Χειρουργική επέμβαση κάτω βλεφάρων: επιπλοκές

Οι επιπλοκές της βλεφαροπλαστικής συνήθως προκύπτουν από υπερβολική εκτομή δέρματος ή λίπους, ανεπαρκή αιμόσταση ή ανεπαρκή προεγχειρητική αξιολόγηση. Λιγότερο συχνά, ανεπιθύμητες συνέπειες μπορεί να προκύψουν από μια ατομική φυσιολογική απόκριση στην επούλωση τραύματος, παρά την τεχνικά σωστή εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης. Επομένως, ο στόχος της μείωσης του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών της βλεφαροπλαστικής θα πρέπει να είναι η πρόληψή τους μέσω του εντοπισμού και της διόρθωσης γνωστών παραγόντων κινδύνου.

Εκτρόπιο

Μία από τις κύριες επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση στο κάτω βλέφαρο είναι η κακή τοποθέτηση, η οποία μπορεί να κυμαίνεται από μια ελαφρά έκθεση του σκληρού χιτώνα ή στρογγυλοποίηση του πλάγιου κανθού έως εμφανές εκτρόπιο και ανάσπαση του κάτω βλεφάρου. Στις περισσότερες περιπτώσεις που οδηγούν σε μόνιμο εκτρόπιο, ο υποκείμενος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο ακατάλληλος χειρισμός της υπερβολικής χαλάρωσης του ιστού του κάτω βλεφάρου. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την υπερβολική εκτομή του δέρματος ή του μυοδερματικού κρημνού, την κατώτερη σύσπαση κατά μήκος του επιπέδου της συστολής του κάτω βλεφάρου και του οφθαλμικού διαφράγματος (πιο συχνή με την τεχνική του δερματικού κρημνού), τη φλεγμονή των λιπωδών θυλάκων και, σπάνια, την αποσταθεροποίηση των συστολέων των κάτω βλεφάρων (μια πιθανή, αν και σπάνια, επιπλοκή της διαεπιπεφυκοτικής προσέγγισης). Το προσωρινό εκτρόπιο σχετίζεται με καταπόνηση των βλεφάρων λόγω αντιδραστικού οιδήματος, αιματώματος ή μυϊκής υποτονίας.

Τα συντηρητικά μέτρα μπορεί να περιλαμβάνουν:

• μια σύντομη μετεγχειρητική αγωγή με στεροειδή, καθώς και κρύες κομπρέσες και ανύψωση της κεφαλής για την αντιμετώπιση του οιδήματος.
• εναλλασσόμενες κρύες και ζεστές κομπρέσες για την επιτάχυνση της διάλυσης των αιματωμάτων και τη βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος.
• επαναλαμβανόμενες ασκήσεις οπτικής επαφής για τη βελτίωση του μυϊκού τόνου·
• απαλό μασάζ προς τα πάνω.
• Στήριξη του κάτω βλεφάρου με ένα έμπλαστρο (προς τα πάνω και προς τα έξω) για βελτίωση της προστασίας του κερατοειδούς και της συλλογής δακρύων.

Όταν διαπιστωθεί εντός των πρώτων 48 ωρών ότι η εκτομή του δέρματος ήταν υπερβολική, πραγματοποιείται πλαστική χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιώντας διατηρημένο αυτόλογο δερματικό κρημνό. Εάν η κατάσταση γίνει σαφής αργότερα, λαμβάνονται συντηρητικά μέτρα για την προστασία του ματιού μέχρι να ωριμάσει η ουλή και στη συνέχεια χρησιμοποιείται ένα κρημνό πλήρους πάχους (κατά προτίμηση δέρμα άνω βλεφάρου ή οπισθοωτιαία επιδερμίδα ή ακροποσθία στους άνδρες) για την αντικατάσταση του ελαττώματος. Η χειρουργική επέμβαση βράχυνσης βλεφάρων συχνά συνδυάζεται με δερματικό μόσχευμα, το οποίο αποτελεί τον βασικό πυλώνα της θεραπείας για την ατονία των βλεφάρων. Η θεραπεία της επίμονης συμπύκνωσης που προκύπτει από σχηματισμό αιματώματος ή φλεγμονώδη απόκριση από λιπώδεις θύλακες συνήθως συνίσταται σε τοπικές ενέσεις κορτικοστεροειδών μακράς δράσης.

