HIV άνοια

Η άνοια που οφείλεται στον ιό HIV είναι μια χρόνια απώλεια γνωστικής ικανότητας που προκύπτει από μόλυνση του εγκεφάλου με τον ιό HIV και ευκαιριακούς μικροοργανισμούς.

Η άνοια που σχετίζεται με τον ιό HIV (σύμπλεγμα άνοιας του AIDS) μπορεί να εμφανιστεί στα τελευταία στάδια της λοίμωξης από HIV. Σε αντίθεση με άλλους τύπους άνοιας, εμφανίζεται κυρίως σε νέους ανθρώπους. Η άνοια μπορεί να προκληθεί από λοίμωξη από τον ιό HIV ή δευτερογενή λοίμωξη από τον ιό JC, ο οποίος προκαλεί προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια. Άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένων μυκητιασικών, βακτηριακών, ιογενών, πρωτόζωων) συμβάλλουν επίσης.

Σε μεμονωμένη άνοια που σχετίζεται με τον ιό HIV, αναπτύσσονται παθομορφολογικές αλλαγές στις υποφλοιώδεις δομές ως αποτέλεσμα της διήθησης της φαιάς ουσίας των βαθιών τμημάτων του εγκεφάλου (συμπεριλαμβανομένων των βασικών γαγγλίων, του θαλάμου) και της λευκής ουσίας από μακροφάγα ή μικρογλοιακά κύτταρα.

Η συχνότητα εμφάνισης άνοιας λόγω HIV στα τελευταία στάδια της λοίμωξης από HIV κυμαίνεται από 7 έως 27%, αλλά το 30-40% των ασθενών μπορεί να έχει μέτρια γνωστική εξασθένηση. Η συχνότητα εμφάνισης άνοιας είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον αριθμό των CD4 ⁺ κυττάρων στο περιφερικό αίμα.

Το AIDS που προκαλείται από τον ιό HIV χαρακτηρίζεται από βλάβη στο ΚΝΣ, η οποία μπορεί επίσης να αποδοθεί σε αργές μολυσματικές διεργασίες στο ΚΝΣ. Η παθογένεση της βλάβης του ΚΝΣ στο νευροAIDS σχετίζεται με την άμεση νευροτοξική επίδραση του ιού, καθώς και με την παθολογική επίδραση των κυτταροτοξικών Τ-κυττάρων και των αντισωμάτων κατά του εγκεφάλου. Παθομορφολογικά, ανιχνεύεται ατροφία της εγκεφαλικής ουσίας με χαρακτηριστικές σπογγώδεις αλλαγές (σπογγώδης εγκεφαλική ουσία) και απομυελίνωση σε διάφορες δομές. Τέτοιες αλλαγές παρατηρούνται ιδιαίτερα συχνά στο ημιωοειδές κέντρο, στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων και λιγότερο συχνά στη φαιά ουσία και στους υποφλοιώδεις σχηματισμούς. Μαζί με τον έντονο νευρωνικό θάνατο, παρατηρούνται αστρογλοιακά οζίδια. Η άμεση εγκεφαλική βλάβη στη λοίμωξη από τον ιό HIV χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη υποξείας εγκεφαλίτιδας με περιοχές απομυελίνωσης.

Κλινικά, παρατηρείται το λεγόμενο γνωστικό-κινητικό σύμπλεγμα που σχετίζεται με τον ιό HIV, το οποίο περιλαμβάνει τρεις ασθένειες:

• Άνοια που σχετίζεται με τον ιό HIV:
• Μυελοπάθεια που σχετίζεται με τον ιό HIV:
• Ελάχιστη γνωστική κινητική εξασθένηση που σχετίζεται με τον ιό HIV.

Κωδικός ICD-10

Β22.0. Νόσος HIV με εκδηλώσεις εγκεφαλοπάθειας.

