Μεταμόσχευση ήπατος: διαδικασία, πρόγνωση

Η μεταμόσχευση ήπατος είναι η δεύτερη πιο συχνή μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν κίρρωση ήπατος (70% των μεταμοσχεύσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 60-70% των οποίων σχετίζεται με ηπατίτιδα C), κεραυνοβόλο νέκρωση ήπατος (περίπου 8%), ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (περίπου 7%), ατρησία χοληφόρων ή μεταβολικές διαταραχές, κυρίως σε παιδιά (περίπου 3%) και άλλες χολοστατικές (π.χ. πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα) και μη χολοστατικές (αυτοάνοση ηπατίτιδα) διαταραχές (περίπου 8%). Για ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, η μεταμόσχευση ενδείκνυται για έναν όγκο μικρότερο από 5 cm ή έως 3 όγκους μικρότερους από 3 cm (κριτήριο του Μιλάνου) και για ορισμένους τύπους ινοελασματικών όγκων. Σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, η μεταμόσχευση ενδείκνυται μόνο για νευροενδοκρινείς όγκους απουσία εξωηπατικής ανάπτυξης μετά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου.

Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (>40 mmHg) ή χαμηλή εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης (<60 mmHg), σήψη, προχωρημένο ή μεταστατικό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Όλες αυτές οι καταστάσεις σχετίζονται με κακές εκβάσεις κατά τη διάρκεια ή μετά τη μεταμόσχευση.

Σχεδόν όλα τα όργανα των δοτών λαμβάνονται από παλλόμενους, ισότιμου μεγέθους με βάση το ABO και το ήπαρ, πτωματικούς δότες. Περίπου 500 μεταμοσχεύσεις ετησίως προέρχονται από ζωντανούς δότες, οι οποίοι μπορεί να επιβιώσουν χωρίς δεξιό λοβό (σε μεταμοσχεύσεις από ενήλικα σε ενήλικα) ή χωρίς πλάγιο τμήμα του αριστερού λοβού (σε μεταμοσχεύσεις από ενήλικα σε παιδί). Τα πλεονεκτήματα ενός ζωντανού δότη για τον λήπτη περιλαμβάνουν μικρότερους χρόνους αναμονής, μικρότερες περιόδους ψυχρής ισχαιμίας για τα εκφυτευμένα όργανα και τη δυνατότητα προγραμματισμού της μεταμόσχευσης ώστε να ταιριάζει καλύτερα στην κατάσταση του ασθενούς. Τα μειονεκτήματα για τον δότη περιλαμβάνουν κίνδυνο θνησιμότητας 1:300–1:400 (σε σύγκριση με 1:3.300 για δωρεές ζωντανών νεφρών) και επιπλοκές (ιδιαίτερα διαρροή χολής) στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων όταν πραγματοποιείται λοβοειδής εκτομή αντί για τμηματική εκτομή. Οι ζωντανοί δότες διατρέχουν κίνδυνο ψυχολογικής βλάβης. Ένας μικρός αριθμός οργάνων λαμβάνεται από δότες που δεν πέθαναν από καρδιακή νόσο.