Αιματώματα

Η υποδόρια συσσώρευση αίματος μπορεί συνήθως να ελαχιστοποιηθεί προεγχειρητικά με τη βελτιστοποίηση της αιμόστασης και την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης, διεγχειρητικά με ήπιο χειρισμό των ιστών και σχολαστική αιμόσταση, μετεγχειρητικά με την ανύψωση της κεφαλής, τη χρήση κρύων κομπρέσων και τον περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας, καθώς και με την παροχή επαρκούς ανακούφισης από τον πόνο. Εάν αναπτυχθεί αιμάτωμα, η έκτασή του και ο χρόνος του θα πρέπει να υπαγορεύουν την αντιμετώπισή του.

Τα μικρά, επιφανειακά αιματώματα είναι αρκετά συνηθισμένα και συνήθως υποχωρούν αυθόρμητα. Εάν οργανωθούν για να σχηματίσουν μια συμπιεσμένη μάζα και υποχωρήσουν αργά και ασυνεπώς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενέσεις στεροειδών για την επιτάχυνση της επούλωσης. Τα μέτρια έως μεγάλα αιματώματα που αναγνωρίζονται μετά από αρκετές ημέρες αντιμετωπίζονται καλύτερα αφήνοντάς τα να υγροποιηθούν (7-10 ημέρες) και στη συνέχεια εκκενώνοντάς τα με αναρρόφηση μέσω βελόνας μεγάλης διαμέτρου ή μιας μικρής παρακέντησης με λεπίδα #11. Τα μεγάλα, πρώιμης έναρξης αιματώματα που είναι προοδευτικά ή συνοδεύονται από οπισθοβολβικά συμπτώματα (μειωμένη οπτική οξύτητα, πτώση, οφθαλμικός πόνος, οφθαλμοπληγία, προοδευτικό οίδημα του επιπεφυκότα) απαιτούν άμεση διερεύνηση του τραύματος και αιμόσταση. Τα οπισθοβολβικά συμπτώματα απαιτούν επείγουσα οφθαλμολογική συμβουλή και αποσυμπίεση του οφθαλμικού κόγχου.

Τύφλωση

Η τύφλωση, αν και σπάνια, είναι η πιο επικίνδυνη πιθανή επιπλοκή της βλεφαροπλαστικής. Εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 0,04%, συνήθως εντός των πρώτων 24 ωρών μετά την επέμβαση, και σχετίζεται με την αφαίρεση του οφθαλμικού λίπους και την ανάπτυξη οπισθοβολβικού αιματώματος (συνήθως στον έσω λιπώδη θύλακα). Οι πιο πιθανές αιτίες οπισθοβολβικής αιμορραγίας είναι:

• υπερβολική τάση του τροχιακού λίπους, που οδηγεί σε ρήξη μικρών αρτηριδίων ή φλεβιδίων στο πίσω μέρος της τροχιάς.
• με την ανάσυρση του διατομημένου αγγείου πίσω από το διάφραγμα του οφθαλμού μετά τον διαχωρισμό του λίπους·
• αδυναμία αναγνώρισης ενός διασταυρωμένου αγγείου λόγω του σπασμού του ή της δράσης της αδρεναλίνης.
• άμεσο τραύμα στο αγγείο ως αποτέλεσμα τυφλής ένεσης πίσω από το διάφραγμα του οφθαλμού.
• δευτερογενής αιμορραγία μετά το κλείσιμο του τραύματος που σχετίζεται με οποιαδήποτε πρόσκρουση ή φαινόμενο που έχει οδηγήσει σε αύξηση της αρτηριοφλεβικής πίεσης σε αυτήν την περιοχή.

Η έγκαιρη αναγνώριση του προοδευτικού αιματώματος του οφθαλμικού κόγχου μπορεί να διευκολυνθεί με την καθυστέρηση του κλεισίματος του τραύματος, την αποφυγή αποφρακτικών και συμπιεστικών οφθαλμικών επιθεμάτων και την αύξηση της περιόδου μετεγχειρητικής παρατήρησης. Παρόλο που έχουν περιγραφεί πολλές θεραπείες για την οπτική βλάβη που σχετίζεται με την αυξημένη ενδοκογχική πίεση (αναθεώρηση τραύματος, πλάγια εκτομή κανθικού πόρου, στεροειδή, διουρητικά, παρακέντηση πρόσθιου θαλάμου), η πιο αποτελεσματική οριστική θεραπεία είναι η άμεση αποσυμπίεση του οφθαλμικού κόγχου, η οποία συνήθως επιτυγχάνεται μέσω εκτομής του έσω τοιχώματος ή του οφθαλμικού βάθους. Φυσικά, συνιστάται η συμβουλή οφθαλμίατρου.