Αιτίες της άνοιας του AIDS

Η άνοια του AIDS πιστεύεται ότι προκαλείται από συγκεκριμένα νευρομολυσματικά στελέχη HIV, τοξική πρωτεΐνη gpl20, κινολόνη, διέγερση της παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου και υποδοχέων NMDA, οξειδωτικό στρες, απόπτωση, ανοσολογικές αποκρίσεις που παράγουν κυτοκίνες και μεταβολίτες αραχιδονικού οξέος, καθώς και βλάβη και αλλαγές στη διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Ένα από τα πιο δημοφιλή μοντέλα νευρωνικής βλάβης βασίζεται στην υπόθεση ότι τα υποπροϊόντα φλεγμονωδών αντιδράσεων από την περιφέρεια διεισδύουν στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και ασκούν υπερβολική διεγερτική επίδραση στους υποδοχείς NMDA. Αυτό οδηγεί σε αύξηση των ενδοκυτταρικών επιπέδων ασβεστίου, η οποία προκαλεί απελευθέρωση γλουταμινικού και υπερδιέγερση των υποδοχέων NMDA σε γειτονικούς νευρώνες. Σύμφωνα με αυτήν την υπόθεση, οι ανταγωνιστές υποδοχέων NMDA και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου μπορεί να είναι αποτελεσματικοί σε αυτή την ασθένεια.

[ 1 ], [ 2 ]

Συμπτώματα της άνοιας του HIV

Η HIV-άνοια (συμπεριλαμβανομένης της άνοιας με σύνθετο AIDS - HIV-εγκεφαλοπάθεια ή υποξεία εγκεφαλίτιδα) χαρακτηρίζεται από επιβράδυνση των ψυχοκινητικών διεργασιών, απροσεξία, απώλεια μνήμης, παράπονα για ξεχασμό, βραδύτητα, δυσκολία συγκέντρωσης και δυσκολία στην επίλυση προβλημάτων και στην ανάγνωση. Συχνά παρατηρείται απάθεια, μειωμένη αυθόρμητη δραστηριότητα και κοινωνική απόσυρση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με άτυπες συναισθηματικές διαταραχές, ψυχώσεις ή επιληπτικές κρίσεις. Η σωματική εξέταση αποκαλύπτει τρόμο, διαταραχή γρήγορων επαναλαμβανόμενων κινήσεων και συντονισμού, αταξία, μυϊκή υπερτονία, γενικευμένη υπερρεφλεξία και διαταραχή των οφθαλμοκινητικών λειτουργιών. Με την επακόλουθη εξέλιξη της άνοιας, μπορεί να προστεθούν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, κινητικές διαταραχές - εξωπυραμιδικές, υπερκινητικότητα, στατικές διαταραχές, συντονισμός κινήσεων και ψυχοκινητικές δεξιότητες γενικά. Κατά την περίοδο της αναπτυγμένης εικόνας της άνοιας, είναι επίσης πιθανές σοβαρές συναισθηματικές διαταραχές, διαταραχές των κινήσεων και υποχώρηση της συμπεριφοράς γενικά. Με τον κυρίαρχο εντοπισμό της διαδικασίας στον μετωπιαίο φλοιό, σχηματίζεται μια παραλλαγή της άνοιας με συμπεριφορά τύπου moria (ανόητη).

Η άνοια του AIDS χαρακτηρίζεται από γνωστικές, κινητικές και συμπεριφορικές διαταραχές. Η γνωστική εξασθένηση αντιπροσωπεύεται από το σύνδρομο υποφλοιώδους άνοιας με εξασθένηση της βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης μνήμης, επιβράδυνση των διαδικασιών σκέψης και εξασθένηση της συγκέντρωσης. Τα κινητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν αλλαγές στο βάδισμα, μειωμένη σταθερότητα στάσης, αδυναμία των άκρων, απραξία και αλλαγές στη γραφή. Οι πιο συχνές συμπεριφορικές διαταραχές είναι η συναισθηματική αστάθεια, η τάση για απομόνωση και η απάθεια. Στα παιδιά, το AIDS μπορεί να προκαλέσει υπανάπτυξη του εγκεφάλου, μερικές αναπτυξιακές καθυστερήσεις, νευρολογικά συμπτώματα και γνωστική εξασθένηση. Αυτή η ενότητα ασχολείται κυρίως με την άνοια του AIDS σε ενήλικες.

