Χημική απολέπιση

Η αύξηση του ενδιαφέροντος για τα χημικά πίλινγκ και την ανάπλαση με λέιζερ από ορισμένους αισθητικούς χειρουργούς συνέπεσε με την επιθυμία του κοινού για μια πιο νεανική εμφάνιση αποκαθιστώντας το δέρμα που έχει υποστεί βλάβη από τον ήλιο. Το δημόσιο ενδιαφέρον τονώθηκε από τη διαφήμιση καλλυντικών, χημικών προϊόντων χωρίς ιατρική συνταγή και προγραμμάτων θεραπείας που εισήλθαν στην αγορά για την αναζωογόνηση του δέρματος και την αντιστροφή των επιπτώσεων της ηλιακής βλάβης και της γήρανσης.

Πριν συμβουλευτείτε έναν δερματολόγο, τα περισσότερα από αυτά τα μη συνταγογραφούμενα προγράμματα "φτιάξ' το μόνος σου" έχουν ήδη δοκιμαστεί από ασθενείς και, ως εκ τούτου, είναι έτοιμα για πιο εντατικές θεραπείες, όπως χημικά peeling ή laser resurfacing. Η δουλειά του γιατρού είναι να αναλύσει τον τύπο δέρματος του ασθενούς, τον βαθμό της φωτικής βλάβης και να συστήσει τη σωστή μέθοδο αναζωογόνησης που θα δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα με τον λιγότερο κίνδυνο και επιπλοκές. Οι δερματολόγοι θα πρέπει να εκπαιδεύσουν τους ασθενείς σχετικά με το πλήρες φάσμα των διαθέσιμων επιλογών στη φαρμακευτική θεραπεία, τα καλλυντικά, τη δερμοαπόξεση, τα χημικά peeling και τα λέιζερ για την επιλεκτική διάσπαση του δέρματος και την ανάπλασή του. Κάθε μία από αυτές τις μεθόδους θα πρέπει να έχει μια θέση στην εργαλειοθήκη του αισθητικού χειρουργού.

Το χημικό peeling περιλαμβάνει την εφαρμογή ενός χημικού παράγοντα που εξαλείφει τις επιφανειακές βλάβες και βελτιώνει την υφή του δέρματος καταστρέφοντας την επιδερμίδα και το χόριο. Για την επίτευξη επιφανειακής, μεσαίας ή βαθιάς χημικής απολέπισης του δέρματος, χρησιμοποιούνται διάφορα οξέα και αλκάλια, που διαφέρουν ως προς τον βαθμό καταστροφικής επίδρασης στο δέρμα. Ο βαθμός διείσδυσης, καταστροφής και φλεγμονής καθορίζει το επίπεδο του peeling. Το ελαφρύ επιφανειακό peeling περιλαμβάνει την διέγερση της επιδερμικής ανάπτυξης με την αφαίρεση της κεράτινης στιβάδας χωρίς νέκρωση. Με την απολέπιση, το peeling διεγείρει την επιδερμίδα σε ποιοτικές αναγεννητικές αλλαγές. Η καταστροφή της επιδερμίδας είναι ένα πλήρες επιφανειακό χημικό peeling, ακολουθούμενο από επιδερμική αναγέννηση. Η περαιτέρω καταστροφή της επιδερμίδας και η πρόκληση φλεγμονής στο θηλώδες στρώμα του χορίου υποδηλώνουν peeling μεσαίου βάθους. Σε αυτήν την περίπτωση, μια περαιτέρω φλεγμονώδης απόκριση στο δικτυωτό στρώμα του χορίου προκαλεί τον σχηματισμό νέου κολλαγόνου και ενδιάμεσης ουσίας, η οποία είναι χαρακτηριστική του βαθιού peeling. Επί του παρόντος, όλα αυτά τα αποτελέσματα κατανέμονται με βάση το επίπεδο διείσδυσης για διαφορετικές καταστάσεις που σχετίζονται με την ηλιακή ακτινοβολία και τις αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία. Έτσι, οι γιατροί έχουν ένα μέσο για την εξάλειψη των δερματικών αλλαγών που μπορεί να είναι πολύ επιφανειακές, μέτριες ή σοβαρές, εφαρμόζοντας ουσίες που δρουν σε διαφορετικά βάθη. Για κάθε ασθενή και δερματική πάθηση, ο γιατρός πρέπει να επιλέξει την κατάλληλη δραστική ουσία.

[ 1 ], [ 2 ]

Ενδείξεις για χημικό peeling

Κατά την αξιολόγηση ασθενών με αλλαγές στο δέρμα που σχετίζονται με τον ήλιο και την ηλικία, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το χρώμα του δέρματος, ο τύπος δέρματος και η σοβαρότητα των αλλαγών. Υπάρχουν διαφορετικές ταξινομήσεις, αλλά θα παρουσιάσω έναν συνδυασμό τριών συστημάτων για να βοηθήσω τον κλινικό ιατρό να καθορίσει το σωστό ατομικό πρόγραμμα θεραπείας. Το σύστημα ταξινόμησης δέρματος Fitzpatrick περιγράφει τον βαθμό μελάγχρωσης και την ικανότητα μαυρίσματος. Χωρισμένο σε βαθμούς I έως VI, προβλέπει τη φωτοευαισθησία του δέρματος, την ευαισθησία στο φωτοτραύμα και την ικανότητα να υποστεί πρόσθετη μελανογένεση (έμφυτη ικανότητα μαυρίσματος). Το σύστημα κατηγοριοποιεί επίσης το δέρμα με βάση τους παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές από χημικά peeling. Ο Fitzpatrick αναγνωρίζει έξι τύπους δέρματος, λαμβάνοντας υπόψη τόσο το χρώμα του δέρματος όσο και την απόκριση του δέρματος στον ήλιο. Οι τύποι 1 και 2 είναι το χλωμό και με φακίδες δέρμα, με υψηλό κίνδυνο ηλιακού εγκαύματος. Το δέρμα των τύπων 3 και 4 μπορεί να καεί στον ήλιο, αλλά συνήθως μαυρίζει από λαδί έως καφέ. Οι τύποι 5 και 6 είναι το σκούρο καφέ ή μαύρο δέρμα που σπάνια καίγεται και συνήθως δεν απαιτεί αντηλιακή προστασία. Οι ασθενείς με τύπους δέρματος I και II και σημαντική φωτογήρανση απαιτούν συνεχή αντηλιακή προστασία πριν και μετά τη διαδικασία. Ωστόσο, ο κίνδυνος εμφάνισης υπομελάγχρωσης ή αντιδραστικής υπερμελάγχρωσης μετά από χημικό peeling σε αυτά τα άτομα είναι αρκετά χαμηλός. Οι ασθενείς με τύπους δέρματος III και IV μετά από χημικό peeling διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο δυσχρωμίας μελάγχρωσης - υπερ- ή υπομελάγχρωσης και μπορεί να χρειαστούν προ- και μετεγχειρητική θεραπεία όχι μόνο με αντηλιακό αλλά και με λευκαντικό παράγοντα για την πρόληψη αυτών των επιπλοκών. Ο κίνδυνος διαταραχών μελάγχρωσης δεν είναι πολύ υψηλός μετά από πολύ επιφανειακά ή επιφανειακά peeling, αλλά μπορεί να αποτελέσει σημαντικό πρόβλημα μετά από μεσαία ή βαθιά χημικά peeling. Σε ορισμένες περιοχές, όπως τα χείλη και τα βλέφαρα, οι διαταραχές μελάγχρωσης μπορεί να εμφανιστούν σημαντικά συχνότερα μετά από έκθεση σε παλμικό λέιζερ, το οποίο αλλάζει σημαντικά το χρώμα σε αυτές τις αισθητικές μονάδες. Σε ορισμένες περιοχές, μετά από βαθύ χημικό peeling, μπορεί να εμφανιστούν αλλαγές με «εμφάνιση αλάβαστρου». Ο γιατρός θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή για αυτά τα πιθανά προβλήματα (ειδικά εάν ο ασθενής έχει τύπους δέρματος III ή IV), να εξηγήσει τα πλεονεκτήματα και τους κινδύνους της διαδικασίας και να προσφέρει μια κατάλληλη μέθοδο πρόληψης ανεπιθύμητων αλλαγών στο χρώμα του δέρματος.

