Θεραπεία του υποθυρεοειδισμού

Η κύρια μέθοδος θεραπείας όλων των μορφών υποθυρεοειδισμού είναι η θεραπεία υποκατάστασης με σκευάσματα θυρεοειδούς. Τα σκευάσματα TSH έχουν αλλεργιογόνες ιδιότητες και δεν χρησιμοποιούνται ως θεραπεία για δευτεροπαθή (υπόφυση) υποθυρεοειδισμό. Πρόσφατα, έχουν εμφανιστεί μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ενδορινικής (400-800-1000 mg) ή ενδοφλέβιας (200-400 mg) χορήγησης TRH για 25-30 ημέρες σε ασθενείς με δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από ελάττωμα στην ενδογενή διέγερση και έκκριση βιολογικά ανενεργής TSH.

Το πιο συνηθισμένο εγχώριο φάρμακο είναι η θυρεοειδίνη, η οποία λαμβάνεται από αποξηραμένο θυρεοειδή αδένα βοοειδών με τη μορφή σακχαρόπηκτων 0,1 ή 0,05 g. Η ποσότητα και η αναλογία ιωδοθυρονινών στη θυρεοειδίνη ποικίλλει σημαντικά σε διαφορετικές παρτίδες του φαρμάκου. Περίπου 0,1 g θυρεοειδίνης περιέχει 8-10 mcg T3 _και 30-40 mcg T4 _. Η ασταθής σύνθεση του φαρμάκου περιπλέκει τη χρήση του και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς του, ειδικά στα αρχικά στάδια της θεραπείας, όταν απαιτούνται ακριβείς ελάχιστες δόσεις. Η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μειώνεται, και μερικές φορές εξισορροπείται πλήρως, επίσης λόγω της κακής απορρόφησής του από τον βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνα.

Εκτός από την θυρεοϊδίνη, το φαρμακείο διαθέτει δισκία θυροξίνης 100 mcg T4 _, τριιωδοθυρονίνης - 20 και 50 mcg (Γερμανία), καθώς και συνδυαστικά φάρμακα: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _και 150 mg ιωδιούχου καλίου), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ και thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Τα συνδυαστικά φάρμακα καταστέλλουν την έκκριση TSH πιο αποτελεσματικά. Η θεραπεία υποκατάστασης για τον υποθυρεοειδισμό πραγματοποιείται καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, εξαιρουμένων των παροδικών μορφών της νόσου, για παράδειγμα, σε περίπτωση υπερδοσολογίας αντιθυρεοειδικών φαρμάκων κατά τη θεραπεία της τοξικής βρογχοκήλης ή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο μετά από χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα. Επί του παρόντος, τα φάρμακα για τον θυρεοειδή χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της τοξικής βρογχοκήλης σε συνδυασμό με αντιθυρεοειδικά φάρμακα για την εξάλειψη της βρογχογενούς δράσης και της υπερδοσολογίας τους, αλλά η τελευταία δεν γίνεται πάντα αρκετά προσεκτικά. Οι θυρεοειδικές ορμόνες συχνά συνταγογραφούνται πριν από την εξάλειψη των τοξικών επιδράσεων και σε αδικαιολόγητα μεγάλες δόσεις.

Η κύρια αρχή της θεραπείας του υποθυρεοειδισμού βασίζεται στην προσεκτική και σταδιακή, ειδικά στην αρχή της θεραπείας, επιλογή της δόσης λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία των ασθενών, τη σοβαρότητα του υποθυρεοειδισμού, την παρουσία συνυπαρχόντων νοσημάτων και τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου. Είναι λάθος να πιστεύουμε ότι η νεαρή ηλικία των ασθενών επιτρέπει την ενεργό χρήση φαρμάκων για τον θυρεοειδή από την αρχή της θεραπείας. Ο καθοριστικός και περιοριστικός παράγοντας στις ιατρικές τακτικές δεν είναι τόσο η ηλικία (αν και είναι επίσης σημαντική), αλλά η σοβαρότητα και η διάρκεια της νόσου χωρίς θεραπεία. Όσο πιο σοβαρός είναι ο υποθυρεοειδισμός και όσο περισσότερο χρόνο έχουν περάσει οι ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας χωρίς θεραπεία υποκατάστασης, τόσο υψηλότερη είναι η συνολική τους ευαισθησία, ιδιαίτερα η ευαισθησία του μυοκαρδίου στα φάρμακα για τον θυρεοειδή, και τόσο πιο σταδιακή πρέπει να είναι η διαδικασία προσαρμογής. Εξαίρεση αποτελούν οι κωματώδεις καταστάσεις, όταν απαιτούνται επείγοντα μέτρα.