Δακρύρροια με κατακράτηση (επιφορά)

Υποθέτοντας ότι τα προβλήματα ξηροφθαλμίας αντιμετωπίζονται προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά (διατηρητική και σταδιακή εκτομή), η μετεγχειρητική επιφόρηση είναι πιο πιθανό να προκαλείται από δυσλειτουργία του συλλεκτικού συστήματος παρά από υπερέκκριση δακρύων (αν και μπορεί να εμφανιστεί αντανακλαστική υπερέκκριση λόγω ταυτόχρονης λαγόφθαλμου ή κάθετης συστολής του κάτω βλεφάρου). Αυτή η αντίδραση είναι συχνή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο και συνήθως αυτοπεριορίζεται. Μπορεί να προκληθεί από: 1) αναστροφή του σημείου δακρύρροιας και απόφραξη των δακρυϊκών σωληναρίων λόγω οιδήματος και διάτασης του τραύματος· 2) διαταραχή της δακρυϊκής αντλίας λόγω ατονίας, οιδήματος, αιματώματος ή μερικής εκτομής της κρεμαστής ταινίας του σφιγκτήρα του οφθαλμού· 3) προσωρινό εκτρόπιο λόγω καταπόνησης του κάτω βλεφάρου. Η απόφραξη της εκροής που προκαλείται από τραυματισμό των κάτω σωληναρίων μπορεί να προληφθεί κάνοντας την τομή πλευρικά του σημείου δακρύρροιας. Εάν παρουσιαστεί βλάβη στα σωληνάρια, συνιστάται η πρωτογενής αποκατάσταση με silastic stent (σωλήνας Crawford). Η μόνιμη εκτροπή του σημείου διάτρησης μπορεί να διορθωθεί με πήξη ή εκτομή της επιφάνειας του επιπεφυκότα κάτω από τα κανάλια.

Επιπλοκές στην περιοχή της γραμμής ραφής

Οι κόνιες ή οι κύστεις στην τομή είναι συχνές αλλοιώσεις που παρατηρούνται κατά μήκος της γραμμής τομής. Προκύπτουν από επιθηλιακά θραύσματα παγιδευμένα κάτω από την επιφάνεια του επουλωμένου δέρματος ή πιθανώς από φραγμένους αδενικούς πόρους. Συνήθως σχετίζονται με απλές ή συνεχείς δερματικές ραφές. Ο σχηματισμός αυτών των κύστεων ελαχιστοποιείται με το κλείσιμο του τραύματος στο επίπεδο του υποδόριου στρώματος. Όταν συμβαίνει αυτό, η θεραπεία συνίσταται στην τομή της κύστης (με λεπίδα Νο. 11 ή βελόνα αποτρίχωσης) και στην αφαίρεση του σάκου. Τα κοκκιώματα μπορεί να σχηματιστούν στη γραμμή ραφής ή κάτω από αυτήν ως οζώδεις πάχυνση, με τις μικρότερες να αντιμετωπίζονται με ένεση στεροειδών και τις μεγαλύτερες με άμεση εκτομή. Οι σήραγγες ραφής προκύπτουν από παρατεταμένη διείσδυση ραφών, με μετανάστευση του επιφανειακού επιθηλίου κατά μήκος των ραφών. Η πρόληψη συνίσταται στην έγκαιρη αφαίρεση των ραμμάτων (3-5 ημέρες) και η ριζική θεραπεία συνίσταται στην εκτομή σήραγγας. Τα σημάδια ραφής αναφέρονται επίσης στην παρατεταμένη παρουσία ραμμάτων και ο σχηματισμός τους μπορεί συνήθως να αποφευχθεί με τη χρήση ταχέως απορροφήσιμου υλικού ράμματος (ράμματα), την έγκαιρη αφαίρεση των μονονηματικών ραμμάτων ή τη συρραφή του τραύματος υποδόρια.

