφαροπλαστική. Η μικρή δερματοχάλαση μπορεί να αντιμετωπιστεί με περιορισμένες εκτομές δέρματος, χημικά peeling ή αποκατάσταση με λέιζερ. Πολλοί πολύ νέοι ασθενείς έχουν μεμονωμένη υπερτροφία του σφιγκτήρα του ματιού, συνήθως μετά από συχνές πλάγιες ματιές. Αυτό παρατηρείται συχνά σε άτομα που χαμογελούν επαγγελματικά, όπως παρουσιαστές ειδήσεων ή πολιτικοί. Αυτή η υπερτροφία εκδηλώνεται ως μια λεπτή κορυφογραμμή κατά μήκος του κάτω περιθωρίου του βλεφάρου, η οποία απαιτεί εκτομή μυών ή μείωση του όγκου.

Οι μάγχες που προκαλούνται από τα χτένια πρέπει να διακρίνονται από τα χτένια. Οι μάγχες που προκαλούνται από τα χτένια είναι πρησμένες, χαλαρές περιοχές που περιβάλλουν την αισθητική περιοχή του μάγουλου και συσσωρεύουν λίπος ή υγρό με την ηλικία. Μερικές φορές απαιτούν άμεση εκτομή. Τα χτένια, από την άλλη πλευρά, συνήθως περιέχουν εγκολεασμένους μύες και δέρμα. Μπορούν να διορθωθούν κατά τη διάρκεια εκτεταμένης κάτω βλεφαροπλαστικής.

Θα πρέπει να αξιολογηθούν και άλλα περικογχικά προβλήματα, όπως η πτώση των βλεφάρων, ο ανοφθαλμός, η πρόπτωση, ο εξόφθαλμος, η πτώση ή η μετατόπιση των κάτω βλεφάρων και η πλάγια θυλακίτιδα. Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η πλάγια θυλακίτιδα προκαλείται από την πτώση των φρυδιών καθώς και από την περίσσεια δέρματος των βλεφάρων. Μια συνηθισμένη εξέταση που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της πτώσης των κάτω βλεφάρων είναι η δοκιμασία τσιμπήματος, όπου το κάτω βλέφαρο πιάνεται μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη και τραβιέται μακριά από τον οφθαλμικό βολβό. Ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα είναι η καθυστερημένη επιστροφή του βλεφάρου στον οφθαλμικό βολβό ή η επιστροφή μόνο μετά το ανοιγοκλείσιμο των ματιών. Παρατηρείται επίσης η έκθεση του σκληρού χιτώνα κάτω από το κάτω βλέφαρο ή το εκτρόπιο (εκτροπή του περιθωρίου του βλεφάρου). Περίπου το 10% του φυσιολογικού πληθυσμού έχει έκθεση του σκληρού χιτώνα κάτω από το κάτω βλέφαρο που δεν σχετίζεται με την ηλικία. Ο ενοφθαλμός μπορεί να αντιπροσωπεύει προηγούμενο τραύμα του οφθαλμικού κόγχου και μπορεί να απαιτεί ανακατασκευή του οφθαλμικού κόγχου. Ο εξόφθαλμος μπορεί να οφείλεται στην οφθαλμοπάθεια Graves, απαιτώντας ενδοκρινολογική αξιολόγηση. Η λανθασμένη θέση του οφθαλμικού βολβού ή η δυσλειτουργία του εξωφθάλμιου μυός απαιτεί συμβουλευτική οφθαλμίατρου και λήψη εικόνων του οφθαλμικού κόγχου.

Η πτώση, η εντρόπια (αναστροφή του βλεφάρου), η εκτρόπια και η υπερβολική πτώση του κάτω βλεφάρου μπορούν να διορθωθούν κατά τη διάρκεια της βλεφαροπλαστικής. Οι γραμμές υπερβολικής κινητικότητας, όπως το πόδι της χήνας, δεν μπορούν να εξαλειφθούν χωρίς παρέμβαση στους μύες του προσώπου. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με παράλυση ή καταστροφή των κλάδων του προσωπικού νεύρου που νευρώνουν τους μύες. Στην πράξη, χρησιμοποιείται η μέθοδος της χημικής παράλυσης με αλλαντική τοξίνη.