Η τριιωδοθυρονίνη έχει 5-10 φορές μεγαλύτερη βιολογική δραστικότητα από την θυροξίνη. Τα πρώτα σημάδια δράσης της εμφανίζονται μετά από 4-8 ώρες, το πολύ την 2-3η ημέρα, πλήρης αποβολή - μετά από 10 ημέρες. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, απορροφάται το 80-100% της ληφθείσας δόσης. Η ταχύτητα του αποτελέσματος επιτρέπει τη χρήση του φαρμάκου σε κρίσιμες καταστάσεις όπως το υποθυρεοειδικό κώμα ή η απειλή ανάπτυξής του. Αντίθετα, η τριιωδοθυρονίνη δεν είναι κατάλληλη για μονοθεραπεία, καθώς είναι απαραίτητες συχνές και κλασματικές δόσεις για τη δημιουργία ενός σταθερού επιπέδου στο αίμα. Σε αυτή την περίπτωση, ο κίνδυνος αρνητικών καρδιοτροπικών επιδράσεων αυξάνεται, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιείται θυροξίνη, και ελλείψει αυτής - συνδυαστικά φάρμακα ή μικρές δόσεις Τ3 _σε συνδυασμό με θυρεοειδίνη. Δεδομένου ότι το 80% της κυκλοφορούσας Τ3 _{σχηματίζεται} ως αποτέλεσμα του περιφερικού μεταβολισμού της θυροξίνης και μόνο το 20% είναι θυρεοειδικής προέλευσης, η θεραπεία με θυροξίνη παρέχει υψηλή πιθανότητα προσέγγισης πραγματικά φυσιολογικών αναλογιών. Το φάρμακο, όπως και η τριιωδοθυρονίνη, απορροφάται καλά στο γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά, δρώντας πιο αργά (χρόνος ημιζωής 6-7 ημέρες), στερείται πολλών από τις αρνητικές ιδιότητες της Τ3 _τόσο όταν χορηγείται από το στόμα όσο και ενδοφλεβίως. Οι αρχικές δόσεις της Τ3 _πρέπει να είναι εντός 2-5 mcg, της θυρεοειδούς - 0,025-0,05 g. Οι δόσεις της Τ3 _{αυξάνονται} αρχικά κάθε 3-5 ημέρες κατά 2-5 mcg και της θυρεοειδούς κατά 0,025-0,05 g κάθε 7-10 ημέρες. Όταν χρησιμοποιούνται συνδυαστικά φάρμακα, η αρχική δόση είναι 1/4-1/8 ενός δισκίου. Η περαιτέρω αύξηση πραγματοποιείται ακόμη πιο αργά - μία φορά κάθε 1-2 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί η βέλτιστη δόση.