Οι παράγοντες κινδύνου του λήπτη που σχετίζονται με τη μεταμόσχευση (από ζώντες ή νεκρούς δότες) περιλαμβάνουν την ηλικία του δότη άνω των 50 ετών, την ηπατική στεάτωση, τις αυξημένες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, τη χολερυθρίνη ή και τα δύο, την παρατεταμένη νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας, την υπόταση που απαιτεί αγγειοσυσπαστικά και την υπερνατριαιμία. Η μεταμόσχευση από γυναίκα δότη σε άνδρα λήπτη αυξάνει επίσης τον κίνδυνο. Ωστόσο, επειδή η ανισορροπία μεταξύ ζήτησης και πόρων στη μεταμόσχευση ήπατος είναι μεγάλη (και αυξάνεται λόγω της συχνότητας εμφάνισης κίρρωσης που σχετίζεται με ηπατίτιδα), χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο όργανα από δότες άνω των 50 ετών, όργανα με σύντομο χρόνο ισχαιμίας από κρύο, όργανα με λιπώδη διήθηση και όργανα με ιογενή ηπατίτιδα (για μεταμόσχευση σε λήπτες με κίρρωση που προκαλείται από ιογενή ηπατίτιδα). Πρόσθετες τεχνολογίες για την αύξηση των πόρων οργάνων περιλαμβάνουν τη μεταμόσχευση ήπατος με διαχωρισμό, κατά την οποία το ήπαρ ενός νεκρού δότη διαιρείται σε δεξιό και αριστερό λοβό ή σε δεξιό λοβό και αριστερό πλάγιο τμήμα (που πραγματοποιείται in ή ex situ) και διαιρείται μεταξύ δύο ληπτών. και μεταμόσχευση ντόμινο, μια σπάνια τεχνική κατά την οποία ένα ήπαρ από έναν νεκρό δότη μεταμοσχεύεται σε έναν λήπτη με διηθητική νόσο (π.χ. αμυλοείδωση) και το εξεταζόμενο νοσούν ήπαρ μεταμοσχεύεται σε έναν ηλικιωμένο ασθενή που μπορεί να ζήσει με ένα νοσούν ήπαρ αλλά δεν αναμένεται να επιβιώσει αρκετά για να βιώσει τις δυσμενείς επιπτώσεις της δυσλειτουργίας του μοσχεύματος.

Παρά τις καινοτομίες αυτές, πολλοί ασθενείς πεθαίνουν εν αναμονή μεταμοσχεύσεων. Σε ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούνται τεχνικές διατήρησης του ήπατος (εξωσωματική έγχυση με καλλιεργημένα εναιωρήματα ηπατοκυττάρων ή μακροχρόνιες κυτταρικές σειρές ηπατώματος) για να διατηρούνται οι ασθενείς ζωντανοί μέχρι να βρεθεί κατάλληλο ήπαρ ή να υποχωρήσει η οξεία δυσλειτουργία. Για τη βελτιστοποίηση της κατανομής των διαθέσιμων οργάνων σε ασθενείς που περιλαμβάνονται σε εθνικό κατάλογο, υπολογίζεται ένας προγνωστικός δείκτης με βάση την κρεατινίνη, τη χολερυθρίνη και το INR (για ενήλικες) και την ηλικία, την αλβουμίνη ορού, τη χολερυθρίνη, το INR και την αναπτυξιακή ανεπάρκεια (για παιδιά). Για ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, αυτός ο δείκτης περιλαμβάνει το μέγεθος του όγκου και τον χρόνο αναμονής (αυξάνεται με κάθε συστατικό). Οι ασθενείς με υψηλότερους δείκτες είναι πιο πιθανό να πεθάνουν και έχουν πλεονέκτημα στη λήψη οργάνων από δότες με βάση το βάρος και το ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Διαδικασία μεταμόσχευσης ήπατος

Το ήπαρ των πτωματικών δοτών αφαιρείται μετά από λαπαροτομία της κοιλιακής κοιλότητας, επιβεβαιώνοντας την απουσία κοιλιακών παθήσεων που μπορεί να επηρεάσουν τη μεταμόσχευση. Σε ζώντες δότες, πραγματοποιείται λοβοειδής ή τμηματική εκτομή. Το εξολεθρευμένο ήπαρ αιματώνεται και φυλάσσεται σε κρύο συντηρητικό διάλυμα για όχι περισσότερο από 24 ώρες πριν από τη μεταμόσχευση. Με την αύξηση του χρόνου αποθήκευσης, αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του μοσχεύματος και ισχαιμικής χοληφόρου βλάβης.

