Ανόρθωση στήθους (μαστοπηξία)

Η χαλάρωση των μαστικών αδένων είναι μια φυσική διαδικασία στην οποία υπόκειται το στήθος μιας γυναίκας καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής της. Η παρουσία πτώσης του μαστικού αδένα συνήθως αναφέρεται σε περιπτώσεις όπου το επίπεδο της θηλής πέφτει κάτω από το επίπεδο της υπομάστιας πτυχής.

Σε αυτή την περίπτωση, με φυσιολογικό ή ελαφρώς μειωμένο όγκο μαστού, μπορεί να πραγματοποιηθεί μαστοπηξία - ανόρθωση στήθους.

Τα μεγάλα, χαλαρά στήθη απαιτούν μείωση και όχι μόνο μαστοπηξία.

Η εξάλειψη της πτώσης του μαστού απαιτεί σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μια διεξοδική ανάλυση και μια σαφή κατανόηση του τι θέλει να πάρει η ασθενής από την επέμβαση.

Ιστορία

Η ανάπτυξη μεθόδων ανόρθωσης στήθους συνδέεται με την ανάπτυξη και εφαρμογή πολυάριθμων χειρουργικών επεμβάσεων και τεχνικών.

Οι G. Letterman και M. Shurter (1978) χώρισαν όλες τις προτεινόμενες λειτουργίες σε τέσσερις ομάδες [11]:

• επεμβάσεις μόνο στο δέρμα (εκτομή περίσσειας δέρματος)
• στερέωση αδενικού ιστού στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα.
• διόρθωση σχήματος με τοποθέτηση ραμμάτων στον αδενικό ιστό.
• εξάλειψη της πτώσης με αύξηση του αδένα χρησιμοποιώντας ενδοπροθέσεις.

Μεταξύ των πολυάριθμων προτάσεων και μεθόδων, είναι σκόπιμο να επισημανθούν οι ακόλουθες χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες αποτελούν τη βάση των σύγχρονων μεθόδων μαστοπηξίας.

• Η στερέωση του προς τα πάνω μετατοπισμένου αδενικού ιστού με ισχυρή ραφή στους πυκνούς ιστούς του θώρακα εισήχθη από τον C. Girard (1910) ως υποχρεωτικό στοιχείο της επέμβασης μαστοπηξίας.
• Η εκτομή της περίσσειας δέρματος στον κάτω τομέα του αδένα με κίνηση της θηλής και της θηλαίας άλω προς τα πάνω προτάθηκε από τον F. Lotsch το 1923.
• Βελτίωση του σχήματος του μαστικού αδένα μετακινώντας προς τα πάνω ένα πτερύγιο από τον ιστό του κάτω τομέα του αδένα και την οπισθομαστική στερέωσή του στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους H. Gillies και H. Marino (1958), η οποία επέτρεψε, εκτός από τη δημιουργία ενός πιο γεμάτου άνω πόλου του αδένα, να διατηρηθεί το αποτέλεσμα της επέμβασης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
• Χρήση προσεγγίσεων που αποκλείουν τον σχηματισμό ουλής στην περιοχή μεταξύ του αδένα και του στέρνου. Αυτές οι παραλλαγές της επέμβασης αναπτύχθηκαν από τους L. Dufourmentel και R. Mouly (1961), καθώς και από τον P. Regnault (1974).
• Η εξάλειψη της ελαφράς πτώσης των μαστικών αδένων με εμφύτευση ενδοπροθέσεων προωθήθηκε από τον P. Regnault (1966).
• Εκτομή της περίσσειας δέρματος του μαστού γύρω από την θηλαία άλω και βελτίωση του σχήματός της, χρησιμοποιώντας μόνο την περιθηλαϊκή προσέγγιση.

Παθογένεια και ταξινόμηση της πτώσης του μαστικού αδένα

Οι κύριες αιτίες της χαλάρωσης του στήθους περιλαμβάνουν:

• επίδραση της βαρύτητας;
• ορμονικές επιδράσεις στον αδενικό ιστό, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν τόσο σε αύξηση όσο και σε μείωση του όγκου του.
• διακυμάνσεις στο σωματικό βάρος του ασθενούς.
• απώλεια ελαστικότητας του δέρματος και της συνδετικής συσκευής του αδένα.