Ξένοι ερευνητές συστήνουν τη χρήση θυροξίνης, ξεκινώντας με 10-25 mcg, αυξάνοντας τη δόση κατά 25 mcg κάθε 4 εβδομάδες (έως 100-200 mcg). Σε συγκριτικές μελέτες, 25 mcg Τ3 αποδεικνύεται ισοδύναμο με 100 mcg Τ4 κυρίως όσον αφορά την επίδρασή της στα σπλαχνικά όργανα (μυοκάρδιο), αλλά όχι στο επίπεδο έκκρισης TSH, το οποίο εξαρτάται λιγότερο από την Τ3 _. Η εξάλειψη των διαταραχών των λιπιδίων υπό την επίδραση της Τ4 συμβαίνει παράλληλα με την ομαλοποίηση του επιπέδου της TSH, και συχνά ακόμη και πριν από αυτό. Τα προτεινόμενα σχήματα είναι καθαρά ενδεικτικά. Στην περίπτωση συνδυασμού υποθυρεοειδισμού και εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί πλήρης θεραπεία υποκατάστασης για την πρόληψη της έκτρωσης και των συγγενών δυσπλασιών στο έμβρυο.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ταχυκαρδία ή/και η αρτηριακή υπέρταση δεν θα πρέπει να εμποδίζουν τη χορήγηση ορμονών, ωστόσο, με την έναρξη της θεραπείας με θυρεοειδή, αυξάνεται η ευαισθησία των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων στο μυοκάρδιο στις ενδογενείς κατεχολαμίνες, γεγονός που προκαλεί ή εντείνει την ταχυκαρδία. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητη η χρήση βήτα-αναστολέων σε μικρές δόσεις (10-40 mg/ημέρα) μαζί με θυρεοειδικές ορμόνες. Ένας τέτοιος συνδυασμός φαρμάκων μειώνει την ευαισθησία του καρδιαγγειακού συστήματος στη θεραπεία με θυρεοειδή και μειώνει τον χρόνο προσαρμογής. Οι βήτα-αναστολείς σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό χρησιμοποιούνται μόνο σε συνδυασμό με θυρεοειδικές ορμόνες.

Στον δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό, που συχνά συνδυάζεται με υποκορτιζισμό, η ταχεία αύξηση της δόσης των θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να προκαλέσει οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Από αυτή την άποψη, η θεραπεία υποκατάστασης με κορτικοστεροειδή θα πρέπει να συνταγογραφείται ταυτόχρονα με τη θεραπεία του θυρεοειδούς ή να προηγείται ελαφρώς αυτής. Μικρές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (25-50 mg κορτιζόνης, 4 mg πολκορτολόνης, 5-10 mg πρεδνιζολόνης) μπορούν να είναι χρήσιμες για την προσαρμογή στις θυρεοειδικές ορμόνες τις πρώτες 2-4 εβδομάδες σε ασθενείς με σοβαρό υποθυρεοειδισμό. Μια ιδιαίτερα ευνοϊκή επίδραση των κορτικοστεροειδών στη γενική κατάσταση και τους ανοσοβιοχημικούς δείκτες παρατηρήθηκε σε ασθενείς με αυθόρμητο υποθυρεοειδισμό. Οι συνοδές ασθένειες δεν απαιτούν διακοπή της θεραπείας του θυρεοειδούς. Στην περίπτωση ενός «φρέσκου» εμφράγματος του μυοκαρδίου, οι θυρεοειδικές ορμόνες διακόπτονται αρκετές ημέρες πριν και επανασυνταγογραφούνται σε χαμηλότερη δόση. Είναι πιο κατάλληλο να χρησιμοποιείται θυροξίνη ή θυρεοειδίνη αντί για τριιωδοθυρονίνη. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ικανότητα των θυρεοειδικών ορμονών να ενισχύουν την επίδραση των αντιπηκτικών.