Ένας παράγοντας απολέπισης είναι μια καυστική χημική ουσία που έχει βλαβερή θεραπευτική επίδραση στο δέρμα. Είναι σημαντικό για τον επαγγελματία υγείας να κατανοήσει την κατάσταση του δέρματος του ασθενούς και την ικανότητά του να αντέχει σε τέτοιες βλάβες. Ορισμένοι τύποι δέρματος είναι πιο ανθεκτικοί στις χημικές βλάβες από άλλους, και ορισμένες δερματικές παθήσεις τείνουν να ενισχύουν τις παρενέργειες και τις επιπλοκές των χημικών peeling. Οι ασθενείς με σημαντική φωτογήρανση μπορεί να χρειαστούν βαθύτερα peeling και επαναλαμβανόμενες εφαρμογές διαλυμάτων peeling μεσαίου βάθους για να επιτύχουν θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ασθενείς με δερματικές παθήσεις όπως ατοπική δερματίτιδα, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, ψωρίαση και δερματίτιδα εξ επαφής μπορεί να εμφανίσουν επιδείνωση ή ακόμη και καθυστερημένη επούλωση μετά το peeling, καθώς και μεταερυθηματώδες σύνδρομο ή ευαισθησία εξ επαφής. Η ροδόχρου ακμή είναι μια αγγειοκινητική αστάθεια του δέρματος που μπορεί να συνοδεύεται από υπερβολική φλεγμονώδη απόκριση σε παράγοντες απολέπισης. Άλλοι σημαντικοί αναμνηστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το ιστορικό ακτινοθεραπείας, καθώς η χρόνια ακτινοθεραπεία σχετίζεται με μειωμένη ικανότητα σωστής επούλωσης. Σε όλες τις περιπτώσεις, θα πρέπει να εξεταστούν οι τρίχες στην ακτινοβολημένη περιοχή. Η ακέραιά τους υποδηλώνει την παρουσία επαρκών σμηγματογόνων τριχοσμηγματογόνων μονάδων για επαρκή επούλωση του δέρματος μετά από μεσαία και ακόμη και βαθιά χημικά peeling. Ωστόσο, δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση, επομένως είναι επίσης απαραίτητο να διαπιστωθεί ο χρόνος της ακτινοθεραπείας και οι δόσεις που χρησιμοποιούνται για κάθε συνεδρία. Μερικοί από τους ασθενείς μας με σοβαρή ακτινοθεραπευτική δερματίτιδα υποβλήθηκαν σε θεραπεία για δερματίτιδα από ακμή στα μέσα της δεκαετίας του 1950 και με την πάροδο του χρόνου αναπτύχθηκαν σημαντικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο δέρμα.

Προβλήματα στην μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να προκληθούν από τον ιό του απλού έρπητα. Στους ασθενείς που υπάρχει υποψία ότι έχουν αυτή τη λοίμωξη θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτική αγωγή με αντιιικό φάρμακο, όπως ακυκλοβίρη ή βαλκυκλοβίρη, για την πρόληψη της ενεργοποίησης του έρπητα. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να εντοπίζονται κατά την αρχική διαβούλευση και να τους χορηγείται κατάλληλη θεραπεία. Όλα τα αντιιικά φάρμακα καταστέλλουν την αντιγραφή του ιού σε άθικτα επιδερμικά κύτταρα. Είναι σημαντικό η επαναεπιθηλιοποίηση να ολοκληρώνεται μετά το peeling πριν γίνει εμφανής η πλήρης δράση του φαρμάκου. Επομένως, η αντιιική θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται για 2 ολόκληρες εβδομάδες για βαθύ χημικό peeling και για τουλάχιστον 10 ημέρες για μεσαίου βάθους peeling. Οι συγγραφείς σπάνια χρησιμοποιούν αντιιικά φάρμακα για επιφανειακό χημικό peeling, καθώς ο βαθμός βλάβης είναι συνήθως ανεπαρκής για την ενεργοποίηση του ιού.

Οι κύριες ενδείξεις για χημικά peeling σχετίζονται με τη διόρθωση ακτινικών αλλαγών όπως η φωτογήρανση, οι ρυτίδες, οι ακτινικές αναπτύξεις, οι μελαγχρωματικές δυσχρωμίες και οι ουλές μετά από ακμή. Ο γιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει συστήματα ταξινόμησης για να αξιολογήσει ποσοτικά και ποιοτικά το επίπεδο της φωτογήρανσης και να δικαιολογήσει τη χρήση ενός κατάλληλου συνδυασμού χημικών peeling.

Επιφανειακό χημικό peeling

Το επιφανειακό χημικό peeling περιλαμβάνει την αφαίρεση της κεράτινης στιβάδας ή ολόκληρης της επιδερμίδας για την τόνωση της αναγέννησης του λιγότερο κατεστραμμένου δέρματος και την επίτευξη μιας πιο νεανικής εμφάνισης. Συνήθως απαιτούνται αρκετές συνεδρίες peeling για την επίτευξη μέγιστων αποτελεσμάτων. Τα παρασκευάσματα χωρίζονται σε αυτά που παράγουν ένα πολύ επιφανειακό χημικό peeling, αφαιρώντας μόνο την κεράτινη στιβάδα, και σε αυτά που παράγουν ένα επιφανειακό peeling, αφαιρώντας την κεράτινη στιβάδα και την κατεστραμμένη επιδερμίδα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η επίδραση του επιφανειακού peeling στο δέρμα που έχει αλλοιωθεί από την ηλικία και την ηλιακή ακτινοβολία είναι ασήμαντη και η διαδικασία δεν έχει μακροπρόθεσμη ή πολύ αισθητή επίδραση στις ρυτίδες και τις πτυχές. Για το επιφανειακό peeling χρησιμοποιούνται τριχλωροοξικό οξύ (TCA) σε διάλυμα Jessner 10-20%, γλυκολικό οξύ 40-70%, σαλικυλικό οξύ και τρετινοΐνη. Κάθε μία από αυτές τις ενώσεις έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και μεθοδολογικές απαιτήσεις, επομένως ο γιατρός θα πρέπει να είναι πλήρως εξοικειωμένος με αυτές τις ουσίες, τις μεθόδους εφαρμογής τους και τη φύση της επούλωσης. Συνήθως, ο χρόνος επούλωσης είναι 1-4 ημέρες, ανάλογα με την ουσία και τη συγκέντρωσή της. Οι πολύ ελαφριές ουσίες peeling περιλαμβάνουν γλυκολικό οξύ σε χαμηλές συγκεντρώσεις και σαλικυλικό οξύ.

Το 10-20% TCA παράγει ένα ελαφρύ αποτέλεσμα λεύκανσης ή παγώματος αφαιρώντας το άνω μισό ή το ένα τρίτο της επιδερμίδας. Η προετοιμασία του δέρματος του προσώπου για peeling συνίσταται σε σχολαστικό πλύσιμο, απομάκρυνση του επιφανειακού σμήγματος και της περίσσειας κερατώδους λεπίδας με ακετόνη. Το TCA εφαρμόζεται ομοιόμορφα με μια χαρτοπετσέτα γάζας ή μια βούρτσα με σαμπούκο. 15 έως 45 δευτερόλεπτα είναι συνήθως αρκετά για να σχηματιστεί παγετός. Η εμφάνιση ερυθήματος και επιφανειακών λωρίδων παγετού μπορεί να αξιολογηθεί ως παγετός επιπέδου Ι. Τα επίπεδα παγετού II και III παρατηρούνται με peeling μεσαίου βάθους και βαθύ peeling. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, οι ασθενείς αισθάνονται μυρμήγκιασμα και κάποιο κάψιμο, αλλά αυτές οι αισθήσεις υποχωρούν πολύ γρήγορα και οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στις κανονικές τους δραστηριότητες. Το ερύθημα και η επακόλουθη απολέπιση διαρκούν 1-3 ημέρες. Με τέτοιο επιφανειακό peeling, επιτρέπονται αντηλιακά και ελαφριές ενυδατικές κρέμες, με ελάχιστη προσοχή.

