Βαριατρική χειρουργική επέμβαση

Η βαριατρική χειρουργική είναι ένας κλάδος της ιατρικής που μελετά τα αίτια, τη θεραπεία και την πρόληψη της παχυσαρκίας.

Ο όρος «βαριατρική» προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις «βάρος» - βάρος και «ιατρική» - θεραπεία. Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται από το 1965. Η βαριατρική περιλαμβάνει τόσο τη φαρμακευτική αγωγή όσο και τη χειρουργική επέμβαση.

[ 1 ], [ 2 ]

Βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις

Το «χρυσό πρότυπο» στη βαριατρική χειρουργική είναι τρεις τύποι επεμβάσεων:

1. εισαγωγή ενδογαστρικού μπαλονιού (η οποία, αυστηρά μιλώντας, δεν είναι χειρουργική επέμβαση - είναι ενδοσκοπική διαδικασία σε εξωτερικούς ασθενείς)
2. χειρουργική επέμβαση γαστρικού δακτυλίου
3. χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης

Σύμφωνα με τις σύγχρονες απαιτήσεις, όλες οι βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται αποκλειστικά λαπαροσκοπικά - δηλαδή χωρίς ευρείες χειρουργικές τομές. Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει τη σημαντική διευκόλυνση της μετεγχειρητικής περιόδου και τη μείωση του κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Ενδογαστρικό μπαλόνι σιλικόνης

Η εγκατάσταση ενός ενδογαστρικού μπαλονιού ταξινομείται ως ομάδα γαστροπεριοριστικών παρεμβάσεων. Αυτά τα μπαλόνια προορίζονται για τη μείωση του σωματικού βάρους, ο μηχανισμός δράσης τους βασίζεται στη μείωση του όγκου της κοιλότητας του στομάχου όταν εισάγεται στην τελευταία, γεγονός που οδηγεί σε ταχύτερο σχηματισμό αισθήματος κορεσμού λόγω μερικής (μειωμένης) πλήρωσης του στομάχου με τροφή.

Το μπαλόνι γεμίζεται με ένα φυσιολογικό διάλυμα, λόγω του οποίου παίρνει σφαιρικό σχήμα. Το μπαλόνι κινείται ελεύθερα στην κοιλότητα του στομάχου. Η πλήρωση του μπαλονιού μπορεί να ρυθμιστεί στην περιοχή των 400 - 800 cm3 ^. Η αυτοκλειόμενη βαλβίδα επιτρέπει την απομόνωση του μπαλονιού από εξωτερικούς καθετήρες. Το μπαλόνι τοποθετείται μέσα στο μπλοκ του καθετήρα, σχεδιασμένο για την εισαγωγή του ίδιου του μπαλονιού. Το μπλοκ του καθετήρα αποτελείται από έναν σωλήνα σιλικόνης διαμέτρου 6,5 mm, του οποίου το ένα άκρο συνδέεται με το κέλυφος που περιέχει το ξεφούσκωτο μπαλόνι. Το άλλο άκρο του σωλήνα προσαρμόζεται σε έναν ειδικό κώνο Luer-Lock που συνδέεται με το σύστημα πλήρωσης του μπαλονιού. Ο σωλήνας του καθετήρα έχει σημάδια για τον έλεγχο του μήκους του εισαγόμενου τμήματος του καθετήρα. Για την αύξηση της ακαμψίας, ένας αγωγός τοποθετείται μέσα στον κοίλο σωλήνα. Το σύστημα πλήρωσης με τη σειρά του αποτελείται από μια άκρη σχήματος Τ. Έναν σωλήνα πλήρωσης και μια βαλβίδα πλήρωσης.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, διαφορετικοί συγγραφείς δίνουν διαφορετικές ενδείξεις για την εγκατάσταση ενδογαστρικού μπαλονιού για τη διόρθωση της παχυσαρκίας και του υπερβολικού βάρους. Θεωρούμε σκόπιμο να αντιμετωπίζεται με αυτή τη μέθοδο όταν δεν υπάρχουν αντενδείξεις.

