Νόσος του Paget

Η νόσος του Paget (συνώνυμα: εξωμαστική νόσος του Paget, αδενοκαρκίνωμα acrospinocellulaie epidermotropicum) είναι καρκίνος in situ, εντοπισμένος, κατά κανόνα, γύρω από τις θηλές ή στις θηλές του μαστικού αδένα, λιγότερο συχνά στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, στις μασχάλες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες και παθογένεση της νόσου του Paget

Η νόσος Paget είναι μια προκαρκινική πάθηση. Οι εξωμαστικές μορφές θεωρούνται ότι σχετίζονται με καρκίνωμα των ιδρωτοποιών αδένων. Οι βλάβες στους μαστικούς αδένες θεωρούνται μεταστάσεις per continutatem του καρκίνου του μαστού. Η νόσος Paget μπορεί να προκληθεί από τραύμα, ουλωτικές αλλοιώσεις και άλλους ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες.

Ιστοπαθολογία

Παρατηρούνται ακάνθωση, θηλωμάτωση, πολυμορφισμός των ακανθωδών κυττάρων, παρουσία κυττάρων isjet (μεγάλα κύτταρα με ανοιχτόχρωμο κυτταρόπλασμα και ωχρό ή υπερχρωμικό πυρήνα). Τα κύτταρα δεν έχουν μεσοκυττάριες συνδέσεις. Φλεγμονώδης αντίδραση παρατηρείται στο χόριο, που αποτελείται κυρίως από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και λίγα μαστοκύτταρα.

Παθομορφολογία

Σε φρέσκα στοιχεία της επιδερμίδας υπάρχει ακάνθωση με επιμήκυνση και επέκταση των επιδερμικών εκβλαστήσεων, ενώ σε παλιά στοιχεία η επιδερμίδα είναι λεπτή. Η παρουσία κυττάρων Paget μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων είναι χαρακτηριστική - μεγάλα, χωρίς γέφυρα κύτταρα με ελαφρύ κυτταρόπλασμα και μεγάλο πυρήνα. Συνήθως είναι ιδιαίτερα πολυάριθμα στη βασική στιβάδα της επιδερμίδας, προκαλώντας την αποδιοργάνωσή της. Κατά κανόνα, τα καρκινικά κύτταρα δεν διεισδύουν στο χόριο. Όταν υπάρχουν πολλά κύτταρα Paget, σχηματίζουν κύτταρα, εκτοπίζοντας και παραμορφώνοντας τα κύτταρα της επιδερμίδας. Γλυκογόνο, ουδέτερες γλυκοζαμινογλυκάνες και μια ουσία όπως η σιαλομυκίνη ανιχνεύονται στο κυτταρόπλασμά τους. Ορισμένα κύτταρα μπορεί να περιέχουν μελανίνη που διεισδύει σε αυτά από γειτονικά μελανοκύτταρα, ενώ τα ίδια τα κύτταρα Paget είναι αρνητικά σε DOPA.

Φλεγμονώδεις διηθήσεις ποικίλης έντασης παρατηρούνται στο θηλώδες στρώμα του χορίου. Στην επιδερμίδα, κοντά στους γαλακτοφόρους πόρους, μερικές φορές εντοπίζονται κυτταρικές χορδές άτυπων κυττάρων. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκάλυψε ότι τα κύτταρα Paget είναι ελάχιστα διαφοροποιημένα, έχουν δεσμοσώματα και μικρολάχνες. Αυτή η εικόνα μοιάζει με τη δομή των επιθηλιακών κυττάρων των πόρων των αποκρινών ή εκκρινών αδένων. Ιστοχημικά, βρέθηκαν σημάδια αποκρινούς διαφοροποίησης σε αυτά τα κύτταρα.

Οι παθοϊστολογικές αλλαγές στις εξωμαστικές μορφές της νόσου του Paget είναι παρόμοιες με εκείνες σε περιπτώσεις εντοπισμού στον μαστικό αδένα.

Ιστογενετικά, η νόσος Paget με εντόπιση στον μαστικό πόρο σχετίζεται με κύτταρα καρκίνου του γαλακτοφόρου πόρου, καθώς και με καρκίνωμα από τροποποιημένους αποκρινείς αδένες. Στην εξωμαστική εντόπιση, ένας όγκος μπορεί να αναπτυχθεί από κύτταρα της κωνικής περιοχής των τριχοθυλακίων και των αποκρινών αδένων λόγω της έκτοπης εντόπισης των κυττάρων της απόφυσης στην επιδερμίδα.