Το διάλυμα Jessner είναι ένας συνδυασμός καυστικών οξέων που χρησιμοποιείται για πάνω από 100 χρόνια για τη θεραπεία υπερκερατωσικών δερματικών παθήσεων. Αυτό το διάλυμα έχει χρησιμοποιηθεί στην ακμή για την απομάκρυνση φαγεσώρων και σημαδιών φλεγμονής. Στο επιφανειακό ξεφλούδισμα, δρα ως έντονο κερατολυτικό. Εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο όπως το TCA, με μια υγρή γάζα, σφουγγάρι ή βούρτσα με σαμπούκο, προκαλώντας ερύθημα και κηλιδωτές αποθέσεις παγετού. Γίνονται δοκιμαστικές εφαρμογές κάθε δεύτερη εβδομάδα και τα επίπεδα κάλυψης του διαλύματος Jessner μπορούν να αυξηθούν με επαναλαμβανόμενες εφαρμογές. Το οπτικό τελικό αποτέλεσμα είναι προβλέψιμο: απολέπιση της επιδερμίδας και συσσώρευσή της. Αυτό συνήθως συμβαίνει εντός 2-4 ημερών και στη συνέχεια εφαρμόζονται ήπια καθαριστικά, ενυδατικές λοσιόν και αντηλιακά.

Άλφα υδροξυοξέα

Τα άλφα υδροξυοξέα, ειδικά το γλυκολικό οξύ, ήταν τα θαυματουργά φάρμακα των αρχών της δεκαετίας του 1990, υπόσχοντας αναζωογόνηση του δέρματος όταν εφαρμόζονταν τοπικά στο σπίτι. Τα υδροξυοξέα βρίσκονται σε τρόφιμα (για παράδειγμα, το γλυκολικό οξύ υπάρχει φυσικά στο ζαχαροκάλαμο, το γαλακτικό οξύ στο ξινόγαλα, το μηλικό οξύ στα μήλα, το κιτρικό οξύ στα εσπεριδοειδή και το τρυγικό οξύ στα σταφύλια). Τα γαλακτικά και γλυκολικά οξέα είναι ευρέως διαθέσιμα και μπορούν να αγοραστούν για ιατρική χρήση. Για τα χημικά peeling, το γλυκολικό οξύ παράγεται χωρίς ρυθμιστικό διάλυμα σε συγκέντρωση 50-70%. Για τις ρυτίδες, ένα διάλυμα γλυκολικού οξέος 40-70% εφαρμόζεται στο πρόσωπο με βαμβάκι, βούρτσα ή υγρό πανί εβδομαδιαίως ή κάθε δύο εβδομάδες. Ο χρόνος είναι σημαντικός για το γλυκολικό οξύ - θα πρέπει να ξεπλένεται με νερό ή να εξουδετερώνεται με διάλυμα σόδας 5% μετά από 2-4 λεπτά. Ήπιο ερύθημα με μυρμήγκιασμα και ελάχιστη απολέπιση μπορεί να υπάρχει για μία ώρα. Οι επαναλαμβανόμενες εφαρμογές αυτού του διαλύματος έχουν αναφερθεί ότι καθαρίζουν την καλοήθη κεράτωση και μειώνουν τις ρυτίδες.

Το επιφανειακό χημικό peeling μπορεί να χρησιμοποιηθεί για φαγέσωρες, μεταφλεγμονώδες ερύθημα και για τη διόρθωση των διαταραχών της μελάγχρωσης μετά από ακμή, για τη θεραπεία της γήρανσης του δέρματος που σχετίζεται με την έκθεση στον ήλιο, καθώς και για την υπερβολική μαύρη χρωστική ουσία στο δέρμα (μέλασμα).

Για την αποτελεσματική θεραπεία του μελάσματος, το δέρμα θα πρέπει να υποβάλλεται σε θεραπεία πριν και μετά τη διαδικασία με αντηλιακό, υδροκινόνη 4-8% και ρετινοϊκό οξύ. Η υδροκινόνη είναι ένα φαρμακολογικό φάρμακο που μπλοκάρει την επίδραση της τυροσινάσης στους προδρόμους της μελανίνης και έτσι αποτρέπει τον σχηματισμό νέας χρωστικής. Η χρήση της αποτρέπει τον σχηματισμό νέας μελανίνης κατά την αποκατάσταση της επιδερμίδας μετά από χημικό peeling. Επομένως, είναι απαραίτητο για το peeling για δυσχρωμία χρωστικής, καθώς και για το χημικό peeling των τύπων δέρματος III-VI σύμφωνα με τον Fitzpatrick (το δέρμα που είναι πιο επιρρεπές σε διαταραχές της μελάγχρωσης).

Κατά την εκτέλεση επιφανειακού χημικού peeling, ο γιατρός πρέπει να κατανοήσει ότι οι επαναλαμβανόμενες θεραπείες δεν συνεπάγονται ένα μέτριο ή βαθύ peeling. Ένα peeling που δεν επηρεάζει το χόριο θα έχει πολύ μικρή επίδραση στις αλλαγές στην υφή που σχετίζονται με τη δερματική βλάβη. Για να μην απογοητευτεί από τα αποτελέσματα, ο ασθενής πρέπει να το καταλάβει αυτό πριν από την επέμβαση. Από την άλλη πλευρά, για να επιτευχθεί το μέγιστο αποτέλεσμα από το επιφανειακό peeling, είναι απαραίτητες επαναλαμβανόμενες διαδικασίες. Οι διαδικασίες επαναλαμβάνονται κάθε εβδομάδα, συνολικά έξι έως οκτώ, και υποστηρίζονται από κατάλληλα θεραπευτικά καλλυντικά.

[ 3 ]

Χημικό peeling μεσαίου βάθους

Το χημικό peeling μεσαίου βάθους είναι μια μονοσταδιακή ελεγχόμενη βλάβη του θηλώδους χορίου με μια χημική ουσία, που οδηγεί σε συγκεκριμένες αλλαγές. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι σύνθετες ενώσεις - διάλυμα Jessner, 70% γλυκολικό οξύ και στερεό διοξείδιο του άνθρακα με 35% TCA. Το καθοριστικό συστατικό αυτού του επιπέδου peeling είναι το 50% TCA. Παραδοσιακά, επέτρεπε την επίτευξη αποδεκτών αποτελεσμάτων στην εξομάλυνση των λεπτών ρυτίδων, των ακτινικών αλλαγών και των προκαρκινικών καταστάσεων. Ωστόσο, επειδή το TCA, σε συγκεντρώσεις 50% και άνω, προκαλεί πολλές επιπλοκές, ιδιαίτερα ουλές, δεν χρησιμοποιείται πλέον ως μονοφάρμακο για χημικό peeling. Επομένως, άρχισαν να χρησιμοποιούνται συνδυασμοί διαφόρων ουσιών με 35% TCA για το peeling, οι οποίοι επίσης προκαλούν αποτελεσματικά ελεγχόμενη βλάβη, αλλά δεν έχουν παρενέργειες.

Ο Μπρόντι πρότεινε την επεξεργασία του δέρματος με ακετόνη και ξηρό πάγο για να το καταψύξετε πριν από την εφαρμογή 35% TCA. Αυτό επιτρέπει στο διάλυμα 35% TCA να διεισδύσει στον επιδερμικό φραγμό πιο αποτελεσματικά και πλήρως.

