Χειρουργική επέμβαση κάτω βλεφάρου: χειρουργική διαδικασία

Οι ακόλουθες κύριες χειρουργικές προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται για την πλαστική χειρουργική των κάτω βλεφάρων:

• διαεπιπεφυκός,
• μέσω ενός δερματο-μυϊκού κρημνού,
• μέσω ενός δερματικού κρημνού.

Διασυνδετική προσέγγιση

Η διαεπιπεφυκοτική χειρουργική επέμβαση των κάτω βλεφάρων περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1924 από τον Bourquet. Αν και δεν είναι μια νέα επέμβαση, έχει υπάρξει μια αύξηση ενδιαφέροντος και υποστήριξης για αυτήν την προσέγγιση τα τελευταία 10 χρόνια. Η διαεπιπεφυκοτική χειρουργική επέμβαση των κάτω βλεφάρων διατηρεί την ακεραιότητα του σφιγκτήρα μυός, της ενεργής υποστηρικτικής δομής του κάτω βλεφάρου. Αυτό ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο εκτροπίου. Επίσης, δεν σχηματίζεται εξωτερική ουλή.

Η διαεπιπεφυκοτική χειρουργική επέμβαση απαιτεί σωστή επιλογή ασθενών. Οι ιδανικοί υποψήφιοι περιλαμβάνουν ηλικιωμένους ασθενείς με ψευδοκήλη οφθαλμικού λίπους και ήπια περίσσεια δέρματος, νέους ασθενείς με οικογενή κήλη οφθαλμικού λίπους χωρίς περίσσεια δέρματος, όλους τους ασθενείς που χρειάζονται διόρθωση προηγούμενης βλεφαροπλαστικής, ασθενείς που δεν επιθυμούν να έχουν εξωτερική ουλή, ασθενείς με προδιάθεση για χηλοειδή και ασθενείς με σκούρο δέρμα που έχουν κάποιο κίνδυνο υπομελάγχρωσης της εξωτερικής ουλής. Δεδομένου ότι ορισμένοι συγγραφείς έχουν αναφέρει σημαντική μείωση στη συχνότητα εμφάνισης πρώιμων και όψιμων επιπλοκών μετά από διαεπιπεφυκοτική χειρουργική επέμβαση κάτω βλεφάρων σε σύγκριση με τη μυοδερματική μέθοδο, οι ενδείξεις για αυτήν τη διαδικασία σταδιακά διευρύνονται. Η παρουσία περίσσειας δέρματος στο κάτω βλέφαρο δεν αποκλείει τη χρήση της διαεπιπεφυκοτικής προσέγγισης. Στην πρακτική του πρώτου συγγραφέα αυτού του κεφαλαίου, η πιο συχνά εκτελούμενη χειρουργική επέμβαση κάτω βλεφάρων αποτελείται από διαεπιπεφυκοτική εκτομή λίπους, εκτομή δέρματος με pinch και peeling 35% τριχλωροοξικού οξέος (περιγράφεται παρακάτω). Μετά την εκτομή λίπους, απαιτείται εκτομή δέρματος για τη διόρθωση του περιγράμματος του κάτω βλεφάρου. Συχνά, μετά την εκτομή λίπους, υπάρχει λιγότερη περίσσεια δέρματος από ό,τι πιστεύαμε προηγουμένως.