Η ηπατεκτομή του λήπτη είναι το πιο τραυματικό μέρος της επέμβασης, καθώς συχνά εκτελείται σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση και διαταραχές πήξης. Η απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να ξεπεράσει τις 100 μονάδες, αλλά η χρήση εξοπλισμού διατήρησης κυττάρων και τεχνικών αυτομετάγγισης μπορεί να μειώσει τις απαιτήσεις αλλογενούς μετάγγισης σε 10-15 μονάδες. Μετά την ηπατεκτομή, δημιουργείται μια αναστόμωση από άκρο σε άκρο μεταξύ της υπερηπατικής κοίλης φλέβας του μοσχεύματος του δότη και της κάτω κοίλης φλέβας του λήπτη (τεχνική piggy-back). Στη συνέχεια, δημιουργείται αναστόμωση μεταξύ των πυλαίων φλεβών του δότη και του λήπτη, των ηπατικών αρτηριών και των χοληφόρων αγωγών. Με αυτήν την τεχνολογία, δεν υπάρχει ανάγκη για μηχανή καρδιάς-πνεύμονα για να κατευθύνει το αίμα της πυλαίας φλέβας στην συστηματική φλεβική κυκλοφορία. Η ετεροτοπική τοποθέτηση του ήπατος παρέχει ένα «επιπλέον» ήπαρ και βοηθά στην αποφυγή ορισμένων τεχνικών δυσκολιών, αλλά τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά, επομένως αυτή η τεχνολογία βρίσκεται στο στάδιο της πειραματικής ανάπτυξης.

Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία μπορεί να ποικίλλει. Συνήθως, τα μονοκλωνικά αντισώματα του υποδοχέα IL-2 με αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους), μυκοφαινολάτη μοφετίλ και γλυκοκορτικοειδή ξεκινούν την ημέρα της μεταμόσχευσης. Με εξαίρεση τους λήπτες με αυτοάνοση ηπατίτιδα, η δόση των γλυκοκορτικοειδών μειώνεται σταδιακά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων στους περισσότερους ασθενείς και συχνά διακόπτεται εντός 3 έως 4 μηνών. Σε σύγκριση με άλλες μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων, η μεταμόσχευση ήπατος απαιτεί τις χαμηλότερες δόσεις ανοσοκατασταλτικών.

Για άγνωστους λόγους, τα ηπατικά αλλομοσχεύματα απορρίπτονται λιγότερο επιθετικά από τα αλλομοσχεύματα άλλων οργάνων. Η υπεροξεία απόρριψη είναι λιγότερο συχνή από την αναμενόμενη σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως ευαισθητοποιηθεί σε αντιγόνα HLA και ABO, και τα ανοσοκατασταλτικά μπορούν συχνά να μειωθούν σταδιακά σχετικά γρήγορα και να διακοπούν αποτελεσματικά. Οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας απόρριψης είναι ήπιες και αυτοπεριοριζόμενες, εμφανίζονται εντός των πρώτων 3-6 μηνών και δεν απειλούν την επιβίωση του μοσχεύματος. Οι παράγοντες κινδύνου για απόρριψη περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία του λήπτη, τη μεγαλύτερη ηλικία του δότη, τις σημαντικές διαφορές HLA, τον παρατεταμένο χρόνο ισχαιμίας λόγω ψύχους και τις αυτοάνοσες διαταραχές. Η κακή διατροφική κατάσταση (π.χ., λόγω αλκοολισμού) φαίνεται να είναι προστατευτική.

Τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά σημάδια της απόρριψης εξαρτώνται από τον τύπο της. Τα συμπτώματα οξείας απόρριψης παρατηρούνται σε σχεδόν το 50% των ασθενών, ενώ τα συμπτώματα χρόνιας απόρριψης στο 2%.

Η διαφορική διάγνωση της οξείας απόρριψης περιλαμβάνει την ιογενή ηπατίτιδα (π.χ., κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr· υποτροπιάζουσα ηπατίτιδα Β, C ή και τα δύο), τη δηλητηρίαση από αναστολείς καλσινευρίνης και τη χολόσταση. Εάν η διάγνωση είναι δύσκολο να τεθεί κλινικά, η απόρριψη μπορεί να διαγνωστεί με διαδερμική βιοψία με βελόνα. Η υποψία απόρριψης αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια γλυκοκορτικοειδή· η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη και η OKTZ είναι τα φάρμακα εκλογής όταν τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά (σε 10-20%). Η επαναμεταμόσχευση πραγματοποιείται όταν η απόρριψη είναι ανθεκτική στα ανοσοκατασταλτικά.