Λόγω της έλλειψης βιολογικών δεικτών της νόσου, η διάγνωση της άνοιας του AIDS γίνεται με αποκλεισμό. Σημάδια ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος, πλειοκυττάρωση, αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης και ο ιός HIV-1 ανιχνεύονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα δεδομένα νευροαπεικόνισης έχουν βοηθητική σημασία στη διάγνωση της άνοιας του AIDS. Σύμφωνα με ευρωπαϊκές επιδημιολογικές μελέτες, οι παράγοντες κινδύνου για άνοια του AIDS περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία, την ενδοφλέβια κατάχρηση ουσιών, την ομοφυλοφιλία ή την αμφιφυλοφιλία στους άνδρες και τα μειωμένα επίπεδα λεμφοκυττάρων CD4. Η άνοια του AIDS αναπτύσσεται σε κάποιο στάδιο στο 15-20% των ασθενών με AIDS, με νέες περιπτώσεις να καταγράφονται ετησίως στο 7% των ατόμων που διαγιγνώσκονται με AIDS. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με άνοια του AIDS είναι χαμηλότερο από αυτό των ασθενών με AIDS χωρίς άνοια. Ο ρυθμός εξέλιξης και οι κλινικές εκδηλώσεις της άνοιας του AIDS είναι μεταβλητές. Οι ασθενείς με άνοια του AIDS συχνά αναπτύσσουν συννοσηρές ψυχιατρικές διαταραχές και είναι πιο ευαίσθητοι στις παρενέργειες των φαρμάκων που συνήθως συνταγογραφούνται για αυτές τις παθήσεις.

Διάγνωση HIV-άνοιας

Συνήθως, η διάγνωση της άνοιας που οφείλεται στον ιό HIV είναι παρόμοια με τη διάγνωση άλλων τύπων άνοιας, με εξαίρεση την ανακάλυψη (αναζήτηση) της αιτίας της νόσου.

Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη και άνοια που δεν έχουν λάβει θεραπεία έχουν κακή πρόγνωση (μέση επιβίωση 6 μήνες) σε σύγκριση με εκείνους χωρίς άνοια. Με τη θεραπεία, η γνωστική εξασθένηση σταθεροποιείται και μπορεί ακόμη και να παρατηρηθεί κάποια βελτίωση στην υγεία.

Εάν ο ασθενής διαγνωστεί με HIV λοίμωξη ή υπάρχει οξεία αλλαγή στις γνωστικές λειτουργίες, απαιτείται οσφυονωτιαία παρακέντηση, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία για την ανίχνευση λοίμωξης του ΚΝΣ. Η μαγνητική τομογραφία είναι πιο κατατοπιστική από την αξονική τομογραφία, καθώς επιτρέπει τον αποκλεισμό άλλων αιτιών που σχετίζονται με βλάβη στο ΚΝΣ (συμπεριλαμβανομένης της τοξοπλάσμωσης, της προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας, του λεμφώματος του εγκεφάλου). Στα τελευταία στάδια της νόσου, μπορεί να ανιχνευθούν αλλαγές που αντιπροσωπεύονται από διάχυτη υπερένταση της λευκής ουσίας, ατροφία του εγκεφάλου και επέκταση του κοιλιακού συστήματος.

[ 3 ], [ 4 ]

Νευροαπεικόνιση

Οι δομικές και λειτουργικές νευροαπεικονιστικές τεχνικές μπορεί να είναι χρήσιμες στη διάγνωση, την πρόγνωση και την καθοδήγηση της θεραπείας στην άνοια που σχετίζεται με το AIDS. Έχει βρεθεί αντιστοιχία μεταξύ της σοβαρότητας του AIDS και της ατροφίας των βασικών γαγγλίων, των αλλοιώσεων της λευκής ουσίας και της διάχυτης ατροφίας στην αξονική τομογραφία (CT) και την μαγνητική τομογραφία (MRI). Ωστόσο, δεν υπάρχει σχέση μεταξύ νευροαπεικονιστικής εξέτασης και παθολογικών αλλαγών. Η PET, η SPECT και η φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού (MPQ) είναι πιο ευαίσθητες στις αλλαγές στα βασικά γάγγλια και αποκαλύπτουν μειωμένη εγκεφαλική ροή αίματος και μεταβολικές αλλαγές σε μολυσμένους ασθενείς που δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης. Η MRS μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε ορισμένα φάρμακα στο μέλλον.