• Παρασκευή

Ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς τα πάνω σε καθιστή θέση. Αυτό βοηθά στην ανανέωση της μνήμης του χειρουργού ως προς τα πιο εμφανή λιπώδη μαξιλαράκια, τα οποία είναι σημειωμένα. Στη συνέχεια, ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Δύο σταγόνες οφθαλμικού διαλύματος υδροχλωρικής τετρακαΐνης 0,5% ενσταλλάσσονται σε κάθε κάτω θόλο. Πριν από τις τοπικές αναισθητικές ενέσεις, στους ασθενείς μας συνήθως χορηγείται κάποια καταστολή με ενδοφλέβια μιδαζολάμη (Versed) και υδροχλωρική μεπεριδίνη (Demerol). Για τη μείωση του μετεγχειρητικού οιδήματος, χορηγούνται ενδοφλεβίως 10 χιλιοστόγραμμα δεξαμεθαζόνης (Decadron). Ένα τοπικό αναισθητικό μείγμα ίσων μερών βουπιβακαΐνης 0,25% (Marcaine) και λιδοκαΐνης 1% (Xylocaine) με 1:100.000 επινεφρίνη και 10πλάσιο διττανθρακικό νάτριο εγχέεται στη συνέχεια στον κάτω ταρσικό επιπεφυκότα μέσω βελόνας 30 gauge. Η εμπειρία έχει δείξει ότι αυτό το μείγμα παρέχει μακροχρόνια αναλγητική δράση, ελαχιστοποιώντας τον οξύ πόνο της αρχικής διήθησης λόγω αλκαλοποίησης. Η βελόνα προωθείται μέσω του επιπεφυκότα μέχρι να έρθει σε επαφή με το οστέινο οφθαλμικό χείλος. Το αναισθητικό εγχέεται αργά προς την έσω, πλάγια και κεντρική κατεύθυνση καθώς η βελόνα προωθείται. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να κάνουν την ένεση στην περιοχή V2 μέσω του δέρματος, αν και πιστεύουμε ότι αυτό συνήθως δεν είναι απαραίτητο και μπορεί να προκαλέσει περιττό τραύμα.

• Τμήμα

Μετά από μια παύση 10 λεπτών για να επιτευχθεί αγγειοσύσπαση, ο βοηθός τραβάει απαλά προς τα κάτω το κάτω βλέφαρο με δύο μικρά άγκιστρα με δύο δόντια. Μια μπάλα τοποθετείται κάτω από το άνω βλέφαρο για να το προστατεύσει. Χρησιμοποιείται είτε ένα μονωμένο ηλεκτρόδιο βελόνας, σε χαμηλές ρυθμίσεις ρεύματος, είτε ένα νυστέρι #15 για να γίνει μια διαεπιπεφυκοτική τομή 2 mm κάτω από το κάτω άκρο της πλάκας του κάτω βλεφάρου. Το κάτω άκρο της πλάκας του βλεφάρου φαίνεται γκριζαρισμένο μέσω του επιπεφυκότα. Το έσω τμήμα της τομής είναι στο ίδιο επίπεδο με το κάτω δακρυϊκό σημείο. Η τομή απέχει μόνο 4-5 mm από τον πλάγιο κανθό.

Αμέσως μετά την τομή μέσω του επιπεφυκότα, τοποθετείται ένα μοναδικό ράμμα νάιλον 5/0 στον επιπεφυκότα όσο το δυνατόν πιο κοντά στον οφθαλμικό κόγχο και χρησιμοποιείται για την ανάκληση του οπίσθιου ελάσματος από τον κερατοειδή. Το ράμμα συγκρατείται σε τάση με έναν σφιγκτήρα κουνουπιών που είναι προσαρτημένος στο χειρουργικό οθόνιο που καλύπτει το κεφάλι του ασθενούς. Ο επιπεφυκότας λειτουργεί ως προστατευτικό του κερατοειδούς και η προς τα πάνω ανάκλησή του διευκολύνει τον προσδιορισμό του επιπέδου ανατομής. Και τα δύο δερματικά άγκιστρα αφαιρούνται προσεκτικά και χρησιμοποιείται ένας συστολέας Desmarres για την αναστροφή του ελεύθερου άκρου του κάτω βλεφάρου.

Η απόσταση της διαεπιπεφυκοτικής τομής από το κάτω περιθώριο της κάτω βλεφαρικής πλάκας καθορίζει την επιλογή μεταξύ προδιαφραγματικής ή οπισθοδιαφραγματικής προσέγγισης στο οφθαλμικό λίπος. Συνήθως χρησιμοποιούμε την πρώτη προσέγγιση. Επομένως, οι τομές μας είναι πάντα περίπου 2 mm κάτω από την βλεφαρική πλάκα. Το προδιαφραγματικό επίπεδο είναι μια ανάγγεια ζώνη μεταξύ του σφιγκτήρα μυός και του οφθαλμικού διαφράγματος. Δεδομένου ότι το οφθαλμικό διάφραγμα δεν διαταράσσεται κατά την εκτομή στο προδιαφραγματικό επίπεδο, το οφθαλμικό λίπος δεν διογκώνεται στο οπτικό πεδίο. Η προκύπτουσα εμφάνιση είναι πολύ παρόμοια με αυτή της μυοδερματικής βλεφαροπλαστικής. Για να αποκτηθεί πρόσβαση στο υποκείμενο οφθαλμικό λίπος, θα είναι απαραίτητο να ανοιχτεί το οφθαλμικό διάφραγμα.