Ο Monheit χρησιμοποίησε διάλυμα Jessner πριν από το 35% TCA. Το διάλυμα Jessner διαταράσσει τον επιδερμικό φραγμό καταστρέφοντας μεμονωμένα επιθηλιακά κύτταρα. Αυτό επιτρέπει μια πιο ομοιόμορφη εφαρμογή του διαλύματος απολέπισης και βαθύτερη διείσδυση του 35% TCA. Ο Coleman απέδειξε αυτό το αποτέλεσμα με 70% γλυκολικό οξύ πριν από το 35% TCA. Τα αποτελέσματά του είναι πολύ παρόμοια με το διάλυμα Jessner. Και οι τρεις αυτοί συνδυασμοί έχουν αποδειχθεί πιο αποτελεσματικοί και ασφαλέστεροι από το 50% TCA. Η ομοιομορφία εφαρμογής και ο σχηματισμός πάγου είναι πιο προβλέψιμοι με αυτούς τους συνδυασμούς, έτσι ώστε τα "θερμά σημεία" που χαρακτηρίζουν τις υψηλές συγκεντρώσεις TCA, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν δυσχρωμία και ουλές, να μην αποτελούν σοβαρό πρόβλημα όταν μια χαμηλότερη συγκέντρωση TCA περιλαμβάνεται στο διάλυμα συνδυασμού. Το τροποποιημένο διάλυμα Jessner-35% TCA της Monheit είναι ένας σχετικά απλός και αξιόπιστος συνδυασμός. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται για ήπια έως μέτρια φωτογήρανση στο δέρμα, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών στη χρωστική, των φακίδων, των επιδερμικών αναπτύξεων, της δυσχρωμίας και των ρυτίδων. Χρησιμοποιείται μία φορά, με περίοδο επούλωσης 7-10 ημερών και είναι χρήσιμο για την αφαίρεση της διάχυτης ακτινικής κεράτωσης ως εναλλακτική λύση στο χημικό peeling με χημειοθεραπεία 5-φθοροουρακίλης. Αυτό το peeling μειώνει σημαντικά τις επιπλοκές και βελτιώνει αισθητικά το γερασμένο δέρμα.

Η διαδικασία συνήθως εκτελείται υπό ελαφρά καταστολή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Ο ασθενής προειδοποιείται ότι το peeling θα τσούξει και θα κάψει για λίγο. Η ασπιρίνη χορηγείται πριν και για 24 ώρες μετά το peeling για τη μείωση αυτών των συμπτωμάτων, εάν είναι ανεκτή. Η αντιφλεγμονώδης δράση της ασπιρίνης είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη μείωση του οιδήματος και του πόνου. Εάν η ασπιρίνη ληφθεί πριν από τη διαδικασία, μπορεί να είναι το μόνο που χρειάζεται στην μετεγχειρητική περίοδο. Ωστόσο, η καταστολή (διαζεπάμη 5-10 mg από το στόμα) και η ελαφρά αναλγησία [μεπεριδίνη 25 mg (διφαινυδραμίνη) και υδροχλωρική υδροξυζίνη 25 mg ενδομυϊκά (Vistaril)] είναι επιθυμητές πριν από ένα peeling ολόκληρου προσώπου. Η ενόχληση από ένα τέτοιο peeling είναι βραχείας διάρκειας, επομένως απαιτούνται βραχείας δράσης ηρεμιστικά και αναλγητικά.

Για να επιτευχθεί ομοιόμορφη διείσδυση του διαλύματος, απαιτείται ισχυρός καθαρισμός και απολίπανση. Το πρόσωπο υποβάλλεται σε προσεκτική επεξεργασία με Ingasam (Septisol) (χαρτοπετσέτες 10 x 10 cm), πλένεται με νερό και στεγνώνει. Για την απομάκρυνση του υπολειμματικού σμήγματος και της βρωμιάς, χρησιμοποιείται ένα παρασκεύασμα που ονομάζεται mazetol. Για να είναι επιτυχές το peeling, είναι απαραίτητη η βαθιά απολίπανση του δέρματος. Το αποτέλεσμα της ανομοιόμορφης διείσδυσης του διαλύματος peeling, λόγω της παρουσίας υπολειμματικού σμήγματος ή κερατοειδών αποθέσεων μετά από ατελή απολίπανση, είναι ένα κηλιδωτό peeling.

Μετά την απολίπανση και τον καθαρισμό, το διάλυμα Jessner εφαρμόζεται στο δέρμα με βαμβακερά μπατονέτες ή μαντηλάκια 5 x 5 cm. Η ποσότητα του παγετού που σχηματίζεται υπό την επίδραση του διαλύματος Jessner είναι πολύ μικρότερη από ό,τι από την THC και οι ασθενείς συνήθως δεν αισθάνονται δυσφορία. Μια αδύναμη ομοιόμορφη απόχρωση μέτριου ερυθήματος εμφανίζεται κάτω από τον παγετό.

Στη συνέχεια, χρησιμοποιούνται 1-4 μπατονέτες για την ομοιόμορφη εφαρμογή του TCA, οι δόσεις των οποίων σε διαφορετικές περιοχές μπορεί να ποικίλλουν από χαμηλές σε υψηλές. Το οξύ εφαρμόζεται στο μέτωπο και στο μεσαίο τμήμα των μάγουλων με ευρείες πινελιές τεσσάρων μπατονετών. Μία ελαφρώς βρεγμένη μπατονέτα χρησιμοποιείται για την περιποίηση των χειλιών, του πηγουνιού και των βλεφάρων. Έτσι, η δόση του TCA είναι ανάλογη με την ποσότητα που χρησιμοποιείται, τον αριθμό των μπατονετών που χρησιμοποιούνται και την τεχνική του γιατρού. Οι μπατονέτες είναι βολικές για τη δοσολογία της ποσότητας του διαλύματος που εφαρμόζεται κατά το peeling.

Ο λευκός παγετός από το TCA εμφανίζεται στην περιοχή που έχει υποστεί αγωγή μέσα σε λίγα λεπτά. Η ομοιόμορφη εφαρμογή εξαλείφει την ανάγκη για δεύτερη ή τρίτη θεραπεία ορισμένων περιοχών, αλλά εάν η κατάψυξη είναι ατελής ή ανομοιόμορφη, το διάλυμα θα πρέπει να εφαρμοστεί ξανά. Ο σχηματισμός του παγετού από το TCA χρειάζεται περισσότερο χρόνο από ό,τι από το Baker ή την καθαρή φαινόλη, αλλά γρηγορότερα από ό,τι από τους επιφανειακούς παράγοντες απολέπισης. Για να διασφαλιστεί ότι η κατάψυξη έχει φτάσει στο μέγιστο, ο χειρουργός θα πρέπει να περιμένει τουλάχιστον 3-4 λεπτά μετά την εφαρμογή του TCA. Στη συνέχεια, μπορεί να αξιολογήσει την πληρότητα του αποτελέσματος σε μια συγκεκριμένη αισθητική περιοχή και, εάν είναι απαραίτητο, να διορθώσει κάτι. Οι περιοχές με ατελή κατάψυξη θα πρέπει να υποβάλλονται προσεκτικά ξανά σε επεξεργασία με ένα λεπτό στρώμα TCA. Ο γιατρός θα πρέπει να επιτύχει αποτέλεσμα επιπέδου II-III. Το επίπεδο II ορίζεται ως ένα στρώμα λευκού παγετού με ερύθημα που λάμπει μέσα από αυτό. Το επίπεδο III, που σημαίνει διείσδυση στο χόριο, είναι ένα πυκνό λευκό στρώμα αδαμαντίνης χωρίς ερυθηματώδες υπόβαθρο. Τα περισσότερα χημικά peeling μεσαίου βάθους επιτυγχάνουν κατάψυξη επιπέδου II, ειδικά στα βλέφαρα και τις ευαίσθητες περιοχές. Σε περιοχές με μεγαλύτερη τάση για ουλές, όπως οι ζυγωματικές καμάρες, οι οστέινες προεξοχές της κάτω γνάθου και το πηγούνι, το peeling δεν πρέπει να υπερβαίνει το επίπεδο II. Η εφαρμογή ενός επιπλέον στρώματος TCA αυξάνει τη διείσδυσή του, επομένως μια δεύτερη ή τρίτη εφαρμογή θα αφυδατώσει ακόμη περισσότερο το οξύ, προκαλώντας μεγαλύτερη ζημιά. Επομένως, ένα επιπλέον στρώμα οξέος θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε περιοχές όπου το peeling δεν έχει εφαρμοστεί επαρκώς ή όπου το δέρμα είναι πολύ πιο παχύ.