Όπως και με άλλες μορφές άνοιας, όταν υπάρχει υποψία άνοιας λόγω AIDS, είναι σημαντικό να αποκλειστούν καταστάσεις που μπορεί να επιδεινώσουν την πάθηση, όπως η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, οι ηλεκτρολυτικές ανισορροπίες, οι μεταβολές στο αίμα και άλλες λοιμώξεις. Η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς θα πρέπει να επανεξετάζεται, καθώς ορισμένα φάρμακα που συνταγογραφούνται για τη θεραπεία του AIDS έχουν αρνητική επίδραση στη γνωστική λειτουργία. Στο AIDS, συχνά δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν τα «μη απαραίτητα» φάρμακα, καθώς ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει σταθερές δόσεις αντιιικών φαρμάκων και αναστολέων πρωτεάσης για να παρατείνει τη ζωή. Χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12 εντοπίζονται συχνά σε ασθενείς με AIDS. Η αναγνώριση αυτής της επιπλοκής είναι σημαντική, καθώς η χορήγηση της βιταμίνης μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα του γνωστικού ελλείμματος.

Θεραπεία της άνοιας του AIDS

Η θεραπεία της άνοιας που σχετίζεται με τον HIV περιλαμβάνει τη χορήγηση υψηλής δραστικότητας αντιιικών φαρμάκων που αυξάνουν τον αριθμό των CD4 ⁺ κυττάρων και βελτιώνουν τη γνωστική λειτουργία στους ασθενείς. Η θεραπεία συντήρησης για την άνοια που σχετίζεται με τον HIV είναι παρόμοια με αυτή που χρησιμοποιείται για άλλους τύπους άνοιας.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το αντιιικό φάρμακο ζιδοβουδίνη είναι αποτελεσματικό στην άνοια του AIDS. Μια πολυκεντρική, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, 16 εβδομάδων μελέτη σε ασθενείς με άνοια του AIDS έδειξε το πλεονέκτημα της ζιδοβουδίνης σε δόση 2000 mg/ημέρα έναντι του εικονικού φαρμάκου, και η δράση του φαρμάκου διατηρήθηκε με περαιτέρω χρήση του φαρμάκου για 16 εβδομάδες. Η ζιδοβουδίνη θεωρείται επί του παρόντος το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με AIDS (με ή χωρίς άνοια), καθώς σε υψηλές δόσεις μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη της άνοιας του AIDS κατά 6-12 μήνες. Ωστόσο, η χρήση υψηλών δόσεων ζιδοβουδίνης σε ορισμένους ασθενείς είναι αδύνατη λόγω της εμφάνισης κακώς ανεκτών παρενεργειών.

Στην άνοια του AIDS, έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού ζιδοβουδίνης και διδανοσίνης, τόσο με διαδοχική όσο και με ταυτόχρονη χορήγηση. Μια τυχαιοποιημένη αλλά ανοιχτή μελέτη παρατήρησε βελτίωση στη μνήμη και την προσοχή και με τα δύο φαρμακευτικά σχήματα για 12 εβδομάδες. Η βελτίωση ήταν πιο έντονη σε ασθενείς με αρχική γνωστική εξασθένηση. Εκτός από τη ζιδοβουδίνη και τη διδανοσίνη, υπάρχουν επί του παρόντος και άλλοι αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης: λαμιβουδίνη, σταβουδίνη, ζαλκιταβίνη. Τα τελευταία χρόνια, έχει αποδειχθεί η ικανότητα ενός συνδυασμού ζιδοβουδίνης με αναστολείς πρωτεάσης (κυρίως νεβιραπίνη) να μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης άνοιας του AIDS και να βελτιώνει τις γνωστικές λειτουργίες.

Πειραματικές θεραπείες για την άνοια του AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ατεβερντίν

Ένας μη νουκλεοσιδικός αναστολέας της αντίστροφης μεταγραφάσης, που δοκιμάστηκε σε μια ανοιχτή μελέτη σε 10 ασθενείς που ήταν ανθεκτικοί ή δεν ανέχονταν επαρκώς τη διδανοσίνη και τη ζιδοβουδίνη. Το φάρμακο χορηγήθηκε σε δόση 1800 mg/ημέρα σε 2 διηρημένες δόσεις για 12 εβδομάδες. Από τους πέντε ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη μελέτη, τέσσερις εμφάνισαν βελτίωση στις νευροψυχολογικές εξετάσεις ή SPECT. Το φάρμακο ήταν καλά ανεκτό. Πρόσθετες δοκιμές του φαρμάκου βρίσκονται σε εξέλιξη.