Άλλοι χειρουργοί προτιμούν μια διαφραγματική προσέγγιση στα οφθαλμικά λιπώδη μαξιλαράκια. Για άμεση πρόσβαση στα λιπαρά μαξιλαράκια, ο επιπεφυκός τέμνεται περίπου 4 mm κάτω από το κάτω περιθώριο της κάτω βλεφαρικής πλάκας και απευθείας προς το πρόσθιο υποκογχικό περιθώριο. Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι το οφθαλμικό διάφραγμα αφήνεται εντελώς άθικτο. Οι υποστηρικτές αυτής της τεχνικής σημειώνουν ότι ένα άθικτο οφθαλμικό διάφραγμα παρέχει καλύτερη στήριξη στο κάτω βλέφαρο. Ένα μειονέκτημα της προσέγγισης είναι ότι το οφθαλμικό λίπος προεξέχει αμέσως μέσα στο τραύμα. Για να αποφευχθεί ο σχηματισμός συνεχειών, η τομή δεν πρέπει να γίνεται κοντά στον τυφλό σάκο του επιπεφυκότα. Επίσης, η θέα από την άμεση προσέγγιση είναι μια όψη στην οποία οι περισσότεροι πλαστικοί χειρουργοί προσώπου είναι λιγότερο συνηθισμένοι.

Μετά την εφαρμογή του ράμματος στήριξης και την τοποθέτηση του συστολέα Desmarres, ο προδιαφραγματικός χώρος επεξεργάζεται με συνδυασμό αμβλείας εκτομής με βαμβάκι και οξείας εκτομής με ψαλίδι. Είναι απαραίτητο να διατηρείται το χειρουργικό πεδίο στεγνό. Επομένως, η διπολική πήξη, η «θερμή θηλιά» ή η μονοπολική πήξη χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν οι παραμικρές πηγές αιμορραγίας.

Τα έσω, πλάγια και κεντρικά λιπώδη τμήματα αναγνωρίζονται ξεχωριστά μέσω του διαφράγματος ασκώντας απαλή πίεση στον επιπεφυκότα που καλύπτει τον οφθαλμικό βολβό. Στη συνέχεια, το οφθαλμικό διάφραγμα ανοίγεται με ψαλίδι. Η περίσσεια λίπους αφαιρείται προσεκτικά πάνω από το οφθαλμικό χείλος και το διάφραγμα με σφιγκτήρα ή βαμβάκι. Μόνο η περίσσεια και το λίπος που προκαλεί κήλη πρέπει να αφαιρεθεί, καθώς η υπερβολική αφαίρεση λίπους μπορεί να κάνει τα μάτια να φαίνονται βυθισμένα. Ο κύριος στόχος είναι να επιτευχθεί ένα περίγραμμα του κάτω βλεφάρου που σχηματίζει μια ομαλή, σταδιακή κοίλη μετάβαση στο δέρμα των μάγουλων. Στη συνέχεια, μια μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού εγχέεται στο απομονωμένο περίσσειο λίπος με βελόνα 30 gauge. Ο μίσχος της λιπώδους προεξοχής αντιμετωπίζεται με διπολικό πήκτη. Μόλις πήξει ολόκληρος ο μίσχος, αφαιρείται με ψαλίδι. Άλλοι, ειδικά ο Cook, μειώνουν το λίπος καυτηριάζοντάς το με ηλεκτροκαυτηρίαση, ελαχιστοποιώντας έτσι τη χειρουργική εκτομή. Πολλοί χειρουργοί πιστεύουν ότι ο πλάγιος θύλακας λίπους πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτος, καθώς η συμβολή του στη συνολική λιπώδη προεξοχή γίνεται πολύ πιο δύσκολο να εκτιμηθεί μόλις αφαιρεθεί το παρακείμενο και το σχετικό κεντρικό λίπος. Αφού αφαιρεθεί η περίσσεια λίπους από κάθε χώρο, το χειρουργικό πεδίο ελέγχεται για αιμορραγία. Παρόλο που η εκτομή λίπους με λέιζερ διοξειδίου του άνθρακα έχει υποστηριχθεί για την αιμοστατική της αποτελεσματικότητα, την ακρίβεια και το μειωμένο τραύμα των ιστών, το αυξημένο κόστος, η ανάγκη για άρτια εκπαιδευμένο προσωπικό και οι πρόσθετες προφυλάξεις ασφαλείας που σχετίζονται με το λέιζερ έχουν οδηγήσει εμάς και πολλούς άλλους να εγκαταλείψουμε τη χρήση του λέιζερ στη χειρουργική επέμβαση κάτω βλεφάρων.

