Εμβολή λίπους

Όταν τα κύτταρα του λιπώδους ιστού εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος με τη μορφή σταγονιδίων ή σφαιριδίων ελεύθερου μυελού των οστών, σπλαχνικού ή υποδόριου λίπους, αναπτύσσεται μια παθολογική κατάσταση ή κλινικό σύνδρομο γνωστό ως λιπώδης εμβολή, με μερική ή πλήρη απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και της ομοιόστασης.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με κλινικές στατιστικές, η λιπώδης εμβολή παρατηρείται στο 67% [ 1 ] έως 95% [ 2 ] των ατόμων με σοβαρές σκελετικές κακώσεις, αλλά τα συμπτώματα εμφανίζονται στο 10-11% των περιπτώσεων. Αρκετά συχνά, οι ήπιες εκδηλώσεις παραμένουν απαρατήρητες, πολλές περιπτώσεις συνδρόμου λιπώδους εμβολής δεν διαγιγνώσκονται ή διαγιγνώσκονται λανθασμένα.

Η λιπώδης εμβολή είναι μια σχεδόν αναπόφευκτη συνέπεια των καταγμάτων των μακρών οστών. Περίπου 0,9–2,2% αυτών των περιπτώσεων οδηγούν στην πολυσυστημική παθολογία του συνδρόμου λιπώδους εμβολής (FES).[ 3 ],[ 4 ] Η κλασική τριάδα σημείων που περιγράφονται στο FES είναι η υποξαιμία, η νευρολογική βλάβη και το πετεχιακό εξάνθημα, τα οποία εμφανίζονται συνήθως 12–36 ώρες μετά τον τραυματισμό.

Η συχνότητα εμφάνισης λιπώδους εμβολής σε μεμονωμένους τραυματισμούς σωληνοειδών οστών εκτιμάται σε 3-4% και σε κατάγματα μακρών οστών σε παιδιά και εφήβους - σε 10%.

Στο 40% των ασθενών, η λιπώδης εμβολή ανιχνεύεται μετά από χειρουργική οστεοσύνθεση καταγμάτων της διάφυσης. [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες εμβολή λίπους

Συχνότερα, η λιπώδης εμβολή προκαλείται από κατάγματα μακρών (σωληνοειδών) οστών και της λεκάνης. Έτσι, η λιπώδης εμβολή σε κατάγματα ισχίου παρατηρείται σε σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών και αυτή η κατάσταση μπορεί να εμφανιστεί μετά από οποιοδήποτε κάταγμα που επηρεάζει τη διάφυση του μηριαίου οστού.

Η λιπώδης εμβολή μπορεί να αναπτυχθεί με κατάγματα των οστών του ποδιού (περόνη και κνήμη), του ώμου ή του αντιβραχίου, καθώς και λιπώδης εμβολή με ακρωτηριασμό ενός άκρου.

Αναφέρονται επίσης και άλλες πιθανές αιτίες, όπως:

• πολυτραύμα του σκελετού με πολλαπλά κατάγματα και βλάβη στους μαλακούς ιστούς.
• ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, ειδικά ολική αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος.
• μεταμόσχευση μυελού των οστών;
• σοβαρά εγκαύματα;
• διάχυτες αλλαγές στο πάγκρεας στην παγκρεατίτιδα.

Η θανατηφόρα λιπώδης εμβολή του ήπατος αναπτύσσεται με οξεία νέκρωση του ήπατος στο πλαίσιο της δυστροφίας και της σοβαρής αλκοολικής παχυσαρκίας.

Ένα από τα πολλά συμπτώματα της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας είναι η λιπώδης εμβολή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς. [ 7 ]

Η λιπώδης εμβολή είναι πιθανή με ενέσεις, για παράδειγμα, με την εισαγωγή του ακτινοσκιαγραφικού παράγοντα Lipiodol σε λεμφικό αγγείο (κατά τη διάρκεια της λεμφογραφίας), διαλύματα κορτικοστεροειδών που περιέχουν γλυκερίνη, υλικά πλήρωσης μαλακών ιστών, ενέσεις λίπους (αυτομεταμόσχευση) κατά τη διάρκεια λιποπλήρωσης.

Παρεμπιπτόντως, το σύνδρομο λιπώδους εμβολής μπορεί να αποτελέσει επιπλοκή μετά από λιποαναρρόφηση (λιποπλαστική) – αφαίρεση της περίσσειας λίπους. [ 8 ], [ 9 ]

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από τους αναφερόμενους λόγους, οι ακόλουθοι θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λιπώδους εμβολής:

• ανεπαρκής ακινητοποίηση ασθενών με κατάγματα.
• σημαντική απώλεια αίματος.
• τραυματισμοί με σύνθλιψη οστών των άκρων.
• μια διαδικασία για τη χειρουργική επανατοποθέτηση σπασμένων οστών και μετατοπισμένων θραυσμάτων σε θρυμματισμένα κατάγματα, καθώς και για ενδοοστική (ενδομυελική) οστεοσύνθεση σε κατάγματα διάφυσης·
• επεμβάσεις στα γναθοπροσωπικά οστά, συμπεριλαμβανομένης της πλαστικής χειρουργικής·
• καρδιοχειρουργική επέμβαση με στερνοτομή (τομή του στέρνου) και μετάβαση σε τεχνητή κυκλοφορία του αίματος.
• ασθένεια αποσυμπίεσης;
• μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών.