Αντενδείξεις για τη χρήση ενδογαστρικού μπαλονιού

• ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα.
• σοβαρές καρδιαγγειακές και πνευμονικές παθήσεις.
• αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά;
• ηλικία κάτω των 18 ετών
• η παρουσία χρόνιων εστιών λοίμωξης.
• απροθυμία ή αδυναμία του ασθενούς να συμμορφωθεί με τη δίαιτα.
• συναισθηματική αστάθεια ή οποιεσδήποτε ψυχολογικές ιδιότητες του ασθενούς που, κατά τη γνώμη του χειρουργού, καθιστούν ανεπιθύμητη τη χρήση της ενδεικνυόμενης μεθόδου θεραπείας.

Με ΔΜΣ (δείκτη μάζας σώματος) μικρότερο από 35, χρησιμοποιείται ενδογαστρικό μπαλόνι ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας, ενώ με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 45 (υπερπαχυσαρκία), χρησιμοποιείται ενδογαστρικό μπαλόνι ως προετοιμασία για επακόλουθη χειρουργική επέμβαση.

Το ενδογαστρικό μπαλόνι σιλικόνης προορίζεται για προσωρινή χρήση στη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από υπερβολικό βάρος και παχυσαρκία. Η μέγιστη περίοδος κατά την οποία το σύστημα μπορεί να βρίσκεται στο στομάχι είναι 6 μήνες. Μετά από αυτήν την περίοδο, το σύστημα πρέπει να αφαιρεθεί. Εάν το μπαλόνι παραμείνει στο στομάχι για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, το γαστρικό υγρό, δρώντας στο τοίχωμα του μπαλονιού, το καταστρέφει, το υλικό πλήρωσης διαρρέει, το μπαλόνι μειώνεται σε μέγεθος, με αποτέλεσμα το μπαλόνι να μπορεί να μεταναστεύσει στο έντερο με την εμφάνιση οξείας εντερικής απόφραξης.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Τεχνική εγκατάστασης κυλίνδρου

Μετά την τυπική προνάρκωση, ο ασθενής τοποθετείται στο αριστερό του πλευρό στην αίθουσα ενδοσκόπησης. Χορηγείται ενδοφλέβια ηρεμιστικό (Relanium). Ένας καθετήρας με ένα μπαλόνι προσαρτημένο σε αυτόν εισάγεται στον οισοφάγο. Στη συνέχεια, ένα ινωδογαστροσκόπιο εισάγεται στο στομάχι και η παρουσία του μπαλονιού στην κοιλότητά του επιβεβαιώνεται οπτικά, ο οδηγός αφαιρείται από τον καθετήρα και το μπαλόνι γεμίζεται με ένα αποστειρωμένο φυσιολογικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου.

Το υγρό πρέπει να εγχέεται αργά και ομοιόμορφα για να αποφευχθεί η ρήξη του μπαλονιού. Κατά μέσο όρο, ο όγκος που γεμίζεται πρέπει να είναι 600 ml, αφήνοντας ελεύθερη την κοιλότητα του στομάχου. Μετά την πλήρωση του μπαλονιού, το ινωδογαστροσκόπιο εισάγεται στον οισοφάγο μέχρι το επίπεδο του καρδιακού σφιγκτήρα, το μπαλόνι έλκεται προς την καρδιά και ο καθετήρας αφαιρείται από τη βαλβίδα της θηλής. Σε αυτήν την περίπτωση, το ινωδογαστροσκόπιο δημιουργεί έλξη στο μπαλόνι προς την αντίθετη κατεύθυνση, γεγονός που διευκολύνει την αφαίρεση του αγωγού.

Αφού αφαιρεθεί ο ίδιος ο καθετήρας, το μπαλόνι ελέγχεται για διαρροές. Το μπαλόνι μπορεί να εγκατασταθεί σε εξωτερικό ιατρείο σε ενδοσκοπικό θάλαμο, χωρίς νοσηλεία του ασθενούς.