Για να διευκολυνθεί η αξιολόγηση του περιγράμματος του βλεφάρου, ο διαστολέας Desmarres θα πρέπει να αφαιρείται περιοδικά και να επανατοποθετείται, τοποθετώντας τον πάνω από το υπόλοιπο λίπος. Το αφαιρεμένο λίπος τοποθετείται σε ένα οθόνιο στο χειρουργικό πεδίο διαδοχικά, από το πλάγιο έως το έσω άκρο, επιτρέποντας τη σύγκριση με αυτό που αφαιρέθηκε στην άλλη πλευρά. Για παράδειγμα, εάν ο χειρουργός θεώρησε ότι η δεξιά πλάγια λιπώδης θύλακας ήταν πολύ μεγαλύτερη από τις άλλες πριν από την επέμβαση, η μεγαλύτερη ποσότητα λίπους μπορεί να αφαιρεθεί από αυτόν τον χώρο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Οι έσω και έξω χώροι διαχωρίζονται από τον κάτω λοξό μυ. Για την αποφυγή τραυματισμού του μυός, πρέπει να εντοπιστεί με σαφήνεια πριν από την εκτομή της περίσσειας λίπους από αυτούς τους χώρους. Το λίπος στον έσω χώρο είναι ελαφρύτερο από αυτό στον κεντρικό και έξω χώρο. Αυτό βοηθά στην αναγνώρισή του. Ο έξω χώρος συνήθως απομονώνεται από τον κεντρικό χώρο από μια περιτονιακή ταινία από τον κάτω λοξό μυ. Αυτή η περιτονιακή ταινία μπορεί να κοπεί με ασφάλεια.

Μετά την επιτυχή θεραπεία κάθε χώρου, ολόκληρος ο χειρουργικός χώρος θα πρέπει να επανεξετάζεται για αιμορραγία. Όλες οι πηγές αιμορραγίας πήζουν διπολικά και αφαιρείται το ράμμα Desmarres και το ράμμα στήριξης. Το κάτω βλέφαρο μετακινείται απαλά προς τα πάνω, προς τα κάτω και στη συνέχεια αφήνεται να εγκατασταθεί στη φυσική του θέση. Αυτό ευθυγραμμίζει τις άκρες της διαεπιπεφυκοτικής τομής. Δεν απαιτείται συρραφή, αν και ορισμένοι χειρουργοί αισθάνονται πιο άνετα να κλείνουν την τομή με ένα μόνο ράμμα εμβάπτισης από ταχέως απορροφήσιμο ράμμα 6/0. Και τα δύο μάτια θα πρέπει να ξεπλένονται με χλωριούχο νάτριο (Οφθαλμολογικό Ισορροπημένο Διάλυμα Αλατιού).

Σε ηλικιωμένους ασθενείς, όταν υπάρχει περίσσεια δέρματος, μπορεί πλέον να πραγματοποιηθεί χημικό peeling ή εκτομή δέρματος με τσιμπίδα. Χρησιμοποιώντας αιμοστατικό ή σφιγκτήρα Brown-Adson, συλλαμβάνεται μια πτυχή 2-3 mm περίσσειας δέρματος και ανυψώνεται ακριβώς κάτω από το περιθώριο των βλεφαρίδων. Αυτή η πτυχή αφαιρείται με κοφτερό ψαλίδι χωρίς να κόβονται οι κάτω βλεφαρίδες. Οι προκύπτουσες άκρες εκτομής συρράπτονται με ένα συνεχές ράμμα από ταχέως απορροφήσιμο ράμμα 6/0. Μερικοί συγγραφείς κλείνουν τέτοιες τομές με κυανοακρυλικό (Histoacryl) ή κόλλα ινώδους.