[ 9 ]

Πεντοξυφυλλίνη

Μειώνει τη δράση του παράγοντα νέκρωσης όγκων άλφα (TNF-a) και μπορεί να είναι χρήσιμο στο AIDS ή στην άνοια του AIDS, αλλά δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες δοκιμές.

Ανταγωνιστές υποδοχέα NMDA

Η μεμαντίνη είναι ένα φάρμακο παρόμοιο σε δομή με την αμανταδίνη και, όπως και αυτή, είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA. Έχει αποδειχθεί ότι η μεμαντίνη έχει κυτταροπροστατευτική δράση σε μια καλλιέργεια νευρώνων του φλοιού που έχουν μολυνθεί με την πρωτεΐνη φακέλου gp 120 του HIV-1. Είναι απαραίτητη η δοκιμή του φαρμάκου σε εργαστηριακά ζώα και ανθρώπους. Η νιτρογλυκερίνη είναι επίσης ικανή να προστατεύει τους νευρώνες από την υπερδιέγερση των υποδοχέων NMDA, αλλά δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες δοκιμές του φαρμάκου για αυτό το αποτέλεσμα.

Πεπτίδιο Τ

Το Πεπτίδιο Τ είναι ένα οκταπεπτίδιο που δοκιμάζεται στην άνοια που σχετίζεται με το AIDS. Ένας ασθενής που έλαβε Πεπτίδιο Τ για 12 εβδομάδες έδειξε θετικές αλλαγές στην τομογραφία PET με φθοροδεοξυγλυκόζη, γεγονός που υποδηλώνει επίσης τον σημαντικό ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η λειτουργική νευροαπεικόνιση στην αξιολόγηση των επιδράσεων των φαρμάκων στην άνοια που σχετίζεται με το AIDS. Οι κλινικές δοκιμές του Πεπτιδίου Τ βρίσκονται σε εξέλιξη.

Νιμοδιπίνη

Ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου που διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η νιμοδιπίνη θεωρείται ότι μειώνει τη νευρωνική βλάβη μειώνοντας την απόκριση στην διέγερση των υποδοχέων NMDA από γλουταμινικό, αλλά δεν έχουν διεξαχθεί κλινικές δοκιμές του φαρμάκου στην άνοια του AIDS.

Σελεγιλίνη

Ένας αναστολέας ΜΑΟ-Β ο οποίος, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, μπορεί να έχει νευροπροστατευτική δράση στην άνοια που σχετίζεται με το AIDS λόγω της αντιοξειδωτικής του δράσης.

ORS14117

Ένα λιπόφιλο αντιοξειδωτικό που δεσμεύει τις ρίζες ανιόντων υπεροξειδίου. Μια διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη διαπίστωσε ότι σε δόση 240 mg/ημέρα, το φάρμακο ήταν ανεκτό από ασθενείς με άνοια του AIDS καθώς και από το εικονικό φάρμακο (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Θεραπεία διαταραχών συμπεριφοράς

Η άνοια του AIDS συχνά συνοδεύεται από συναισθηματικές διαταραχές (κατάθλιψη, μανία ή συνδυασμό και των δύο), καθώς και από άγχος, απάθεια, ανεργία, αποθάρρυνση, ψύχωση, αϋπνία και άλλες διαταραχές ύπνου και εγρήγορσης, περιπλάνηση. Η προσέγγιση για τη θεραπεία αυτών των διαταραχών περιλαμβάνει τη χρήση φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών μέτρων μετά από ενδελεχή εξέταση και αποκλεισμό συνυπαρχουσών παθήσεων που μπορούν να τις προκαλέσουν. Οι αρχές της θεραπείας των μη γνωστικών εκδηλώσεων της άνοιας του AIDS είναι οι ίδιες με αυτές της νόσου Αλτσχάιμερ.