Τεχνική αφαίρεσης μπαλονιού

Το μπαλόνι αφαιρείται όταν το υγρό έχει εκκενωθεί πλήρως από αυτό. Για αυτό χρησιμοποιείται ένα ειδικό όργανο, που αποτελείται από μια βελόνα διαμέτρου 1,2 mm προσαρτημένη σε έναν μακρύ άκαμπτο αγωγό - ένα σπάγκο. Αυτός ο διατρητής εισάγεται μέσω του καναλιού του ινωδογαστροσκοπίου στο στομάχι υπό γωνία 90 μοιρών ως προς το μπαλόνι. Το μπαλόνι στη συνέχεια μετατοπίζεται προς το άντρο του στομάχου και γίνεται πιο προσβάσιμο για χειρισμό. Στη συνέχεια, το τοίχωμα του μπαλονιού διατρυπάται. Ο αγωγός με τη βελόνα αφαιρείται, το υγρό αφαιρείται με ηλεκτρική αναρρόφηση. Με ένα ινωδογαστροσκόπιο δύο καναλιών, μπορούν να εισαχθούν λαβίδες μέσω του δεύτερου καναλιού, με το οποίο το μπαλόνι αφαιρείται από την κοιλότητα του στομάχου.

Πριν από την εγκατάσταση του μπαλονιού, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτή η ίδια η διαδικασία δεν εγγυάται σημαντική απώλεια βάρους. Το ενδογαστρικό μπαλόνι βοηθά στη μείωση του αισθήματος πείνας που ταλαιπωρεί τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της δίαιτας. Κατά τους επόμενους 6 μήνες, ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει μια δίαιτα χαμηλών θερμίδων, καταναλώνοντας όχι περισσότερες από 1200 kcal την ημέρα, καθώς και να αυξήσει τη σωματική του δραστηριότητα (από απλές βόλτες έως τακτική άσκηση, τα καλύτερα από τα οποία είναι τα θαλάσσια σπορ).

Δεδομένου ότι ο ασθενής έχει χρόνο να σχηματίσει και να εδραιώσει ένα νέο εξαρτημένο-μη εξαρτημένο αντανακλαστικό τροφής, οι ασθενείς συνεχίζουν να τηρούν τη δίαιτα που ίσχυε κατά τη διάρκεια της χρήσης του ενδογαστρικού μπαλονιού χωρίς να βλάπτονται οι ίδιοι. Συνήθως, το σωματικό βάρος αυξάνεται κατά 2-3 κιλά μετά την αφαίρεση του μπαλονιού. Η επαναλαμβανόμενη εγκατάσταση του ενδογαστρικού μπαλονιού πραγματοποιείται υπό την προϋπόθεση ότι η πρώτη είναι αποτελεσματική. Η ελάχιστη περίοδος πριν από την εγκατάσταση του δεύτερου μπαλονιού είναι 1 μήνας.

Λαπαροσκοπική οριζόντια γαστροπλαστική με επίδεσμο σιλικόνης

Αυτή η επέμβαση είναι η πιο συχνή παγκοσμίως για τη θεραπεία υπέρβαρων και παχύσαρκων ασθενών.

Ενδείξεις

• Ευσαρκία.

Αντενδείξεις για επίδεση

• Ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα.
• Σοβαρές καρδιαγγειακές και πνευμονικές παθήσεις.
• Αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά.
• Ηλικία κάτω των 18 ετών.
• Παρουσία χρόνιων εστιών λοίμωξης.
• Συχνή ή συνεχής χρήση ΜΣΑΦ (συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης) από τους ασθενείς.
• Η απροθυμία ή η αδυναμία του ασθενούς να τηρήσει μια δίαιτα.
• Αλλεργικές αντιδράσεις στη σύνθεση του συστήματος.
• Συναισθηματική αστάθεια ή οποιεσδήποτε ψυχολογικές ιδιότητες του ασθενούς που, κατά τη γνώμη του χειρουργού, καθιστούν ανεπιθύμητη τη χρήση της ενδεικνυόμενης μεθόδου θεραπείας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Τεχνική εφαρμογής