Σε ασθενείς με λεπτές ρυτίδες στα κάτω βλέφαρα, η διόρθωση μπορεί να γίνει με peeling με τριχλωροοξικό οξύ 25-35%. Το τριχλωροοξικό οξύ εφαρμόζεται απευθείας κάτω από την περιοχή της εκτομής με pinch. Σχηματίζεται ένας τυπικός «παγετός». Δεν χρησιμοποιούμε φαινόλη στα κάτω βλέφαρα, καθώς προκαλεί πολύ μεγαλύτερη διάρκεια ερυθήματος και φλεγμονώδους φάσης από το peeling με τριχλωροοξικό οξύ.

• Μετεγχειρητική φροντίδα

Αμέσως μετά την επέμβαση, ο ασθενής διατηρείται σε ηρεμία με το κεφάλι ανυψωμένο στις 45°. Εφαρμόζονται κρύες κομπρέσες και στα δύο μάτια και αλλάζονται κάθε 20 λεπτά. Ο ασθενής παρακολουθείται στενά για τουλάχιστον μία ώρα για τυχόν σημάδια μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Στον ασθενή δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες για τον περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας για μια εβδομάδα. Οι ασθενείς που είναι επιμελείς όσον αφορά τις κρύες κομπρέσες και την ανύψωση της κεφαλής για τις πρώτες 48 ώρες εμφανίζουν πολύ λιγότερο πρήξιμο. Μερικοί γιατροί συνταγογραφούν οφθαλμικές σταγόνες σουλφακεταμίδης για τις πρώτες 5 ημέρες μετά την επέμβαση για την πρόληψη της μόλυνσης, ενώ η διαεπιπεφυκοτική τομή επουλώνεται.

Δερματικό-μυϊκό πτερύγιο

Η προσέγγιση με μυοδερματικό κρημνό ήταν πιθανώς η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική τη δεκαετία του 1970 και στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Αυτή η διαδικασία είναι εξαιρετική για ασθενείς με μεγάλες ποσότητες περίσσειας δέρματος και σφιγκτήρα μυός του ματιού, καθώς και λιπώδεις ψευδοκήλες. Τα πλεονεκτήματα αυτής της προσέγγισης είναι η ασφάλεια και η ευκολία της εκτομής σε ένα σχετικά ανάγγειο επίπεδο κάτω από τον μυ και η δυνατότητα αφαίρεσης της περίσσειας δέρματος του κάτω βλεφάρου. Πρέπει να αναγνωριστεί ότι ακόμη και με αυτήν την προσέγγιση, η δυνατότητα αφαίρεσης δέρματος περιορίζεται από την ποσότητα που μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς να διακινδυνεύσει η έκθεση του σκληρού χιτώνα και το εκτρόπιο. Οι επίμονες ρυτίδες συνήθως επιμένουν παρά τις προσπάθειες εκτομής της περίσσειας δέρματος των βλεφάρων.

• Παρασκευή

Η προετοιμασία για αυτήν τη διαδικασία είναι η ίδια με αυτήν της διαεπιπεφυκοτικής προσέγγισης, εκτός από το ότι δεν απαιτούνται σταγόνες τετρακαΐνης. Η τομή σημειώνεται με μαρκαδόρο ή μπλε του μεθυλενίου 2 έως 3 mm κάτω από το περιθώριο του κάτω βλεφάρου με τον ασθενή σε καθιστή θέση. Σημειώνονται επίσης τυχόν προεξέχοντα λιπώδη μαξιλάρια. Η σημασία της σήμανσης σε καθιστή θέση οφείλεται στις αλλαγές στις σχέσεις των μαλακών ιστών που συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της διήθησης και της βαρύτητας. Το έσω άκρο της τομής σημειώνεται 1 mm πλευρικά από το κάτω δακρυϊκό σημείο για να αποφευχθεί η παρουσία των δακρυϊκών σωληναρίων, και το πλευρικό άκρο φέρεται 8 έως 10 mm πλευρικά από τον πλάγιο κανθό (για να μειωθεί η πιθανότητα στρογγυλοποίησης του κανθού και πλευρικής έκθεσης του σκληρού χιτώνα). Σε αυτό το σημείο, το πιο πλευρικό τμήμα της τομής έχει μια πιο οριζόντια κατεύθυνση, έτσι ώστε να βρίσκεται μέσα στις πτυχές του ποδιού της ανσερίνης. Κατά τον σχεδιασμό του πλευρικού τμήματος της τομής, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η απόσταση μεταξύ αυτής και της τομής για την πλαστική χειρουργική επέμβαση του άνω βλεφάρου εδώ πρέπει να είναι τουλάχιστον 5 mm, κατά προτίμηση 10 mm, για την πρόληψη μακροχρόνιου λεμφοιδήματος.