Πλαστική χειρουργική των μάγουλων

Τα μάγουλα σχηματίζουν μια αισθητική ενότητα που εκτείνεται στην παρωτιδική πτυχή πλευρικά, στη ρινοχειλική πτυχή έσω, και στο ζυγωματικό τόξο και το κάτω περιθώριο του οφθαλμικού κόγχου άνωθεν και στο κάτω περιθώριο της κάτω γνάθου κάτωθεν. Το πιο εμφανές ορόσημο στο μάγουλο είναι η ζυγωματική (ζώα) προεξοχή. Η ζυγωματική προεξοχή αποτελείται από το ζυγωματικό και το άνω γναθικό οστό. Μια έντονη ζυγωματική προεξοχή είναι σημάδι νεότητας και ομορφιάς. Η ζυγωματική προεξοχή δίνει σχήμα και δύναμη στο πρόσωπο. Η υποανάπτυξη των ζυγωματικών μπορεί να προκληθεί από υποανάπτυξη της πρόσθιας επιφάνειας του άνω γναθιαίου οστού ή, πλευρικά, από υποανάπτυξη της ζυγωματικής προεξοχής.

Οι μύες του μάγουλου μπορούν να χωριστούν σε τρία στρώματα. Το βαθύτερο στρώμα αποτελείται από τον μυ του βυθού (μυς της σάλπιγγας), ο οποίος προέρχεται από την εν τω βάθει περιτονία του προσώπου και συνυφαίνεται με τον σφιγκτήρα του στόματος στην στοματική συμβολή. Το επόμενο στρώμα αντιπροσωπεύεται από τον m. caninus (σύμφωνα με την ονοματολογία του Παρισιού - ο μυς που ανυψώνει τη γωνία του στόματος), ο οποίος προέρχεται από τον κυνόδοντα βόθρο και τον τετράγωνο του χείλους superioris, ο οποίος έχει τρία τμήματα που προέρχονται από την περιοχή του άνω χείλους (σύμφωνα με την ονοματολογία του Παρισιού, αυτοί είναι ο ελάσσονας ζυγωματικός μυς, ο μυς που ανυψώνει το άνω χείλος και ο μυς που ανυψώνει το άνω χείλος και την πτέρνα της μύτης).

Τόσο ο κυνόδοντας όσο και ο τετράγωνος ανώτερος επιχείλιος μυς καταλήγουν στον σφιγκτήρα του στόματος. Τέλος, ο μείζων ζυγωματικός μυς και ο μυς του γέλιου ενώνονται στην πλάγια συμβολή. Όλοι αυτοί οι μύες προέρχονται από οστέινες προεξοχές στην άνω γνάθο ή στην πτερυγογναθική ραφή. Καταλήγουν είτε στην επιφανειακή περιτονία του περιστοματικού δέρματος είτε στους βαθείς μύες του άνω χείλους. Νευρώνονται από τους ζυγωματικούς και παρειακούς κλάδους του προσωπικού νεύρου. Αυτοί οι μύες προκαλούν την κίνηση του μέσου τριτημορίου του προσώπου προς τα πάνω και πλάγια, δίνοντάς του μια χαρούμενη έκφραση.

Το στοματικό λίπος είναι ένα μόνιμο συστατικό του μασητικού χώρου. Είναι ενδιαφέρον ότι η σοβαρότητά του δεν σχετίζεται με τον γενικό βαθμό παχυσαρκίας ενός ατόμου. Αποτελείται από το κύριο μέρος και τρεις κύριες αποφύσεις: την κροταφική, την στοματική και την πτερυγοειδή. Η σημαντική παρρησία μπορεί να οφείλεται εν μέρει στην κάθοδο του στοματικού λίπους. Κλινικά, η κάθοδος του στοματικού λίπους μπορεί να εμφανιστεί ως υπερβολικός όγκος στο κάτω μέρος των παρειών ή ως παρειές που είναι γεμάτες στο μεσαίο τμήμα του σώματος της κάτω γνάθου.

Το στοματικό λίπος εντοπίζεται μέσω ενδοστοματικής τομής πάνω από τον τρίτο γναθικό γομφίο. Οι δομές χειρουργικής σημασίας εδώ είναι ο παρωτιδικός πόρος και ο στοματικός κλάδος του προσωπικού νεύρου. Επομένως, είναι σημαντικό να μην αναζητηθεί όλο το στοματικό λίπος, αλλά να αφαιρεθεί μόνο το λίπος που τείνει να προεξέχει.