Επιπλοκές στην επούλωση τραυμάτων

Μπορεί να εμφανιστούν υπερτροφικές ή προεξέχουσες ουλές βλεφάρων, αν και σπάνιες, λόγω κακής τοποθέτησης της τομής. Εάν η επικάνθια τομή τοποθετηθεί πολύ έσω, μπορεί να αναπτυχθεί μια εμφάνιση χορδής ή ιστού (μια πάθηση που συνήθως διορθώνεται με Z-plastic). Ένα τμήμα της τομής πέρα από τον πλάγιο κανθό (ο οποίος συνήθως επικαλύπτει μια οστέινη προεξοχή) που τοποθετείται πολύ λοξά προς τα κάτω ή συρράπτεται με υπερβολική τάση μπορεί να είναι ευάλωτο σε υπερτροφικές ουλές και, καθώς επουλώνεται, το βλέφαρο υπόκειται σε ένα κάθετο διάνυσμα συστολής που ευνοεί την έκθεση του σκληρού χιτώνα ή την ανάστροφη κίνηση του βλεφάρου. Εάν η τομή του κάτω βλεφάρου τοποθετηθεί πολύ πιο ψηλά ή πολύ κοντά στο πλάγιο τμήμα της τομής του άνω βλεφάρου, οι δυνάμεις συστολής (σε αυτήν την περίπτωση που ευνοούν την προς τα κάτω συστολή) δημιουργούν μια πάθηση που προδιαθέτει για πλάγια προεξοχή του κανθού. Η σωστή θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στον αναπροσανατολισμό του διανύσματος συστολής.

Η διάνοιξη του τραύματος μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα συρραφής υπό υπερβολική τάση, πρόωρης αφαίρεσης ραμμάτων, λοίμωξης (σπάνια) ή σχηματισμού αιματώματος (πιο συχνή). Η διάνοιξη του δέρματος είναι πιο συχνή στην πλάγια όψη της τομής, χρησιμοποιώντας τη μυοδερματική ή δερματική τεχνική, και η θεραπεία συνίσταται σε στήριξη με αυτοκόλλητες ταινίες ή επαναλαμβανόμενη συρραφή. Εάν η τάση είναι πολύ μεγάλη για συντηρητική θεραπεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τεχνική ανάρτησης βλεφάρων ή δερματικό μόσχευμα στην πλάγια όψη του βλεφάρου. Μπορεί να σχηματιστεί εφελκίδα ως αποτέλεσμα της αποαγγείωσης της περιοχής του δέρματος. Αυτό συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά με τη δερματική τεχνική και συνήθως εμφανίζεται στην πλάγια όψη του κάτω βλεφάρου μετά από εκτεταμένη υποτομή και επακόλουθο σχηματισμό αιματώματος. Η θεραπεία συνίσταται σε τοπική φροντίδα τραύματος, εκκένωση οποιουδήποτε αιματώματος, προώθηση μιας γραμμής οριοθέτησης και έγκαιρη δερματική μεταμόσχευση για την πρόληψη της ουλωτικής σύσπασης του κάτω βλεφάρου.

Αλλαγή χρώματος δέρματος

Οι περιοχές του δέρματος με τομή συχνά υπερμελαγχρώνονται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, λόγω αιμορραγίας κάτω από την επιφάνεια του δέρματος με επακόλουθη εναπόθεση αιμοσιδηρίνης. Αυτή η διαδικασία είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη και συχνά διαρκεί περισσότερο σε άτομα με πιο έντονα μελαγχρωμένο δέρμα. Η αποφυγή του άμεσου ηλιακού φωτός είναι ιδιαίτερα σημαντική σε αυτούς τους ασθενείς κατά την μετεγχειρητική περίοδο, καθώς μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμες αλλαγές στη μελαγχρωστική. Οι ανθεκτικές περιπτώσεις (μετά από 6-8 εβδομάδες) μπορούν να αντιμετωπιστούν με καμουφλάζ, peeling ή απομελαγχρωστική θεραπεία (π.χ., υδροξυκινόνη, κοζικό οξύ). Οι τελαγγειεκτασίες μπορεί να εμφανιστούν μετά από τομή του δέρματος, ιδιαίτερα σε περιοχές κάτω ή κοντά στην τομή. Εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσες τελαγγειεκτασίες. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει χημικά peeling ή αφαίρεση χρωστικής με λέιζερ.