Μετά την ολοκλήρωση της σήμανσης και τη χορήγηση ενδοφλέβιας δεξαμεθαζόνης, στους ασθενείς μας χορηγείται συνήθως ενδοφλέβια καταστολή που αποτελείται από μιδαζολάμη και υδροχλωρική μεπεριδίνη. Πριν από τον περιορισμό του χειρουργικού πεδίου με λινό, η γραμμή τομής (από το πλάγιο άκρο) και ολόκληρο το κάτω βλέφαρο, μέχρι το κάτω άκρο του οφθαλμικού κόγχου, διηθούνται (επιφανειακά του οφθαλμικού διαφράγματος) με το αναισθητικό μείγμα που περιγράφεται παραπάνω.

• Τμήμα

Μια λεπίδα νυστεριού #15 χρησιμοποιείται για να γίνει μια έσω τομή στο επίπεδο του έξω κανθού, διαιρώντας μόνο το δέρμα και στη συνέχεια, πλευρικά από αυτό το σημείο, το δέρμα και τον σφιγκτήρα του ματιού. Χρησιμοποιώντας ευθύγραμμο αμβλύ ψαλίδι, πραγματοποιείται ανατομή κάτω από τον μυ, από τον έξω κανθό έως τον έσω κανθό, και ο μυς στη συνέχεια διαιρείται με τις λεπίδες κατευθυνόμενες ουραία (βελτιστοποιώντας την ακεραιότητα της δέσμης των προταρσιακών μυών). Στη συνέχεια, τοποθετείται ένα ράμμα Frost stay μέσω της άκρης του ιστού πάνω από την τομή με νάιλον 5/0 για να διευκολυνθεί η αντίθετη έλξη. Αμβλύ (με ψαλίδι και μπατονέτες), το δερματο-μυϊκό πτερύγιο κατεβαίνει μέχρι το κάτω περιθώριο του οφθαλμικού κόγχου, αλλά όχι κάτω από αυτό, ώστε να μην προκληθούν ζημιές σε σημαντικά λεμφικά κανάλια. Οποιεσδήποτε πηγές αιμορραγίας εδώ θα πρέπει να σταματούν προσεκτικά με διπολική πήξη, χωρίς να καταστραφούν οι θύλακες των τριχών των βλεφαρίδων στο άνω περιθώριο της τομής.

• Αφαίρεση λίπους

Εάν η προεγχειρητική εξέταση αποκαλύψει την ανάγκη αντιμετώπισης των λιπωδών μαξιλαριών, γίνονται στοχευμένες τομές στο οφθαλμικό διάφραγμα πάνω από τις ψευδοκήλες, η θέση των οποίων καθορίζεται με απαλή δακτυλική πίεση του κλειστού βλεφάρου προς τον βολβό του ματιού. Παρόλο που υπάρχει μια εναλλακτική λύση με τη μορφή ηλεκτροπηξίας του εξασθενημένου οφθαλμικού διαφράγματος, η οποία μπορεί να προστατεύσει αυτό το σημαντικό φράγμα, είμαστε ικανοποιημένοι με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και την προβλεψιμότητα της τεχνικής μας για άμεση πρόσβαση στους λιπώδεις θύλακες.

Μετά το άνοιγμα του διαφράγματος (συνήθως 5-6 mm πάνω από το οφθαλμικό χείλος), τα λιπώδη λοβίδια εξάγονται προσεκτικά πάνω από το οφθαλμικό χείλος και το διάφραγμα χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα και βαμβάκι. Η τεχνική της εκτομής λίπους περιγράφεται λεπτομερώς στην ενότητα για την διαεπιπεφυκοτική προσέγγιση και δεν επαναλαμβάνεται εδώ.