Η ρυθμιζόμενη ταινία σιλικόνης χρησιμοποιείται στις ίδιες περιπτώσεις με το ενδογαστρικό μπαλόνι σιλικόνης. Η ταινία είναι ένας συγκρατητήρας πλάτους 13 mm, ο οποίος όταν στερεωθεί σχηματίζει έναν δακτύλιο με εσωτερική περιφέρεια 11 cm. Ένας εύκαμπτος σωλήνας μήκους 50 cm συνδέεται με τον συγκρατητήρα. Μια φουσκωτή μανσέτα τοποθετείται πάνω από τον συγκρατητήρα, η οποία παρέχει μια ρυθμιζόμενη ζώνη φουσκώματος στην εσωτερική επιφάνεια του συγκροτήματος μανσέτας-συγκρατητήρα.

Μετά την εφαρμογή του επιδέσμου, ένας εύκαμπτος σωλήνας συνδέεται με τη δεξαμενή από την οποία εγχέεται το υγρό και η οποία, με τη σειρά της, εμφυτεύεται κάτω από την απονεύρωση στον ιστό του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Είναι επίσης δυνατή η εμφύτευση στον υποδόριο ιστό στην προβολή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και κάτω από την ξιφοειδή απόφυση, ωστόσο, με τις τελευταίες μεθόδους, με την απώλεια βάρους και τη μείωση του υποδόριου λίπους, αυτά τα εμφυτεύματα αρχίζουν να διαμορφώνονται, γεγονός που προκαλεί αισθητικά προβλήματα στους ασθενείς. Με τη βοήθεια μιας περιχειρίδας, το μέγεθος της αναστόμωσης μειώνεται ή αυξάνεται. Αυτό επιτυγχάνεται αλλάζοντας τη φουσκωτή περιχειρίδα. Χρησιμοποιώντας μια ειδική βελόνα (5 cm ή 9 cm) μέσα από το δέρμα, μπορείτε να ρυθμίσετε τον όγκο του υγρού στη δεξαμενή προσθέτοντάς την ή αφαιρώντας την.

Ο μηχανισμός δράσης βασίζεται στη δημιουργία ενός λεγόμενου «μικρού στομάχου» με όγκο 25 ml μέσω μιας περιχειρίδας. Το «μικρό στομάχι» συνδέεται με το υπόλοιπο στομάχι, το οποίο έχει μεγαλύτερο όγκο, μέσω ενός στενού περάσματος. Ως αποτέλεσμα, όταν η τροφή εισέρχεται στο «μικρό στομάχι» και οι βαροϋποδοχείς ερεθίζονται, σχηματίζεται ένα αίσθημα κορεσμού με μικρότερο όγκο τροφής που καταναλώνεται, γεγονός που οδηγεί σε περιορισμό της κατανάλωσης τροφής και, ως εκ τούτου, σε απώλεια βάρους.

Η πρώτη ένεση υγρού στην περιχειρίδα πραγματοποιείται το νωρίτερο 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η διάμετρος της αναστόμωσης μεταξύ των «μικρών» και «μεγάλων» κοιλιών ρυθμίζεται εύκολα με την εισαγωγή διαφορετικών όγκων υγρού.

Οι ιδιαιτερότητες αυτής της επέμβασης είναι η διατήρηση των οργάνων, δηλαδή κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης δεν αφαιρούνται όργανα ή μέρη οργάνων, ο μικρότερος τραυματισμός και η μεγαλύτερη ασφάλεια σε σύγκριση με άλλες χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η τεχνική αυτή συνήθως εκτελείται λαπαροσκοπικά.

Χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης

Η επέμβαση χρησιμοποιείται σε άτομα με σοβαρές μορφές παχυσαρκίας και μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με ανοιχτή όσο και με λαπαροσκοπική πρόσβαση. Αυτή η μέθοδος αναφέρεται σε συνδυασμένες επεμβάσεις που συνδυάζουν ένα περιοριστικό συστατικό (μείωση του όγκου του στομάχου) και ένα bypass (μείωση της περιοχής εντερικής απορρόφησης). Ως αποτέλεσμα του πρώτου συστατικού, υπάρχει ένα γρήγορο φαινόμενο κορεσμού λόγω ερεθισμού των υποδοχέων του στομάχου από μικρότερο όγκο καταναλισκόμενης τροφής. Το δεύτερο εξασφαλίζει τον περιορισμό της απορρόφησης των συστατικών της τροφής.