Η παρεντερική διατροφή των ασθενών μπορεί να προκαλέσει λιπώδη εμβολή των αγγείων των πνευμόνων και του εγκεφάλου. [ 10 ], [ 11 ]

Παθογένεση

Εξηγώντας την παθογένεση της λιπώδους εμβολής, οι ερευνητές έχουν προτείνει πολλές εκδοχές, αλλά δύο θεωρούνται ότι πλησιάζουν περισσότερο στον πραγματικό μηχανισμό ανάπτυξης αυτού του συνδρόμου: η μηχανική και η βιοχημική. [ 12 ]

Το μηχανικό τραύμα σχετίζεται με την απελευθέρωση λιποκυττάρων (λιποκυττάρων) στην φλεβική κυκλοφορία του αίματος λόγω της μετατραυματικής αύξησης της πίεσης στην κοιλότητα των σωληνοειδών οστών - τον μυελικό πόρο που είναι γεμάτος με μυελό των οστών και λιπώδη ιστό - και σε μεμονωμένα κύτταρα σπογγώδους οστικού ιστού. Τα λιποκύτταρα σχηματίζουν έμβολα (διαμέτρου 10-100 μm), τα οποία φράζουν την τριχοειδή κοίτη. [ 13 ]

Οι υποστηρικτές της βιοχημικής θεωρίας υποστηρίζουν ότι τα ενδογενή σωματίδια λίπους στο αίμα μετατρέπονται σε γλυκερόλη και λιπαρά οξέα μέσω ενζυματικής υδρόλυσης λιπάσης και μετασχηματίζονται σε λιποεμβολικά λιπίδια. Αρχικά εισέρχονται στο πνευμονικό αγγειακό σύστημα, προκαλώντας επιδείνωση της βατότητας των αιμοφόρων αγγείων και αναπνευστικά συμπτώματα. Μικρότερα λιποσφαιρίδια εισέρχονται στη γενική κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας συστηματικές εκδηλώσεις. [ 14 ]

Επιπλέον, τα λιποκύτταρα του μυελού των οστών παράγουν λιποκυτοκίνες και χημειοελκυστικές κυτοκίνες, οι οποίες, όταν απελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος, μπορούν να επηρεάσουν τις λειτουργίες διαφόρων οργάνων και συστημάτων. [ 15 ]

Συμπτώματα εμβολή λίπους

Τα εμβολισμένα σταγονίδια λίπους μπορούν να εισέλθουν σε μικροαγγεία σε όλο το σώμα. Έτσι, το FES είναι μια πολυοργανική νόσος και μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε μικροκυκλοφορικό σύστημα στο σώμα. Έχει αναφερθεί ότι το λίπος εμβολίζει τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, το δέρμα, τον αμφιβληστροειδή, τα νεφρά, το ήπαρ, ακόμη και την καρδιά.[ 16 ]

Τα πρώτα σημάδια του συνδρόμου λιπώδους εμβολής εμφανίζονται συνήθως εντός 12-72 ωρών μετά τον τραυματισμό. Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• ρηχή, γρήγορη αναπνοή (ταχυπνεία) και δύσπνοια.
• εξάνθημα με εντοπισμένες κηλίδες - πετεχίες - στο στήθος και τους ώμους, στον λαιμό και στις μασχάλες, στον βλεννογόνο του στόματος και στον επιπεφυκότα των κάτω βλεφάρων (λόγω του κλεισίματος των τριχοειδών αγγείων του δέρματος από λιπώδη έμβολα).
• ταχυκαρδία;
• πνευμονικό οίδημα;
• υπερθερμία (ως αποτέλεσμα διαταραχής της εγκεφαλικής κυκλοφορίας).
• μειωμένη διούρηση.

Η ένταση και το εύρος των συμπτωμάτων που εμφανίζονται εξαρτώνται από τον βαθμό της λιπώδους εμβολής (ήπια, μέτρια ή σοβαρή). Υπάρχουν κεραυνοβόλες, οξείες και υποξείες μορφές λιπώδους εμβολής. Στην υποξεία κατάσταση, υπάρχουν τρία χαρακτηριστικά σημεία: σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, δερματικές πετεχίες και δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η απόφραξη του τριχοειδούς δικτύου των πνευμόνων από λιποσφαιρίδια – πνευμονική λιπώδης εμβολή – οδηγεί σε υποξαιμία, δηλαδή σε έλλειψη οξυγόνου στο αίμα.

Και η λιπώδης εμβολή του εγκεφάλου προκαλεί πολυάριθμες πετεχειώδεις αιμορραγίες στη λευκή ουσία, οίδημα και αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων, της παρεγκεφαλίδας και των μεσολοβιακών διαφραγμάτων, τα οποία σε περισσότερο από το 80% των ασθενών συνοδεύονται από εγκεφαλική υποξία και καταστολή του ΚΝΣ με πονοκέφαλο, αποπροσανατολισμό, διέγερση, σπασμούς, σύγχυση με παραλήρημα.