Κανονικά, η θηλή βρίσκεται πάνω από την υπομαστική πτυχή και βρίσκεται στο επίπεδο του μέσου του ώμου σε οποιοδήποτε ύψος της γυναίκας. Η σοβαρότητα της πτώσης του μαστικού αδένα καθορίζεται από την αναλογία της θηλής προς το επίπεδο της υπομαστικής πτυχής και διακρίνονται οι ακόλουθες παραλλαγές:

• πτώση του πρώτου βαθμού - η θηλή βρίσκεται στο επίπεδο της υπομάστιας πτυχής.
• πτώση του δεύτερου βαθμού - η θηλή βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της υπομάστιας πτυχής, αλλά πάνω από το κάτω περίγραμμα του αδένα.
• πτώση τρίτου βαθμού - η θηλή βρίσκεται στο κάτω περίγραμμα του αδένα και κατευθύνεται προς τα κάτω.
• ψευδοπτώση - η θηλή βρίσκεται πάνω από την υπομάστιο πτυχή, ο μαστικός αδένας είναι υποπλαστικός και το κάτω μέρος του χαμηλώνει.
• αδενική πτώση - η θηλή βρίσκεται πάνω από την προβολή της υπομάστιας πτυχής, ο αδένας έχει κανονικό όγκο και το κάτω μέρος του.

Ενδείξεις, αντενδείξεις και σχεδιασμός χειρουργικής επέμβασης

Για να προσδιοριστεί η κύρια αιτία της πτώσης των μαστικών αδένων, ο χειρουργός ανακαλύπτει την κατάστασή τους πριν και μετά την εγκυμοσύνη, τις διακυμάνσεις στο σωματικό βάρος της ασθενούς. Κατά κανόνα, οι απαιτήσεις των γυναικών για τα αποτελέσματα της μαστοπηξίας απέχουν πολύ από τις ίδιες και τις περισσότερες φορές καταλήγουν στην επιθυμία να έχουν το μέγεθος και το σχήμα του στήθους όπως πριν από την εγκυμοσύνη.

Στην πράξη, ένας χειρουργός αντιμετωπίζει τρεις κύριες κλινικές καταστάσεις που καθορίζουν την τακτική της χειρουργικής θεραπείας: 1) το δέρμα του αδένα είναι ελαφρώς αλλαγμένο και επαρκώς ελαστικό, αλλά ο αδένας είναι χαμηλωμένος με ανεπαρκή ή φυσιολογικό όγκο· 2) το δέρμα του αδένα είναι τεντωμένο και ανελαστικό, αλλά ο όγκος του αδένα είναι φυσιολογικός και 3) το δέρμα του αδένα είναι υπερβολικά τεντωμένο, ο μαστός έχει ανεπαρκή ή μικρό όγκο. Κάθε μία από τις αναφερόμενες κλινικές καταστάσεις συνοδεύεται από πτώση των μαστικών αδένων ποικίλης σοβαρότητας. Ιδανικοί υποψήφιοι για ανόρθωση στήθους είναι γυναίκες με φυσιολογικό όγκο και ήπια πτώση του αδένα. Με ανεπαρκή όγκο αδένα και πτώση βαθμού Ι ή ψευδόπτωση, ενδείκνυται η εμφύτευση ενδοπροθέσεων. Ένας συνδυασμός ενδοπροθέσεων και ανόρθωσης στήθους μπορεί επίσης να είναι σκόπιμος σε ασθενείς με σοβαρή υποστροφή των αδένων, σε συνδυασμό με πτώση βαθμού II-III. Σε περίπτωση αδενικής πτώσης των μαστικών αδένων, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η περίσσεια ιστού στον κάτω τομέα του αδένα με υποχρεωτική οπισθομαστική στερέωση του αδένα στην περιτονία των θωρακικών μυών.

Σε περίπτωση υπερβολικού όγκου μαστικών αδένων, ενδείκνυται η μειωτική μαστοπλαστική.

Οι αντενδείξεις για τη μαστοπηξία μπορεί να περιλαμβάνουν πολλαπλές ουλές στους μαστικούς αδένες, καθώς και σοβαρές ινοκυστικές παθήσεις των μαστικών αδένων. Συνήθη προβλήματα που περιορίζουν την εκτέλεση της επέμβασης περιλαμβάνουν συστηματικές ασθένειες και ψυχικές διαταραχές.

