Θεραπεία του πόνου στη σπονδυλική στήλη

Ο πόνος στην πλάτη είναι ένα εξαιρετικά συνηθισμένο σύμπτωμα, που επηρεάζει το 80% του πληθυσμού της Δυτικής Ευρώπης σε κάποια στιγμή της ζωής του. Από κάθε 1.000 βιομηχανικούς εργάτες, οι 50 αδυνατούν να εργαστούν κάθε χρόνο λόγω πόνου στην πλάτη σε κάποια στιγμή της ζωής τους. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, 11,5 εκατομμύρια εργάσιμες ημέρες χάνονται κάθε χρόνο λόγω πόνου στην πλάτη. Ο γενικός ιατρός συμβουλεύει 20 στους 1.000 ανθρώπους κάθε χρόνο για αυτή την πάθηση, εκ των οποίων το 10-15% πρέπει να νοσηλευτεί. Και λιγότερο από το 10% όσων νοσηλεύονται υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο πόνος στην πλάτη υποχωρεί από μόνος του: από όσους συμβουλεύονται έναν γενικό ιατρό, το 70% βιώνει βελτίωση εντός 3 εβδομάδων, το 90% εντός 6 εβδομάδων, και αυτό δεν εξαρτάται από τη θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο πόνος στην πλάτη μπορεί επίσης να είναι εκδήλωση σοβαρής ασθένειας - κακοήθους νεοπλάσματος, τοπικής λοίμωξης, συμπίεσης του νωτιαίου μυελού ή της ουράς του αλόγου, και, φυσικά, τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να διαγιγνώσκονται γρήγορα. Η προχωρημένη ηλικία του ασθενούς μας αναγκάζει να λαμβάνουμε πιο σοβαρά υπόψη τα παράπονα για πόνο στην πλάτη. Έτσι, σύμφωνα με μια μελέτη, μεταξύ των ασθενών ηλικίας 20 έως 55 ετών που παραπονιούνται για πόνο στην πλάτη, μόνο το 3% διαγνώστηκε με την λεγόμενη παθολογία της σπονδυλικής στήλης (όγκος, λοίμωξη, φλεγμονώδης νόσος), σε σύγκριση με 11% σε άτομα κάτω των 20 ετών και 19% σε άτομα άνω των 55 ετών.

Η θεραπεία για τον πόνο στην πλάτη περιλαμβάνει:

• θεραπεία οξέος πόνου στη σπονδυλική στήλη;
• ανάπαυση στο κρεβάτι και άσκηση;
• φυσικοί παράγοντες·
• φαρμακευτικά προϊόντα·
• φυσικοθεραπεία και διαδικασίες·
• χειρουργική επέμβαση;
• εκπαίδευση στην πρόληψη του πόνου στη σπονδυλική στήλη.

Η θεραπεία του πόνου στη σπονδυλική στήλη εξαρτάται κυρίως από τη φύση της υποκείμενης νόσου. Διακρίνεται σε αδιαφοροποίητη και διαφοροποιημένη θεραπεία.

Η αδιαφοροποίητη θεραπεία στοχεύει στη μείωση του συνδρόμου πόνου ή των αντιδράσεων του ασθενούς στον πόνο και στην εξάλειψη των φυτικών αντιδράσεων. Περιλαμβάνει: ανάπαυση στο κρεβάτι μέχρι να μειωθεί ο πόνος, τοπική ξηρή θερμότητα, αντανακλαστικά αποσπασματικά μέσα (μουστάρδα, βεντούζες, αλοιφές), άσκηση, μασάζ, βιταμινοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, ρεφλεξολογία, διόρθωση της ψυχολογικής κατάστασης.

Η σημασία των εργαστηριακών εξετάσεων στη διαφορική διάγνωση του πόνου στη σπονδυλική στήλη

Αποκλίσεις	Πιθανές ασθένειες
Αυξημένη ΤΚΕ	Σπονδυλοαρθρίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία, κακοήθεις όγκοι, φυματίωση, οστεομυελίτιδα, απόστημα
Αυξημένη δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης	Οστικές μεταστάσεις, νόσος Paget, οστεομαλάκυνση, πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Παθολογική κορυφή στο ηλεκτροφερόγραμμα πρωτεΐνης ορού	Μυελωματική νόσος
Θετική καλλιέργεια αίματος	Σήψη με ανάπτυξη οστεομυελίτιδας ή αποστήματος
Ανίχνευση ειδικού αντιγόνου του προστάτη	Καρκίνος του προστάτη
Ανίχνευση HLA-B27	Σπονδυλοαρθρίτιδα
Αλλαγές στις εξετάσεις ούρων	Νεφρικές παθήσεις (πέτρες, όγκοι, πυελονεφρίτιδα), νόσος Reiter
Θετικές δοκιμασίες φυματίνης	Φυματίωση των οστών ή του νωτιαίου μυελού