Το peeling των ανατομικών περιοχών του προσώπου πραγματοποιείται διαδοχικά, από το μέτωπο προς τους κροτάφους, τα μάγουλα και, τέλος, προς τα χείλη και τα βλέφαρα. Ο λευκός παγετός σημαίνει πήξη της κερατίνης και υποδεικνύει ότι η αντίδραση έχει ολοκληρωθεί. Το προσεκτικό πλαισιώνοντας τα όρια της τριχοφυΐας, την άκρη της κάτω γνάθου και τα φρύδια με το διάλυμα κρύβει τη γραμμή οριοθέτησης μεταξύ των περιοχών που έχουν και δεν έχουν απολεπιστεί. Στην περιστοματική περιοχή, υπάρχουν ρυτίδες που απαιτούν πλήρη και ομοιόμορφη κάλυψη του δέρματος των χειλιών με το διάλυμα μέχρι το κόκκινο περίγραμμα. Αυτό γίνεται καλύτερα με τη βοήθεια ενός βοηθού που τεντώνει και σταθεροποιεί τα άνω και κάτω χείλη κατά την εφαρμογή του διαλύματος peeling.

Ορισμένες περιοχές και παθολογικοί σχηματισμοί απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Οι παχιές κερατώσεις δεν εμποτίζονται ομοιόμορφα με το διάλυμα απολέπισης. Μπορεί να απαιτηθεί επιπλέον εφαρμογή, ακόμη και έντονο τρίψιμο, για να διασφαλιστεί η διείσδυση του διαλύματος. Το ρυτιδωμένο δέρμα πρέπει να τεντωθεί για να επιτευχθεί ομοιόμορφη κάλυψη των πτυχών με το διάλυμα. Στις περιστοματικές πτυχές, μέχρι το κόκκινο περίγραμμα των χειλιών, το διάλυμα απολέπισης πρέπει να εφαρμοστεί με το ξύλινο μέρος του βαμβακερού εφαρμοστή. Οι βαθύτερες πτυχές, όπως οι γραμμές έκφρασης, δεν μπορούν να διορθωθούν με απολέπιση, επομένως πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως και το υπόλοιπο δέρμα.

Το δέρμα των βλεφάρων πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή και απαλότητα. Για να εφαρμόσετε το διάλυμα 2-3 mm από τις άκρες των βλεφάρων, χρησιμοποιήστε ένα ημίξηρο εφαρμοστή. Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί με το κεφάλι ανασηκωμένο στις 30° και με τα μάτια κλειστά. Πριν από την εφαρμογή, η περίσσεια διαλύματος απολέπισης από το βαμβάκι θα πρέπει να πιεστεί προς τα έξω στο τοίχωμα του δοχείου. Στη συνέχεια, ο εφαρμοστής κυλιέται απαλά πάνω από τα βλέφαρα και το περικογχικό δέρμα. Ποτέ μην αφήνετε περίσσεια διαλύματος στα βλέφαρα, καθώς μπορεί να εισέλθει στα μάτια. Κατά τη διάρκεια της απολέπισης, τα δάκρυα θα πρέπει να στεγνώνονται με μια μπατονέτα, καθώς μπορούν να μεταφέρουν το διάλυμα απολέπισης στους περικογχικούς ιστούς και τα μάτια μέσω τριχοειδούς έλξης.

Η διαδικασία απολέπισης με διάλυμα Jessner-TXK πραγματοποιείται ως εξής:

• Το δέρμα καθαρίζεται σχολαστικά με Septisol.
• Η ακετόνη ή η ακετονική αλκοόλη χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση σμήγματος, βρωμιάς και απολεπισμένης κερατώδους επιδερμίδας.
• Εφαρμόζεται η λύση Jessner.
• Εφαρμόζεται τριάντα πέντε τοις εκατό THC πριν εμφανιστεί ελαφρύς παγετός.
• Για την εξουδετέρωση του διαλύματος, εφαρμόζονται κομπρέσες με κρύο αλατούχο διάλυμα.
• Η επούλωση διευκολύνεται με διαβροχή με 0,25% οξικό οξύ και εφαρμογή μαλακτικής κρέμας.

Κατά την εφαρμογή του διαλύματος απολέπισης, εμφανίζεται αμέσως μια αίσθηση καψίματος, η οποία όμως εξαφανίζεται μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας κατάψυξης. Η συμπτωματική ανακούφιση στην περιοχή απολέπισης επιτυγχάνεται με την εφαρμογή κρύων κομπρέσων με φυσιολογικό ορό σε άλλες περιοχές. Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας απολέπισης, εφαρμόζονται κομπρέσες σε ολόκληρο το πρόσωπο για αρκετά λεπτά μέχρι ο ασθενής να νιώσει άνετα. Η αίσθηση καψίματος εξαφανίζεται εντελώς μέχρι να φύγει ο ασθενής από την κλινική. Μέχρι αυτή τη στιγμή, ο παγετός σταδιακά εξαφανίζεται, δίνοντας τη θέση του σε έντονο ξεφλούδισμα.

Μετά τη διαδικασία, θα εμφανιστεί πρήξιμο, ερυθρότητα και ξεφλούδισμα. Με το περικογχικό ξεφλούδισμα και ακόμη και το ξεφλούδισμα του μετώπου, το πρήξιμο των βλεφάρων μπορεί να είναι τόσο έντονο που τα μάτια θα είναι κλειστά. Τις πρώτες 24 ώρες, οι ασθενείς συμβουλεύονται να εφαρμόζουν κομπρέσες με 0,25% οξικό οξύ (4 φορές την ημέρα), φτιαγμένες από 1 κουταλιά της σούπας λευκό ξίδι και 0,5 λίτρο ζεστό νερό. Μετά τις κομπρέσες, εφαρμόζεται ένα μαλακτικό στις περιοχές απολέπισης. Μετά από 24 ώρες, οι ασθενείς μπορούν να κάνουν ντους και να καθαρίσουν απαλά το δέρμα του προσώπου με ένα ήπιο προϊόν χωρίς απορρυπαντικό. Μετά την ολοκλήρωση του ξεφλουδίσματος (μετά από 4-5 ημέρες), το ερύθημα γίνεται πιο αισθητό. Η επούλωση ολοκληρώνεται σε 7-10 ημέρες. Μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας, το έντονο κόκκινο χρώμα του δέρματος αλλάζει σε ροζ, όπως με ένα ηλιακό έγκαυμα. Αυτό μπορεί να κρυφτεί με καλλυντικά μετά από 2-3 εβδομάδες.

Η θεραπευτική δράση του peeling μεσαίου βάθους βασίζεται σε τρεις παράγοντες:

• απολίπανση,
• Η λύση του Jessner και
• 35% THC.

Η αποτελεσματικότητα και η ένταση του peeling καθορίζονται από την ποσότητα του προϊόντος που εφαρμόζεται. Οι διαφορές στα αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται στον τύπο δέρματος των ασθενών και στα χαρακτηριστικά των περιοχών που αντιμετωπίζονται. Στην πράξη, το peeling μεσαίου βάθους χρησιμοποιείται συχνότερα και σχεδιάζεται ξεχωριστά για σχεδόν κάθε ασθενή.

Το peeling μεσαίου βάθους έχει πέντε κύριες ενδείξεις:

1. καταστροφή των επιδερμικών σχηματισμών του δέρματος - ακτινική κεράτωση.
2. θεραπεία και αποκατάσταση της επιφάνειας του δέρματος που έχει υποστεί μέτρια βλάβη από την έκθεση στον ήλιο έως και επιπέδου II,
3. διόρθωση της μελαγχρωστικής δυσχρωμίας,
4. αφαίρεση μικρών επιφανειακών ουλών ακμής· και
5. Θεραπεία δέρματος που έχει γεράσει από τον ήλιο σε συνδυασμό με αναδόμηση με λέιζερ και βαθύ χημικό peeling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Βαθύ χημικό peeling

Η φωτοβλάβη επιπέδου III απαιτεί βαθύ χημικό peeling. Αυτό περιλαμβάνει τη χρήση TCA σε συγκέντρωση μεγαλύτερη από 50% ή peeling φαινόλης σύμφωνα με το Gordon-Baker. Η αναδόμηση με λέιζερ μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση βλαβών αυτού του επιπέδου. Το TCA σε συγκέντρωση άνω του 45% θεωρείται αναξιόπιστο, καθώς συχνά προκαλεί ουλές και επιπλοκές. Για το λόγο αυτό, το συμπυκνωμένο TCA δεν περιλαμβάνεται στη λίστα των τυπικών μέσων για βαθύ χημικό peeling. Για το βαθύ χημικό peeling, η σύνθεση φαινόλης του Baker-Gordon χρησιμοποιείται με επιτυχία για περισσότερα από 40 χρόνια.