Η πολυπλοκότητα της θεραπείας του υποθυρεοειδικού κώματος καθορίζεται όχι μόνο από την κρίσιμη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και την ανάγκη για σύνθετα θεραπευτικά μέτρα, αλλά και από την συχνά ηλικιωμένη ηλικία των ασθενών, στους οποίους η υψηλή ευαισθησία του μυοκαρδίου στα φάρμακα του θυρεοειδούς περιορίζει τη χρήση τους σε μεγάλες δόσεις. Με χαμηλή μεταβολική ισορροπία, εμφανίζονται εύκολα υπερδοσολογίες καρδιακών γλυκοσιδών, διουρητικών, ηρεμιστικών κ.λπ. Η θεραπεία του υποθυρεοειδικού κώματος βασίζεται στη συνδυασμένη χρήση μεγάλων δόσεων θυρεοειδικών ορμονών και γλυκοκορτικοειδών. Συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με ενδοφλέβια θυροξίνη στα 250 mcg κάθε 6 ώρες, η οποία οδηγεί σε αύξηση και κορεσμό του επιπέδου των ορμονών στους περιφερειακούς ιστούς εντός 24 ωρών. Στη συνέχεια, η μετάβαση σε δόσεις συντήρησης (50-100 mcg / ημέρα). Ωστόσο, επειδή η επίδραση της θυροξίνης εμφανίζεται αργότερα και είναι πιο παρατεταμένη χρονικά, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν την έναρξη της θεραπείας με τριιωδοθυρονίνη, η οποία εμφανίζει σημαντικά ταχύτερα τη γενική μεταβολική της επίδραση και διεισδύει ταχύτερα στο κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Η αρχική δόση Τ3 100 mcg χορηγείται μέσω γαστρικού σωλήνα, στη συνέχεια προστίθενται 100-50-25 mcg κάθε 12 ώρες, μεταβάλλοντας τη δόση ανάλογα με την αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και τη δυναμική των κλινικών συμπτωμάτων. Η αργή απορρόφηση μέσω της βλεννογόνου μεμβράνης του γαστρεντερικού σωλήνα υπαγορεύει την ανάγκη για ενδοφλέβια χορήγηση τριιωδοθυρονίνης. Ελλείψει έτοιμων φαρμάκων, συνδυάζονται από δισκία. Οι AS Efimov et al. σε μια λεπτομερή περιγραφή του υποθυρεοειδικού κώματος, βασισμένοι σε ανάλυση της βιβλιογραφίας, παρέχουν συγκεκριμένες συστάσεις για την παρασκευή τριιωδοθυρονίνης για παρεντερική χορήγηση.

Ταυτόχρονα με τις θυρεοειδικές ορμόνες, χορηγούνται 10-15 mg πρεδνιζολόνης ή 25 mg υδατοδιαλυτής υδροκορτιζόνης στάγδην ή μέσω γαστρικού σωλήνα κάθε 2-3 ώρες και 50 mg υδροκορτιζόνης ενδομυϊκά 3-4 φορές την ημέρα. Μετά από 2-4 ημέρες, η δόση μειώνεται σταδιακά.

Τα μέτρα κατά του σοκ περιλαμβάνουν την εισαγωγή γλυκόζης 5%, υποκατάστατων πλάσματος και αγγειοτενσίνης. Η νορεπινεφρίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται, καθώς αυξάνει την στεφανιαία ανεπάρκεια σε συνδυασμό με φάρμακα για τον θυρεοειδή. Η χορήγηση υγρών πρέπει να περιορίζεται (όχι περισσότερο από 1000 ml/ημέρα) για την πρόληψη καρδιακής υπερφόρτωσης και λόγω επιδείνωσης της υπονατριαιμίας. Ωστόσο, η τελευταία διορθώνεται με επαρκή δόση γλυκοκορτικοειδών. Ενδείκνυνται οι καρδιακές γλυκοσίδες, αλλά λόγω της αυξημένης ευαισθησίας του μυοκαρδίου, εμφανίζονται εύκολα συμπτώματα υπερδοσολογίας τους. Ενδείκνυται οξυγόνωση για την εξάλειψη της οξέωσης και τη βελτίωση του πνευμονικού αερισμού, και σε σοβαρές περιπτώσεις, ελεγχόμενη αναπνοή. Για την πρόληψη περαιτέρω απώλειας θερμότητας, συνιστάται παθητική μόνωση με τύλιγμα με κουβέρτες, αυξάνοντας αργά τη θερμοκρασία δωματίου (κατά 1 °C ανά ώρα) σε όχι υψηλότερη από 25 °C. Δεν συνιστάται η ενεργητική θέρμανση της επιφάνειας (θερμαντικά επιθέματα, ανακλαστήρες), καθώς η περιφερική αγγειοδιαστολή επιδεινώνει την αιμοδυναμική των εσωτερικών οργάνων. Μετά την αποκατάσταση της συνείδησης, η γενική κατάσταση βελτιώνεται και ο καρδιακός ρυθμός και η αναπνοή επιστρέφουν στο φυσιολογικό, διατηρείται η απαιτούμενη δόση φαρμάκων για τον θυρεοειδή και τα γλυκοκορτικοειδή διακόπτονται σταδιακά.

Σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση, υπέρταση, στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου, δεν θα πρέπει να επιτευχθεί πλήρης αντιστάθμιση της θυρεοειδικής ανεπάρκειας: η διατήρηση ήπιου υποθυρεοειδισμού θα εγγυηθεί σε κάποιο βαθμό την αποφυγή υπερδοσολογίας φαρμάκων. Η ομαλοποίηση του επιπέδου των θυρεοειδοτρόπων και των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα δεν αποτελεί επίσης αυτοσκοπό, αν και η ταχύτητα και ο βαθμός μείωσης της TSH μπορεί να υποδηλώνουν τον ρυθμό αντιστάθμισης και την επάρκεια της δόσης.

Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι οι υποδοχείς του μυοκαρδίου είναι πολύ πιο ευαίσθητοι στις θυρεοειδικές ορμόνες, ιδιαίτερα στην Τ3 _, από τους υποδοχείς της υπόφυσης. Επομένως, τα συμπτώματα της κλινικής υπερδοσολογίας εμφανίζονται πολύ νωρίτερα από την ομαλοποίηση των επιπέδων TSH στο αίμα. Κατά την επιλογή μιας επαρκούς δόσης και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας, θα πρέπει να εστιάσετε στη δυναμική των κλινικών συμπτωμάτων, στο ΗΚΓ, στη βελτίωση του λιπιδικού φάσματος και στην ομαλοποίηση του χρόνου αντανακλαστικού του Αχιλλέα. Μέχρι να σταθεροποιηθεί η δόση, πραγματοποιείται παρακολούθηση ΗΚΓ μετά από κάθε αύξηση. Όταν ενδείκνυται, χρησιμοποιούνται αγγειοδιασταλτικά της στεφανιαίας αρτηρίας και καρδιακές γλυκοσίδες. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι οι θυρεοειδικές ορμόνες μειώνουν την ευαισθησία του μυοκαρδίου στις καρδιακές γλυκοσίδες και ότι στον υποθυρεοειδισμό, λόγω του αργού μεταβολισμού, εμφανίζονται εύκολα συμπτώματα υπερδοσολογίας. Η επανεκτίμηση της αντιστάθμισης θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ορισμένοι παράγοντες που αλλάζουν τη σταθερότητα της αντιστάθμισης. Έτσι, το χειμώνα η ανάγκη για φάρμακα για τον θυρεοειδή αυξάνεται, αλλά με την ηλικία (άνω των 60 ετών), αντίθετα, μειώνεται. Για να επιτευχθεί αντιστάθμιση, απαιτούνται 3-6 μήνες. Η ημερήσια δόση θυροξίνης είναι 1-2 δισκία, thyro-comb - 1,5-2,5 δισκία, thyrotom - 2-4 δισκία. Σε ασθενείς με περιφερική αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες, η ημερήσια δόση είναι σημαντικά υψηλότερη από τη συνηθισμένη.

Η πρόγνωση για τη ζωή είναι ευνοϊκή. Τα πρώτα συμπτώματα της αποτελεσματικότητας της θεραπείας του θυρεοειδούς εμφανίζονται ήδη στο τέλος της πρώτης εβδομάδας με τη μορφή μείωσης της ψυχρότητας, μερικές φορές αύξησης της διούρησης. Ωστόσο, η κατακράτηση υγρών μπορεί να επιμένει ακόμη και μετά την αποκατάσταση της ευθυρεοειδικής κατάστασης και να υποδηλώνει ανεπαρκή παραγωγή βασοπρεσσίνης. Η αποκατάσταση του 50% της εργασιακής ικανότητας και οι λιπολυτικές επιδράσεις στη σωματική δραστηριότητα και η ενδοφλέβια χορήγηση νορεπινεφρίνης εμφανίζονται τις πρώτες 6-9 εβδομάδες με δόση θυροξίνης 80-110 mcg, συνήθως όχι η τελική.

Αυτά τα δεδομένα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση της εργασιακής ικανότητας των ασθενών και όχι κατά την επιβολή επιστροφής στην εργασία σε σοβαρές περιπτώσεις. Με τον αντιρροπούμενο υποθυρεοειδισμό, η εργασιακή ικανότητα συνήθως διατηρείται.