Τραυματισμός στα μάτια

Οι εκδορές ή οι ελκώσεις του κερατοειδούς μπορεί να προκύψουν από τυχαία τριβή της επιφάνειας του κερατοειδούς με ένα χαρτομάντιλο ή βαμβάκι, ακατάλληλο χειρισμό ενός οργάνου ή ράμματος ή ξήρανση που προκύπτει από λαγόφθαλμο, εκτρόπιο ή προϋπάρχουσα ξηροφθαλμία. Τα συμπτώματα που υποδηλώνουν βλάβη του κερατοειδούς, όπως πόνος, ερεθισμός των ματιών και θολή όραση, θα πρέπει να επιβεβαιώνονται με χρώση με φλουορεσκεΐνη και οφθαλμολογική εξέταση με σχισμοειδή λυχνία. Η θεραπεία της μηχανικής βλάβης συνήθως περιλαμβάνει τη χρήση αντιβακτηριακών οφθαλμικών σταγόνων με κλείσιμο των βλεφάρων μέχρι να ολοκληρωθεί η επιθηλιοποίηση (συνήθως 24-48 ώρες). Η θεραπεία της ξηροφθαλμίας συνίσταται στην προσθήκη ενός οφθαλμικού λιπαντικού, όπως το Liquitears και το Lacrilube.

Μπορεί να εμφανιστεί δυσλειτουργία των εξωφθάλμιων μυών, η οποία εκδηλώνεται με διπλή όραση και συχνά υποχωρεί με την υποχώρηση του οιδήματος. Ωστόσο, μπορεί να αναπτυχθεί μόνιμη μυϊκή βλάβη λόγω τυφλής σύσφιξης, βαθιάς διείσδυσης στους κυτταρικούς θύλακες κατά την απομόνωση του μισχοειδούς, θερμικού τραυματισμού κατά την ηλεκτροπηξία, ακατάλληλης συρραφής ή ισχαιμικής σύσπασης τύπου Volkman. Οι ασθενείς με ενδείξεις επίμονης δυσλειτουργίας ή ατελούς αποκατάστασης της μυϊκής λειτουργίας θα πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο για αξιολόγηση και ειδική θεραπεία. Ανωμαλίες περιγράμματος Οι ανωμαλίες περιγράμματος οφείλονται συνήθως σε τεχνικά σφάλματα. Η υπερβολική εκτομή λίπους, ειδικά σε ασθενείς με προεξέχον κάτω οφθαλμικό χείλος, έχει ως αποτέλεσμα κοίλοτητα του κάτω βλεφάρου και βυθισμένη εμφάνιση του ματιού. Η μη αφαίρεση επαρκούς λίπους (συχνά στην πλάγια τσέπη) έχει ως αποτέλεσμα επιφανειακές ανωμαλίες και μόνιμες εξογκώματα. Μια κορυφογραμμή κάτω από τη γραμμή τομής συνήθως προκύπτει από ανεπαρκή εκτομή της ταινίας του σφιγκτήρα του οφθαλμού πριν από το κλείσιμο. Περιοχές πάχυνσης ή εξογκώματα κάτω από τη γραμμή ραφής μπορούν συνήθως να αποδοθούν σε μη επιλυμένο ή οργανωμένο αιμάτωμα, αντίδραση ιστού ή ίνωση μετά από ηλεκτροκαυτηρίαση ή θερμικό τραυματισμό ή απόκριση μαλακών ιστών στη νέκρωση λίπους. Η θεραπεία κατευθύνεται στην συγκεκριμένη αιτία σε κάθε περίπτωση. Οι επίμονες προεξοχές λίπους αφαιρούνται και οι περιοχές με βλεφαρική κατάπτωση μπορούν να διορθωθούν με ολισθαίνοντα ή ελεύθερα λιπώδη μοσχεύματα ή μοσχεύματα δερματικού λίπους και προώθηση του κρημνού του σφιγκτήρα του οφθαλμού. Μερικοί ασθενείς με τέτοιες προεξοχές ή κορυφογραμμές ανταποκρίνονται καλά στην τοπική τριαμκινολόνη (40 mg/cc). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί πρόσθετη μείωση του κάτω οφθαλμικού χείλους για να μειωθεί η σοβαρότητα της βυθισμένης βλάβης του οφθαλμού. Τα αιματώματα που δεν έχουν υποχωρήσει και οι περιοχές πάχυνσης που σχετίζονται με τη φλεγμονώδη απόκριση μπορούν να αντιμετωπιστούν με στεροειδή.

[ 1 ], [ 2 ]