Το «μικρό στομάχι» σχηματίζεται στο άνω μέρος του στομάχου με όγκο 20-30 ml, το οποίο συνδέεται απευθείας με το λεπτό έντερο. Το υπόλοιπο μεγάλο μέρος του στομάχου δεν αφαιρείται, αλλά απλώς αποκλείεται από τη διέλευση της τροφής. Έτσι, η διέλευση της τροφής γίνεται κατά μήκος της ακόλουθης διαδρομής: οισοφάγος - «μικρό στομάχι» - λεπτό έντερο (πεπτικός βρόχος, βλέπε το παρακάτω σχήμα). Το γαστρικό υγρό, η χολή και το παγκρεατικό υγρό εισέρχονται στο λεπτό έντερο μέσω ενός άλλου βρόχου (χολιοπαγκρεατικός βρόχος) και αναμειγνύονται με την τροφή εδώ.

Είναι γνωστό ότι το αίσθημα κορεσμού σχηματίζεται, μεταξύ άλλων, από τις παρορμήσεις των υποδοχέων του στομάχου, οι οποίες ενεργοποιούνται από τον μηχανικό ερεθισμό της τροφής που εισέρχεται στο στομάχι. Έτσι, μειώνοντας το μέγεθος του στομάχου (το οποίο εμπλέκεται στη διαδικασία της πέψης), το αίσθημα κορεσμού σχηματίζεται πιο γρήγορα και, ως αποτέλεσμα, ο ασθενής καταναλώνει λιγότερη τροφή.

Η περίοδος απώλειας βάρους είναι από 16 έως 24 μήνες και η απώλεια βάρους φτάνει το 65-75% του αρχικού υπερβολικού σωματικού βάρους. Ένα άλλο πλεονέκτημα της επέμβασης είναι η αποτελεσματική της επίδραση στον διαβήτη τύπου 2 και η θετική επίδραση στη λιπιδική σύνθεση του αίματος, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων.

Οι κύριες επιπλοκές μετά από γαστρική παράκαμψη στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο είναι:

• αναστομωτική αποτυχία;
• οξεία διαστολή της μικρής κοιλίας.
• απόφραξη στην περιοχή της αναστόμωσης Roux-Y.
• ανάπτυξη ορώματος και υπερπλασίας στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος.

Στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών που σχετίζονται με τον αποκλεισμό μέρους του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου από την πεπτική διαδικασία:

• αναιμία;
• ανεπάρκεια βιταμίνης Β12;
• ανεπάρκεια ασβεστίου με την ανάπτυξη οστεοπόρωσης.
• πολυνευροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια.

Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί σύνδρομο ντάμπινγκ, ειδικά όταν καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες γλυκών τροφών.

Για προφυλακτικούς σκοπούς στην μετεγχειρητική περίοδο, είναι απαραίτητο να λαμβάνετε πολυβιταμίνες, βιταμίνη Β12 δύο φορές το μήνα με τη μορφή ενέσεων, παρασκευάσματα ασβεστίου σε δόση 1000 mg την ημέρα, παρασκευάσματα σιδήρου για γυναίκες με διατηρημένη εμμηνορροϊκή λειτουργία για την πρόληψη της ανάπτυξης αναιμίας που σχετίζεται με τον αποκλεισμό μέρους του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου από την πέψη. Για την πρόληψη της ανάπτυξης πεπτικού έλκους, συνιστάται η λήψη ομεπραζόλης για 1-3 μήνες, 1 κάψουλα την ημέρα.

Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης αντενδείκνυται κατά τις πρώτες 18 έως 24 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.