Χειρουργικές επεμβάσεις ανόρθωσης στήθους

Η κάθετη ανόρθωση στήθους δίνει καλά αποτελέσματα σε περιπτώσεις πτώσης μαστού βαθμού Ι και II. Η προεγχειρητική σήμανση και η χειρουργική τεχνική είναι από πολλές απόψεις παρόμοιες με αυτές της κάθετης μειωτικής μαστοπλαστικής. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες διαφορές. Η βαθύτερη απολέπιση πραγματοποιείται στην περιοχή ολόκληρης της σήμανσης μέχρι το κάτω όριο της. Η αποκόλληση των δερματικών και λιπωδών κρημνών του αδένα γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στη μειωτική μαστοπλαστική. Ωστόσο, οι χαμηλωμένοι ιστοί του αδένα, που βρίσκονται στα κάτω τμήματα του, μετακινούνται στη συνέχεια προς τα πάνω, μπαίνουν κάτω από τον αποκολλημένο αδένα και η κάτω άκρη του αποεπιδερμοποιημένου κρημνού συρράπτεται στην περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός στο επίπεδο της πλευράς II-III (Εικ. 37.4.2). Στη συνέχεια, οι άκρες του δέρματος ενώνονται και, εάν είναι απαραίτητο, το σχήμα του αδένα «ρυθμίζεται», όπως ακριβώς και στη μειωτική μαστοπλαστική.

Η μετεγχειρητική διαχείριση είναι παρόμοια με αυτή που περιγράφεται για τη χειρουργική επέμβαση μείωσης του μαστού.

Τεχνική Β (σύμφωνα με τον P. Regnault, 1974). Η ανόρθωση στήθους που προτάθηκε από τον P. Regnault ονομάστηκε «τεχνική Β» λόγω της ομοιότητας των προεγχειρητικών σημαδιών με το κεφαλαίο γράμμα Β. Αυτή η μέθοδος δίνει καλά αποτελέσματα σε περιπτώσεις πτώσης του μαστικού αδένα βαθμού II και III και επιτρέπει την αποφυγή ουλών που εκτείνονται από τον αδένα μέχρι το στέρνο.

Σήμανση. Με τον ασθενή σε όρθια θέση, χαράσσεται μια γραμμή από την σφαγίτιδα εντομή μέσω της θηλής και σημειώνεται το σημείο Β σε αυτή τη γραμμή, που βρίσκεται σε απόσταση 16 έως 24 cm από το σημείο Α, αλλά όχι υψηλότερα από 3 cm από το επίπεδο της προβολής της υπομάστιας πτυχής. Κάτω από το σημείο Β βρίσκεται η νέα θέση της θηλαίας άλω.

Στη συνέχεια, η σήμανση γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Σχεδιάζεται το σημείο Μ, το οποίο βρίσκεται σε απόσταση 8-12 cm από τη μέση γραμμή. Σε αυτήν την περίπτωση, η τελευταία απόσταση πρέπει να είναι η μισή απόσταση μεταξύ των σημείων Α και Β. Σημειώνεται ένας κύκλος της νέας θηλαίας άλω με διάμετρο 4,5 cm. Σχεδιάζεται μια γραμμή τομής υπομαστικού αδένα (PP'), η οποία βρίσκεται 1 cm πάνω από την υπομαστική πτυχή. Καμία από τις δύο γραμμές MK δεν σχεδιάζεται κάθετα στη γραμμή AB, η οποία διαιρεί την τελευταία στο μισό. Στη συνέχεια, τα σημεία MVK συνδέονται με μια ελλειπτική γραμμή. Τα σημεία T και T σχηματίζουν μια γραμμή παράλληλη με τη γραμμή MK (σύμφωνα με τη θέση των νέων ορίων της θηλαίας άλω). Η γραμμή TT' σχεδιάζεται μέσω της θηλής. Αυτή η γραμμή προσθέτει ένα ορθογώνιο στην έλλειψη. Στη συνέχεια, μια γραμμή κατεβαίνει κάθετα από το σημείο Μ στην υπομαστική πτυχή και μια τοξοειδής γραμμή T'P σχεδιάζεται εφαπτόμενη σε αυτήν. Κατά μέσο όρο, το μήκος της είναι 5 cm.

Ο χειρουργός χρησιμοποιεί τα δάχτυλά του για να δημιουργήσει μια πτυχή δέρματος, η οποία επιτρέπει τη σήμανση των σημείων C και C, τα οποία μπορούν να ενωθούν μετά την αφαίρεση της περίσσειας δέρματος. Στη συνέχεια εφαρμόζεται η γραμμή TCP.

Τεχνική της επέμβασης. Μετά την διήθηση του δέρματος με διάλυμα λιδοκαΐνης με αδρεναλίνη, η σκιασμένη περιοχή του αποδερμοποιείται και σχηματίζεται εντός αυτού ένας κρημνός πλάτους τουλάχιστον 7,5 cm. Μετά την αποκόλληση του αδενικού ιστού από το θώρακα, αυτός ο κρημνός μετατοπίζεται προς τα πάνω και στερεώνεται οπισθομαστικώς στην περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός στο επίπεδο της 2ης ή 3ης πλευράς. Έτσι, οι μετατοπισμένοι ιστοί επιτρέπουν τη δημιουργία ενός πιο γεμάτου άνω πόλου του αδένα.