Τα βαθιά χημικά πίλινγκ είναι επίπονες διαδικασίες που πρέπει να λαμβάνονται τόσο σοβαρά υπόψη όσο οποιαδήποτε μεγάλη χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς χρειάζονται προεγχειρητική ενδοφλέβια καταστολή και ενυδάτωση. Συνήθως, ένα λίτρο υγρού χορηγείται ενδοφλεβίως πριν από την επέμβαση και ένα άλλο λίτρο διεγχειρητικά. Η φαινόλη είναι καρδιοτοξική, ηπατοτοξική και νεφροτοξική. Επομένως, πρέπει να δοθεί προσοχή στη συγκέντρωση φαινόλης στον ορό κατά την απορρόφησή της μέσω του δέρματος. Μέθοδοι για τον περιορισμό αυτού περιλαμβάνουν:

• Ενδοφλέβια ενυδάτωση πριν και κατά τη διάρκεια της διαδικασίας για την απομάκρυνση των φαινολικών ενώσεων από τον ορό του αίματος.
• Παράταση του χρόνου εφαρμογής για το peeling ολόκληρου του προσώπου για περισσότερο από 1 ώρα. Πριν από την εφαρμογή του διαλύματος στο δέρμα κάθε επόμενης καλλυντικής μονάδας, τηρείται ένα διάστημα 15 λεπτών. Έτσι, η θεραπεία του μετώπου, των μάγουλων, του πηγουνιού, των χειλιών και των βλεφάρων δίνει συνολικά 60-90 λεπτά.
• Παρακολούθηση του ασθενούς: Εάν εμφανιστούν ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές (π.χ. πρόωρες κοιλιακές ή κολπικές συσπάσεις), η διαδικασία διακόπτεται και ο ασθενής παρακολουθείται στενά για άλλα σημάδια δηλητηρίασης.
• Οξυγονοθεραπεία: Πολλοί γιατροί πιστεύουν ότι η οξυγονοθεραπεία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη των διαταραχών του ρυθμού.
• Σωστή επιλογή ασθενούς: Σε όλους τους ασθενείς με ιστορικό καρδιακής αρρυθμίας, νεφρικής ή ηπατικής ανεπάρκειας ή που λαμβάνουν φάρμακα που προδιαθέτουν για αρρυθμία θα πρέπει να αρνούνται τη χορήγηση φλούδας φαινόλης Baker-Gordon.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε βαθύ χημικό πίλινγκ θα πρέπει να γνωρίζουν τους σημαντικούς κινδύνους και τις πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με αυτή τη διαδικασία, επομένως τα πιθανά οφέλη πρέπει να σταθμίζονται έναντι των συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου. Στα χέρια εκείνων που εκτελούν αυτήν τη διαδικασία τακτικά, είναι ένας ασφαλής και αξιόπιστος τρόπος για την αναζωογόνηση του δέρματος με σοβαρή φωτογήρανση, βαθιές περιστοματικές ρυτίδες, περικογχικές και ρυτίδες στο πόδι της χήνας, ρυτίδες και πτυχές στο μέτωπο, καθώς και άλλες υφικές και μορφολογικές αλλαγές που σχετίζονται με τη σοβαρή γήρανση που προκαλείται από τον ήλιο.

Υπάρχουν δύο μέθοδοι βαθύ χημικού peeling: το αποφρακτικό και το μη αποφρακτικό peeling φαινόλης Baker. Η απόφραξη επιτυγχάνεται με την εφαρμογή μιας αδιάβροχης ταινίας οξειδίου του ψευδαργύρου, όπως η ταινία Curity 1,25 cm. Η ταινία εφαρμόζεται αμέσως μετά την επεξεργασία κάθε καλλυντικής μονάδας με φαινόλη. Η απόφραξη με ταινία ενισχύει τη διείσδυση του διαλύματος φαινόλης Baker και είναι ιδιαίτερα καλή για δέρμα με βαθιές ραβδώσεις, «καμένα από τον άνεμο». Τα αποφρακτικά peeling φαινόλης δημιουργούν τη βαθύτερη βλάβη στο μέσο δικτυωτό χόριο και αυτή η μορφή χημικού peeling θα πρέπει να εκτελείται μόνο από τους πιο έμπειρους και καταρτισμένους κοσμητικούς χειρουργούς που κατανοούν τους κινδύνους της υπερβολικής διείσδυσης και της βλάβης του δικτυωτού χόρτου. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν υπερ- και υπομελάγχρωση, αλλαγές στην υφή όπως «δέρμα από αλάβαστρο» και ουλές.

Η μη αποφρακτική τεχνική, όπως τροποποιήθηκε από τον McCollough, περιλαμβάνει περισσότερο καθαρισμό του δέρματος και εφαρμογή μεγαλύτερης ποσότητας διαλύματος απολέπισης. Συνολικά, αυτή η τεχνική δεν παρέχει τόσο βαθιά απολέπιση όσο η αποφρακτική μέθοδος.

Η σύνθεση Baker-Gordon για αυτό το peeling περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1961 και χρησιμοποιείται με επιτυχία για πάνω από σαράντα χρόνια. Αυτή η σύνθεση διεισδύει βαθύτερα στο χόριο από την αδιάλυτη φαινόλη, καθώς η τελευταία πιστεύεται ότι προκαλεί άμεση πήξη των κερατινικών πρωτεϊνών της επιδερμίδας, εμποδίζοντας έτσι τη δική της διείσδυση. Η αραίωση σε ποσοστό περίπου 50-55% σε διάλυμα Baker-Gordon προκαλεί κερατόλυση και κερατοπηξία, διευκολύνοντας τη βαθύτερη διείσδυση του διαλύματος. Το υγρό σαπούνι Hibiclens είναι ένα επιφανειοδραστικό που μειώνει την επιφανειακή τάση του δέρματος και εξασφαλίζει πιο ομοιόμορφη διείσδυση του παρασκευάσματος peeling. Το κροτονέλαιο είναι ένα φλυκταινώδες επιδερμολυτικό που βελτιώνει την απορρόφηση της φαινόλης. Η φρεσκοπαρασκευασμένη σύνθεση δεν είναι αναμίξιμη, επομένως πρέπει να ανακινείται σε ένα διαφανές γυάλινο ιατρικό δοχείο αμέσως πριν από την εφαρμογή στο δέρμα του ασθενούς. Αν και η σύνθεση μπορεί να αποθηκευτεί για λίγο σε ένα σκούρο γυάλινο μπουκάλι, αυτό συνήθως δεν είναι απαραίτητο. Είναι προτιμότερο να παρασκευάζεται η σύνθεση φρέσκια κάθε φορά.

[ 7 ], [ 8 ]

Τεχνική χημικού peeling

Πριν από την αναισθησία, ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση και σημειώνεται το πρόσωπο, με σημεία αναφοράς όπως η γωνία της κάτω γνάθου, το πηγούνι, η πρόσθια αύλακα του ωτός, η άκρη του οφθαλμικού κόγχου και το μέτωπο. Αυτό γίνεται για να πραγματοποιηθεί το peeling αυστηρά μέχρι τα όρια του προσώπου και ελαφρώς πέρα από την άκρη της κάτω γνάθου, δημιουργώντας μια ανεπαίσθητη μετάβαση στο χρώμα του δέρματος. Αυτό το peeling απαιτεί απαραίτητα καταστολή. Για να γίνει αυτό, ο αναισθησιολόγος χορηγεί ένα ενδοφλέβιο αναισθητικό, όπως έναν συνδυασμό κιτρικής φαιντανύλης (Sublimaze) και μιδαζολάμης (Versed), και παρατηρεί τον ασθενή. Είναι χρήσιμο να μουδιάσει το υπερκογχικό νεύρο, το υποκογχικό νεύρο και το νοητικό νεύρο με υδροχλωρική βουπιβακαΐνη (Marcane), η οποία θα πρέπει να παρέχει τοπική αναισθησία για περίπου 4 ώρες. Στη συνέχεια, ολόκληρο το πρόσωπο καθαρίζεται και απολιπαίνεται με έναν κερατολυτικό παράγοντα όπως η εξοχλωροφαίνη με αλκοόλη (Septisol), με ιδιαίτερη προσοχή σε σμηγματογόνες περιοχές όπως η μύτη, η γραμμή των μαλλιών και τα μάγουλα.