Μεταξύ των εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων, μπορεί να παρατηρηθεί μονομερής μυϊκή πάρεση ή αυξημένος τόνος των κάτω άκρων, συνοδός απόκλιση των ματιών (στραβισμός) και διαταραχή ομιλίας με τη μορφή αφασίας. [ 17 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι νευρολογικές συνέπειες και οι επιπλοκές της λιπώδους εμβολής μπορεί να περιλαμβάνουν ισχαιμικά/αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια, ισχαιμία αμφιβληστροειδούς, δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, διάχυτη εγκεφαλική βλάβη, λήθαργο και κώμα. Η μικροαγγειακή βλάβη του αμφιβληστροειδούς οδηγεί σε αιμορραγικές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς, οι οποίες παρατηρούνται στο 50% των ασθενών.[ 18 ] Αυτές οι αλλοιώσεις είναι αυτοπεριοριζόμενες και υποχωρούν μέσα σε λίγες εβδομάδες.[ 19 ] Η υπολειμματική οπτική βλάβη είναι σπάνια.

Παρατηρείται η ανάπτυξη συνδρόμου διαμερίσματος και σύνδρομου σύνθετου περιφερειακού πόνου.

Η απόφραξη του 80% των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων οδηγεί σε αυξημένη τριχοειδή πίεση και προκαλεί οξεία δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία. Έως και 10-15% των περιπτώσεων λιπώδους εμβολής είναι θανατηφόρες.

Διαγνωστικά εμβολή λίπους

Επί του παρόντος, η διάγνωση αυτής της πάθησης βασίζεται στις κλινικές εκδηλώσεις και για τον σκοπό αυτό υπάρχει μια κλίμακα μειζόνων (μείζονων) και ελάσσονων (δευτερεύοντος) συμπτωμάτων. [ 20 ]

Οι εξετάσεις αίματος για τον αιματοκρίτη, τον αριθμό αιμοπεταλίων, τα αέρια αρτηριακού αίματος και την περιεκτικότητα σε οξυγόνο, καθώς και η ανίχνευση λιποσφαιριδίων στο περιφερικό πλάσμα με φασματοσκοπία υπέρυθρης ακτινοβολίας, μπορεί να είναι χρήσιμες για τη διάγνωση. Οι ασθενείς με κατάγματα μακρών οστών θα πρέπει να παρακολουθούν την περιεκτικότητα σε οξυγόνο στο αίμα τους με συνεχή παλμική οξυμετρία.

Η έγκαιρη ανίχνευση και επαλήθευση της λιπώδους εμβολής διευκολύνεται από την ενόργανη διάγνωση: γενική ακτινογραφία πνευμόνων και θώρακα· ΗΚΓ· υπερηχογράφημα διπλής όψης των φλεβών των κάτω άκρων· [ 21 ] αξονική/μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωση διεξάγεται με θρομβοεμβολή και καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, πνευμονία, μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία, εγκεφαλική αιμορραγία, αναφυλακτική αντίδραση διαφόρων αιτιολογιών.

Θεραπεία εμβολή λίπους

Στο σύνδρομο λιπώδους εμβολής, η θεραπεία συνίσταται στη διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας και της επαρκούς οξυγόνωσης του αίματος μέσω τεχνητού αερισμού μέσω μάσκας (με συνεχή θετική πίεση), και σε περιπτώσεις οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας – ενδοτραχειακού τεχνητού αερισμού. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Η ανάνηψη με έγχυση – ενδοφλέβια χορήγηση υγρού – πραγματοποιείται για την αποφυγή εμφάνισης σοκ, τη διατήρηση του κυκλοφορικού όγκου και την αποκατάσταση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος. [ 29 ]

Χρησιμοποιούνται επίσης συστηματικά κορτικοστεροειδή (μεθυλοπρεδνιζολόνη).[ 30 ]

Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν η αιτία είναι η λιπώδης πνευμονική εμβολή, μπορεί να απαιτηθεί ινότροπη υποστήριξη της δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας με αδρενεργικά διεγερτικά και αδρενεργικούς αγωνιστές.

Τα τελευταία χρόνια, οι αναζωογονητές έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούν τεχνικές πλασμαφαίρεσης και ανταλλαγής πλάσματος. [ 31 ], [ 32 ]

Πρόληψη

Η αποδεκτή στρατηγική για την πρόληψη της λιπώδους εμβολής στοχεύει στην έγκαιρη χειρουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων, ιδιαίτερα της κνήμης και του μηριαίου οστού.

Πρόβλεψη

Με την έγκαιρη οστεοσύνθεση του κατάγματος και την επαρκή υποστηρικτική φροντίδα, η πρόγνωση για λιπώδη εμβολή είναι ευνοϊκή. [ 33 ], [ 34 ] Σε άλλες περιπτώσεις, αυτή η πάθηση μπορεί να αποβεί μοιραία.