Ανάλογα με το ρινοχειλικό όριο και τη σοβαρότητα της ρινοχειλικής πτυχής, το τμήμα του μάγουλου που βρίσκεται πλάγια και αμέσως δίπλα στο όριο, το οποίο αποτελείται από το λιπώδες επίθεμα της παρεγχύσεως και το δέρμα που το καλύπτει, υφίσταται αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία. Η ρινοχειλική πτυχή είναι πιθανώς η πιο ορατή πτυχή στο πρόσωπο. Προκύπτει από την άμεση πρόσφυση των μυών του προσώπου στο δέρμα ή από τις δυνάμεις κίνησης που μεταδίδονται από το επιφανειακό μυϊκό απονευρωτικό σύστημα (SMAS) στο δέρμα μέσω κάθετων ινωδών διαφραγμάτων. Με την ηλικία, το λίπος ατροφεί στο άνω και μεσαίο τμήμα του προσώπου και εναποτίθεται στην υπονοϊκή περιοχή. Ο σχηματισμός μιας υπονοφρικής κοιλότητας με τη γήρανση έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση βυθισμένων μάγουλων.

Η υπερύψωση της κάτω γνάθου μπορεί να ενισχυθεί με εμφυτεύματα που μπορούν να τοποθετηθούν μέσω ενδοστοματικής προσέγγισης. Η ρυτιδεκτομή με σωστή κατεύθυνση τάσης σε συνδυασμό με την αύξηση της υπερύψωσης της κάτω γνάθου μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της σοβαρότητας της ρινοχειλικής πτυχής. Το ρινοχειλικό όριο μπορεί να εξομαλυνθεί άμεσα με εμφύτευση ή εκτεταμένη ρυτιδεκτομή. Η πλήρης εξάλειψη αυτής της πτυχής δεν είναι δυνατή. Στην πραγματικότητα, πιθανότατα δεν είναι επιθυμητή, καθώς αποτελεί ένα σημαντικό στοιχείο του προσώπου που διαχωρίζει την αισθητική μονάδα του στόματος και την ρινοχειλική περιοχή. Η ρυτιδεκτομή μπορεί επίσης να βελτιώσει τον ορισμό του κάτω ορίου της κάτω γνάθου και να επανατοποθετήσει το στοματικό λιπώδες στρώμα.

Πλαστική χειρουργική της μύτης

Η μύτη είναι η πιο εμφανής από τις αισθητικές μονάδες του προσώπου λόγω της κεντρικής της θέσης στο μετωπιαίο επίπεδο και της προεξοχής της στο οβελιαίο επίπεδο. Η παραμικρή ασυμμετρία και οι αποκλίσεις είναι πιο αισθητές εδώ από ό,τι σε άλλες περιοχές του προσώπου. Οι αναλογίες της μύτης θα πρέπει να είναι σε αρμονία με το υπόλοιπο πρόσωπο και τη δομή του σώματος. Μια μακριά, λεπτή μύτη φαίνεται παράταιρη σε ένα κοντό, γεροδεμένο άτομο με πλατύ πρόσωπο, όπως και μια φαρδιά, κοντή μύτη σε ένα ψηλό, λεπτό άτομο με επίμηκες πρόσωπο.

Οι μύες της ρινικής πυραμίδας είναι υποτυπώδεις στη φύση τους και έχουν μικρή επίδραση στη στατική και δυναμική εμφάνιση της μύτης. Εξαιρέσεις αποτελούν οι μύες που διαστέλλουν τα ρουθούνια και πιέζουν το ρινικό διάφραγμα, οι οποίοι ξεκινούν από το άνω χείλος και εκτείνονται μέχρι το κάτω μέρος της μύτης και το ρινικό διάφραγμα.

Η μύτη συνήθως περιγράφεται από το μήκος, το πλάτος, την προβολή και την περιστροφή της. Διάφορες γωνίες και μετρήσεις χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη μύτη και τη σχέση της με το υπόλοιπο πρόσωπο. Γενικά, η γέφυρα της μύτης επιτρέπει μια απαλή προς τα κάτω καμπύλη από το έσω χείλος των φρυδιών μέχρι την περιοχή πάνω από την άκρη. Μια ελαφριά καμπύλη στη συμβολή οστού-χόνδρου είναι αποδεκτή και στα δύο φύλα, αλλά είναι πιθανώς πιο κατάλληλη για τους άνδρες. Η άκρη θα πρέπει να είναι σε δύο μέρη και ιδανικά 2-4 mm της βάσης του διαφράγματος θα πρέπει να είναι ορατά σε προφίλ. Στους Καυκάσιους, η βάση της μύτης πλησιάζει ένα ισόπλευρο τρίγωνο. Μια μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ των πτερυγίων είναι φυσιολογική στους Ασιάτες και τους Νεγροειδής. Σε κοντύτερα άτομα, η μεγαλύτερη περιστροφή της ρινικής άκρης γίνεται καλύτερα αντιληπτή από ό,τι σε ψηλότερα άτομα.