Τα ανοσοκατασταλτικά προάγουν την υποτροπή της ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς με κίρρωση σχετιζόμενη με ηπατίτιδα πριν από τη μεταμόσχευση. Η ηπατίτιδα C υποτροπιάζει σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Η ιαιμία και η λοίμωξη είναι συνήθως υποκλινικές, αλλά μπορεί να προκαλέσουν οξεία ηπατίτιδα και κίρρωση. Οι παράγοντες κινδύνου για επαναμόλυνση περιλαμβάνουν ορισμένα χαρακτηριστικά του λήπτη (μεγαλύτερη ηλικία, τύπος HLA, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα), του δότη (μεγαλύτερη ηλικία, λιπώδες ήπαρ, παρατεταμένος ισχαιμικός χρόνος, ζωντανός δότης), του ιού (υψηλό ιικό φορτίο, γονότυπος 1Β, μειωμένη απόκριση ιντερφερόνης) και μετεγχειρητικούς παράγοντες (δόσεις ανοσοκατασταλτικών, θεραπεία οξείας απόρριψης με γλυκοκορτικοειδή και OKTZ, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό). Η τυπική θεραπεία (βλ. σελ. 204) έχει μικρή επίδραση. Η ηπατίτιδα Β υποτροπιάζει σε όλους, αλλά αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ανοσοσφαιρίνη και λαμιβουδίνη. Η συν-λοίμωξη με ηπατίτιδα D φαίνεται να παρέχει προστασία έναντι υποτροπής. 'V

Οι πρώιμες επιπλοκές (εντός 2 μηνών) της μεταμόσχευσης ήπατος περιλαμβάνουν πρωτοπαθή δυσλειτουργία σε 5-15% των περιπτώσεων, δυσλειτουργία των χοληφόρων (π.χ. ισχαιμικές αναστομωτικές στενώσεις, διαρροές χολής, αποφράξεις πόρων, διαρροές γύρω από σωλήνα Τ) σε 15-20%, θρόμβωση πυλαίας φλέβας σε 8-10%, θρόμβωση ηπατικής φλέβας σε 3-5% (ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν σιρόλιμους), μυκωτική ηπατική αρτηρία ή ψευδοανευρύσμα και ρήξη ηπατικής αρτηρίας. Τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, υπόταση και αυξημένα ηπατικά ένζυμα.

Οι πιο συχνές όψιμες επιπλοκές είναι οι στενώσεις των ενδοηπατικών ή αναστομωτικών χοληφόρων αγωγών, οι οποίες εμφανίζονται με συμπτώματα χολόστασης και χολαγγειίτιδας. Οι στενώσεις αντιμετωπίζονται μερικές φορές ενδοσκοπικά ή με διαδερμική διαηπατική χολαγγειογραφική διαστολή, τοποθέτηση stent ή και τα δύο, αλλά συχνά αυτές οι επιπλοκές απαιτούν επαναμεταμόσχευση.

Πρόγνωση μεταμόσχευσης ήπατος

Στο 1 έτος, τα ποσοστά επιβίωσης για τα συκώτια ζώντων δοτών είναι 85% για τους ασθενείς και 76% για τα μοσχεύματα. Για τα συκώτια θανόντων δοτών, τα ποσοστά είναι 86% και 80% αντίστοιχα. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης ασθενών και μοσχευμάτων είναι 78% και 71% στα 3 έτη και 72% και 64% στα 5 έτη. Η επιβίωση είναι πιο συχνή στη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια παρά στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Ο θάνατος του ασθενούς μετά από 1 έτος είναι σπάνιος και είναι πιο πιθανό να οφείλεται σε υποτροπιάζουσα νόσο (π.χ. καρκίνο, ηπατίτιδα) παρά σε επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση.

Η υποτροπιάζουσα ηπατίτιδα C οδηγεί σε κίρρωση στο 15-30% των ασθενών εντός 5 ετών. Οι ηπατικές αλλοιώσεις που σχετίζονται με αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. πρωτοπαθής χολική κίρρωση, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα) επανεμφανίζονται στο 20-30% των ασθενών εντός 5 ετών.