Η διαφοροποιημένη θεραπεία του σπονδυλικού πόνου σπονδυλογενούς φύσης εξαρτάται από τους παθογενετικούς μηχανισμούς του. Η σύνθετη παθογενετική θεραπεία στοχεύει στο προσβεβλημένο τμήμα, στην εξάλειψη των μυοτονικών εκδηλώσεων και των πολυγονιδιακών ζωνών ενεργοποίησης, των εστιών νευρωνικής οστεοϊνώσεως, των σπλαχνικών εστιών ερεθισμού, των αυτοαλλεργικών διεργασιών.

Επιπλέον, η θεραπεία θα πρέπει να διαφοροποιείται ανάλογα με τη φάση της νόσου. Στις αρχικές φάσεις ή κατά τη διάρκεια της έξαρσης, η θεραπεία στοχεύει στη μείωση και στη συνέχεια στην πλήρη εξάλειψη του συνδρόμου πόνου, σημαντικό ρόλο σε αυτό παίζει η ακινητοποίηση, τα αποσυμφορητικά, τα απευαισθητοποιητικά, τα αντισπασμωδικά, οι θεραπευτικοί φαρμακευτικοί αποκλεισμοί, οι ειδικοί τύποι μασάζ, η βιταμινοθεραπεία (neuroRubin). Η κύρια θέση καταλαμβάνεται από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (τοπικά - γέλες, αλοιφές, από του στόματος και παρεντερικά - diclac) και μυοχαλαρωτικά - υδροχλωρική τολπερισόνη (mydocalm) ενδομυϊκά 100 mg (1 ml) 2 φορές την ημέρα. Μετά από παρεντερική χορήγηση, 150 mg mydocalm συνταγογραφούνται 3 φορές την ημέρα από το στόμα.

Διαφορική διάγνωση πόνου στην πλάτη

Σημάδια	Ομάδες λόγων
	Μηχανικός	Εμπρηστικός	Μαλακός ιστός	Εστιακή διεισδυτική
Αρχή	Μεταβλητή, συχνά οξεία	Υποξεία	Υποξεία	Βαθμιαίος
Εντοπισμός	Διάχυτο	Διάχυτο	Διάχυτο	Εστιακός
Συμμετρία της διαδικασίας	Μονομερής	Συχνότερα διμερείς	Γενικευμένο	Μονομερής ή μέση γραμμή
Ενταση	Μεταβλητός	Μέτριος	Μέτριος	Εκφρασμένο
Νευρολογικά συμπτώματα	Χαρακτηριστικός	Οχι	Οχι	Συνήθως όχι
Πρωινή δυσκαμψία	Έως 30 λεπτά	Πάνω από 30 λεπτά	Μεταβλητός	Οχι
Αντίδραση πόνου στην ανάπαυση	Αποδυνάμωση	Κέρδος	Μεταβλητός	Όχι (ο πόνος είναι συνεχής)
Αντίδραση πόνου στη σωματική δραστηριότητα	Κέρδος	Αποδυνάμωση	Μεταβλητός	Όχι (ο πόνος είναι συνεχής)
Πόνος τη νύχτα	Αδύναμο, εξαρτάται από τη θέση	Μέτριος	Μέτριος	Ισχυρός
Συστηματικές εκδηλώσεις	Οχι	Χαρακτηριστικός	Οχι	Δυνατός
Πιθανές ασθένειες	Οστεοχόνδρωση, κήλη/βλάβη δίσκου, κάταγμα σπονδύλου, σπονδυλολίσθηση	Σπονδυλοαρθρίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία	Ινομυαλγία, πολυπεριτονιακό σύνδρομο, διάταση μυών-συνδέσμων	Όγκος, λοίμωξη οστών ή μαλακών ιστών