Με την πάροδο του χρόνου, ο χόνδρινος σκελετός της ρινικής άκρης αποδυναμώνεται, με αποτέλεσμα η άκρη να διευρύνεται, να χαλαρώνει, να επιμηκύνεται και ενδεχομένως να φράζει τον αεραγωγό. Τα ρουθούνια μπορεί να διευρύνονται και η γωνία μεταξύ της βάσης της μύτης και του άνω χείλους μπορεί να γίνει πιο οξεία και να χαλαρώνει. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί πάχυνση του δέρματος της μύτης, όπως στη ροδόχρου ακμή.

Μια προεξέχουσα μύτη σε συνδυασμό με υποπλαστική κάτω γνάθο είναι αισθητικά ακατάλληλη και συνήθως μπορεί να διορθωθεί συνδυάζοντας τη μειωτική ρινοπλαστική με την αυξητική μεντοπλαστική. Αντίθετα, η ρινική μείωση θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς με προεξέχουσα κάτω γνάθο και πηγούνι για να διατηρηθεί η ισορροπία και η αρμονία του προσώπου και να αποφευχθεί η επιδείνωση της προγναθικής εμφάνισης, ειδικά στο προφίλ.

Πλαστική χειρουργική περιστοματικής περιοχής και πηγουνιού

Η περιστοματική περιοχή περιλαμβάνει το τμήμα του προσώπου από τις υπορινικές και ρινοχειλικές πτυχές έως το μεντόν, το κάτω όριο του περιγράμματος των μαλακών ιστών του πηγουνιού. Τα περιγράμματα του πηγουνιού καθορίζονται από το σχήμα και τη θέση του κάτω γναθικού οστού και, στην περίπτωση της υποχώρησης του πηγουνιού, από τους μαλακούς ιστούς που το καλύπτουν. Μετά τη μύτη, το πηγούνι είναι η πιο συχνή αιτία ανωμαλιών στην εξέταση του προφίλ.

Οι μύες που είναι υπεύθυνοι για τις κινήσεις του προσώπου γύρω από το στόμα περιλαμβάνουν τον νοητικό μυ, τον τετράγωνο του χειλέου κάτω και τους τριγωνικούς μύες που βρίσκονται στο επίπεδο βαθύτερα από το πλάτυσμα (σύμφωνα με την ονοματολογία του Παρισιού, οι δύο τελευταίες ομάδες είναι ο μυς που πιέζει τη γωνία του στόματος, ο μυς που πιέζει το κάτω χείλος και ο εγκάρσιος μυς του πηγουνιού). Αυτές οι μυϊκές ομάδες είναι συνυφασμένες με τον σφιγκτήρα του στόματος στην περιοχή του κάτω χείλους. Αυτές οι μυϊκές ομάδες νευρώνονται από τον περιθωριακό κλάδο της κάτω γνάθου, από το προσωπικό νευρικό σύστημα. Αυτοί οι μύες συστέλλονται και πιέζουν το κάτω χείλος. Όλοι τους είναι ενσωματωμένοι στο κάτω άκρο του κάτω γναθικού οστού.

Το λογοτεχνικό αντίστοιχο του όρου μικρογονία είναι «μικρό πηγούνι». Σε ασθενείς με φυσιολογική σύγκλειση (κλάση γωνίας Ι: η μεσοπαρειακή άκρη του πρώτου γναθιαίου γομφίου ευθυγραμμίζεται με την μεσοπαρειακή αύλακα του πρώτου γναθιαίου γομφίου), η μικρογονία διαγιγνώσκεται σχεδιάζοντας μια κάθετη γραμμή από το πορφυρό χείλος του κάτω χείλους μέχρι το πηγούνι. Εάν αυτή η γραμμή περάσει πρόσθια από το πηγούνι των μαλακών ιστών, διαγιγνώσκεται μικρογονία. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πλάγια όψη πριν από την επέμβαση, καθώς το έργο του χειρουργού είναι να ωθήσει το πηγούνι προς τα πάνω μέχρι την κάθετη γραμμή του κάτω χείλους. Στους άνδρες, η ελαφρά υπερδιόρθωση είναι αποδεκτή, ενώ στις γυναίκες, η υποδιόρθωση είναι πιο αποδεκτή.