Η πρόσβαση στον έσω χώρο μπορεί να περιορίζεται κάπως από το έσω τμήμα της υποκροσσωτής τομής. Η τομή δεν πρέπει να διευρυνθεί. Αντίθετα, το λίπος πρέπει να εισαχθεί προσεκτικά στην τομή, αποφεύγοντας τον κάτω λοξό μυ. Το έσω λιπώδες επίθεμα έχει πιο ανοιχτό χρώμα από το κεντρικό λιπώδες επίθεμα.

• Κλείσιμο

Πριν από την εκτομή του δέρματος και το κλείσιμο του τραύματος, ο ασθενής καλείται να ανοίξει διάπλατα το στόμα του και να κοιτάξει προς τα πάνω. Αυτός ο χειρισμός προκαλεί μέγιστο εκούσιο διαχωρισμό των άκρων του τραύματος και βοηθά τον χειρουργό να εκτελέσει ακριβή εκτομή του μυοδερματικού στρώματος. Με τον ασθενή σε αυτή τη θέση, το κάτω κρημνός τοποθετείται πάνω από την τομή σε άνω και κροταφική κατεύθυνση. Στο επίπεδο του πλάγιου κανθού, ο επικαλυπτόμενος πλεονάζων μυς σημειώνεται και τομείται κάθετα. Τοποθετείται ένα ταχέως απορροφήσιμο ράμμα καταγώγιου 5/0 για να συγκρατήσει το κρημνό στη θέση του. Οι επικαλυπτόμενες περιοχές εκτομούνται με φειδώ (έσω και πλάγια του ράμματος συγκράτησης) με ευθύ ψαλίδι, έτσι ώστε οι άκρες του τραύματος να προσεγγίζουν χωρίς βίαιη ανάταξη. Είναι σημαντικό να κατευθύνετε τις λεπίδες του ψαλιδιού ουραία για να διατηρήσετε μια λωρίδα 1 έως 2 mm του σφιγκτήρα του οφθαλμού στο κάτω κρημνό, ώστε να αποτρέψετε τον σχηματισμό μιας προεξέχουσας κορυφογραμμής κατά τη συρραφή. Μερικοί χειρουργοί καταψύχουν το δέρμα που έχει υποστεί την εκτομή (διατηρώντας το βιώσιμο για τουλάχιστον 48 ώρες) σε αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό σε περίπτωση που χρειαστεί αντικατάσταση μοσχεύματος μετά από υπερεκτομή που έχει ως αποτέλεσμα εκτρόπιο. Είναι πολύ καλύτερο να αποτραπεί αυτή η επιπλοκή με την εκτέλεση μιας διαρκούς εκτομής.

Αφού αφαιρεθεί το λίπος του δεύτερου βλεφάρου, η πρώτη τομή του βλεφάρου κλείνεται με απλά διακοπτόμενα ράμματα 6/0, ταχέως απορροφήσιμα, για την περιοχή του βλεφάρου. Στη συνέχεια, το δεύτερο βλέφαρο ράβεται, τομεύεται και κλείνει. Τέλος, πάνω από τα ράμματα εφαρμόζονται αποστειρωμένες ταινίες μήκους 0,625 cm (25 εκατοστών) και μια μικρή ποσότητα αντιβακτηριακής αλοιφής εφαρμόζεται στην τομή, αφού το μάτι έχει ξεπλυθεί με ισότονο φυσιολογικό ορό.

• Μετεγχειρητική φροντίδα

Η μετεγχειρητική φροντίδα για τη μυοδερματική επέμβαση είναι γενικά η ίδια όπως και μετά την διαεπιπεφυκοτική τεχνική. Εφαρμόζεται οφθαλμική αλοιφή βακιτρακίνης στην υποκροσσωτή τομή. Σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφούνται κρύες κομπρέσες, ανύψωση της κεφαλής και περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας.