Μετά την επίτευξη της στατικής φάσης και της φάσης παλινδρόμησης, άλλες μέθοδοι αποκτούν πρωταρχική σημασία, οι περισσότερες από τις οποίες σχετίζονται με τη φυσικοθεραπεία: χειροθεραπεία, διατάσεις, θεραπεία έλξης, μασάζ, διάφορες μέθοδοι ηλεκτροθεραπείας, βελονισμός, τοπική αναισθησία, θεραπευτική γυμναστική, διάφορα προγράμματα αποκατάστασης: δοσολογημένη σωματική και ορθολογική κινητική δραστηριότητα, διδασκαλία στον ασθενή ενός νέου, ατομικά επιλεγμένου κινητικού σχήματος, χρήση επιδέσμων, χρήση πέλματος για πλατυποδία. Όλα αυτά χρησιμοποιούνται στη θεραπεία παρόμοιων ασθενειών και ποια από αυτές πρέπει να προτιμάται αποφασίζεται από τον γιατρό και επιλέγει τη μέθοδο στην οποία είναι καλύτερος.

Σε διαφορετικά στάδια της θεραπείας, συνταγογραφούνται παράγοντες απορρόφησης και διεγερτικά αναγέννησης, χονδροπροστατευτικά (teraflex). Πολλοί συγγραφείς συνιστούν τη χρήση αντικαταθλιπτικών καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας, ανεξάρτητα από τις κλινικές εκδηλώσεις της κατάθλιψης.

Σφάλματα: χρήση αναποτελεσματικής θεραπείας· ανεπαρκής αξιοποίηση του χρόνου κατά την εργασία με τον ασθενή· οπιοειδή.

Το ζήτημα της χειρουργικής επέμβασης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση αποφασίζεται από κοινού με γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων: καρδιολόγο, νευρολόγο, ρευματολόγο, ορθοπεδικό και νευροχειρουργό.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία νευρολογικών επιπλοκών διακρίνονται σε απόλυτες και σχετικές. Οι απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν: οξεία συμπίεση της ουράς του ιπποειδούς ή του νωτιαίου μυελού, μη ανατάξιμη κήλη με πλήρη λιβοδυναμικό και μυελογραφικό αποκλεισμό. Οι σχετικές ενδείξεις περιλαμβάνουν μονομερή ή αμφοτερόπλευρο πόνο που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία και οδηγεί σε αναπηρία.

Σημάδια που μπορεί να υποδηλώνουν μια προγνωστικά σοβαρή παθολογία. Ο πόνος που προκαλείται από τη σωματική δραστηριότητα και εξαφανίζεται μετά την ανάπαυση σπάνια είναι κακοήθης και αντίστροφα. Η εναλλασσόμενη ή αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία, ειδικά εάν συνοδεύεται από αισθητηριακά συμπτώματα ή αδυναμία στα κάτω άκρα ή τα πόδια, υποδηλώνει βλάβη στην ουρά του αλόγου (η διαταραχή ούρησης συνηγορεί επίσης υπέρ αυτού).

Τα συμπτώματα άγχους μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν περιορισμό της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης προς όλες τις κατευθύνσεις λόγω πόνου, εντοπισμένη οστική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, αμφοτερόπλευρη νευρολογική «πτώση», νευρολογικές αλλαγές που αντιστοιχούν στα επίπεδα αρκετών σπονδυλικών ριζών ταυτόχρονα (ειδικά εάν εμπλέκονται τα ιερά νεύρα), αμφοτερόπλευρα συμπτώματα τάσης των σπονδυλικών ριζών (για παράδειγμα, σύμφωνα με το σύμπτωμα ανύψωσης του ίσιου ποδιού). Η επιτάχυνση της ΤΚΕ (πάνω από 25 mm/h) είναι μια αρκετά πολύτιμη διαγνωστική εξέταση για διάφορες σοβαρές παθολογίες.

Ασθενείς με υποψία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού ή της ιππουρίδας ή που εμφανίζουν επιδείνωση μονομερών συμπτωμάτων θα πρέπει να παραπέμπονται αμέσως σε ειδικό, και οι ασθενείς με υποψία καρκίνου ή λοίμωξης θα πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό χωρίς καθυστέρηση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία για «μηχανικό» πόνο στη σπονδυλική στήλη