Στη συνέχεια, η χημική ένωση εφαρμόζεται διαδοχικά στο δέρμα έξι αισθητικών μονάδων: την μετωπιαία, την περιστοματική, τη δεξιά και την αριστερή παρειά, τη ρινική και την περικογχική περιοχή. Κάθε αισθητική περιοχή υποβάλλεται σε θεραπεία για 15 λεπτά, που συνολικά αντιστοιχεί σε 60-90 λεπτά για ολόκληρη τη διαδικασία. Για την εφαρμογή χρησιμοποιούνται μπατονέτες, με τον ίδιο τρόπο που περιγράφεται στην ενότητα για το peeling μεσαίου βάθους με διάλυμα Jessner-35% TCA. Ωστόσο, το παρασκεύασμα εφαρμόζεται σε μικρότερες ποσότητες, καθώς η κατάψυξη συμβαίνει πολύ πιο γρήγορα. Η άμεση αίσθηση καύσου υπάρχει για 15-20 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια υποχωρεί. Ωστόσο, ο πόνος επιστρέφει μετά από 20 λεπτά και ενοχλεί για 6 έως 8 ώρες. Η τελευταία περιοχή peeling είναι το περικογχικό δέρμα, στο οποίο το διάλυμα εφαρμόζεται μόνο με υγρές μπατονέτες. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να αφήνετε σταγόνες του διαλύματος peeling να έρθουν σε επαφή με τα μάτια και το δακρυϊκό υγρό, καθώς το διάλυμα που αναμιγνύεται με τα δάκρυα μπορεί να διεισδύσει στο μάτι μέσω τριχοειδούς έλξης. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι η αραίωση του απολεπιστικού παράγοντα σε νερό μπορεί να ενισχύσει την απορρόφησή του. Επομένως, εάν η χημική ουσία εισέλθει στο μάτι, θα πρέπει να ξεπλυθεί με παραφινέλαιο αντί για νερό.

Μετά την εφαρμογή του διαλύματος, θα εμφανιστεί πάγος σε όλες τις περιοχές και μπορεί να εφαρμοστεί μια αποφρακτική ταινία απολέπισης. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν παγοκύστες για αυξημένη άνεση μετά την ολοκλήρωση του peeling και μπορεί να χρησιμοποιηθεί βαζελίνη εάν το peeling δεν είναι αποφρακτικό. Ένας βιοσυνθετικός επίδεσμος όπως το Vigilon ή το Flexzan εφαρμόζεται για τις πρώτες 24 ώρες. Οι ασθενείς θα επιστρέψουν για την πρώτη μετεγχειρητική τους επίσκεψη μετά από 24 ώρες για να αφαιρέσουν την ταινία ή τον βιοσυνθετικό επίδεσμο και να παρακολουθήσουν τη διαδικασία επούλωσης. Σε αυτό το σημείο, οι ασθενείς λαμβάνουν οδηγίες για τη χρήση κομπρέσων και αποφρακτικών επιδέσμων ή αλοιφών. Είναι σημαντικό να αποτραπεί η δημιουργία εφελκίδας στο δέρμα.

Μετά από ένα βαθύ χημικό peeling, υπάρχουν τέσσερα στάδια επούλωσης τραυμάτων. Αυτά είναι (1) φλεγμονή, (2) πήξη, (3) επαναεπιθηλιοποίηση και (4) ινοπλασία. Αμέσως μετά την ολοκλήρωση του χημικού peeling, εμφανίζεται μια φλεγμονώδης φάση, που ξεκινά με ένα έντονο σκούρο ερύθημα που εξελίσσεται τις πρώτες 12 ώρες. Οι μελαγχρωματικές αλλοιώσεις στο δέρμα γίνονται πιο έντονες καθώς η επιδερμίδα διαχωρίζεται κατά τη φάση πήξης, αναπτύσσονται ορικά εξιδρώματα και πυόδερμα. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, είναι σημαντικό να εφαρμόζονται καθαριστικές λοσιόν και κομπρέσες, καθώς και αποφρακτικές καταπραϋντικές αλοιφές. Αυτό θα αφαιρέσει την αποφλοιωμένη νεκρωτική επιδερμίδα και θα αποτρέψει το εξίδρωμα του ορού από το να στεγνώσει και να σχηματίσει κρούστες και εσχάρα. Οι συγγραφείς προτιμούν να χρησιμοποιούν κομπρέσες οξικού οξέος 0,25% (1 κουταλάκι του γλυκού λευκό ξίδι, 500 ml ζεστό νερό) επειδή έχουν αντιβακτηριακή δράση, ειδικά έναντι του Pseudomonas aeruginosa και άλλων αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών. Επιπλέον, η ελαφρώς όξινη αντίδραση του διαλύματος αποτελεί ένα φυσιολογικό περιβάλλον για τον ιστό κοκκιοποίησης που επουλώνεται και πλένει απαλά το τραύμα, διαλύοντας και ξεπλένοντας το νεκρωτικό υλικό και τον ορό. Κατά την καθημερινή εξέταση του δέρματος για επιπλοκές, προτιμούμε να χρησιμοποιούμε μαλακτικά και καταπραϋντικά μέσα όπως βαζελίνη, Eucerin ή Aquaphor.

Η επαναεπιθηλιοποίηση ξεκινά την 3η ημέρα και συνεχίζεται μέχρι την 10η-14η ημέρα. Οι αποφρακτικοί επίδεσμοι προάγουν την ταχεία επούλωση. Το τελευταίο στάδιο της ινοπλασίας συνεχίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά το πρωτογενές κλείσιμο του τραύματος και συνίσταται στη νεοαγγειογένεση και τον σχηματισμό νέου κολλαγόνου για άλλους 3-4 μήνες. Το ερύθημα μπορεί να επιμείνει από 2 έως 4 μήνες. Η μακροχρόνια επιμονή του ερυθήματος συνήθως δεν παρατηρείται και σχετίζεται με την ατομική ευαισθησία του δέρματος ή την δερματίτιδα εξ επαφής. Ο σχηματισμός νέου κολλαγόνου κατά τη φάση της ινοπλασίας μπορεί να συνεχίσει να βελτιώνει την υφή του δέρματος για έως και 4 μήνες.

Επιπλοκές του χημικού peeling

Πολλές επιπλοκές του peeling μπορούν να αναγνωριστούν νωρίς στη διαδικασία επούλωσης. Ο αισθητικός χειρουργός θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την φυσιολογική εμφάνιση ενός τραύματος που επουλώνεται σε διαφορετικά στάδια μετά από peeling ποικίλου βάθους. Η παράταση του σταδίου κοκκιοποίησης πέραν των 7-10 ημερών μπορεί να υποδηλώνει καθυστερημένη επούλωση τραύματος. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα ιογενούς, βακτηριακής ή μυκητιασικής λοίμωξης, δερματίτιδας εξ επαφής που παρεμβαίνει στην επούλωση ή άλλων συστηματικών παραγόντων. Η κόκκινη σημαία (κοκκιοποίηση) θα πρέπει να ωθήσει τον χειρουργό να πραγματοποιήσει μια ενδελεχή εξέταση και να συνταγογραφήσει κατάλληλη θεραπεία για την πρόληψη ανεπανόρθωτης βλάβης που μπορεί να προκαλέσει ουλές.