Πτερύγιο δέρματος

Η προσέγγιση με κρημνό είναι ίσως η παλαιότερη και λιγότερο χρησιμοποιούμενη προσέγγιση. Αυτή η τεχνική επιτρέπει την ανεξάρτητη εκτομή και προσέγγιση του δέρματος του κάτω βλεφάρου και του υποκείμενου σφιγκτήρα μυός. Είναι αποτελεσματική στην επανατοποθέτηση και την αφαίρεση έντονα ρυτιδωμένου, πλεονάζοντος και βαθιά πτυχωμένου δέρματος. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υπερτροφία ή κύρτωση του σφιγκτήρα μυός, χρησιμοποιείται άμεση προσέγγιση για τη διόρθωση, επιτρέποντας ασφαλέστερη εκτομή από ό,τι θα ήταν δυνατό με έναν συνδυασμένο μυοδερματικό αποκλεισμό. Τα μειονεκτήματα αυτής της προσέγγισης περιλαμβάνουν μια πιο κουραστική εκτομή με μεγαλύτερο τραύμα του δέρματος (που υποδεικνύεται από αυξημένη αιμορραγία και διήθηση του βλεφάρου), αυξημένο κίνδυνο κατακόρυφης συστολής του βλεφάρου και μεγαλύτερη επιβάρυνση στην προεγχειρητική αξιολόγηση των λιπωδών θυλάκων, επειδή το οφθαλμικό διάφραγμα καλύπτεται από τον σφιγκτήρα μυός κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Αρχικά, γίνεται μια τομή δέρματος για να διευκολυνθεί η υποτομή μόνο στο πλάγιο μέρος, κάτω από τις βλεφαρίδες του σημαδιού. Ο βοηθός τραβάει το δέρμα του κάτω βλεφάρου προς τα κάτω (τοποθετώντας το χέρι στην άκρη του οφθαλμικού κόγχου), πιάνει το πλάγιο άκρο της τομής και τραβάει προς τα πάνω. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιώντας μια κοφτερή μέθοδο, ψαλίδι, το δερματικό πτερύγιο υποτομείται προσεκτικά σε ένα επίπεδο ακριβώς κάτω από την άκρη του οφθαλμικού κόγχου. Αφού ολοκληρωθεί η υποτομή, η υποκροσσωτή τομή επεκτείνεται με ψαλίδι. Όλες οι πηγές αιμορραγίας στοχευμένα πήζουν.

Εάν το μόνο πρόβλημα είναι η περίσσεια δέρματος ή οι υπερβολικές ρυτίδες, ο δερματικός κρημνός απλώς τοποθετείται πάνω από την τομή και ανατέμνεται όπως περιγράφεται για τον μυοδερματικό κρημνό. Εάν απαιτείται πρόσβαση στους λιπώδεις χώρους του οφθαλμικού κόγχου, αυτή επιτυγχάνεται με τομή του σφιγκτήρα του οφθαλμού περίπου 3 έως 4 mm κάτω από την αρχική τομή του δέρματος ή με διαεπιπεφυκοτική προσέγγιση. Ωστόσο, όταν υπάρχει υπερτροφία ή κύρτωση του σφιγκτήρα του οφθαλμού, η βέλτιστη διόρθωση επιτυγχάνεται με τη δημιουργία ανεξάρτητων δερματικών και μυϊκών κρημνών. Σε αυτήν την περίπτωση, ο μυς τέμνεται (με ουραία λοξότμηση) κατά μήκος και περίπου 2 mm κάτω από την τομή του δέρματος για να διατηρηθεί η προταρσική μυϊκή ταινία. Η ανατομή του μυϊκού κρημνού πραγματοποιείται σε επίπεδο ακριβώς κάτω από την πιο προεξέχουσα (κρημνή) μυϊκή κορυφογραμμή ή σε σημείο που θα επιτρέψει, μετά την εκτομή, την εξομάλυνση του προεξέχοντος (υπερτροφικού) μυϊκού σάκου. Αφού υποβληθούν σε θεραπεία τα λιπώδη μαξιλαράκια, το μυϊκό πτερύγιο ενισχύεται με συρραφή του πλευρικού άκρου του στο περιόστεο του οφθαλμικού κόγχου με νήμα Vicril 5/0 και ευθυγράμμιση των άκρων των προταρσίων μυών με αρκετά διακεκομμένα χρωμικά ράμματα καταγώγιμου ράμματος 5/0. Το δέρμα κλείνει όπως περιγράφεται παραπάνω.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]