Οι περισσότεροι άνθρωποι με πόνο στην πλάτη αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Οι ασθενείς πρέπει να ξεκουράζονται, να ξαπλώνουν σε οριζόντια θέση ή με ελαφρώς ισιωμένη πλάτη, κατά προτίμηση σε σκληρό στρώμα (μπορεί να τοποθετηθεί μια σανίδα κάτω από το στρώμα). Είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η ένταση στην πλάτη: ο ασθενής πρέπει να σηκώνεται προσεκτικά από το κρεβάτι, δεν πρέπει να σκύβει προς τα εμπρός, να σκύβει, να τεντώνεται προς τα πάνω, να κάθεται σε χαμηλές καρέκλες. Τα αναλγητικά θα βοηθήσουν να σπάσει ο φαύλος κύκλος - μυϊκός πόνος - σπασμός: για παράδειγμα, παρακεταμόλη έως 4 g / ημέρα από το στόμα, ΜΣΑΦ, όπως ναπροξένη 250 mg κάθε 8 ώρες από το στόμα μετά τα γεύματα, ωστόσο, σε οξεία στάδια, μπορεί να απαιτηθεί οπιοειδή. Βοηθά επίσης η θερμότητα. Εάν η σπαστική μυϊκή συστολή επιμένει, τότε είναι απαραίτητο να εξεταστεί η χρήση διαζεπάμης 2 mg κάθε 8 ώρες από το στόμα. Η φυσικοθεραπεία που χρησιμοποιείται στην οξεία φάση της νόσου μπορεί να μειώσει τον πόνο και τον μυϊκό σπασμό. Στον ασθενή που αναρρώνει θα πρέπει να δοθούν οδηγίες για το πώς να σταθεί όρθιος και ποιες σωματικές ασκήσεις να κάνει για να ενδυναμώσει τους μύες της πλάτης. Πολλοί ασθενείς προτιμούν να ζητούν βοήθεια από ειδικούς στην παθολογία των οστών ή χειροπράκτες, αλλά συνήθως χρησιμοποιούν τις ίδιες μεθόδους θεραπείας με τους φυσιοθεραπευτές. Ειδικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι η χειροθεραπεία μπορεί να ανακουφίσει τον έντονο πόνο, αλλά το αποτέλεσμα είναι συνήθως βραχύβιο. Εάν ο πόνος δεν υποχωρήσει μετά από 2 εβδομάδες, τότε είναι απαραίτητο να εξεταστεί η ακτινογραφία, η επισκληρίδια αναισθησία ή η χρήση κορσέ. Αργότερα, εάν ο πόνος εξακολουθεί να μην υποχωρεί, μπορεί να χρειαστεί να συμβουλευτείτε έναν ειδικό για να διευκρινιστεί η διάγνωση, να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέτρων και να είστε σίγουροι για τις δικές σας ενέργειες.

Κακοήθης πόνος στη σπονδυλική στήλη

Όγκοι της σπονδυλικής στήλης. Αυτοί μπορεί να είναι όγκοι του νωτιαίου μυελού, της μηνιγγικής μεμβράνης, των νεύρων ή των οστών. Μπορεί να συμπιέζουν τον νωτιαίο μυελό, προκαλώντας τα ακόλουθα συμπτώματα: πόνο στην ωμική ζώνη εάν επηρεάζεται η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης· πόνο στη σπονδυλική στήλη εάν ο όγκος βρίσκεται χαμηλότερα· σημάδια βλάβης του κάτω κινητικού νευρώνα συνήθως αντιστοιχούν στο επίπεδο της βλάβης και σημάδια βλάβης του άνω κινητικού νευρώνα και αισθητηριακού ελαττώματος βρίσκονται σε χαμηλότερο επίπεδο· δυσλειτουργία του εντέρου και της ουροδόχου κύστης. Η λειτουργία των περιφερικών νεύρων μπορεί να είναι μειωμένη, η οποία συνοδεύεται από πόνο κατά μήκος του προσβεβλημένου νεύρου, αδυναμία των μυών που νευρώνονται από αυτό το νεύρο, καταθλιπτικά αντανακλαστικά και αισθητηριακές διαταραχές στις περιοχές που νευρώνονται από τις προσβεβλημένες σπονδυλικές ρίζες. Όταν η ουρά του αλόγου εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία, συχνά εμφανίζεται κατακράτηση ούρων και αναισθησία σέλας. Εάν τα οστά επηρεαστούν από την καρκινική διαδικασία, εμφανίζεται προοδευτικός συνεχής πόνος και εντοπισμένη καταστροφή των οστών. Οι όγκοι (ειδικά οι μεταστατικοί) τείνουν να επηρεάζουν το σπογγώδες οστό, αλλά οι μικρές εστιακές αλλοιώσεις συνήθως δεν είναι ορατές στις ακτινογραφίες μέχρι να καταστραφεί τουλάχιστον το 50% της οστικής μάζας. Δεδομένου ότι τα ποδικά τμήματα των σπονδυλικών τόξων αποτελούνται από σπογγώδες οστό, ένα πρώιμο ακτινογραφικό σημάδι όγκου στη σπονδυλική στήλη είναι το σύμπτωμα της «εξαφάνισης αυτών των ποδικών». Συχνά εκφράζεται μυϊκός σπασμός, όπως και εντοπισμένη ευαισθησία του προσβεβλημένου οστού κατά την επίκρουση. Η κατάρρευση του οστού μπορεί να οδηγήσει σε εντοπισμένη παραμόρφωση, η οποία θα προκαλέσει συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή του νεύρου. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με ισοτοπική σάρωση, βιοψία οστού και μυελογραφία.