Στη συνέχεια, σχηματίζεται ένα κάτω δερματικό λιπώδες πτερύγιο από το κάτω πλάγιο τεταρτημόριο του αδένα. Για να γίνει αυτό, τα σημεία TT' και CC ευθυγραμμίζονται και αφαιρείται η περίσσεια δέρματος. Το τραύμα κλείνει ξεκινώντας με την εφαρμογή τεσσάρων ραμμάτων στην θηλαία άλω στις θέσεις 6, 12, 3 και 9 η ώρα σε ένα συμβατικό ρολόι, αποφεύγοντας την περιστροφική μετατόπιση των ιστών. Οι άκρες του τραύματος ευθυγραμμίζονται με ένα ενδοδερμικό διακεκομμένο ράμμα Νο. 5/0 Vicryl. Για να αποφευχθεί η διάταση της περιθηλαϊκής μετεγχειρητικής ουλής, εφαρμόζεται ένα μη αφαιρούμενο ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού Νο. 4/0 Prolene στο βαθύ στρώμα του χορίου. Στη συνέχεια, το υπόλοιπο τραύμα συρράπτεται στρώση-στρώση με Νο. 3/0 Vicryl και ένα συνεχές ενδοδερμικό αφαιρούμενο ράμμα Νο. 4/0 Prolene. Το τραύμα παροχετεύεται χρησιμοποιώντας ένα ενεργό σύστημα παροχέτευσης.

Μετεγχειρητική διαχείριση. Οι παροχετεύσεις αφαιρούνται την 1η-2η ημέρα μετά την επέμβαση, το συνεχές ράμμα αφαιρείται 12 ημέρες μετά την επέμβαση. Το τελικό σχήμα του σίδερου επιτυγχάνεται σε 2-3 μήνες. Δεν φοριέται σουτιέν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Επιπλοκές. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι βασικά οι ίδιες με αυτές μετά από μειωτική μαστοπλαστική. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν για τους χειρουργούς οι όψιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές και ιδιαίτερα η δευτερογενής πτώση των μαστικών αδένων, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει αδενική πτώση των μαστικών αδένων, πλήρη πτώση των μαστικών αδένων και πλήρη πτώση με απώλεια όγκου των μαστικών αδένων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κύρια αιτία επαναλαμβανόμενης πτώσης των μαστικών αδένων είναι η σημαντική μείωση του σωματικού βάρους της ασθενούς. Έτσι, η απώλεια 5 κιλών μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το σχήμα του στήθους μιας γυναίκας. Θα πρέπει να προειδοποιηθεί για αυτό πριν από την επέμβαση. Άλλοι λόγοι δευτερογενούς πτώσης μπορεί να είναι τεχνικά σφάλματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης: 1) η παραμονή περίσσειας τεντωμένου δέρματος στον κάτω τομέα του αδένα και 2) η έλλειψη στερέωσης των μετατοπισμένων ιστών του μαστικού αδένα στους ιστούς του θώρακα.

Στην πλήρη δευτερογενή πτώση των μαστικών αδένων, παρατηρείται πτώση ολόκληρου του αδένα όταν το σύμπλεγμα θηλής-θηλαίας βρίσκεται κάτω από την προβολή της υπομάστιας πτυχής. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να μετακινηθεί ξανά η θηλή και η θηλαία άλω σε νέα θέση με την εφαρμογή όλων των αρχών ανύψωσης των μαστικών αδένων.

Σε περίπτωση πλήρους δευτερογενούς πτώσης των μαστικών αδένων, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα της μείωσης του όγκου τους, αρκεί να τοποθετηθούν προθέσεις κάτω από τους αδένες για να εξαλειφθεί η χαλάρωση τους.

Η χαλάρωση μόνο του κάτω μέρους των μαστικών αδένων εξαλείφεται με απλή εκτομή της περίσσειας δέρματος στο κάτω μέρος του αδένα ή με βαθιά απολέπιση της περίσσειας δέρματος με δίπλωση και στερέωσή της κάτω από τον αδένα με μη απορροφήσιμο υλικό. Η προκύπτουσα πτυχή αποτρέπει επιπλέον τη χαλάρωση του αδένα.

Γενικά, ο αριθμός των επιπλοκών μετά από μαστοπηξία είναι σημαντικά χαμηλότερος από ό,τι με τη μειωτική μαστοπλαστική. Η αλλαγή στο σχήμα και τη θέση των μαστικών αδένων ολοκληρώνεται γενικά εντός του πρώτου έτους μετά την επέμβαση.