Οι αιτίες των επιπλοκών μπορεί να είναι διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές. Δύο συνηθισμένα λάθη που οδηγούν σε διεγχειρητικές επιπλοκές είναι (1) η λανθασμένη επιλογή ή εφαρμογή του σκευάσματος και (2) η τυχαία εφαρμογή του σκευάσματος σε ανεπιθύμητα σημεία. Ο γιατρός είναι υπεύθυνος για τη σωστή εφαρμογή του διαλύματος στη σωστή συγκέντρωση. Θα πρέπει να προσδιορίζεται η συγκέντρωση όγκου-βάρους του TCA, καθώς αυτό είναι το μέτρο του βάθους του peeling. Θα πρέπει να ελέγχονται οι ημερομηνίες λήξης του γλυκολικού και του γαλακτικού οξέος, καθώς και του διαλύματος Jessner, καθώς η δραστικότητά τους μειώνεται με την αποθήκευση. Το αλκοόλ ή το νερό μπορεί να αυξήσουν ανεπιθύμητα την επίδραση, επομένως θα πρέπει να διευκρινιστεί ο χρόνος παρασκευής του διαλύματος. Το διάλυμα peeling θα πρέπει να εφαρμόζεται με εφαρμοστές με βαμβακερή άκρη. Για μέτριο και βαθύ peeling, είναι καλύτερο να ρίχνετε το διάλυμα σε ένα άδειο δοχείο, αντί να το παίρνετε από το μπουκάλι στο οποίο φυλασσόταν, πιέζοντας μπατονέτες στα τοιχώματα του λαιμού του, καθώς οι κρύσταλλοι που έχουν πέσει στα τοιχώματα μπορούν να αυξήσουν τη συγκέντρωση του διαλύματος. Είναι απαραίτητο να εφαρμόζεται το διάλυμα στα κατάλληλα σημεία και να μην μεταφέρεται βρεγμένος εφαρμογέας πάνω από τα κεντρικά μέρη του προσώπου, όπου οι σταγόνες μπορεί να πέσουν κατά λάθος σε ευαίσθητες περιοχές, όπως τα μάτια. Για την αραίωση του TCA ή την εξουδετέρωση του γλυκολικού οξέος, σε περιπτώσεις λανθασμένης εφαρμογής τους, θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο φυσιολογικό ορό και διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου στο χειρουργείο. Επίσης, για το peeling φαινόλης σύμφωνα με τον Baker, πρέπει να έχετε παραφινέλαιο. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές σχετίζονται συχνότερα με τοπική λοίμωξη και δερματίτιδα εξ επαφής. Το καλύτερο μέσο για τον περιορισμό της τοπικής λοίμωξης είναι η χρήση λοσιόν για την αφαίρεση κρούστας και νεκρωτικού υλικού. Στρεπτοκοκκικές ή σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις μπορεί να αναπτυχθούν κάτω από παχιές αποφρακτικές επιδέσμους. Η χρήση λοσιόν 0,25% οξικού οξέος και η συνετή αφαίρεση της αλοιφής κατά την εφαρμογή τους θα επιβραδύνει την εξέλιξη της λοίμωξης. Οι λοιμώξεις από σταφυλόκοκκο, Escherichia coli, ακόμη και Pseudomonas μπορεί να προκύψουν από ακατάλληλη φροντίδα τραυμάτων και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με κατάλληλο από του στόματος αντιβιοτικό.

Η έγκαιρη αναγνώριση μιας βακτηριακής λοίμωξης απαιτεί συχνές επισκέψεις του ασθενούς στον γιατρό. Μπορεί να εκδηλωθεί ως καθυστερημένη επούλωση, έλκος, σχηματισμός νεκρωτικού υλικού με τη μορφή περίσσειας φιλμ και κρούστας, πυώδης έκκριση και οσμή. Η έγκαιρη αναγνώριση επιτρέπει την αντιμετώπιση του δέρματος και αποτρέπει την εξάπλωση της λοίμωξης και τη δημιουργία ουλών.

Η ιογενής λοίμωξη είναι το αποτέλεσμα της επανενεργοποίησης του ιού του απλού έρπητα στο δέρμα του προσώπου και ιδιαίτερα στην περιστοματική περιοχή. Το ιστορικό ερπητικής λοίμωξης απαιτεί προφυλακτική χορήγηση από το στόμα ενός αντιικού φαρμάκου. Τέτοιοι ασθενείς μπορούν να λάβουν θεραπεία με 400 mg ακυκλοβίρης τρεις φορές την ημέρα για 7-14 ημέρες, ανάλογα με το βάθος της διαδικασίας, ξεκινώντας από την ημέρα του peeling. Ο μηχανισμός δράσης της ακυκλοβίρης είναι η καταστολή της αντιγραφής του ιού σε αμετάβλητα επιθηλιακά κύτταρα. Αυτό σημαίνει ότι το φάρμακο δεν θα έχει ανασταλτική δράση μέχρι να συμβεί επαναεπιθηλιοποίηση του δέρματος, δηλαδή μέχρι την 7η-10η ημέρα μετά από μέτριο ή βαθύ peeling. Προηγουμένως, το αντιικό φάρμακο διακόπτονταν μετά από 5 ημέρες και η κλινική λοίμωξη εκδηλωνόταν την 7η-10η ημέρα.

Η ενεργός ερπητική λοίμωξη αντιμετωπίζεται εύκολα με αντιιικά φάρμακα. Συνήθως δεν υπάρχουν ουλές εάν η θεραπεία ξεκινήσει έγκαιρα.

Η αργή επούλωση τραυμάτων και το παρατεταμένο ερύθημα είναι σημάδια ότι δεν συμβαίνει φυσιολογική αποκατάσταση των ιστών μετά το ξεφλούδισμα. Για να αναγνωρίσει την ανεπαρκή επούλωση, ο αισθητικός χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την κανονική διάρκεια κάθε σταδίου της διαδικασίας επούλωσης. Η καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων μπορεί να επιταχυνθεί με καθαρισμό τραυμάτων, εάν υπάρχει λοίμωξη, κορτικοστεροειδή και απομάκρυνση της ουσίας που προκαλεί δερματίτιδα και διατηρεί τις αλλεργικές αντιδράσεις και τον ερεθισμό, καθώς και με προστασία με μια βιοσυνθετική μεμβράνη όπως το Flexzan ή το Vigilon. Μόλις γίνει η διάγνωση, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται καθημερινά, να αλλάζει τον επίδεσμο και να παρατηρεί αλλαγές στο δέρμα που επουλώνεται.

Το επίμονο ερύθημα είναι ένα σύνδρομο στο οποίο το δέρμα παραμένει ερυθηματώδες για περισσότερο χρόνο από ό,τι θεωρείται φυσιολογικό για έναν συγκεκριμένο τύπο peeling. Μετά από ένα επιφανειακό peeling, το ερύθημα υποχωρεί σε 15-30 ημέρες, μετά από ένα peeling μεσαίου βάθους εντός 60 ημερών και μετά από ένα βαθύ χημικό peeling εντός 90 ημερών. Το ερύθημα ή/και ο κνησμός που επιμένουν περισσότερο από αυτό το χρονικό διάστημα θεωρούνται παθολογικά και υποδηλώνουν αυτό το σύνδρομο. Αυτό μπορεί να είναι δερματίτιδα εξ επαφής, ευαισθητοποίηση εξ επαφής, επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας δερματικής νόσου ή γενετική προδιάθεση για ερύθημα, αλλά μια τέτοια κατάσταση μπορεί επίσης να υποδηλώνει πιθανή ουλοποίηση. Το ερύθημα είναι αποτέλεσμα αγγειογενετικών παραγόντων που διεγείρουν την αγγειοδιαστολή, η οποία εμφανίζεται επίσης στη φάση της ινοπλασίας, η οποία διεγείρεται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επομένως, μπορεί να οδηγήσει σε πάχυνση του δέρματος και ουλοποίηση. Αυτή η πάθηση πρέπει να αντιμετωπίζεται αμέσως με επαρκείς δόσεις στεροειδών, τόσο τοπικά όσο και συστηματικά, και με προστασία του δέρματος από ερεθιστικούς παράγοντες και αλλεργιογόνα. Εάν η πάχυνση και η ουλοποίηση γίνουν εμφανείς, η καθημερινή χρήση φύλλων σιλικόνης και η θεραπεία με παλμικό λέιζερ χρωστικής για τη στόχευση αγγειακών παραγόντων μπορεί να είναι χρήσιμες. Με την κατάλληλη παρέμβαση, η ουλοποίηση είναι συχνά αναστρέψιμη.

[ 9 ]