Η συνολική ισορροπία του προσώπου σε προφίλ αξιολογείται καλύτερα λαμβάνοντας επιπλέον υπόψη την προβολή της ραχιαίας πλευράς της μύτης. Πολλές φορές, η ανακατασκευή εικόνων με υπολογιστή έχει βοηθήσει στην απεικόνιση της πιθανής θετικής συμβολής της αυξητικής πηγουνιού στα αποτελέσματα της ρινοπλαστικής. Οι κύριες χειρουργικές προσεγγίσεις για τη διόρθωση της μικρογονιμότητας είναι η εμφύτευση και η γενειοπλαστική. Για την αλλοπλαστική εμφύτευση στην κάτω γνάθο, χρησιμοποιείται συχνότερα η σιλαστικοποίηση.

Η υποπλασία της κάτω γνάθου είναι μια επίκτητη πάθηση που οφείλεται σε ποικίλους βαθμούς οστικής απορρόφησης στην κάτω γνάθο. Η επαρκής ορθοδοντική συγκράτηση μπορεί να βοηθήσει στην καταπολέμηση της συνολικής μείωσης του μεγέθους της κάτω γνάθου, ιδιαίτερα στο ύψος του φατνιακού οστού. Με την ηλικία, υπάρχει επίσης προοδευτική ατροφία των μαλακών ιστών και απώλεια οστού στην περιοχή μεταξύ του πηγουνιού και της γνάθου. Η αύλακα που προκύπτει ονομάζεται προγναθιαία αύλακα. Αυτό είναι σημαντικό επειδή, παρόλο που ένα καλοσχεδιασμένο λίφτινγκ προσώπου μπορεί να βελτιώσει την περιοχή της κάτω γνάθου, αυτή η εμφανής αύλακα θα παραμείνει.

Η εξέταση ενός ασθενούς με υποπλασία της κάτω γνάθου είναι παρόμοια με αυτή της μικρογονίας, με ιδιαίτερη προσοχή στην παρουσία φυσιολογικής απόφραξης. Η υποπλασία της κάτω γνάθου δεν πρέπει να συγχέεται με την οπισθογναθία. Η τελευταία πάθηση προκαλεί απόφραξη Angle Class II και διορθώνεται με οστικό μόσχευμα, όπως μια οστεοτομή με σαγιτταλική σχισμή.

Η χειρουργική προσέγγιση στην υποπλασία της κάτω γνάθου είναι η ίδια με αυτήν που περιγράφεται για τη μικρογονιμότητα. Η κύρια διαφορά έγκειται στον τύπο του σιλαστικού εμφυτεύματος που χρησιμοποιείται. Εάν υπάρχει σημαντική υποπλασία του κάτω γναθικού σώματος, επιλέγεται ένα μεγαλύτερο εμφύτευμα. Το σχήμα του εμφυτεύματος βοηθά επίσης στη δευτερογενή διόρθωση της μικρογονιμότητας, εάν ενδείκνυται. Μερικοί ασθενείς δεν έχουν έντονη γωνία της κάτω γνάθου (συνήθως συγγενή) και μπορεί να ωφεληθούν από αυτό.

Όπως και η υποπλασία της κάτω γνάθου, η σύγκλειση παίζει σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό του κάτω προσώπου. Η ορθοδοντική διόρθωση, εκτός από την ομαλοποίηση της σύγκλεισης, μπορεί να αποκαταστήσει τις φυσιολογικές σχέσεις των χειλιών. Αλλαγές στη σύγκλειση, ειδικά που σχετίζονται με την οστική απορρόφηση στην νωδή κάτω γνάθο, μπορούν να διαταράξουν τις αναλογίες του μέσου και κάτω μέρους του προσώπου. Μπορεί να εμφανιστούν απορρόφηση του φατνιακού οστού, μείωση της κάθετης απόστασης μεταξύ της άνω και της κάτω γνάθου και σημαντικές διαταραχές των μαλακών ιστών. Τέτοιες αλλαγές μπορούν να αντισταθμιστούν μόνο εν μέρει από οδοντοστοιχίες.