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται με μικροβιακό έκζεμα, ψώρα, πρωτοπαθή σύφιλη, χρόνια πυόδερμα, επιφανειακή καντιντίαση, βασιλοίμωξη, μυκητιασική μυκητίαση, νευροδερματίτιδα, ερπητική λοίμωξη, μελάνωμα. Η νόσος του Paget θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη νόσο του Bowen, στην οποία μπορούν επίσης να ανιχνευθούν κενοτοπιώδη επιθηλιακά κύτταρα. Ωστόσο, σε αντίθεση με την τελευταία, τα κύτταρα του Paget δεν έχουν μεσοκυττάριες γέφυρες και περιέχουν μια ουσία θετική στο PAS και σιαλομυκίνη, η οποία προκαλεί μεταχρωμασία όταν χρωματίζεται με μπλε τολουϊδίνης και θειονίνη. Επιπλέον, στη νόσο του Bowen, σε αντίθεση με τη νόσο του Paget, παρατηρείται σχηματισμός σβώλων πυρήνων μέσα σε γιγάντια πολυπύρηνα επιθηλιακά κύτταρα, καθώς και φαινόμενα δυσκεράτωσης. Η νόσος του Paget διαφέρει από το κακόηθες μελάνωμα Paget στο ότι τα καρκινικά κύτταρα διεισδύουν στο χόριο. Ορισμένα κακοήθη κύτταρα μελανώματος περιέχουν μικρές ποσότητες μελανίνης και αντιδρούν θετικά με το μονοκλωνικό αντίσωμα HMB-45.

Συμπτώματα της νόσου του Paget

Η νόσος του Paget συνήθως αναπτύσσεται σε άτομα άνω των 40 ετών, κυρίως σε γυναίκες.

Η νόσος ξεκινά ως μια περιορισμένη κηλιδωτή βλάβη, που ξεφλουδίζει και μοιάζει με έκζεμα. Το περίγραμμα της βλάβης είναι ακανόνιστο, πολυκυκλικό. Σε διάστημα αρκετών μηνών ή ετών, το μέγεθος της βλάβης αυξάνεται, η διαβροχή αυξάνεται, η συμπύκνωση γίνεται πιο έντονη, ειδικά στις άκρες, σχηματίζεται μια διάβρωση, καλυμμένη με ορώδεις-αιματηρές κρούστες, μετά την αφαίρεση των οποίων είναι ορατή μια υγρή, κοκκώδης, ελαφρώς αιμορραγούσα επιφάνεια. Μπορεί να παρατηρηθούν ουλές στο κέντρο, με αποτέλεσμα σε ορισμένες περιπτώσεις η θηλή να συστέλλεται. Ασθενείς με εξωμαστική νόσο του Paget μπορεί να έχουν κακοήθεις όγκους σε άλλες εντοπίσεις. Η κλινική εικόνα της εξωμαστικής νόσου του Paget μπορεί να μοιάζει με ψωρίαση, περιορισμένο έκζεμα ή νόσο του Bowen.

Η τυπική εντόπιση της βλάβης είναι η θηλαία άλω, πολύ λιγότερο συχνά - άλλες περιοχές του δέρματος (γεννητικά όργανα, περίνεο, κοιλιά, μασχάλες). Χαρακτηριστικές είναι οι μονομερείς βλάβες των μαστικών αδένων. Η νόσος του Paget ξεκινά με ερυθρότητα, μόλις αισθητό ξεφλούδισμα της θηλής του μαστικού αδένα. Στη συνέχεια παρατηρούνται εξιδρωματικά φαινόμενα μέχρι ελαφρά έκκριση, κνησμός. Το περίγραμμα της βλάβης είναι συχνά ακανόνιστο, πολυκυκλικό, η ζώνη της επεκτείνεται πολύ αργά και ξεπερνά την θηλαία άλω. Η βλάβη μοιάζει με έκζεμα. Με την πάροδο του χρόνου (μήνες, χρόνια), οι άκρες της βλάβης γίνονται πυκνές, η επιφάνεια καλύπτεται με ορώδεις-αιματηρές κρούστες. Μετά την αφαίρεση των κρούστεων, αποκαλύπτεται μια υγρή κοκκώδης (λόγω βλάστησης), ελαφρώς αιμορραγούσα επιφάνεια.

Ως αποτέλεσμα, η θηλή έλκεται προς τα μέσα μέχρι να εξαφανιστεί εντελώς. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει συμπύκνωση ιστού που μοιάζει με όγκο και διόγκωση των περιφερειακών λεμφαδένων. Παρατηρούνται κνησμός, κάψιμο και πόνος σε ποικίλους βαθμούς.

Στην εξωμαστική εντόπιση, η νόσος Paget εντοπίζεται στην πρωκτογεννητική περιοχή και κλινικά εκδηλώνεται με υψηλό πολυμορφισμό. Οι αλλοιώσεις μπορούν σταδιακά να εξαπλωθούν σε κοντινές περιοχές του δέρματος.

Θεραπεία της νόσου του Paget

Η νόσος του Paget αντιμετωπίζεται με χειρουργική επέμβαση ή/και ακτινοθεραπεία.