Πυογόνος λοίμωξη

Μερικές φορές είναι αρκετά δύσκολο να τεθεί η διάγνωση αυτού του τύπου, καθώς μπορεί να μην υπάρχουν συνήθη σημάδια λοίμωξης (πυρετός, τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση, λευκοκυττάρωση του περιφερικού αίματος), αλλά η ΤΚΕ είναι συχνά αυξημένη. Η πνευμονία μπορεί να είναι δευτερογενής σε πρωτοπαθή σηπτική εστία. Ο μυϊκός σπασμός προκαλεί πόνο και περιορισμό οποιασδήποτε κίνησης. Περίπου οι μισές από αυτές τις λοιμώξεις προκαλούνται από σταφυλόκοκκο, αλλά μπορούν επίσης να τον προκαλέσουν Proteus, E. coli, Salmonella typhi και mycobacterium tuberculosis. Οι ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης δείχνουν αραίωση ή διάβρωση του οστού, στένωση του μεσοαρθρικού χώρου (σε μία ή την άλλη άρθρωση) και μερικές φορές σχηματισμό νέου οστού κάτω από τον σύνδεσμο. Η σάρωση οστών με τεχνήτιο έχει τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία για αυτή την παθολογία. Θεραπεία: όπως και για την οστεομυελίτιδα, συν ανάπαυση στο κρεβάτι, χρήση κορσέ ή γύψινου "μπουφάν".

Φυματίωση της σπονδυλικής στήλης

Επί του παρόντος, η ασθένεια αυτή είναι αρκετά σπάνια στη Δυτική Ευρώπη. Οι νέοι επηρεάζονται συχνότερα. Υπάρχει πόνος και περιορισμός όλων των κινήσεων στην πλάτη. Η ΤΚΕ είναι συνήθως αυξημένη. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί απόστημα και συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι επηρεάζονται μεμονωμένα ή με εμπλοκή των σπονδυλικών σωμάτων τόσο στη δεξιά όσο και στην αριστερή πλευρά, συνήθως επηρεάζεται πρώτα το πρόσθιο άκρο του σπονδύλου. Οι ακτινογραφίες δείχνουν στένωση των προσβεβλημένων δίσκων και τοπική οστεοπόρωση των σπονδύλων, αργότερα ανιχνεύεται εκφύλιση των οστών, η οποία στη συνέχεια οδηγεί σε σφηνοειδές κάταγμα του σπονδύλου. Εάν επηρεαστεί η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, μπορεί να είναι ορατά παρασπονδυλικά (παρασπονδυλικά) αποστήματα στην ακτινογραφία, και η κύφωση ανιχνεύεται επίσης κατά την εξέταση του ασθενούς. Σε περίπτωση βλάβης στις κάτω θωρακικές ή οσφυϊκές περιοχές, μπορεί να σχηματιστούν αποστήματα στα πλάγια του οσφυϊκού μυός (απόστημα ψοΐτη) ή στο λαγόνιο βόθρο. Θεραπεία: αντιφυματική χημειοθεραπεία με ταυτόχρονη παροχέτευση του αποστήματος.

Πρόπτωση (προεξοχή) του δίσκου προς την κεντρική κατεύθυνση

Η ανάγκη για επείγουσα νευροχειρουργική παρέμβαση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης ισχιαλγίας, περινεϊκής ή σαμαρικής αναισθησίας και διαταραχής της κινητικότητας του εντέρου και της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης.

Η επείγουσα αποσυμπίεση είναι απαραίτητη για την πρόληψη της παράλυσης και των δύο ποδιών.