Με την ηλικία, το άνω χείλος επιμηκύνεται, το πορφυρό περίγραμμα των χειλιών γίνεται λεπτότερο και το μεσαίο τμήμα του προσώπου μετατοπίζεται (οπισθοχωρήσεις). Σχηματίζονται επίσης περιστοματικές ρυτίδες, που εκτείνονται κάθετα από την άκρη του πορφυρού περιγράμματος των χειλιών. Ένα άλλο φαινόμενο είναι η εμφάνιση και η εμβάθυνση των γραμμών "μαριονέτας", οι οποίες αποτελούν αμφοτερόπλευρη προς τα κάτω συνέχεια των ρινοχειλικών πτυχών, παρόμοιες με τις κάθετες γραμμές στο κάτω μέρος του προσώπου μιας κούκλας κοιλιολόγου. Το πηγούνι και τα ζυγωματικά μπορεί να προεξέχουν λιγότερο ως αποτέλεσμα της ανακατανομής του δέρματος και των υποδόριων ιστών που τα καλύπτουν. Παρατηρείται μείωση στο ύψος του σκελετικού συστατικού του μέσου και κάτω μέρους του προσώπου.

Οι περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις στα χείλη πραγματοποιούνται για τη σμίκρυνση ή την αύξηση των χειλιών. Προς το παρόν προτιμώνται τα γεμάτα χείλη. Το άνω χείλος πρέπει να είναι πιο γεμάτο και να προεξέχει ελαφρώς προς τα εμπρός πάνω από το κάτω χείλος σε προφίλ. Η αυξητική χειλιών πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια ποικιλία υλικών, όπως αυτόλογο δέρμα και λίπος, ομο- ή ξενοκολλαγόνο και πορώδες πολυτετραφθοροαιθυλένιο.

Πλαστική χειρουργική λαιμού

Η αποκατάσταση της αυχενικής γωνίας είναι ένα σημαντικό συστατικό της χειρουργικής αναζωογόνησης. Ο λαιμός στη νεότητα έχει μια καλά καθορισμένη γραμμή της κάτω γνάθου, η οποία ρίχνει μια υπογνάθια σκιά. Το δέρμα στο υπογνάθιο τρίγωνο είναι επίπεδο και τεντωμένο. Ο υποδόριος μυς (πλάτυσμα) είναι λείος και έχει καλό τόνο. Επιπλέον, οι μύες που συνδέονται με το υοειδές οστό δημιουργούν μια αυχενική γωνία 90° ή λιγότερο. Αυτοί οι παράγοντες δίνουν στον λαιμό ένα νεανικό περίγραμμα και εμφάνιση.

Ένας μη ελκυστικός λαιμός μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγγενών ή επίκτητων ανατομικών αιτιών. Οι συγγενείς αιτίες περιλαμβάνουν τη χαμηλή θέση του συμπλέγματος υοειδούς-θυρεοειδούς και τη συσσώρευση αυχενικού λίπους, τόσο πάνω όσο και κάτω από τον πλατύσμα μυ. Με την ηλικία, οι αναμενόμενες επίκτητες αλλαγές εμφανίζονται στο κάτω μέρος του προσώπου και του λαιμού. Αυτές περιλαμβάνουν την πρόπτωση του υοειδούς αδένα, τις ραβδώσεις του πλατύσματος μυός και την περίσσεια δέρματος. Η εμφάνιση του λαιμού επηρεάζεται επίσης σε μεγάλο βαθμό από τη μικρογονία, την υποπλασία της κάτω γνάθου, την δυσλειτουργία της σύγκλεισης, την υποχώρηση του πηγουνιού και την προεγκεφαλική αύλακα, οι οποίες συζητήθηκαν παραπάνω.

Οι ασθενείς θα πρέπει πάντα να αξιολογούνται για αυτές τις παθήσεις. Η τυποποίηση ενός προεγχειρητικού σχεδίου αξιολόγησης για την κάτω περιοχή του προσώπου και του λαιμού θα διασφαλίσει την επιλογή της σωστής χειρουργικής τεχνικής. Η αξιολόγηση πριν από τη χειρουργική αναζωογόνηση του λαιμού πραγματοποιείται σύμφωνα με το ακόλουθο σχέδιο: 1) αξιολόγηση της επάρκειας της σκελετικής υποστήριξης, 2) η ανάγκη για εμπλοκή του συμπλέγματος SMAS-πλάτυσμα, 3) η ανάγκη για διαμόρφωση του περιγράμματος του λίπους και 4) η ανάγκη για σύσφιξη του δέρματος.

Η ιδανική θέση του υοειδούς οστού είναι το επίπεδο του τέταρτου αυχενικού σπονδύλου. Οι ασθενείς με ανατομικά χαμηλή θέση του υοειδούς οστού έχουν αμβλεία αυχενική γωνία, η οποία περιορίζει τις χειρουργικές επιλογές. Η κύρια χειρουργική προσέγγιση για τη διαμόρφωση του λιπώδους ιστού είναι η λιπογλυπτική, είτε με λιποαναρρόφηση είτε με άμεση λιπεκτομή. Η χειρουργική διόρθωση των ραβδώσεων του πλατυσμαίου μυός συνίσταται σε μια περιορισμένη πρόσθια οριζόντια μυοτομή με εκτομή των υπερυψωμένων υπερτροφικών μυϊκών άκρων. Τα νεοσχηματισμένα πρόσθια άκρα του πλατυσμαίου μυός συνδέονται με ράμματα. Η τάση του πλατυσμαίου μυός θα βοηθήσει επίσης στη διόρθωση της πρόπτωσης του υοειδούς αδένα.

Η προτιμώμενη μέθοδος αφαίρεσης της περίσσειας δέρματος του λαιμού είναι το άνω πλάγιο πτερύγιο lifting. Αυτή η αμφοτερόπλευρη τάση ανασηκώνει το δερματικό στοιχείο του "κρεμαστού" πηγουνιού-πηγουνιού. Εάν η περίσσεια δέρματος παραμένει στο πρόσθιο μέρος του λαιμού, απαιτείται υπονοϊκή τομή με εντοπισμένη εκτομή δέρματος. Η υπερβολική εκτομή δέρματος θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό προεξέχοντων κώνων στα πλάγια της συρραφθείσας τομής. Η υπερβολική εκτομή δέρματος μπορεί επίσης να μεταβάλει τη γραμμή του λαιμού, διαταράσσοντας το νεανικό περίγραμμα πηγουνιού-πηγουνιού.

Σε ορισμένους ασθενείς με εναποθέσεις λίπους στον αυχένα και νεανικό ελαστικό δέρμα με ελάχιστη περίσσεια, μπορεί να απαιτηθεί μόνο λιποαναρρόφηση. Αυτός ο τύπος δέρματος δεν είναι ακόμη χαλαρός και διατηρεί τη μνήμη του σχήματος. Η τοπική εκτομή του δέρματος δεν απαιτείται εδώ, καθώς το δέρμα του αυχένα θα τραβηχτεί προς τα πάνω και θα διατηρήσει το υποσυνείδητο περίγραμμα.

Πλαστική χειρουργική αυτιών

Η αισθητική χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι χρήσιμη για ορισμένους ασθενείς με προεξέχοντα αυτιά. Η κορυφή του πτερυγίου πρέπει να βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με το εξωτερικό άκρο του φρυδιού. Η κάτω εναπόθεση του αυτιού πρέπει να βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με τη συμβολή της πτέρνας της μύτης με το επίπεδο του προσώπου. Σε πλάγια όψη, το αυτί έχει κλίση προς τα πίσω. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι κατά τη διάρκεια της ρυτιδεκτομής δεν πρέπει να δημιουργείται μια εμφάνιση έλξης προς τα εμπρός των αυτιών, η οποία θα αποκάλυπτε το γεγονός της χειρουργικής επέμβασης. Η αναλογία πλάτους/μήκους για το αυτί είναι 0,6:1. Τα αυτιά πρέπει να σχηματίζουν γωνία περίπου 20-25° με το δέρμα του πίσω μέρους του τριχωτού της κεφαλής και το μεσαίο τμήμα του αυτιού δεν πρέπει να απέχει περισσότερο από 2 cm από το κεφάλι.

Με την ηλικία, το μέγεθος των αυτιών αυξάνεται. Η προεξοχή τους αυξάνεται επίσης λόγω της αύξησης της γωνίας κογχικού-σκαφοειδούς, και η πτυχή του αντιέλικα μπορεί να χαθεί εν μέρει. Οι αλλαγές στον λοβό του αυτιού μπορεί να σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση σκουλαρικιών.